Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
| Глава ХХIХ ^ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Общие данные Заболевания и травмы нервной системы многообразны. Симптомокомплекс ее поражений складывается из двигательных рефлекторных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств. В зависимости от локализации процесса могут нарушаться различные, в том числе двигательные, функции (параличи, парезы). При поражениях периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга, корешки, периферические нервы) развиваются вялые параличи или парезы со снижением мышечного тонуса, резкой мышечной атрофией, ослаблением сухожильных рефлексов (рис. 126). В денервированных мышцах наступают структурные изменения. При поражении центрального двигательного нейрона (клетки передней центральной извилины, проводящие пути) развиваются спастические парезы или параличи с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться также клонусы, патологические рефлексы, сопутствующие движения (синкинезии). Тонус мышц на верхних паретичных конечностях повышается больше в сгибателях, на нижних - в разгибателях голени и сгибателях стопы. Это обусловливает положение согнутой и приведенной к туловищу руки и вытянутой ноги (рис. 127). Синкинезии возникают в силу повышенной иррадиации везбуждения в сегментах спинного мозга. Появляются непроизвольные напряжения мыши паретичной конечности, аналогичные активным движениям симметричной руки или ноги. Осуществлять на пораженной стороне изолированные сокращения одних мышечных групп без участия других больные не могут (рис. 128). Резких атрофии и реакций перерождения мышц при спастических парезах не наступает. В зависимости от локализации патологического процесса развиваются монопарезы и моноплегии (резкое ослабление или полное выключение активных движений одной конечности в сочетании с расстройствами чувствительности и трофики) или гемипарезы и гемиплегии (одностороннее поражение верхней и нижней конечностей). Первые обычно возникают при поражении клеток пирамидной системы, вторые - при поражении расположенных компактно пирамидных волокон. При этом больше нарушаются функции верхней конечности. При поражениях головного мозга расстройство движений может сопровождаться нарушением речи, дисфункцией внутренних органов, изменением обменных процессов. Следствием заболеваний и повреждений спинного мозга в большинстве случаев являются параличи и парезы конечностей с изменением всех видов чувствительности, нарушением трофики, расстройством функции тазовых органов. Эти симптомы развиваются сразу (при травме) или постепенно (при опухолях). В зависимости от уровня и характера поражения и локализации процесса нарушаются функции всех или только нижних конечностей, повышается или понижается мышечный тонус. При поражениях любого отдела нервной системы расстройство движений нередко сопровождается артрогенными (суставными) или множенными (мышечными) контрактурами, отечностью тканей, болями. В зависимости от характера поражения может иметь место анестезия (отсутствие чувствительности), гипостезия (понижение чувствительности) или гиперестезия (повышение чувствительности). Могут наблюдаться как органические, так и функциональные проявления заболевания. Так, органические поражения нервной системы со значительным нарушением движений сопровождаются снижением возбудительного тонуса клеток коры головного мозга в связи с резким уменьшением импульсов с периферии. При ранениях периферических нервов поток необычных импульсов поступает в центральную нервную систему, благодаря чему изменяется ее функциональное состояние. ^ Клинико-физиологические обоснования Вялые парезы и параличи, наблюдающиеся при поражениях периферических нервов, чаще всего являются следствием травм или воспалительных процессов. При травмах могут иметь место сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв нервного ствола. Сотрясение нерва вызывает нарушение его функциональных свойств, выпадения движений обычно кратковременны. Ушиб нерва ведет к сдавлению или частичному размозжению его ствола и более стойким нарушениям функций. Анатомический перерыв нерва является тяжелым поражением. Он сопровождается выпадением функции, резким снижением тонуса иннервируемых им мышц, мышечной атрофией. Добиться восстановления функций при этом в большинстве случаев можно только после сшивания нерва. При травмах нервных стволов кроме выпадения функций может отмечаться их раздражение, проявляющееся в гиперестезии, болях, нарушении трофики. ^ может быть травматического или инфекционного происхождения. При воспалении нерва нарушается его проводимость, развиваются расстройства движений, чувствительности. Для острого периода характерны боли в зоне иннервации и по ходу нерва. В последующем длительно сохраняется болезненность при надавливании на нервные стволы. В зависимости от вовлечения в процесс тех или иных участков нервных путей различают радикулит (воспаление корешков), плексит (воспаление нервного сплетения), неврит (воспаление нерва). Поражены могут быть отдельные нервы (мононеврит) или значительное число нервных стволов (полиневрит). Нервные волокна в месте поражения и в дистальных по отношению к нему отделах могут при невритах подвергаться как обратимым, так и необратимым изменениям- Среди заболеваний периферических нервов следует выделить ишиас и радикулит - воспаления седалищного нерва и корешков спинного мозга. Основным симптомом этих заболеваний являются различной интенсивности стойкие боли по ходу корешков или нервного ствола. Могут иметь место вторичные болевые рефлекторные контрактуры, сопровождающиеся сколиозом и нарушением осанки. Одной из причин стойких пояснично-крестцовых болей является сдавление корешков грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков. Радикулиты, вызываемые дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков (дискогенные радикулиты), часто являются следствием длительных физических перегрузок. Тяжелым заболеванием нервной системы является полиомиелит, имеющий вирусную этиологию. Он поражает клетки периферического двигательного нейрона, что ведет к появлению вялых параличей, а нередко сочетается с поражением в центральной нервной системе. В результате снижается мышечный тонус, нарушаются двигательные функции. На верхних конечностях чаще поражаются дельтовидная, двуглавая и трехглавая мышцы, а на нижних - четырехглавая. Нередко отмечается слабость длинных мышц спины. Заболевание обычно начинается остро, затем наступает паралитический, потом восстановительный период и, наконец, период остаточных нарушений. Полиомиелитом чаще болеют дети. Лечение травм и заболеваний периферических нервов осуществляется в стационаре или амбулатории. В зависимости от интенсивности болей, двигательных возможностей и общего состояния больного назначается постельный, палатный или свободный режим и применяется лекарственное и физиотерапевтическое лечение. В комплексе лечебных мероприятий значительное место занимает лечебная физическая культура. Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях и травмах периферических нервов многообразны. В первую очередь обеспечивается общетонизирующее воздействие. В условиях стационара это достигается с помощью гигиенической и лечебной гимнастики, в санаторно-курортных условиях могут при соответствующих показаниях, кроме того, использоваться прогулки, некоторые спортивные упражнения, спортивные игры. Лечебная физическая культура способствует восстановлению проводимости нерва, улучшению движений и других функций, нарушенных патологическим процессом, растормаживанию участков нерва, находящихся в состоянии угнетения, и стимулирует процессы регенерации. Упражнения улучшают местную трофику и предупреждают образование вторичных деформаций. При необратимых поражениях периферических нервов специальные упражнения обеспечивают формирование двигательных компенсаций Предпосылкой для этого является пластичность нервной системы. Лечебная физическая культура применяется как при травмах периферических нервов, так и при воспалительных процессах в них. Противопоказано применение физических упражнений в период резко выраженного болевого синдрома. ^ При лечении больных с вялыми параличами и парезами, находящихся на постельном режиме, на фоне упражнений общетонизирующего характера используются специальные упражнения, способствующие восстановлению проводимости нерва. Они подбираются в соответствии с нарушениями иннервации тех или иных мышц, что выявляется специальными исследованиями. Например, при поражении лучевого нерва показаны разгибание руки в локтевом суставе, разгибание кисти и пальцев, отведение большого пальца. Когда активные напряжения соответствующих мышц отсутствуют (паралич), посылают импульсы к движению - делают попытки напрягать эти мышцы с максимальным волевым усилием. Попытки выполняются изолированно или в сочетании с пассивными движениями. Это содействует улучшению кровоснабжения и трофики пораженного сегмента. По мере того как паралич сменяется парезом, в занятия включают активные движения выполняемые из облегченных исходных положений, при которых укорачивается длина рычага и исключается необходимость преодолевать вес конечности. Одним из способов облегчения движений является выполнение их в местной или общей ванне. Упражнения рекомендуется выполнять дробными дозами после активных сокращений ослабленных мышц применяются упражнения, обеспечивающие «активный отдых». Часть специальных упражнений больной должен выполнять самостоятельно многократно в течение дня. В связи с отсутствием или ограничением активных движений и нарушением нормального соотношения тонуса мышц-антагонистов, при поражении периферических нервов легко формируются контрактуры и тугоподвижность в суставах. Поэтому параллельно с упражнениями, стимулирующими восстановление активных движений, необходимо использовать упражнения, обеспечивающие сохранение амплитуды пассивных движений и предупреждающие образование деформаций. К ним относятся активные и пассивные движения, выполняемые в сочетании с периодической или постоянной фиксацией паретичной конечности (чаще всего кисти или стопы) съемной лонгетой или специальным аппаратом в функционально правильном положении (рис. 129). При параличах упражнения рационально сочетать с электрогимнастикой, сущность которой состоит в том, что больной должен посылать импульсы к движению одновременно с сокращением мышц, происходящим под влиянием раздражений электрическим током. После перевода на палатный режим больного, страдающего параличом или парезом нижних конечностей, обучают ходьбе. Отвисающая стопа при этом фиксируется эластичной тягой (рис. 130), или повязкой. Вначале следует обучить больного твердо и уверенно стоять, опираясь на больную ногу, и ходить на месте, используя дополнительную опору (спинку кровати, костыли, палку). После этого при необходимости дополнительной опоры постепенно переходят к ходьбе с двумя костылями, с одним костылем, с тростью. В процессе занятий постоянно исправляются дефекты походки. Дистанция ходьбы постепенно увеличивается. Все остальные упражнения выполняются в этот период в исходном положении лежа, сидя и стоя. Общетонизирующие упражнения усложняются. Дозировка специальных упражнений увеличивается. Облегченные исходные положения при выполнении активных движений постепенно сменяются такими, которые требуют преодоления веса конечности. Например, при слабых сгибателях предплечья активные движения в локтевом суставе вначале выполняются в горизонтальной плоскости, а затем при опущенной руке. Позднее используются сопротивление и отягощения. Особенно большое внимание необходимо уделять упражнениям, восстанавливающим движения кистей и стоп, которые дольше всего остаются нарушенными. Для восстановления движений пальцев рук используются упражнения с мелкими предметами и различные бытовые движения: перекладывание спичек, застегивание пуговиц, завязывание тесемок, шитье, вязание, игра на музыкальных инструментах и т.д.; для укрепления силы мышц - сжимание резинового мяча, пружинного эспандера и другие упражнения. Для восстановления функций дистальных сегментов нижних конечностей рекомендуются активные движения в голеностопных суставах в положениях лежа, сидя и стоя: сведение и разведение носков, поднимание на пятки и на носки с опорой руками о спинку кровати, катание на полу набивного мяча и др. Больных, самостоятельно передвигающихся по палате с дополнительной опорой или без нее, переводят на свободный режим. Ходьба по отделению выполняется больным как индивидуальное задание. Дозировка ее постепенно увеличивается. В занятиях лечебной гимнастикой на фоне упражнений, оказывающих общетонизирующее воздействие, используются специальные упражнения, содействующие восстановлению объема и силы нарушенных движений. Широко применяются упражнения с отягощением и сопротивлением (рис. 131). Исходные положения при выполнении специальных упражнений могут быть любыми, поскольку компенсация нефункционирующих мышц более сильными в это время не противопоказана. Интенсивность упражнений может быть значительной. Данная схема применения лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферических нервов уточняется в соответствии с характером и течением заболевания. С целью повышения эффективности занятий, содействия компенсации нарушенных функций, лечебную физическую культуру сочетают с самообслуживанием и трудотерапией. Большое значение имеет постоянное психотерапевтическое воздействие на больного в форме словесного подчеркивания эффекта специальных упражнений. Лечебную физическую культуру сочетают также с медикаментозным лечением и физиотерапевтическими процедурами. Из фармакологических средств на раннем этапе заболевания применяются прозерин, эзерин, галантамин, оксазил и другие антихолинэсте разные препараты. После введения их в организм могут увеличиться сила паретичных мышц и появиться ранее отсутствовавшие движения. Этот эффект необходимо использовать при проведении занятий. При вялых параличах и парезах широко применяются также дибазол, стрихнин, пирогенал, витамины группы В и другие препараты. Из физиотерапевтических процедур назначают диатермию, электрофорез, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, электрогимнастику, водолечение. Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с массажем. Массируют всю конечность и избирательно паретичные мышцы. Массаж может предшествовать упражнениям или применяться после них (для скорейшего снятия утомления). Целесообразно использовать и вибромассаж. В санаториях и на, курортах физические упражнения назначают, кроме того, в сочетании с бальнеологической терапией. Формы лечебной физической культуры в этих условиях более разнообразны. Используются: гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, массовые и спортивные игры, элементы спорта и туризма. Это способствует быстрейшей ликвидации остаточных нарушений двигательных функций. ^ . Консервативное лечение больных с травмами периферических нервов проводится по приведенной схеме (стр. 445). Если проводимость нерва не восстанавливается, назначают операцию с целью освобождения нерва от сдавливающих его рубцов (нейролиз) или сшивания нерва (нейрорафия). После операции занятия возобновляются на 2-4-й день. Это способствует заживлению тканей на месте вмешательства, образованию подвижного, не спаянного с подлежащими тканями рубца и быстрейшему восстановлению иннервации. После сшивания нерва накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую руку или ногу в положении, при котором было произведено сшивание. В первое время показаны общеразвивающие упражнения, движения конечностью, симметричной оперированной, статическое напряжение и расслабление мышц под гипсовой лонгетой, пассивные и по возможности активные движения в дистальном, свободном от повязки отделе конечности, посылка импульсов к сокращению мышц, иннервируемых сшитым нервом. По истечении 3-4 недель после операции лонгету на время занятия можно снимать. В это время рекомендуется выполнять легкие активные и пассивные движения в суставах, которые были иммобилизованы. При достижении нормальной амплитуды движений перестают пользоваться лонгетой. После выписки из стационара необходимо продолжать заниматься лечебной физической культурой, используя тонизирующие упражнения типа гигиенической гимнастики, пассивные движения в суставах, сочетающиеся с импульсами к сокращению денервированных мышц. При появлении активных сокращений мышц в занятия следует включать постепенно усложняющиеся специальные упражнения, стимулирующие восстановление функций. Если операция на нерве не может быть произведена или оказалась неэффективной, необходимо с помощью физических упражнений содействовать формированию двигательных компенсаций. Например, при поражении кожно-мышечного нерва с выпадением функции двуглавой мышцы плеча и сохранением функции плечелучевой мышцы следует максимально укреплять последнюю, так как она участвует в сгибании предплечья и при нарушении функции двуглавой мышцы может ее частично заменить. С целью быстрейшей выработки компенсации нужно выполнять (с помощью) активные движения в локтевом суставе из различных, постепенно усложняющихся, исходных положений- Наиболее выгодным является положение пронации предплечья. После специальной тренировки функция конечности может быть значительно улучшена. Если компенсация за счет синергистов не может быть обеспечена, нередко производят реконструктивные операции: пересадку мышц, анастомозы нервных стволов. Наиболее распространенными являются: пересадка части сгибателей голени на разгибатели при параличе четырехглавой мышцы бедра, пересадка сгибателей кисти на разгибатели при параличе последних, пересадка сгибателей стопы на разгибатели при их параличе. Лечебная физическая культура показана в дооперационном и послеоперационном периодах. До операции главное - максимально укрепить мышцы, подлежащие пересадке, и обучить больного изолированному их сокращению. После операции важно, чтобы больной как можно раньше освоил произвольное напряжение пересаженных мышц. Для этого надо их сокращения сочетать с симметричными движениями, другой конечности (при зрительном контроле!). При некоторых необратимых поражениях периферических нервов производят операцию анастомоза (в частности, при параличах лицевого нерва - анастомоз добавочного или диафрагмального нерва с лицевым). В дооперационном периоде на фоне тонизирующих упражнений необходимо укреплять мышцы, подлежащие частичной денервации (мышцы пояса верхних конечностей при пересечении добавочного нерва или дыхательные мышцы в тех случаях, когда производится анастомоз лицевого нерва с диафрагмальным). После операции физические упражнения содействуют регенерации нерва и восстановлению активных сокращений мимических мышц. В раннем послеоперационном периоде применяют только общеукрепляющие упражнения. Постепенно в занятия включают специальные упражнения, содействующие формированию представлений об утраченных движениях и регенерации пересаженного нерва. С момента появления первых мышечных напряжений, которые выявляются вначале содружественно с движениями пояса верхних конечностей (при пересадке добавочного нерва) или с дыханием (при анастомозе диафрагмального нерва), начинают тренировку этих движений. Затем обучают больного произвольным сокращениям мышц лица, независимо от движений пояса верхних конечностей (или дыхания), а после этого добиваются дифференцированных сокращений отдельных мимических мышц и полного исключения содружественных движений. ^ раненых с повреждением нервных стволов в большинстве случаев эвакуируют в тыловые госпитали. Причем часть из них по излечении признается годной к строевой или нестроевой военной службе. Лечение этих раненых обычно протекает длительно. Нередко и после выписки из стационара у них остаются те или иные нарушения двигательных функций, требующие амбулаторного лечения. На всех этапах лечения раненых с поражениями периферических нервов используется лечебная физическая культура. В отдаленные после травмы или ранения сроки при остаточных двигательных нарушениях рекомендуются занятия физической культурой и спортом с учетом двигательных возможностей больного. Необходимо периодически проходить курс санаторно-курортного или амбулаторного (в поликлинике) лечения с широким использованием лечебной физической культуры и других методов восстановительной терапии. Все эти средства, применяемые в комплексе, помогают выработать компенсации и улучшают двигательные функции, способствуя социальной реабилитации больных. ^ . Комплексное лечение больных с невритами в первую очередь должно содействовать ликвидации воспалительных явлений и восстановлению нормальной проводимости нервного ствола. При удовлетворительном состоянии больного лечебную физическую культуру назначают сразу после стихания острых явлений. Используют тонизирующие упражнения в сочетании с движениями, стимулирующими восстановление проводимости. При полиневритах ухудшение движений и чувствительности прогрессирует обычно на протяжении нескольких дней или недель, после чего начинается обратное развитие процесса. Лечебную физическую культуру назначают по окончании острого периода заболевания. При множественных поражениях нервных стволов, в результате чего нарушается двигательная функция как конечностей, так и туловища, трудно разграничить влияние общеукрепляющих и специальных физических упражнений. Все выполняемые пассивные движения, импульсы к сокращению мышц и активные их напряжения в какой-то степени обеспечивают общее положительное воздействие на организм больного и в то же время стимулируют восстановление функций паретичных мышц. При постельном режиме большинство упражнений выполняется в положении лежа. В занятия включают пассивные движения (медленные, с небольшой амплитудой и ограниченным числом повторений), посылку импульсов к напряжению мышц, которые не сокращаются, а также активные движения, выполняемые из облегченных исходных положений или с помощью. Кроме того, некоторые специальные упражнения рекомендуется выполнять несколько раз в течение дня самостоятельно. По мере улучшения состояния больного интенсивность занятий увеличивают. Для предупреждения контрактур и деформаций необходимо постоянно следить за положением конечностей и периодически его изменять. В частности, стопы следует фиксировать повязками или гипсовыми лонгетами под прямым углом к голени. Под влиянием занятий, а также специальных лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур появляются движения в конечностях, вначале в проксимальных, а позднее в дистальных отделах. Как только больной получает возможность выполнять активные движения в тазобедренных и коленных суставах, его переводят в положение сидя, затем в положение стоя и обучают ходьбе. Назначается палатный, а затем и свободный режим. Основные задачи лечебной физической культуры в этот период - дальнейшее улучшение нарушенных двигательных функций и формирование компенсаций. Особое внимание необходимо уделять восстановлению движений в суставах кистей, пальцев и стоп, так как при полиневритах они обычно дольше всего остаются нарушенными. С этой целью рекомендуется использовать различные упражнения с мелкими предметами, особенно те, которые больной может выполнять самостоятельно. Если движения в голеностопных суставах длительно не восстанавливаются, необходимо носить ортопедическую обувь. ^ . При ишиасе и радикулите больных беспокоят сильные, долго не проходящие боли. Больные принимают противоболевые позы, вызывающие различные нарушения осанки и деформации, которые требуют коррекции. Наиболее эффективна при этих заболеваниях комплексная терапия, включающая начиная с подострого периода лечебную физическую культуру. В это время больной обычно находится на постельном режиме. Применяют общеукрепляющие упражнения, легкий массаж, лечение положением. Постепенно в занятия включают упражнения, вызывающие активные сокращения мышц, прилегающих к нервным стволам или корешкам, вовлеченным в патологический процесс. Местное улучшение крово- и лимфообращения способствует уменьшению выраженности воспалительных явлений. Применяемые упражнения не должны вызывать значительного усиления болевых ощущений. Несколько позднее используются упражнения, вызывающие постепенно возрастающее натяжение нервных стволов: поднимание прямой ноги в положении лежа на спине, тыльное сгибание стопы, наклоны туловища вперед в исходном положении сидя и др. Эти упражнения, выполняемые плавно, предупреждают образование спаек нервного ствола с окружающими его мягкими тканями. Когда проявления заболевания стихают, больного переводят на палатный, а затем свободный режим. Кроме упражнений, выполняемых в положении лежа, в занятия включают упражнения, выполняемые в положениях сидя и стоя. В этот период решаются задачи увеличения амплитуды движений, укрепления мышц туловища, коррекции дефектов осанки, исправления походки. На всех этапах лечения физические упражнения сочетаются с фармакологическим лечением и физиотерапевтическими процедурами (ультразвук, электрофорез, гальванизация, парафиновые аппликации, УВЧ, индуктотермия). При лечении хронических форм ишиаса и радикулита в санаторно-курортных учреждениях лечебная физическая культура особенно эффективна в комплексе с родоновыми и сероводородными ваннами и с грязевыми аппликациями. При радикулитах дискогенной этиологии, когда поясничные боли обусловлены сдавлением корешков межпозвонковыми дисками, рекомендуется сочетать занятия лечебной физической культурой с вытяжением на наклонной плоскости, с пребыванием в ванне и в лечебных бассейнах. Если больному производится операция на дисках, лечебную физическую культуру назначают на следующий день после нее. Упражнения выполняются в исходном положении лежа на боку. В занятия включают дыхательные упражнения, движения в крупных суставах. Объем упражнений постепенно увеличивают. На 6-7-й день после операции разрешается выполнять упражнения в исходном положении лежа на спине, затем больного готовят к вставанию, обучают ходьбе. Большое место в занятиях в этот период занимают корригирующие упражнения. ^ . При лечении полиомиелита выполнение физических упражнений ускоряет и улучшает восстановление двигательных функций, способствует формированию компенсаций. В раннем восстановительном периоде лечебная физическая культура и массаж предупреждают образование контрактур и способствуют восстановлению активных движений, в позднем восстановительном периоде содействуют ликвидации образовавшихся контрактур и укреплению паретичных мышц. Физические упражнения помогают бороться с мышечными атрофиями и деформациями скелета, они улучшают функцию дыхания, кровообращение обмен веществ, нарушенные в ходе болезни. В остром периоде заболевания, при строгом постельном режиме, выполнение физических упражнений рекомендуется сочетать с лечением положением. Последнее предупреждает растягивание парализованных мышц и образование контрактур их антагонистов. Больного укладывают на твердый матрац в положении с вытянутыми пораженными конечностями; для профилактики контрактур в тазобедренных суставах под ягодицы подкладывают плотную плоскую подушку; стопы под прямым углом по отношению к голеням упираются в жесткую подушку; одеяло не должно давить на стопы; верхние конечности укладывают на подушку в положении некоторого отведения с согнутыми под прямым углом локтевыми суставами. Массаж и лечебную физическую культуру назначают, как только стихают острые явления и устанавливается нормальная температура. Специальные упражнения вначале ограничиваются пассивными движениями в суставах, попытками больного к активному напряжению мышц (посылка импульсов). Вызывая раздражения нервных окончаний в мышцах, они стимулируют восстановление нарушенной иннервации. В раннем периоде очень важно уметь выбрать выгодное исходное положение, которое облегчило бы усилия, необходимые для перемещения парализованных сегментов конечности (укорочение перемещаемого рычага, поддержка конечности, движения на скользкой поверхности и т.д.). Значительно повышается эффект от упражнений при выполнении их в теплой ванне. С появлением произвольных сокращений пораженных мышц, в занятия включают активные движения. Если функция пораженной мышцы не восстанавливается, необходимо укреплять те мышечные группы, которые могут компенсировать утраченную функцию. Занятия во всех периодах заболевания следует проводить многократно в течение дня. Они должны быть эмоционально насыщены, особенно если проводятся с детьми. Необходимо широко использовать имитационные и игровые упражнения. При параличах нижних конечностей и их последствиях очень важным является обучение ходьбе. Это относится и к тем случаям, когда больной пользуется ортопедическими аппаратами и обувью. Если в более позднем периоде лечения производятся пересадка мышц и сухожилий, артродезы (создание неподвижного сустава) и т.п., лечебная физическая культура показана как в предоперационном периоде, так и после вмешательства (для формирования компенсаторных двигательных навыков). ^ Клинико-физиологические обоснования К заболеваниям и повреждениям головного мозга относятся расстройства мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, травмы, инфекционные заболевания. Различные нарушения функций зависят от характера и локализации процесса. При атеросклерозе и гипертонической болезни могут наблюдаться расстройства мозгового кровообращения (спазм, разрыв или тромбоз мозговых сосудов). Спазм обусловливает кратковременное нарушение кровоснабжения того или иного отдела мозга и нестойкие, в большинстве случаев обратимые нарушения функций. При кровоизлияниях образуется гематома, сдавливающая ткани мозга и нарушающая кровообращение. Вначале развиваются общемозговые симптомы: нарушение сознания, общая заторможенность, стойкие головные боли и др. Постепенно они проходят и выявляются очаговые нарушения функций, чаще всего гемипарез или гемиплегия. В первые дни тонус мышц и рефлексы понижены (явления торможения). Через 12-15 дней наступает растормаживание, восстанавливается проводимость нервных путей, которые не были разрушены, тонус мышц и сухожильные рефлексы повышаются. Начинается некоторое восстановление утраченных движений, развиваются компенсации. Тромбоз мозговых сосудов чаще наступает при пониженном артериальном давлении. Развиваются некроз части мозга, лишенной кровоснабжения, и нередко очаговые поражения: гемипарез или монопарез на противоположной стороне. Постепенно движения улучшаются, но полностью, как правило, не восстанавливаются. При эмболии сосудов головного мозга происходит размягчение участков, снабжаемых кровью этими сосудами, и развивается паралич или парез. Полностью движения в большинстве случаев не восстанавливаются. При закрытых травмах черепа чаще наблюдаются явления коммоционно-контузионного синдрома (сотрясение и ушиб мозга), не сопровождающиеся грубыми структурными изменениями. При открытых травмах черепа может иметь место размозжение и некроз тканей мозга, кровоизлияние в мозг, отек его и нарушение кровообращения. Первое проявление коммоционно-контузионного синдрома - кратковременное или длительное бессознательное состояние; пульс и дыхание резко замедлены; рефлексы отсутствуют. Когда сознание к больному возвращается, он довольно долго находится в состоянии оглушения. Появляются головные боли, головокружение, вестибулярные расстройства (нарушение равновесия). Постепенно эти явления сглаживаются. ^ мозговых оболочек и вещества мозга чаще всего наблюдаются в детском' возрасте и проявляются в форме детских церебральных параличей. Детские параличи могут быть также следствием тяжелых поражений центральной нервной системы плода при патологической беременности и асфиксии плода. Они характеризуются расстройствами движений, изменением тонуса, гиперкинезами и в некоторых случаях снижением интеллекта. Поражение двигательного анализатора извращает физиологические механизмы движений. Нарушается рефлекторная деятельность, усиливаются тонические рефлексы, появляются патологические рефлексы. Преобладание в коре головного мозга иррадиации возбуждения над концентрацией проявляется в непроизвольных движениях (гиперкинезы). У больных детским церебральным параличом движения возможны, но координация их резко нарушена. В покое мышечный тонус может быть несколько сниженным. Попытки к движению сопровождаются спастическим сокращением мышц, чаще сгибателей. При легкой степени поражения наблюдается незначительное нарушение координации движений, небольшая спастичность, но самостоятельно передвигаться больному трудно. Речь детей не нарушена. Они обслуживают себя без посторонней помощи. Тяжелая степень поражения сопровождается выраженной спастичностью, лишающей больного возможности самостоятельно передвигаться, а иногда сидеть и стоять. У таких детей часто нарушена речь, снижен интеллект. Благодаря пластичности нервной системы при правильном лечении и воспитании в большинстве случаев удается добиться некоторого улучшения в состоянии больного. ^ в большинстве случаев сопровождаются как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Первые обусловлены повышенным внутричерепным давлением, вторые зависят от давления опухоли. Выраженность общемозговых симптомов определяется величиной и локализацией опухоли. Могут иметь место головные боли, рвота и пр. При опухолях передней и задней центральных извилин развиваются моно- и гемипарезы и параличи; при опухолях лобной доли отмечается бедность движений, расстройства психики; при опухолях затылочной доли иногда наблюдаются мозжечковые симптомы (нарушения равновесия, координации движений). В ряде случаев заболевания головного мозга могут сопровождаться поражениями экстрапирамидной системы. В зависимости от того, какая часть ее поражена, развиваются те или иные симптомы заболевания. В одних случаях наблюдается паллидарный симптомокомплекс: повышение мышечного тонуса, бедность движений, нарушение координации, изменение походки; 'В других случаях развиваются стриарные поражения: снижение мышечного тонуса, появление насильственных движений. Заболевания и повреждения спинного мозга могут быть обусловлены травмами, опухолями, воспалительными и дегенеративными процессами и пр. Характер нарушений также зависит от локализации процесса. При поражении боковых столбов спинного мозга (центральный двигательный нейрон) повышаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус, появляются патологические рефлексы, развиваются спастические парезы и параличи. При поражении клеток переднего рога (периферический нейрон) мышцы оказываются денервированными, развиваются вялые парезы и параличи, отмечаются атрофии и реакция перерождения, понижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. При локализации процесса в верхне-шейном отделе спинного мозга развивается спастический паралич или парез верхних и нижних конечностей. Патологический процесс в области шейного утолщения может вызывать вялый паралич верхних конечностей и спастический - нижних. Для поражения грудного отдела спинного мозга характерно развитие спастической нижней параплегии. Локализация процесса в области поясничного утолщения и «конского хвоста» дает вялые парезы и параличи нижних конечностей. При одностороннем поражении спинного мозга наступают параличи и парезы всех нижележащих по отношению к локализации патологического процесса мышц; нарушается суставно-мышечное чувство на стороне поражения; отмечается расстройство тактильной, болевой, температурной чувствительности на противоположной стороне, (симптом Броун-Секара). ^ могут быть открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими. При проникающих травмах спинного мозга нарушения его функций усугубляются травматическим отеком и угнетением его участков, расположенных близко от места травмы. В сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы наступает восстановление (в той или иной степени) функций, улучшаются движения, чувствительность, трофика. Одновременно выявляются стойкие остаточные нарушения, поскольку регенерации погибших тканевых элементов спинного мозга не происходит. На протяжении длительного времени (годы) эти нарушения несколько сглаживаются за счет компенсаций. При закрытых травмах спинного мозга выраженность нарушений функций зависит от характера травмы (сотрясение, контузия, кровоизлияние или сдавление). После сотрясения симптомы поражения обычно ликвидируются в короткие сроки. При контузиях и кровоизлияниях часть симптомов может длительно сохраняться. Сдавление спинного мозга при вывихе или закрытом переломе позвоночника вызывает стойкие остаточные нарушения. ^ чаще всего локализуются в грудном отделе. Вначале, в невралгическом периоде заболевания, больного беспокоят боли, возникающие вследствие раздражения корешков. Этот период может продолжаться от нескольких месяцев до одного-двух лет. Затем появляются симптомы сдавления спинного мозга (изменение чувствительности, мышечного тонуса, рефлексов, нарушение активных движений), которые нарастают по мере увеличения новообразования. При инфекционном миелите (воспаление спинного мозга) в пораженных участках отмечаются воспалительные и дегенеративные явления. Процесс чаще всего локализуется в грудном отделе. Нарушается проводимость спинного мозга и развиваются центральные параличи или парезы. Отмечается нарушение функций нижних конечностей и расстройство в них всех видов чувствительности и трофики. Заболевание начинается остро. В течение нескольких дней нарастают выпадения функций. Затем на протяжении длительного времени состояние больного остается стационарным. После этого начинается медленное обратное развитие процесса. ^ - заболевание головного и спинного мозга, вызываемое вирусом и проявляющееся образованием множественных воспалительных очагов. В пораженных участках сначала происходит распад миелина и образуется дефект мозгового вещества, затем наступает его склерозирование и формируется рубец. Проводимость осевых цилиндров длительно сохраняется. Основными симптомами являются дрожание конечностей, спастические парезы нижних конечностей, измененная речь. Нередко отмечаются расстройства глубокой чувствительности. Болезнь течет хронически, постепенно, иногда очень медленно прогрессируя. Вторичными проявлениями заболеваний и повреждений головного и спинного мозга являются ограничения объема пассивных движений в суставах паретичных конечностей, снижение силы мышц и др. Длительный постельный режим приводит к наслоению на основное заболевание синдрома гиподинамии. Поражения головного и спинного мозга обычно вызывают у больных тяжелую психическую реакцию, осложняющую процесс лечения. Все это создает условия, при которых восстановительные процессы крайне затруднены. Восстановление нарушенных иннервационных механизмов при поражениях центральной нервной системы в первые дни и недели заболевания может осуществляться за счет растормаживания участков, в которых отмечались явления угнетения, в более поздние сроки - за счет компенсаций. Развитие приспособительно-компенсаторных реакций обусловлено пластичностью нервной системы, отсутствием строгого разграничения функций между отдельными ее участками. При комплексном лечении больных с заболеваниями и травмами центральной нервной системы используются общеукрепляющие воздействия, нейрохирургические вмешательства, стимулирующая терапия, выработка компенсаций, профилактика вторичных деформаций, ортопедические мероприятия, психотерапевтическое воздействие. Значительное место в лечебном процессе занимает лечебная физическая культура. Широко применяются упражнения, обеспечивающие общетонизирующее воздействие. Пассивные и активные движения конечностей и туловища обеспечивают поступление в центральную нервную систему импульсов, повышающих тонус коры головного мозга, активизирующих все вегетативные функции. Формирующиеся положительные эмоции благотворно влияют на кору больших полушарий головного мозга. Пассивные и в пределах возможного активные движения паретичных конечностей способствуют восстановлению деятельности всех звеньев иннервационного механизма. Тренировка двигательных функций может осуществляться не только при фактическом выполнении движений, но и при мысленном их воспроизведении. Сочетание пассивных движений с импульсами к их активному выполнению оживляет следы угасших двигательных стереотипов. Этому способствует и зрительное восприятие упражнений, выполняемых другими лицами. При наличии стойких нарушений функций физические упражнения содействуют формированию компенсаций. Методические приёмы, стимулирующие восстановление иннервации и выработку компенсаций, в основном одинаковы. Возникающие при движениях импульсы мобилизуют компенсаторные возможности. Эти импульсы тонизируют уцелевшие нервные элементы и одновременно способствуют созданию новых двигательных координации, вызывая перестройку всей нервной системы. Физические упражнения активизируют различные проявления трофической функции нервной системы. Общетонизирующие упражнения, пассивные и активные движения паретичных конечностей улучшают крово- и лимфообращение, противодействуют образованию деформаций, способствуют процессам регенерации, улучшают обмен веществ в тканях. При лечении больных с заболеваниями и повреждениями головного и спинного мозга в условиях стационара используются гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, лечебная ходьба и индивидуальные задания. На поздних этапах лечения в санаторно-курортных учреждениях дополнительно применяются прогулки, плавание, гребля, ходьба на лыжах и др. Противопоказано применение физических упражнений при общем тяжелом состоянии больного и в остром периоде заболевания. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям