Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
Лечебная физическая культура при повреждениях коленного сустава. ^ сопровождающиеся кровоизлиянием в сустав, лечат пункциями и иммобилизацией. При разрывах связочного аппарата посредством иммобилизации фиксируют места прикрепления связки в положении максимально возможного сближения. Реже сшивают разорванную связку (при последующем наложении гипсовой повязки). Широко используют пластическое замещение разорванных связок. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация на 4-6 недель. Больным с повреждением менисков после пункции сустава накладывают циркульную гипсовую повязку. При блокаде сустава предварительно вправляют ущемленный мениск. Повторные блокады коленного сустава, боли при движениях и другие симптомы разрыва мениска служат показанием к удалению всего мениска (экстирпации мениска) или его части (менискотомии). При вывихах коленного сустава наблюдается разрыв всех связок и сумки сустава. После вправления необходима иммобилизация круговым гипсом на 2,5-3 месяца. В последующем обычно отмечается значительная разболтанность сустава, требующая оперативного восстановления связочного аппарата. ^ как правило, лечат оперативно: отломки сближают и удерживают на месте костным швом или специальным швом на капсулу сустава. При раздробленных переломах надколенник удаляют. Краевые и продольные переломы лечат консервативно с использованием иммобилизации. Во всех случаях при гемартрозе производят пункцию. Характер лечения закрытых переломов костей, составляющих коленный сустав, зависит от тяжести повреждения. При частичных переломах мыщелков без смещения или с незначительным смещением применяют съемную гипсовую повязку или круговую, охватывающую конечность и таз, которую через 2-4 недели меняют на съемную. При значительном смещении отломков, нарушающем опороспособность, делают операцию с фиксацией отломков. Реже применяют вытяжение. При многооскольчатых переломах с неустранимым смещением отломков накладывают гипсовую повязку на 3-4 месяца. После этого формируется стойкая артрогенная контрактура, тугоподвижность или анкилоз. ^ производят первичную обработку раны с наложением швов на капсулу. Крупные инородные тела удаляют; накладывают циркулярную повязку на 2-3 недели. Открытые переломы костей, составляющих коленный сустав, лечат оперативно. Значительные по размеру костные отломки репонируют и по возможности фиксируют. Мелкие отломки удаляют. Накладывают гипсовую повязку, фиксирующую тазобедренный сустав, в среднем на 3 месяца (срок определяется клиническими данными). Огнестрельные повреждения коленного сустава могут осложняться гнойными гонитами; если купировать процесс антибиотиками не удается, производят артротомию. При травмах коленного сустава и после оперативных вмешательств на нем могут использоваться две различные методики лечебной физической культуры. Первая имеет целью быстрейшее восстановление движений и опорной функции конечности. ^ локальные воздействия направлены на ускорение рассасывания кровоизлияния в сустав, предупреждение образования спаек внутри сустава, ускорение регенерации поврежденных тканей, сохранение подвижности сустава. Применяют активные движения в коленном суставе с помощью здоровой ноги в положении лежа на боку; активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах с поддержкой руками бедра больной ноги в исходных положениях лежа на спине и сидя. При иммобилизации назначают напряжения под гипсом мышц, сгибающих и разгибающих сустав, и движения в неиммобилизованных суставах конечностей. Примерный объем упражнений: 1-3, 19, 21-30, 32, 36, 37, 40-43,51. ^ основным является восстановление объема движений в суставе и силы мышц поврежденной конечности. Преимущественно применяют активные движения. Резкие движения или дополнительную нагрузку весом тела в упражнениях на растягивание используют крайне осторожно. При неполноценности связочного аппарата следует в пределах возможного укреплять мышцы, окружающие сустав, с помощью движений в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном. Использовать осевую нагрузку и восстанавливать навык в ходьбе следует очень осторожно, с учетом особенностей травмы. Общая нагрузка в занятиях должна обеспечивать восстановление адаптации к бытовым движениям. ^ основное внимание обращают на восстановление рессорных свойств, опороспособности поврежденной конечности и локомоторных движений. Следует осторожно использовать упражнения с резкими движениями и значительной осевой нагрузкой (например, прыжки). Эта методика показана при ушибах и растяжениях начиная с 3-4-го дня. После пункций движения в суставе на 2-3 дня исключаются. При оперативном удалении мениска движения можно начинать с 5-6-го дня. При этом добиваться быстрого восстановления максимальной амплитуды движений в суставе не следует. Особое внимание должно быть обращено на укрепление мышц бедра в условиях их статического напряжения и при выполнении динамической преодолевающей и уступающей работы. Обязательно использование костылей при ходьбе в течение 3-4 недель. Занятия лечебной физической культурой при закрытых переломах надколенника можно начинать с 3-4-го дня после травмы или оперативного вмешательства. Специальные упражнения ограничиваются напряжением четырехглавого разгибателя («игры коленной чашкой»), движениями в неиммобилизованных суставах. На 10-14-й день гипсовую лонгету на время занятий снимают. Осторожно включают движения в коленном суставе. Объем их должен оставаться на долгий период ограниченным, особенно после сшивания поперечных переломов. При внутрисуставных переломах, не требующих длительной иммобилизации, гигиеническая гимнастика назначается на 4-5-й день после травмы при закрытых повреждениях суставов и на 8-10-й день при благоприятно текущих открытых повреждениях. Движения в коленном суставе включаются на 14-15-й день. Если используется вытяжение, в первом периоде занятий применяется методика, рекомендуемая при переломах бедра, которые лечат также вытяжением. Включать осевую нагрузку следует особенно осторожно. Первая методика может быть применена также после большинства оперативных вмешательств, в том числе после артропластики и при наличии не зажившей полностью поверхностной раны мягких тканей. Вторая методика преследует задачу сохранения опорной функции конечности при формировании тугоподвижности или анкилоза сустава и применяется при лечении осложненных вывихов, тяжелых переломов и после резекций. ^ используют методику, применяемую при переломах бедра на протяжении, осторожно включая упражнения в напряжении мышц под гипсовой повязкой и в давлении по оси конечности. ^ при формирующемся анкилозе используется ходьба. Рекомендуется длительно носить съемный ортопедический аппарат или гипсовый тутор, фиксирующий колено. Очень существенно компенсаторное повышение рессорности конечности за счет подвижности в тазобедренном и голеностопном суставах. Попытка сохранить небольшую подвижность в коленном суставе может предприниматься при наличии в нем картельных движений. Широко используются при этом пассивные движения, упражнения на растягивание пружинящего и махового типа с нагрузкой весом тела. ^ необходимо формировать навыки в заместительных движениях: в ходьбе с минимальной хромотой; в приземлении при прыжках на здоровую ногу и т.д. После вывиха коленного сустава лечебной физической культурой по этой методике начинают заниматься с 5-6-го дня. Длительность первого и второго периодов в совокупности 3-4 месяца. Если небольшая подвижность в суставе сохранена, следует добиваться увеличения амплитуды движений до 60-70°. При этом может быть восстановлен вполне удовлетворительный механизм ходьбы, подъема и спуска по лестнице. После резекции сустава назначать лечебную физическую культуру разрешается при установлении нормальной или субфебрильной температуры. ^ . Переломы большой берцовой кости или обеих костей голени резко нарушают опорную функцию. При изолированных переломах малой берцовой кости опороспособность страдает в меньшей мере. Переломы нижнего эпифиза костей голени, отражаясь на стоянии лодыжек, нарушают функцию голеностопного сустава. При успешной репозиции применяется гипсовая иммобилизация. Переломы со смещением лечат скелетным вытяжением. Широко используются различные способы остеосинтеза с последующей гипсовой иммобилизацией. ^ , давая нагрузку по оси конечности, необходимо учитывать стояние отломков. Вытяжение ограничивает объем движений в голеностопном суставе. Широко используются упражнения для пальцев и переднего отдела стопы. Движения в коленном суставе осуществляются за счет его разгибания и сгибания при поднимании и опускании таза. При полноценной фиксации отломков и удовлетворительном их стоянии (лечение гипсовой повязкой) рекомендуется рано назначать ходьбу с костылями. При этом следует, приступать на больную ногу с постепенным дозированным увеличением осевой нагрузки. Желательно определять ее величину с помощью пробы с весами (см. стр. 297). В первом периоде используются упражнения 1, 2, 21, 24а, 30, 36-38, 41-43, 61, 81, 81-83, 86-93, 96-102, 108. ^ выбор упражнений, стимулирующих восстановление опорной функции конечности и подвижности в голеностопном суставе, обусловливается состоянием «вилки» сустава и стоянием пятки. Например, при вальгусном ее положении применяются упражнения, супинирующие стопу. Большое внимание следует уделять упражнениям, восстанавливающим рессорную функцию стопы. Во втором периоде дополнительно включаются упражнения 35, 61-65,70,78, 109, 110, 114. ^ при ограничении тыльного и подошвенного сгибания используется большое число специальных упражнений, восстанавливающих подвижность в суставах стопы. ^ важно уже в первом периоде занятий лечебной физической культурой предупредить контрактуры, приводящие к формированию конской стопы. Контрактуры голеностопного сустава нередко сочетаются с контрактурами коленного. Поэтому объем движений в голеностопном суставе следует всегда определять как при согнутом, так и при выпрямленном колене. ^ Повреждения голеностопного сустава и стопы отрицательно влияют на подвижность в суставах стопы, на ее опорную и рессорную функции. Растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава вызывают в последующем его разболтанность. Наиболее рационально при их лечении применять иммобилизацию в положении, обеспечивающем сближение мест прикрепления поврежденной связки. Срок иммобилизации при разрывах связок - до 3-40 дней. Вывихи голеностопного сустава после вправления лечат посредством иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на 2,5-3 месяца. Переломы костей стопы чаще бывают множественными и реже изолированными. Больше других отражаются на функции переломы пяточных костей. Закрытые переломы лечат гипсовой повязкой в положении, обеспечивающем уменьшение тяги трехглавой мышцы голени. Обязательно хорошее моделирование свода стопы в повязке. Реже (в частности, при переломах пятки) применяют оперативные вмешательства и вытяжение. Большинство повреждений стопы в той или иной степени нарушает ее своды. Для повреждения голеностопного сустава и стопы характерно замедленное течение процессов заживления. Длительно не заживающие раневые поверхности требуют пластических операций. ^ может быть представлена в следующем виде. В первом периоде широко используются упражнения, улучшающие кровоснабжение стопы и стимулирующие регенерацию: движения (при гипсе - попытки к движению) в суставах пальцев и в суставах стопы (нога приподнята); движения в коленном и тазобедренном суставах, усиливающие кровоток; упражнения с давлением на подошвенную поверхность (обусловлены наличием и состоянием раны на подошве, степенью разрушения костного свода и качеством моделирования свода гипсовой повязкой; при небольшой ране и хорошо отмоделированном своде допустима ранняя нагрузка). В целях сохранения силы мышц свода стопы постоянно используют упражнения в супинации стопы и в напряжении коротких мышц подошвенной поверхности. При иммобилизации эти упражнения проводятся в форме сокращений мышц под повязкой. В первом периоде используются упражнения 1-3, 6, 21-25, 27-30, 32, 38-43, 47, 48, 51, 60, 61, 83, 92, 96, 108. При ходьбе с костылями надо обращать внимание на правильную постановку стопы. В большинстве случаев больной или совсем не опирается на стопу, или опирается только на одну какую-либо ее часть. Особенно нежелательна опора на пятку или внутренний свод, способствующая развитию порочных положений стопы. Лучше позднее разрешать опору при ходьбе, чем компенсировать ее этими движениями. Следует систематически использовать упражнения для пальцев, учитывая их роль в ходьбе, беге и других видах передвижения. При пластическом устранении дефектов мягких тканей применяется методика, рекомендуемая при пересадках кожи (см. стр. 279). ^ основное внимание уделяют восстановлению опорной функции стопы с помощью упражнений, укрепляющих мышцы свода стопы. При нарушениях свода необходимо пользоваться ортопедической стелькой. В конце периода для восстановления рессорной функции стопы целесообразно выполнять упражнения типа легких поскоков. ^ основная задача - восстановление навыка в ходьбе (с учетом в каждом отдельном случае особенностей и локализации травмы). При стойких нарушениях функции основное внимание следует уделять выработке компенсаций, заменяющих пониженную рессорность стопы, за счет коленного и тазобедренного суставов. Особенности методики лечебной физической культуры определяются клиническими данными. При повреждениях связочного аппарата голеностопного сустава главное - укрепление мышц голени. Упражнения для восстановления полной пронации и супинации используются с осторожностью. Во втором и особенно в третьем периоде необходимо носить эластичный бинт или специальный чулок. После вправления вывиха голеностопного сустава достигнуть полного восстановления функции, как правило, не удается. Ранения мягких тканей подошвенной поверхности нередко инфицируются. При нагноениях, протекающих по типу флегмон, производятся глубокие разрезы, после чего образуются болезненные рубцы, мешающие ходьбе. Попытки восстановить опорную функцию за счет увеличения нагрузки дают ухудшение. Необходимо иссечение рубца с последующей подготовкой к опоре с помощью упражнений. Вовлечение в травму сухожильного аппарата делает особенно необходимыми ранние движения в суставах пальцев. При переломах плюсневых костей не следует забывать о целесообразности применения упражнений в давлении по их продольной оси. При переломах пяточной кости упражнения типа приступаний и ходьбы разрешаются через 2-3 месяца. ^ Переломы позвоночника могут локализоваться в шейном, грудном и поясничном его отделах. Различают повреждения тела, дужек остистых отростков позвонков. Клиновидной формы компресионные переломы тел позвонков чаще всего наблюдаются в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника (рис. 62). Переломы позвоночника нарушают опорную и рессорную функции его и статику больного. Существенно влияет на состояние больного наличие или отсутствие повреждения спинного мозга. Компрессионные переломы в грудном и поясничном отделах лечат длительным вытяжением, методом одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета, оперативным методом с применением различных способов остеосинтеза, комбинированным методом с применением длительного вытяжения, последующей гипсовой иммобилизации или ортопедического корсета. Комплексное лечение должно обеспечивать восстановление статики, всех нарушенных функций позвоночника и работоспособности больного. В решении этих задач лечебной физической культуре принадлежит ведущее место. При лечении длительным вытяжением больной лежит на спине на кровати с деревянным щитом под матрацем. Головной конец кровати приподнят на 30-35 см. Туловище фиксируется к спинке головного конца с помощью мягких лямок, введенных в подмышечные впадины (рис. 63), или петли Глиссона (при переломах грудном отделе). Лечебная физическая культура назначается с 3-4-го дня в целях уменьшения степени компрессии поврежденных позвонков, общетонизирующего воздействия и борьбы с неблагоприятными влияниями вынужденного положения и гиподинамии (предупреждение застойных явлений в легких, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и др.), стимуляции регенеративных процессов. В первые дни применяются упражнения для кистей и стоп, крупных суставов верхних и нижних конечностей (не отрывая ног от постели) и дыхательные упражнения. Включаются также упражнения в прогибании позвоночника с опорой на согнутые в локтевых суставах руки и стопы согнутых ног. Упражнения выполняются в медленном темпе. Лямки на время занятий снимаются. Происходящее при этом натяжение передней продольной связки способствует реклинации поврежденного позвонка и декомпрессии межпозвонковых дисков. Занятия проводятся 3-4 раза в день по 10-15 минут. ^ (все упражнения выполняются лежа на спине) 1. И.п. - руки вдоль тела. Руки в стороны-вниз, не отрывая от плоскости постели - вдох, и.п. - выдох. 2-3 раза. Темп медленный. 2. И.п. - руки на бедрах, стопы на ширине плеч. Сгибание и разгибание стоп в сочетании со сгибанием и разгибанием рук в локтевых суставах. 10-15 раз. Темп медленный. 3. И.п. - руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти перпендикулярны к плоскости постели. Одновременное сгибание одной руки, касаясь кистью плеча, и разгибание другой, касаясь кистью постели. 5—8 раз. Темп средний. 4. И.п. - руки на бедрах. Сгибание ноги в коленном суставе, не отрывая стопы от постели. По 4-5 раз каждой ногой. Темп средний. 5. И.п. - руки перед грудью. Развести руки до касания локтями плоскости постели, расправить плечи и грудь - вдох; и.п. - выдох. 5-6 раз. Темп медленный. 6. И.п. - руки на бедрах. Небольшое прогибание в верхней части груди - вдох; и.п. - выдох. 5-6 раз. Темп медленный. 7. И.п. - ладонь правой руки на груди, левой - на животе. Глубокое дыхание. 5-6 раз. Темп медленный (с помощью рук контролируются движения диафрагмы и ребер). 8. И.п. - ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Опираясь на затылок, шею, плечи, стопы и держась руками за края кровати, приподнять таз. 2-3 раза. Темп медленный. 9. И.п. - руки на бедрах, ноги на ширине плеч, носки на себя. Пронация и супинация прямой ноги, стопа касается плоскости постели то внутренним, то наружным сводом (вначале каждой ногой отдельно, в дальнейшем двумя ногами одновременно). 5-6 раз по 6-8 движений. Темп медленный. 10. И.п. - руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах. 3-4 раза. Темп медленный. 11. И.п. - руки перед грудью. Поочередное отведение рук в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону - вдох; и.п. - выдох. По 5-6 раз. Темп средний. Занятие проводится 2-3 раза в день. ^ разрешается поворачиваться на живот: больной сдвигается к правому краю постели, кладет правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати скрестно правая над левой (левая хватом снизу, правая хватом сверху), напрягает мышцы спины и делает поворот-перекат через левое плечо. После освоения правильного поворота больному разрешается самостоятельно поворачиваться несколько раз в день и лежать как на спине, так и на животе. В занятиях лечебной физической культурой используются оба эти положения. В положении лежа на животе выполняются упражнения в прогибании (лордозировании) позвоночника вначале с опорой на руки, а затем и без опоры на них. В дальнейшем это исходное положение является основным в специальных упражнениях для укрепления мышц спины. В этот период включаются упражнения, требующие значительного мышечного напряжения, для укрепления мышц спины, брюшного пресса, пояса верхних конечностей, верхних и нижних конечностей. Во избежание уплощения поясничного лордоза в течение первого месяца упражнения для ног с отрывом их от постели выполняются только поочередно. Обязательным условием является безболезненность движений. Длительность занятий 20-25 минут. Между упражнениями следует делать паузы для отдыха, следить, чтобы больной не задерживал дыхания. При выполнении упражнений для ног стопа должна находиться в положении тыльного сгибания. При этом напрягаются мышцы передней поверхности голени и предотвращается развитие ограничений тыльной флексии стопы. В этом периоде методика лечебной физической культуры должна обеспечить формирование мощного мышечного корсета путем укрепления мышц спины, брюшного пресса, таза и пояса верхних конечностей. Особое внимание следует уделять укреплению длинных мышц спины с помощью длительного статического их напряжения для удержания в последующем позвоночника в вертикальном положении. ^ 1. И.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на локти и таз, прогнуться в грудной части позвоночника (держать). 2. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на постели, руки, слегка согнутые, лежат ладонями вниз. Опираясь на голову, руки, стопы и плечи, поднять таз (держать). 3. И.п. - то же. Поднять таз, встречные движения прямыми руками вверх и вниз с небольшой амплитудой (пальцы сжаты в кулак). 4. И.п. - то же, но руки в стороны, пальцы сжаты в кулак. Прогнуться в грудном отделе позвоночника, не поднимая таза. Круговые движения прямыми руками в одну и другую стороны. 5. И.п. - лежа на спине. Опираясь на голову, руки и.пятки, прогнуться, приподнимая таз (держать). 6. И.п. - лежа на животе, руки к плечам. Приподнять голову и верхнюю часть туловища, соединить лопатки. То же, одновременно поднимая то правую, то левую ногу (стопа в положении тыльного сгибания). Держать. 7. И.п. - лежа на животе, руки соединены сзади, пальцы в замок. Прогнуться и потянуться руками к пяткам (держать). 8. И.п. - лежа на животе, хват руками за края кровати на уровне плеч; поочередное и одновременное поднимание ног (стопа в положении тыльного сгибания). 9. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища ладонями вниз. Прогнуться, опираясь на ладони и поднимая ноги; то же с одновременным подниманием прямых рук назад. 10. И.п. - лежа на животе, руки к плечам, прогнуться. Круговые движения в плечевых суставах, меняя направление; круговые движения прямыми напряженными руками, сжав пальцы в кулак. 11. И.п. - лежа на животе, хват руками за края кровати. Приподняв ноги, движения, имитирующие плавание стилем кроль. 12. И.п. - лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, ладони вниз. Прогнуться, движения руками, имитирующие плавание стилем брасс. 13. И.п. - лежа на животе, руки опущены с постели, расслаблены. Прогнуться, разводя руки в стороны (соединив лопатки). То же упражнение с одновременным подниманием прямых ног («ласточка») в паузой в конечном положении. В перечисленных упражнениях пауза в начале лечения равняется 10-15 секундам, в конце она доводится в упражнениях № 6, 7, 13 до 2-5 минут. Необходимо правильно и точно выполнять упражнения. Особенно важно это в упражнениях, направленных на лордозирование позвоночника и на укрепление мышц спины. В начале второго месяца после травмы в занятия включаются наклоны туловища в стороны и ротационные движения в позвоночнике вначале в исходном положении лежа на спине, а затем лежа на животе. Примерно за две недели до вставания больной обучается переходу в упор стоя на коленях с прогнутой спиной. Это сочетается с постепенным опусканием головного конца кровати. Упражнения, выполняемые в этом исходном положении, способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, подготовке вестибулярного аппарата к дальнейшему расширению двигательного режима больного, а также восстановлению подвижности позвоночника в положении разгрузки. Если нет противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями, нагрузка в этом периоде занятий должна быть достаточно большой. Это необходимо для успешного формирования мышечного корсета, выработки силы мышц и выносливости к статическим напряжениям. В каждое занятие необходимо включать упражнения, выполняемые в положении лежа на спине и на животе, а также в упоре стоя на коленях. Длительность занятия 40-45 минут. Специальные упражнения для укрепления мышц туловища и особенно спины больные должны также выполнять самостоятельно несколько раз в течение дня. ^ больного обучают переходу в положение стоя на коленях с прогнутой спиной. Для этого, передвигаясь в упоре стоя на коленях к головному концу кровати, больной берется поочередно руками за ее спинку и, опираясь на руки, переходит в положение стоя на коленях. Занятия в этом исходном положении обеспечивают дальнейшую тренировку вестибулярного аппарата и восстановление подвижности позвоночника (включаются повороты и наклоны туловища вправо, влево, назад). В занятия следует включать также упражнения для подготовки сосудов нижних конечностей к вертикальному положению, а также для подготовки стоп к предстоящей нагрузке (например, попеременное опускание ног до касания подошвой пола). В этом положении позвоночник получает осевую нагрузку, что требует осторожной дозировки в упражнениях. ^ 1. И.п. - лежа на животе, руки на пояс. Поднимание головы и туловища. 4-5 раз. Темп медленный. 2. И.п. - то же, но руки в стороны, предплечья и кисти опущены с постели. Большие круги прямыми руками назад с одновременным прогибанием в пояснице. 4-5 раз. Темп медленный 3. И.п. - то же, но руки вдоль тела. Прогнуться, поднимая голову, туловище, руки и ноги, - «ласточка». 3-4 раза. Темп медленный. 4. И.п. - то же. Приподнимая голову, плечи и верхнюю часть туловища и отводя руки в стороны, небольшие круги руками с акцентом на движение назад (внутренние края лопаток сходятся). 30-40 движений. Темп средний. 5. И.п. - то же, но руки в стороны на уровне плеч. Поднимание головы и туловища, удерживая руки в положении в стороны, - держать, считая до 40-60. 3-4 раза. 6. И.п. - лежа на спине, руки вдоль тела. Наклон вправо, правая кисть скользит вдоль тела вниз, левая вверх, до подмышечной области. То же влево. По 6-8 раз в каждую сторону. Темп медленный. 7. И.п. - то же, но руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулак. Имитация ударов бокса в сочетании с поворотами туловища. По 12-16 раз каждой рукой. Темп средний. 8. И.п. - то же, но руки на пояс. Повороты туловища поочередно направо и налево, потягиваясь разноименной рукой к противоположному углу изголовья кровати. По 2-3 раза в каждую сторону. Темп медленный. 9. И.п. - лежа на животе. Переход в упор стоя на коленях (руки и ноги под прямым углом к туловищу), прогнуться в области поясницы (увеличить лордоз), а затем сделать ее плоской (уменьшить лордоз). 3-4 раза. Темп медленный. 10. И.п. - упор стоя на коленях. Руку вперед-вверх - вдох, и. п. - выдох. 3-4 раза каждой рукой. Темп средний. 11. И.п. - то же, а) вытянуть назад правую ногу; то же другой ногой; б) вытянуть назад правую (левую) ногу и вперед левую (правую) руку; в) вытянуть назад правую (левую) ногу и вперед правую (левую) руку. 6-8 раз. Темп медленный. 12. И.п. - лежа на спине, руки на пояс. Одновременное поднимание прямых, ног до 45°. 3-4 раза. Темп медленный. 13. И.п. - то же. Разведение ног в стороны, приподняв их от постели. 3-4 раза. Темп медленный. 14. И.п. - то же. Имитация движений ног при езде на велосипеде. 15-20 движений. Темп средний. 15. И.п. - то же. Приподнять обе ноги до 30°, движение ногами вверх-вниз («ножницы»). 3-4 раза по 2-3 движения. Темп быстрый. 16. И.п. - то же. Отведение ноги в сторону и приведение до перекреста с другой ногой. По 4-6 раз каждой ногой. Темп медленный. 17. И.п. - лежа на спине, упор на локти и стопы полусогнутых ног. Приподнимание туловища («полумост»), слегка разводя колени в стороны. 3-4 раза. Темп медленный. 18. И.п. - то же. «Полумост» с опорой на одну ногу, вторая поднята горизонтально. По 3-4 раза. Темп медленный. 19. И.п. - лежа на спине, хват руками за спинку -кровати у основания на ширине плеч. Поднимание двух ног одновременно. 3-4 раза. Темп медленный. 20. И.п. - упор стоя на коленях. Переход в положение стоя на коленях с опорой руками о спинку кровати (спина прогнута). 21. И.п. - стоя на коленях, руки на пояс (в последующем - в стороны). Повороты направо и налево с небольшой задержкой в крайней точке движения. 4-5 раз. Темп медленный. При отсутствии осложнений больному разрешается встать через 8-12 недель после травмы, в зависимости от общего его состояния, возраста, числа поврежденных позвонков, степени их компрессии, успешности репозиции, полноценности мышечного корсета, созданного в ходе занятий лечебной физической культурой. Переход в положение стоя осуществляется из положения стоя на коленях. После адаптации больного к вертикальному положению в занятия включается дозированная ходьба. Продолжительность ее постепенно увеличивается. Учитывая, что регенерация тел позвонков заканчивается лишь к 10-12 месяцам после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы в области повреждения позвоночник остался лордозированным. При этом осевая нагрузка перемещается с передних отделов тел травмированных позвонков на их задние отделы и дужки. ^ лишь после того, как больной хорошо адаптировался к ходьбе (примерно через 3-3,5 месяца после травмы), вначале по 5-10 минут несколько раз в день. Обязательным условием является сохранение поясничного лордоза в положении сидя, для чего к спинке стула на уровне поясницы крепится волосяной (поролоновый) валик. В эти же сроки в занятия включают наклоны туловища вперед, вначале с прогнутой напряженной спиной, за счет движений в тазобедренных суставах и увеличения подвижности позвоночника в неповрежденных его отделах. ^ больных с компрессионными переломами позвоночника методом одномоментной репозиции или методом остеосинтеза с последующим наложением в обоих случаях гипсового корсета (рис. 64) назначается постельный режим на 7-15 дней. Лечебную физическую культуру начинают применять на 2-3-й день для предупреждения гипостатических явлений в легких, стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта и общетонизирующего воздействия на больного. Используются общеукрепляющие и дыхательные упражнения, выполняемые в исходном положении лежа на спине. Нагрузка в занятиях должна быть небольшой. После того как больному разрешается вставать и ходить, задачами лечебной физической культуры до снятия гипсового корсета являются: стимуляция процессов регенерации, укрепление мышц спины и брюшного пресса (формирование мышечного корсета), адаптация к постепенно возрастающим нагрузкам. Методика занятий соответствует той, которая применяется при лечении длительным вытяжением. В течение первого месяца упражнения выполняются преимущественно в исходном положении лежа на спине, на животе и в упоре стоя на коленях. После снятия гипсового корсета упражнения первое время проводятся в этих же исходных положениях. Наклоны вперед можно выполнять с осторожностью не раньше чем через 8-10 недель после перелома. Вне зависимости от метода лечения занятия лечебной физической культурой необходимо продолжать в амбулаторных условиях не менее 6 месяцев. За это время происходит приспособление структуры костной мозоли к условиям осевой нагрузки и восстановление нарушенных функций позвоночника. Занятия способствуют также трудовой реабилитации больного. ^ вначале лечат вытяжением, используя петлю Глиссона или (редко) специальные клеммы, фиксируемые за кости черепа. Лечебную физическую культуру назначают в первые же дни по методике, применяемой при переломах в грудном и поясничном отделах, исключая реклинирующие упражнения. Через несколько дней, как правило, накладывают полукорсет или гипсовый ошейник и разрешают сидеть и ходить. В занятиях преимущественно используются исходные положения сидя и стоя. После снятия гипсовой повязки (через 35-40 дней после травмы) включаются упражнения, способствующие восстановлению подвижности шейного отдела позвоночника: повороты головы направо, налево, наклоны головы назад, а позже наклоны головы вперед и круговые движения. Все эти упражнения следует выполнять в медленном темпе и обязательно чередовать с общеукрепляющими упражнениями. ^ больных укладывают на постель со щитом под матрацем сроком на 2-4 недели. При выраженном болевом синдроме применяют вытяжение. Лечебную физическую культуру назначают с первых дней и проводят по методике, используемой при лечении компрессионных переломов позвоночника длительным вытяжением. Только сроки перехода к возрастающим нагрузкам значительно короче: поворачиваться на живот можно через 4-6 дней; выполнять упражнения в упоре стоя на коленях - через 8-12 дней; применять дозированную ходьбу и выполнять упражнения в исходном положении стоя - через 2-3 недели; садиться - через несколько дней после вставания (при этом нет необходимости тщательно сохранять положение с прогнутой поясницей). ^ С помощью верхних конечностей и пояса верхних конечностей человек выполняет бытовые, производственные и спортивные движения. При закрепленном (напряжением мышц) поясе верхних конечностей осуществляются движения свободными верхними конечностями. При опоре руками о неподвижный предмет и в положении виса могут производиться перемещения туловища по отношению к верхним конечностям. Строение и функция кисти и пальцев обеспечивают тонкие, сложнокоординированные и точные движения ими. Нарушение движений происходит при травмах и оперативных вмешательствах на любой из тканей конечности: коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, костях. Особенности нарушения определяются характером и локализацией повреждения. Повреждения пояса верхних конечностей и плечевого сустава требуют раннего лечебного применения физических упражнений. ^ нередко сопровождаются значительным смещением отломков. Применяется репозиция или остеосинтез отломков с последующей иммобилизацией гипсом, специальными шинами или «кольцами». Повязки и шины оставляют в большинстве случаев плечевой сустав свободным. Руку на стороне перелома укладывают на косынку в положении согнутого под острым углом предплечья (при этом уменьшается опасность смещения отломком под влиянием тяжести свисающей руки). Иммобилизация в зависимости от клинических данных продолжается 2-4 недели. ^ можно выполнять, не снимая косынки, разнообразные движения кистью и пальцами, пронацию и супинацию, сгибание и разгибание предплечья, умеренное отведение в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы или лежа на спине. Эти движения выполняются на фоне упражнений на расслабление, дыхательных и общеоздоровительных упражнений. К концу первой недели косынку на время занятий снимают и упражнения выполняют с поддержкой здоровой рукой согнутой в локте, руки на стороне перелома; затем включают движения в плечевом суставе, выполняемые в положении «кисть к плечу» и, наконец, в положении «рука вниз». ^ при удовлетворительной консолидации постепенно включают движения, в которых участвуют мышцы, расположенные выше уровня плеча. Вначале их выполняют с помощью здоровой руки из различных исходных положений. ^ могут локализоваться в области ее тела, шейки и суставной поверхности. Репозиция и остеосинтез применяются по показаниям. Иммобилизация нередко ограничивается косынкой для устранения действия тяжести руки. Методика лечебной физической культуры аналогична применяемой при переломах ключицы. Добавляются осторожные симметричные статические напряжения мышц лопаток, сведение лопаток, поднимание и сведение надплечий. ^ ключично-акромиального или грудино-ключичного сочленений требуют сшивания с последующей фиксацией (рис. 65). После операции чаще всего применяется отводящая гипсовая повязка. Упражнения для кисти, пальцев, локтевого и плечевого суставов проводятся в том же объеме и в той же последовательности, что и при переломах ключицы или лопатки. Во втором и третьем периодах используются упражнения, требующие активных движений (с постепенно возрастающей амплитудой) в плечевом суставе. Методика лечебной физической культуры при повреждениях мягких тканей в области пояса верхних конечностей зависит от локализации и характера повреждения (ушиб, повреждения мышц и др.) и от вида лечения. Вначале применяются те же упражнения, что и при переломах ключицы и лопатки. Движения в плечевом суставе выше горизонтального уровня используются, если они не вызывают болевых ощущений. В дальнейшем включаются сочетанные движения во всех суставах верхней конечности. Широко применяются метания и игры с мячом. ^ могут локализоваться в области анатомической и хирургической шеек плеча (они могут быть вколоченными и сколоченными, аддукционными и абдукционными), головки плеча, суставной поверхности лопатки, большого бугра (отрывные). В зависимости от стояния отломков и других клинических данных производится одномоментная репозиция или оперативное вправление отломков с фиксацией (швами, металлическим стержнем и др.). В отдельных случаях резецируется головка плеча. Последующая иммобилизация осуществляется с помощью гипсовой повязки, фиксирующей плечо в положении отведения под углом 90°, специальной шины, гипсовой лонгеты и др. Вколоченные переломы хирургической шейки плеча (рис. 66) и отрывы большого бугра чаще всего лечат наложением гипсовой лонгеты на 5-7 дней и последующей фиксацией поврежденной руки косынкой (по Гориневской-Древинг). При, абдукционных переломах (рис. 67) в подмышечную впадину вводят бобовидную подкладку (рис. 68), а при аддукционных (рис. 69) - клиновидную подушку или шину (рис. 70). Предплечье, согнутое под острым углом, должно лежать на косынке (по Гориневской-Древинг) (рис. 71). Такое положение способствует репозиции отломков за счет постоянного вытяжения, создаваемого естественной тяжестью руки. Лечебная физическая культура при переломах, не фиксированных гипсовой повязкой, назначается на 2-3-й день (первый период). Основные задачи ее - сохранение подвижности в плечевом суставе, содействие репозиции и улучшение регенеративных процессов. Специальные упражнения необходимо выполнять при максимальном расслаблении мышц в поврежденной области. Вначале это пассивные движения в плечевом суставе при наклонах туловища вперед или в сторону больной руки (не снимая косынки). К концу недели включаются упражнения, выполняемые без косынки. ^ 1. И.п. - стоя, наклон вперед или в сторону повреждения, рука опущена (мышцы расслаблены). Покачивание прямой руки вперед и назад. Сгибание и разгибание пальцев. Движения в лучезапястном суставе. 2. И.п. - стоя. Сгибание и разгибание в локтевом суставе с помощью здоровой руки. 3. И.п. - стоя, наклон в сторону перелома, рука опущена. Слегка напрягая дельтовидную мышцу, маятникообразные движения в сторону (отведение), вперед и назад (сгибание и разгибание), небольшие круги прямой рукой. Каждое движение выполняется 5-6 раз. После занятий вновь накладывается косынка. ^ включаются упражнения, способствующие подниманию руки до горизонтального положения. До конца месяца руку следует попеременно держать то на косынке, то свободно опущенной вниз. ^ 1. И.п. - наклон вперед, руки опущены. Качательные движения прямыми руками вперед и назад, вправо, влево, кругообразные движения с постепенно возрастающей амплитудой. 2. И.п. - небольшой наклон в сторону больной руки. Руку за спину, сгибая ее в локтевом суставе. 3. И.п. - то же. Ротационные движения в плечевом суставе. .4. И.п. - основная стойка. Медленное сгибание в локтевых суставах, скользя ладонями сначала по бедрам, затем по туловищу. 5. И.п. - руки к плечам. Отведение и приведение плеча. 6. И.п. - руки перед грудью. Отведение рук назад. Упражнения, требующие активного напряжения мышц, повторяют по 5-6 раз, качательные и маховые движения - по 16-24 раза. ^ когда больной может удерживать руку, согнутую в локтевом суставе на уровне плеча, в занятия включают упражнения для восстановления движений в плечевом суставе в полном объеме. В этом периоде используются упражнения, восстанавливающие силу мышц, окружающих плечевой сустав (особенно дельтовидной мышцы); упражнения с предметами (гимнастическими палками, и др.), упражнения у гимнастической стенки. Следует одновременно выполнять упражнения в расслаблении мышц больной руки, включая их между упражнениями с активным напряжением мышц. ^ 1. И.п. - наклон вперед, руки вниз, пальцы в замок. Качательные движения руками вперед с короткой задержкой их над головой; после нескольких- движений положить руки на голову, потом выпрямить туловище (держа руки на голове). 2. И.п. - руки на голове, пальцы в замок. Сведение и разведение локтей. 3. И.п. - предплечье больной руки на рейке гимнастической стенки на уровне плеча, кисть сжата в кулак. Опускание и поднимание предплечья ниже и выше опоры (ротация плеча). 4. И.п. - хват руками за рейку гимнастической стенки несколько выше уровня плеч. Приподнимаясь на носки, слегка подтянуться на руках. 5. И.п. - стоя лицом к гимнастической стенке, хват прямыми руками за рейку на уровне груди. Отходя на полшага назад, передать на руки часть тяжести тела (упор стоя). 6. И.п. - в руках палка: а) хват обеими руками за середину палки - поднимание рук вперед и вверх; б) хват за концы - поочередное поднимание и опускание концов палки. 7. И.п. - в больной руке булава; большие махи и большие круги булавой. 8. И.п. - в руках палка, хват за концы. Поднять палку над головой, опустить на спину, поднять: над головой, опустить в и.п. Движения выполнять правой и левой рукой поочередно. Каждое упражнение повторяется до 10-12 раз (после 3-4 движений дается отдых). В двигательный режим больных начиная со второго периода постепенно включаются различные движения по самообслуживанию, выполняемые больной рукой: одевание, умывание, прием пищи и др. ^ в области плечевого сустава с использованием гипсовых повязок через 1-2 дня после наложения повязки назначаются движения в свободных от иммобилизации суставах (пальцы должны активно сгибаться и разгибаться), сокращение мышц под повязкой, идеомоторные движения в локтевом и плечевом суставах. После снятия повязки (второй период) включаются упражнения с целью восстановления объема движений в плечевом суставе, силы мышц, координации и свободных полноценных движений во всех суставах поврежденной руки. В третьем периоде применяются различные гимнастические, прикладные упражнения и элементы спортивных упражнений. ^ рука находится в отводящей гипсовой повязке. В первом периоде используется методика лечебной гимнастики, применяемая при повреждениях пояса верхних конечностей в период иммобилизации. Особое внимание уделяется упражнениям в статическом напряжении под повязкой дельтовидной, большой грудной мышц и мышц лопатки. ^ и перевода конечности на треугольную подушку (второй и третий периоды) движения в разгрузке с помощью здоровой руки проводятся в той же последовательности, что и при переломах шейки плеча. Наиболее легко осваиваются маховые движения. Поднимание руки даже до горизонтального уровня представляет значительную трудность из-за недостаточной опоры в суставную поверхность лопатки вследствие укорочения плечевой кости и сближения мест прикрепления мышц плечевого сустава. Активные движения выше горизонтального уровня удается восстановить в редких случаях. Поэтому необходимо формировать возможно больше компенсаторных движений. Если при резекции головки плечевой кости в целях получения анкилоза сустава накладывают отводящую гипсовую повязку с корсетом, то после того, как ее снимут, больного обучают движениям, выполняемым рукой вместе с лопаткой и ключицей за счет прикрепляющихся к ним мышц. ^ упражнения назначаются с первых же дней после вправления. При наличии гипсовой лонгеты, повязки или шины (первый период) производятся движения в неиммобилизованных суставах (лучезапястном, кисти и пальцев) и статические напряжения мышц плеча и надплечья под повязкой. После снятия повязки (второй период) не следует форсировать восстановление движений в плечевом суставе во избежание его разболтанности и последующего формирования привычного вывиха. На протяжении третьего периода ведущее значение приобретает восстановление силы и тонуса мышц, укрепляющих сустав (дельтовидной, большой и малой грудной, широкой мышцы спины, двуглавой и трехглавой мышц плеча), а также мышц лопатки. ^ и иммобилизации отводящей гипсовой повязкой движения пальцами, напряжения мышц под повязкой, идеомоторные и общеукрепляющие упражнения можно выполнять с 3-4-го дня после наложения повязки (первый период). После освобождения лучезапястного и локтевого суставов (удаление тыльной части повязки в области предплечья) включаются: супинация и пронация предплечья, приподнимание предплечья с опорой на пальцы, сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставах (второй период). После снятия повязки (третий период) следует применять разнообразные упражнения, способствующие восстановлению функции верхней конечности (подвижности в суставах, силы мышц, скорости и координации движений). ^ Ликвидация их сопряжена с большими трудностями. В первом или втором периоде (по клиническим показаниям) для предупреждения контрактур следует рано использовать упражнения, выполняемые в исходном положении лежа на спине. При этом подвижность лопатки несколько уменьшается за счет частичной фиксации ее весом туловища. В конце второго и в третьем периодах рекомендуется в этом же исходном положении усиливать растягивающее действие упражнений за счет захватов кистью поврежденной руки спинки кровати или рейки гимнастической стенки. При выполнении упражнений в исходном положении сидя и стоя следует в пределах возможного фиксировать лопатку на стороне повреждения (с помощью инструктора, здоровой рукой, широким бандажем из эластичной ткани). Приводящая контрактура в плечевом суставе может быть частично уменьшена за счет растягивания формирующих ее тканей в движениях с участием лопатки (например, при выполнении приседания у гимнастической стенки с захватом рейки на уровне лица или простых висов). В тех случаях, когда не удается значительно уменьшить или ликвидировать контрактуру, следует во втором и третьем периодах формировать компенсации за счет движений с участием лопатки. ^ (мыщелков, головчатого возвышения, блока - рис. 72) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости), а также вывихи. При вывихах имеют место разрывы связочного аппарата и сумки сустава (рис. 73).Все повреждения сопровождаются нарушением функции сустава. После вывихов наблюдаются стойкие контрактуры. Больше всего нарушают функцию сустава сочетанные переломы-вывихи. При лечении их производится бескровное или оперативное вправление вывиха, а в показанных случаях - остеосинтез с иммобилизацией. Через 1-2 дня после наложения гипсовой повязки (реже шины) назначается лечебная физическая культура. Применяются движения во всех не-иммобилизованных суставах поврежденной руки, сокращения мышц под повязкой, идеомоторные и общеукрепляющие упражнения (первый период). При смене повязки на лонгету (второй период) последняя на период занятий снимается. В первые дни упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой ванне, выполняя сгибание и разгибание пальцев, движения в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе с амплитудой, не вызывающей болезненных ощущений. При движениях кисти, пальцев и ротации предплечья локтевой сустав должен оставаться согнутым под тем же углом, что и в повязке. После ванны повторяются те же движения (с поддержкой больной руки в области нижней трети предплечья и средней трети плеча). Движения в локтевом суставе можно также выполнять положив предплечье на стол с гладкой поверхностью (для облегчения скольжения предплечья). Целесообразно использовать роликовую платформу для предплечья. Упражнения в активном расслаблении мышц плеча и предплечья следует выполнять в медленном темпе с минимальным напряжением мышц. Каждое упражнение обычно повторяют 6-8 раз. После занятий вновь надевают лонгету. При надмыщелковых, межмыщелковых переломах и переломах отдельных мыщелков плеча в процессе упражнений акцентируется сгибание или разгибание в локтевом суставе соответственно экстензионному или флексионному смещению. При переломах внутреннего мыщелка плеча сжимание пальцев в кулак в первом периоде следует выполнять очень осторожно, поскольку происходящее при этом сокращение сгибателей кисти и пальцев может повести к смещению отломков. При переломах наружного мыщелка по той же причине вначале не следует выполнять движений, требующих напряжения разгибателей кисти. При лечении переломов локтевого отростка (как консервативном, так и оперативном) глухая гипсовая повязка заменяется съемной на 7-21-й день. Основным движением в локтевом суставе (снимая лонгету на время занятий) является осторожное разгибание. Должное внимание следует уделять систематическому укреплению трехглавой мышцы плеча (выполняя упражнения очень осторожно). При переломах локтевого сустава, сочетающихся с вывихом головки лучевой кости, занятия лечебной физической культурой в первые 2-3 недели после вправления проводятся не снимая повязки. По истечении 3-4 недель иммобилизация исключается. В период иммобилизации и после нее необходимо выполнять бытовые движения больной рукой. Не следует рано включать упражнения со значительными силовыми напряжениями и большой амплитудой. По мере восстановления движений в суставе в занятия включаются броски и ловля мячей различной величины, упражнения с булавами, гимнастическими палками, гантелями, эспандерами, а в последующем - упражнения у гимнастической стенки и др. ^ осложненные инфекцией (что характерно для огнестрельных повреждений), требуют длительной иммобилизации его. Лечебную физическую культуру назначают при установившейся нормальной температуре. Умеренное гнойное отделяемое не является противопоказанием к проведению занятий. Основные задачи при наличии гипсовой повязки - сохранение подвижности в неповрежденных суставах и содействие образованию анкилоза в локтевом суставе. После иммобилизации формируются навыки пользования рукой при анкилозированном суставе. ^ раннее применение физических упражнений имеет большое значение для предупреждения рубцово-артрогенных контрактур, развивающихся как в локтевом, так и в плечевом суставе. Занятия проводятся по методике, используемой при переломах локтевого сустава. Сроки начала занятий и особенности подбора упражнений определяются клиническими данными. ^ (лучевой кости в типичном месте, шиловидного отростка локтевой кости), а также переломы и вывихи костей запястья лечат методом репозиции или остеосинтеза с последующим наложением гипсовой повязки от середины плеча до основания пальцев. Рука в повязке должна лежать на косынке. Необходимо с первых же дней многократно в течение дня выполнять активные движения в суставах пальцев с возможно большей амплитудой, движения в плечевом суставе, напряжение мышц под гипсовой повязкой. При длительной иммобилизации следует акцентировать внимание на активных упражнениях для пальцев, поскольку эти упражнения имеют решающее значение для сохранения функции кисти. Специальные упражнения следует выполнять на фоне разнообразных общеоздоровительных упражнений. В период иммобилизации необходимо как можно больше использовать больную руку в самообслуживании. После замены глухой повязки лонгетой последнюю на время выполнения специальных упражнений следует снимать. ^ И.п. - сидя, предплечье лежит на столе. Разведение и сведение пальцев, поднимание кисти, супинация и пронация предплечья и др. (упражнения выполняются не отрывая руки от стола). И.п. - сидя за столом, руки поставлены на локти, предплечья вертикально вверх. Сгибание и разгибание пальцев с возможно большей амплитудой; отведение большого пальца и приведение его к основанию 5-го пальца; противопоставление пальцев; сгибание пальцев в межфаланговых суставах; сгибание и разгибание в лучезапястном суставе; пронация и супинация предплечья; отведение и приведение кисти; кругообразные движения в лучезапястном суставе. В начале занятий необходимо придерживать поврежденную руку здоровой рукой за предплечье. И.п. - сидя, предплечье лежит на столе ладонью вниз. Поочередное поднимание пальцев; имитация ударов пальцами по клавишам; поднимание предплечья (ладонь лежит на столе). Специальные упражнения следует чередовать с общеукрепляющими и с упражнениями в расслаблении мышц больной конечности. Количество повторений каждого специального упражнения – 10-30 раз. ^ особенно в условиях военного времени, значительно нарушают их функцию. Лечебную физическую культуру при этих травмах необходимо назначать возможно раньше с целью улучшения процессов регенерации, предупреждения или уменьшения выраженности контрактур, восстановления мышечной силы и тонкой координации всех движений, включая хватательные. Очень важно в период иммобилизации сохранить движения во всех неповрежденных суставах. ^ в период иммобилизации здоровые пальцы остаются свободными. С первых же дней (первый период) следует выполнять сгибание и разгибание в суставах неповрежденных пальцев, попытки движений в суставах поврежденного пальца, движения в лучезапястном, локтевом и Плечевом суставах. После иммобилизации (через 3-4 недели, второй период) включаются активные сгибания и разгибания в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах поврежденных пальцев (рис. 74). Кроме специальных упражнений для поврежденных пальцев широко используются упражнения для восстановления функции кисти и всей поврежденной конечности, а также общеукрепляющие упражнения. Повреждения сухожилий пальцев и кисти лечат оперативным методом. После сшивания сухожилий сгибателей накладывают тыльную гипсовую лонгету, фиксируя пальцы и кисть в положении умеренной флексии. Лечебную гимнастику назначают через 3-4 дня после операции. Специальные задачи: предупреждение сращения сухожилий с окружающими тканями, стимуляция процессов регенерации. Они решаются посредством активного сгибания и разгибания пальцев с небольшой амплитудой. Движения должны быть безболезненными. После снятия ленгеты (через 3 недели после операции) включаются упражнения, способствующие восстановлению разгибания поврежденных пальцев и кисти (их целесообразно выполнять вначале в теплой воде), мышечного чувства (упражнения с предметами различной величины, формы и фактуры). При повреждении разгибателей кисти и пальцев после операции накладывают ладонную лонгету, фиксируя кисть и пальцы в положении разгибания. Вначале очень осторожно напрягают сгибатели поврежденных пальцев, что вызывает натяжение сшитых сухожилий и стимулирует процессы их срастания. Активные упражнения в сгибании включаются после снятия лонгеты (через 3-4 недели). В заключительном периоде лечения всех повреждений верхних конечностей лечебную физическую культуру необходимо сочетать с трудотерапией с целью ликвидации нарушений, восстановления или компенсации функций. ^ Общие данные В нашей стране широко и систематически проводятся специальные меры профилактики транспортных, спортивных, производственных и бытовых травм детей и подростков. Однако, несмотря на это, повреждения, полученные в процессе занятий физическими упражнениями и спортом, во время выполнения различных трудовых операций, а также транспортные травмы составляют от 16 до 20% всех хирургических заболеваний, по поводу которых дети поступают в больницы и специализированные стационары. ^ Они обусловлены возрастными биологическими особенностями детей, и в частности свойственной им повышенной реактивностью, своеобразным течением восстановительных процессов в интенсивно растущих тканях, обладающих высокой пластичностью, легкоранимой психикой детей и другими причинами. ^ , стадии его сменяют одна другую у детей быстрее, чем у взрослых. Основным в борьбе с шоком у детей и подростков является: обеспечение покоя, иммобилизация поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата, применение обезболивающих и наркотических средств, согревание. Переливание крови, кислородная терапия и другие методы борьбы с шоком используются по тем же показаниям, что и у взрослых. ^ для детей специфичны: обезвоживание (дегидратация) организма (необходимо внутривенно или внутрикожно вводить физиологический раствор или жидкость Рингера-Локка), образование большего количества слизи, вызывающее нарушение проходимости дыхательных путей (следует периодически отсасывать слизь, особенно при проведении интертрахеального наркоза) появление участков спадения (ателектазов) легких, парезы кишечника, гипертермия, судороги. При таких осложнениях, как ателектазы, парезы кишечника и др., специальные физические упражнения имеют существенное значение среди методов интенсивной терапии. Нарушения целости тканей и последующие процессы регенерации протекают у детей и подростков применительно к особенностям тканевых структур в отдельные возрастные периоды (наличие зон роста и незавершенной кальцинации костей, недостаточно выраженные мыщелки, бугорки и другие костные образования, значительная по толщине подкожная жировая клетчатка, повышенная эластичность и пониженная прочность сумочно-связочного аппарата с недостаточным количеством коллагеновых волокон и т.п.). Местные реакции на повреждение характерны ускоренным заживлением и высокой сопротивляемостью тканей инфекции. Соответственно требуют особого подхода методы хирургического лечения различных по характеру повреждений. При повреждении мягких тканей первичный шов может быть наложен без иссечения краев раны, если она не загрязнена. Мышцы, сухожилия, нервы и др. сшивают в процессе первичной хирургической обработки. При обширных дефектах кожных покровов по возможности сразу производят их пластическое замещение. Гипсовая иммобилизация при повреждениях мягких тканей назначается по тем же показаниям, что и у взрослых, но на значительно более короткие сроки. Раннее применение лечебной физической культуры особенно существенно после сшивания сухожилий и мышц. Ограничения движений при травмах мягких тканей у детей менее выражены и легче ликвидируются с помощью физических упражнений, чем у взрослых. Пересаженные кожные лоскуты быстрее приживают, лучше приспосабливаются к новым условиям функции, что позволяет раньше назначать лечебную физическую культуру. Для детей характерны переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» и поднадкостничные переломы. При этих повреждениях лишь незначительно изменяется ось поврежденной кости, иногда конфигурация ее вообще не меняется. В метафизах длинных трубчатых костей и в губчатых костях (пяточная, кости запястья, тела позвонков и др.) не редки компрессионные переломы. На концах длинных трубчатых костей наблюдаются эпифизиолизы, при которых происходит разрыв необызвествленного хряща ростковой зоны, иногда в сочетании с отрывом небольших участков метафиза. Механизм эпифизиолизов аналогичен наблюдаемому при вывихах суставов у взрослых. Смещение преимущественно наблюдается при переломах длинных трубчатых костей. Большинство переломов требует хорошей репозиции и последующего наложения гипсовых повязок, фиксирующих не менее двух, а иногда и трех суставов. При повреждениях бедра, коленного сустава и нередко голени накладывают гипсовую повязку с полукорсетом. Широко используются гипсовые повязки в форме глубоких, хорошо облегающих конечность лонгет, фиксируемых мягкими бинтами. Они позволяют при опасности развития отека и в других необходимых случаях ослабить давление на мягкие ткани, не нарушая иммобилизации. У детей первых 3-4 лет жизни при переломах конечностей можно применять липкопластырное вытяжение с тягой, направленной под прямым углом вверх (вертикальное вытяжение). ^ применяют по показаниям у более старших детей и у подростков. Открытое вправление и остеосинтез при переломах производятся, если невозможно удержать отломки гипсовой повязкой или вытяжением или сопоставить отломки, между которыми оказались внедренными мягкие ткани (интерпозиция мягких тканей). Происходящее при введении тонкого металлического стержня повреждение эпифизарной зоны относительно безопасно и, как показал опыт, не вызывает каких-либо заметных изменений в росте кости. При неустраненных смещениях отломков в процессе сращения легко образуется массивная гиперпластическая костная мозоль и остается деформация. В последующем под влиянием функции ось конечности нередко восстанавливается. Одновременно под влиянием нагрузки формируются вначале приспособительные перестройки в отдельных суставах, а в последующем - патологические изменения в форме артрозов. Поэтому крайне существенна полноценная репозиция во всех случаях. При повреждениях суставов наибольшую трудность представляет лечение внутри- и околосуставных переломов. После бескровной репозиции или попыток к ней иммобилизация осуществляется глубокими лонгетами. С 8-10-го дня лонгету снимают на время занятий лечебной физической культурой. В отдельных случаях, в частности если упражнения могут способствовать улучшению стояния отломков, эти сроки сокращаются до 3-5 дней. Общая длительность иммобилизации, в зависимости от клинических данных и локализации перелома, составляет 12-21 день. ^ с подшиванием смещенных фрагментов или с их удалением осуществляется при неудачных попытках консервативного сопоставления. В отдельных случаях применяют (только у детей) закрытый остеосинтеа путем «прикалывания» отошедшего костного отломка специальной иглой, проводимой через кожу. Чаще всего этот способ используют при переломах надмыщелков. При тяжелых комбинированных внутрисуставных и околосуставных переломах на верхних конечностях накладывают съемные лонгеты, не делая попыток к репозиции, и назначают лечебную физическую культуру со 2-3-го дня в расчете на то, что структура сустава сформируется под влиянием движений. Необходимо специально остановиться на реакциях детей и подростков на иммобилизацию и вытяжение. Первоначальная реакция на полноценно наложенную гипсовую повязку или тягу груза, обеспечивающие подавление болевых импульсов из зоны повреждения, как правило, благоприятная. Но вскоре давление повязки, массивные теплоотдачи при высыхании гипса, натяжение тканей при тяге за проведенную, спицу или липкий пластырь, невозможность изменить неудобное и непривычное положение вызывают жалобы ребенка, боли, а иногда и резкое возбуждение. Однако дети быстро приспосабливаются к этим неблагоприятным воздействиям, находят такое положение тела, при котором интенсивность неприятных ощущений уменьшается, привыкают к иммобилизации или вытяжению. Вертикальное вытяжение очень облегчает уход за детьми младшего возраста (особенно при мочевыделении и дефекации). Следует отметить, что даже длительная иммобилизация не вызывает у детей значительно выраженной атрофии мышц и вторичных изменений в суставах типа иммобилизационных контрактур. После иммобилизации у них быстро восстанавливается полная амплитуда движений во всех неповрежденных суставах. Ликвидация  атрофии и восстановление силы мышцы наступает быстрее, чем у взрослых.У ребенка в гипсовой повязке или при вытяжении формируется множество компенсаторных движений. Следует выделить два типа этих компенсаций. При первом мышцы иммобилизованных сегментов продолжают принимать участие в движении, сокращаясь под гипсом или при вытяжении; при втором - они не сокращаются, и загипсованная конечность или ее сегменты перемещаются за счет вновь формирующихся двигательных актов, совершаемых без участия этих мышц. Эта неблагоприятная реакция чаще всего имеет место при неполноценных иммобилизации или вытяжении, постоянно вызывающих поток болевых раздражений. ^ Методика лечебной физической культуры при травмах опорно-двигательного аппарата у детей и подростков имеет очень существенную специфику. Для детей, не достигших двухлетнего возраста, стимулами движений являются различные раздражители первой сигнальной системы, и в первую очередь яркие или звучащие игрушки. В общении с более старшими детьми в качестве таких стимулов можно использовать речевые инструкции (объяснения и команды), соответствующие их возрасту и уровню развития. При подборе локально действующих (в отношении повреждения) упражнений следует прежде всего определить, имеют ли еще место выраженные посттравматические явления, при которых необходимо обеспечить охранительное возбуждение, или уже наступила фаза, когда целесообразно начать стимулирующие воздействия на регенеративные процессы и на восстановление нормальной лабильности мышц. В первом случае рекомендуется ограничиться теми упражнениями, которые косвенно улучшают кровоснабжение и повышают тонус тканей. С этой целью используются компенсации, при которых иммобилизованные мышцы не сокращаются. Во втором случае используются сокращения мышц под повязкой, упражнения, сопровождающиеся давлением по оси конечности, т.е. те действия, в которых участвуют мышцы поврежденного сегмента иммобилизованной конечности. Болезненность при выполнении упражнений недопустима, особенно после снятия гипсовой повязки или вытяжения: развивается защитное напряжение мышц и восстановление функции задерживается. В зависимости от возраста детей, тяжести, характера и локализации повреждения физические упражнения проводятся в форме индивидуальных занятий игрового типа и типа лечебной гимнастики, индивидуальных заданий, выполняемых с помощью родителей или среднего медицинского персонала (особенно для маленьких детей) самостоятельно выполняемых заданий (для старших детей и подростков), групповых занятий (2-3 ребенка с травмами, аналогичными по локализации). После периода иммобилизации особенно желательны групповые занятия в лечебном бассейне или индивидуальные занятия в ванне. Занятия должны быть обеспечены специальными приспособлениями и аппаратами. Особенно необходимы различного рода стационарные и передвижные манежи и ходилки, брусья для ходьбы, тросы с лямками, страхующие от падений, разнообразные игрушки и вспомогательные снаряды (мячи, палки, кегли, булавы и др.). Следует отметить и некоторые особенности применения лечебной физической культуры, обусловленные видом и локализацией травм у детей и подростков. При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей плохое стояние отломков или опасность вторичного смещения требует вначале передвижения с помощью костылей без приступания на пострадавшую конечность. Осевая нагрузка применяется лишь за 1-2 недели до исключения иммобилизации: последовательно разрешается ходить с двумя костылями, приступая на поврежденную ногу, с одним костылем приступая, а затем наступая на поврежденную ногу без костылей, с полной осевой нагрузкой. При внутрисуставных переломах во всех случаях необходимо пытаться сохранить полноценные движения в поврежденном суставе. Исключением является анкилоз сустава при очень тяжелых осложненных открытых комбинированных повреждениях. Особое значение при анкилозе приобретает формирование с помощью лечебной физической культуры полноценных компенсаций нарушений механизма основных локомоторных актов - ходьбы и бега. Методика лечебного применения физических упражнений при переломах таза у детей и подростков не отличается существенно от используемой в занятиях со взрослыми. ^ у детей и подростков встречаются сравнительно редко. Они составляют 0,7% от числа всех повреждений. Наиболее часты компрессионные переломы в грудном отделе позвоночника. Методика лечебной физической культуры существенно не отличается от применяемой у взрослых. В занятиях с детьми можно значительно раньше переходить к упражнениям в ползании, сокращая за этот счет длительность применения вытяжения и строгого постельного режима. Детям разрешается передвигаться на четвереньках (в рукавицах и наколенниках) в кабинетах лечебной физической культуры (куда их доставляют на каталках), а при соответствующих гигиенических условиях (пол покрыт линолеумом и многократно моется на протяжении дня) - и в пределах палаты. При повреждениях пояса верхних конечностей и верхних конечностей у детей и подростков лечебная физическая культура имеет особое значение. При большинстве травм показано раннее лечебное применение физических упражнений. Недостаточно полноценное стояние отломков после репозиции у детей и подростков не так важно для функции верхней конечности и пояса верхних конечностей, как при травмах таза и нижних конечностей. Полноценные морфологические приспособления к функциональным требованиям, происходящие под влиянием рационально проводимой лечебной физической культуры, почти безграничны. Поэтому даже при тяжелых комбинированных повреждениях (например, при открытом переломе-вывихе локтевого сустава) обязательна ранняя лечебная физическая культура. Очень полезно проводить упражнения в бассейне или в ванне. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям