Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
| Глава XXI ^ ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ^ в результате болезнетворного воздействия на организм факторов внешней среды, сопровождающееся извращением или выпадением отдельных функций и местной и общей реакцией организма. Травма может быть вызвана физическими воздействиями (механическими, термическими, электрическими, световым и радиационным излучением, значительными изменениями давления воздушной среды, вибрацией и др.), химическими (кислотами, щелочами, боевыми отравляющими и другими химическими веществами), а также воздействиями на эмоционально-психическую сферу (психическая травма). Термины «травма» и «повреждение» употребляются как синонимы: «повреждение» - преимущественно при определении локальных анатомических и функциональных воздействий травмирующих агентов (например, закрытое повреждение мягких тканей левого бедра, рана мягких тканей правого плеча, перелом костей левой голени, вывих правого локтевого сустава и т.п.); «травма» - чаще для определения совокупности местных проявлений (вида повреждения и местных реакций на него) и общей реакции организма на повреждение (травма черепа, травма грудной клетки и т.п.) или для характеристики условий, в которых она произошла (военная, производственная, бытовая, транспортная, спортивная травма). ^ Травматизм характеризуется процентным отношением его ко всей заболеваемости населения или какой-либо его группы, распределением травм по характеру повреждений (ушибы, растяжения, раны, ссадины, переломы и т.д.), по их локализации (череп, грудная клетка, пояс верхних конечностей, нижняя конечность) и по другим признакам. Травматизм в нашей стране учитывается в целом по СССР и по отдельным республикам, областям, городам, промышленным и сельскохозяйственным районам, предприятиям и т.д., а также по различным признакам (промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, военный, спортивный, детский и т.п.). Учет травматизма и его последствий помогает решать такие задачи, как выявление его причин и внедрение наиболее действенных мер предупреждения и эффективных методов лечения травм. Учитывая, что в общей заболеваемости населения в СССР травматизм занимает свыше 10% и что травмы являются примерно в 6% случаев причинами смерти, актуальность этих задач несомненна. В условиях войны, особенно при применении атомного и ракетно-ядерного оружия, химических и других средств массового поражения, резко увеличивается травматизм как среди личного состава воюющих армий, так и среди гражданского населения. Профилактика и лечение военных травм являются предметом изучения и практической деятельности военно-полевой хирургии. Среди травм как в условиях войны, так и в мирное время преобладают различные повреждения наружных покровов (кожи и слизистых) и опорно-двигательного аппарата (мышц, фасций и сухожилий, суставно-связочного аппарата, костей). Значительно реже наблюдаются повреждения органов грудной клетки (сердца, легких, бронхов, пищевода), брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника), забрюшинного пространства и тазовой полости (почек, мочеточников, мочевого пузыря, матки и придатков), повреждения лица и челюстей, уха, горла, носа и глаз, повреждения нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов). При нарушениях кожных покровов повреждения называются открытыми или проникающими. Если целость кожных покровов не нарушена, повреждения называются закрытыми. Реакции организма на травму протекают применительно к общим закономерностям развития (патогенеза) болезней. Развивающаяся при механических, в том числе огнестрельных, повреждениях опорно-двигательного аппарата болезнь получила название травматической. Соответственно при ожогах болезнь 'именуется ожоговой, при действии лучистой энергии - лучевой, при резких изменениях барометрического давления - кессонной, горной или воздушной и т.д. ^ непосредственно и в ближайшее время после полученного повреждения в нарушении целости различных тканей и функций отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т. п.) и в общих реакциях организма. При тяжело протекающей травматической болезни наиболее опасным является травматический шок, когда под влиянием сопровождающих травму сильнейших болевых раздражений нарушаются основные процессы жизнедеятельности организма, регуляция и координация всех основных жизненных функций со стороны центральной нервной системы. Вначале при травматическом шоке на короткий срок развиваются явления общего, в том числе двигательного, возбуждения («^ ). Они сменяются состоянием угнетения («торпидная» фаза шока), для которого характерны: бледность, слабый, нередко нитевидный, пульс, резкое падение артериального давления, поверхностное неровное дыхание, холодный пот, понижение сухожильных рефлексов и чувствительности, маскообразное лицо, безучастность к окружающему при сохранении сознания. Развитие шока, как правило, сопровождается также нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта (уменьшением секреции пищеварительных желез, резким ослаблением перистальтики кишечника, угнетением функции печени и пр.), органов выделения (уменьшением количества мочи, задержкой мочеиспускания), желез внутренней секреции (угнетением деятельности одних и чрезмерной активизацией функции других) и т.п. При углублении шока наступает истощение нервной системы. Оно может завершиться параличом жизненно важных центров головного и спинного мозга. При безуспешной борьбе с шоком наступает резкое ослабление сердечной деятельности, остановка дыхания и смерть. Отягощающими шок являются кровопотери при кровотечениях, токсическое действие продуктов распада белков, поступающих в общий кровоток из размозженных тканей, увеличение или уменьшение выделения гормонов из желез внутренней секреции, значительное охлаждение организма и др. Следует различать ранний, или первичный, шок, развивающийся непосредственно после травмы, и поздний, или вторичный, шок, возникающий через несколько часов после травмы под влиянием непроходящих (и нередко нарастающих) болевых ощущений, кровотечения и действия различных других факторов. Проявления шока во многом зависят от обширности, характера повреждений и их локализации. Наиболее тяжело шок проявляется при травмах таза и нижних конечностей, особенно бедра. Это связано с раздражением и повреждением крупных нервных стволов, обширными размозжениями крупных мышц, значительными кровопотерями. При легких и средней тяжести повреждениях, а также при необширных повреждениях шок протекает с удлиненной первой фазой и мало выраженной второй фазой. При многих травмах; опорно-двигательного аппарата шок не развивается совсем и лиц проявляется в «стертых» формах. Ранним проявлением травматической болезни может явиться острое малокровие (анемия), развивающееся при больших кровопотерях. На течение травматической болезни существенное влияние оказывают характер и своевременность доврачебной и врачебной помощи. При быстрой остановке кровотечения, быстром наложении повязки, полноценной иммобилизации, рано начатых противошоковых мероприятиях (обезболивание, применение противошоковых жидкостей и др.), щадящей транспортировке можно предотвратить развитие или углубление шока. Последующая хирургическая помощь при повреждениях (обработка раны мягких тканей, вправление перелома или вывиха, перевязка или сшивание поврежденного крупного сосуда, наложение вытяжения и т.п. с применением наркоза или местного обезболивания) снижает опасность развития или углубления шока. Однако при тяжелых повреждениях не исключено влияние хирургического вмешательства как дополнительной травмы и отягощение проявлений шока. К числу лечебных мероприятий по борьбе с кровопотерями и проявлениями шока относится переливание крови, противошоковых и кровезаменяющих жидкостей. Доврачебная и первая врачебная помощь имеет в виду также противодействие развитию инфекции и нагноения в ране при открытых повреждениях. Острые проявления травматической болезни особенно характерны для военной травмы и повреждений, полученных в очагах массового поражения гражданского населения. Это обусловлено многими причинами: поздней доврачебной помощью из-за длительного розыска раненого на поле боя; опасностью, возникающей при подходе к пострадавшему в зоне артиллерийского или пулеметного обстрела; необходимостью применять неполноценную иммобилизацию и транспортировку (подтаскивание пострадавшего на плащ-палатке или волокуше); дополнительной травматизацией при выносе пострадавших из разрушенных зданий и др. Проявления травматической болезни усугубляются при сочетанных повреждениях (действие взрывной волны и ранение, лучевое поражение и ранение и т. п.), длительном пребывании на холодном воздухе, необходимости поэтапного оказания доврачебной и врачебной помощи со значительным перерывом во времени и т.д. Наиболее часто встречающимся отягощением травматической болезни являются различные заболевания внутренних органов (прежде всего пневмония). При последующем лечении пострадавших, эвакуированных в специализированные лечебные учреждения загородной зоны и в другие стационары (в том числе в госпитали), существенное влияние на течение травматической болезни оказывают применяемые методы лечения. Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей, вызванных повреждением. Одновременно, однако, в центральную нервную систему постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки или шины, длительно сохраняемым вынужденным положением, изменениями условий теплорегуляции (массивные теплопотери при просыхании гипсовой повязки) и т.д. Возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизованной конечности и повышенная раздражительность. Ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания и ухудшается перистальтика кишечника. При вытяжении, особенно со значительной тягой, в нервные центры поступают раздражения от подвергающихся растягиванию мышц, сосудов и нервов, от костей и тканей, поврежденных при введении металлических спиц, от кожи с закрепленным на ней липким пластырем. Вытяжение с применением значительных грузов (до 16-18 кг при переломах бедра) усугубляет общие проявления травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов поврежденных сегментов, резко ограничивает движения в суставах, подвергающихся растягиванию, замедляет процесс формирования костной мозоли. По мере привыкания к иммобилизации выраженность ее неблагоприятных воздействий уменьшается. Длительная неподвижность поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата вызывает ряд специфических местных изменений. Развиваются мышечные атрофии и ограничения подвижности в фиксированных суставах. Уменьшается количество, кальция в костях в синовиальной жидкости в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей. Понижается их эластичность. В участках, где суставные поверхности не соприкасаются друг с другом, образуется ступенчатость хрящей, в местах же постоянного их взаимного давления появляются пролежни, разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки заполняют, суставную полость. С краев хряща на него «наплывает» синовиальная оболочка. Там, где имеются складки синовиальной оболочки, происходит их склеивание (рис. 31). Возможно образование соединительнотканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. В сумке сустава и в окружающих его тканях происходят значительные нарушения питания, развиваются рубцовые изменения. Покрывающая сустав кожа теряет свою эластичность и спаивается с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. Иммобилизованные мышцы подвергаются атрофическо-дегенеративным изменениям. Все эти вторичные изменения в тканях и нарушения функции могут развиться и в неиммобилизованных сегментах - в кисти и пальцах, в локтевом, плечевом, коленном и других суставах - если они будут выключены из движений на значительный срок. Подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается ограничением подвижности в суставах (контрактурами). Могут иметь место: 1) первичные травматические контрактуры, обусловленные рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей; 2) болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте в покое и во время движений; 3) мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям; 4) рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования массивных рубцов с вовлечением в них кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий; 5) артрогенные контрактуры, наблюдаемые при атрофическо-дегенеративных изменениях в тканях суставов при длительной иммобилизации или: ограниченной функции; 6) остеогенные контрактуры, обусловленные деформацией костей, резко ограничивающей объем движений. При повреждениях с большими раневыми поверхностями, не заживающими несмотря на разнообразные лечебные мероприятия (пластическое закрытие или уменьшение размеров раны, физиотерапевтические методы лечения, наложение глухих гипсовых повязок и т.п.), травматическая болезнь может осложниться раневым истощением. Оно проявляется в развитии общей дистрофии (резкое исхудание, резкое понижение общего тонуса) на фоне ареактивности и резко сниженной способности тканей к регенерации. Это очень грозное осложнение может явиться причиной гибели пострадавшего. Лечебное применение физических упражнений при повреждениях органов движения и опоры обеспечивает воздействие на все местные и общие проявления травматической болезни. Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостазис, активизирует защитные реакции организма. Из воздействий на трофическую функцию наиболее существенно стимулирующее воздействие на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной тканей, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и т.п.). Основным действующим фактором является улучшение кровоснабжения в зоне патологически измененных тканей. Систематические движения, даже если они выполняются с малой амплитудой под гипсовой повязкой или при вытяжении, замедляют развитие атрофии тканей и контрактур суставов. В последующем они способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия повязки или вытяжения могут появиться надрывы тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, в сумке, в периартикулярных тканях, в мышцах и небольшое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если мобилизация носит грубый характер, особенно если она проводится в виде пассивных движений, могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, в сумку и в полость сустава. Следствием обычно является травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовииты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. Растягивать ткани поэтому следует вначале только за счет активных движений. Пассивные движения, если их все же необходимо применять, должны обеспечивать восстановление лишь минимума подвижности. Для дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используются активные движения. Формирование временных компенсаций в ходе занятий лечебной физической культурой касается прежде всего необычных двигательных актов, таких, например, как приподнимание таза в положении лежа на спине, повороты в кровати и вставание при наличии гипсовой повязки, ходьба с помощью костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и т.д. Структура компенсаторного движения, например ходьбы с помощью костылей, должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным двигательным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе). Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем и к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующихся афферентных импульсов из зоны повреждения. Непосредственно после исключения иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливается нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), а также сила, скорость, выносливость, соразмерность мышечных усилий и эластичность мышц. Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков. Крайне существенна нормализация вегетативных функций! Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др., функции которых извращаются при повреждениях органов движения и опоры под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов. Вначале следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход из положения лежа в положение сидя, на вставание, на снятие вытяжения и гипсовой повязки. В последующем в ходе занятий физическими упражнениями должны нормализоваться вегетативные компоненты и других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивно-прикладным нагрузкам. ^ В занятиях физическими упражнениями при повреждениях опорно-двигательного аппарата предусматривается три периода. ^ решаются задачи: снижения интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; предупреждения осложнений (пневмонии, задержки мочеиспускания и др.); быстрейшей ликвидации проявлений местного шока и местных нарушений трофики; стимуляции процессов регенерации; формирования необходимых временных компенсаций. Физические упражнения могут быть в отдельных случаях использованы и в системе специальных мероприятий интенсивной терапии, проводимых, например, после длительного оперативного вмешательства по поводу ранения бедра или таза. ^ особенно существенны: стимуляция регенерации, профилактика контрактур и атрофии мышц, нормализация вегетативных функций и восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам. ^ ведущими задачами являются: содействие завершению процессов заживления и приспособления тканей (в зоне повреждения или оперативного вмешательства) к функциональным требованиям; восстановление силы, соразмерности усилий, амплитуды, координации и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; формирование постоянных двигательных компенсаций (при наличии показаний); содействие ликвидации остаточных общих проявлений травматической болезни. Физические упражнения используются с лечебной целью при травматической болезни в комплексе прежде всего с хирургическим лечением, которое определяет как задачи, так и методику занятий. Например, при замене вытяжения гипсовой иммобилизацией при лечении перелома бедра в занятия лечебной физической культурой включается подготовка к ходьбе с костылями; при замене глухой гипсовой повязки съемной при переломе плеча - упражнения для восстановления нормальной подвижности в локтевом и плечевом суставах. Широко сочетается применение физических упражнений с физиотерапией - теплолечением, электро- и светолечением и др. Если позволяют условия, лечебная гимнастика проводится в комплексе с бальнеотерапией - грязелечением, серными и радоновыми ваннами и т.д. Сочетание с диетотерапией особенно существенно для стимуляции процессов регенерации и при явлениях травматического истощения. Психотерапия сочетается с лечебной физической культурой преимущественно в целях потенцирования лечебного действия физических упражнений. Сочетание с трудотерапией особенно важно в третьем периоде занятий лечебной физической культурой при повреждениях верхних конечностей. Местные морфологические проявления травматической болезни зависят от того, изолированно или сочетанно повреждены мягкие ткани (кожные покровы, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и сухожилия), суставы (связочный аппарат, сумка сустава, периартикулярные ткани, суставные хрящи и суставные концы костей) и кости. Функциональные нарушения в зоне повреждения определяются их анатомической локализацией; отдельные сегменты конечностей, ключица, лопатка, таз, позвоночник. Между местными проявлениями травматической болезни, методикой лечения и общими нарушениями нормальной жизнедеятельности организма существует теснейшая взаимозависимость. ^ к лечебному применению физических упражнений являются: состояние после шока и больших кровопотерь; опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов; сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли; выраженное воспаление в области повреждения; заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение лечебной физической культуры. ^ Клинико-физиологические обоснования Травматическая болезнь при повреждениях мягких тканей имеет существенные особенности как в местных, так и в общих ее проявлениях. В соответствии с этими особенностями подбираются в каждом отдельном случае и методы лечения. ^ , называются ранами. Для раны характерны боль, зияние и кровотечение. Между разошедшимися краями раны остаются обрывки поврежденных тканей и образуются сгустки излившейся крови. В полости загрязненной раны могут находиться земля, щепки, осколки снаряда, нанесшего повреждение, куски одежды и другие инородные тела. Ткани, образующие края раны и прилежащие к краям раны, подвергаются омертвению (зона первичного травматического некроза) на площади от нескольких микронов (при резаных ранах) до 10-15 миллиметров (при рваных, ушибленных и огнестрельных ранах). В тканях, примыкающих к этой зоне, имеются мелкие кровоизлияния, развивается тромбоз сосудов, вторичный некроз тканей и другие изменения, связанные с нарушением трофики. Это зона молекулярного сотрясения. Любая рана загрязнена микробами. Раневая инфекция - реакция организма на их жизнедеятельность - развивается не во всех случаях. В резаных ранах количество патогенных микробов, как правило, невелико, условия для их размножения и развития раневой инфекции малоблагоприятны. Рваные, ушибленные и огнестрельные раны сильно загрязнены микробами. Обширные зоны первичного некроза и молекулярного сотрясения способствуют быстрому размножению и распространению бактерий и развитию раневой инфекции. Заживление ран может протекать первичным или вторичным натяжением. ^ без осложнений раневой инфекцией могут заживать резаные раны, если края их плотно прилегают друг к другу; небольшие и неглубокие раны, нанесенные очень острыми предметами; раны, зашитые после тщательной хирургической обработки. Заживление начинается с усиления кровоснабжения области повреждения (гиперемии). При этом происходит рассасывание в ране омертвевших участков тканей и размножение молодой соединительной ткани, в которую врастают вновь образующиеся капилляры (1-2-й день после ранения). Затем соединительная ткань превращается в тонкий рубец, на поверхности которого разрастается эпителий (3-5-й день). К 6-8-му дню заживление заканчивается. Вторичным натяжением заживают все раны с дефектом тканей, с обширной зоной первичного или вторичного некроза и все нагноившиеся раны. Заживление вторичным натяжением проходит три этапа: отторжение и рассасывание омертвевших участков тканей и продуктов кровоизлияния; образование грануляционной ткани, т.е. молодой соединительной ткани, располагающейся вокруг петель вновь формирующихся капилляров и заполняющей дефект тканей; созревание грануляционной ткани, рубцевание ее и эпителизация. Заживление обширной раны может протекать не одновременно по всей ее поверхности. В одном участке могут еще оставаться неотторгшиеся омертвевшие ткани, в другом - формироваться покрытый эпителием рубец. Заживление вторичным натяжением происходит длительно, иногда на протяжении нескольких месяцев. Пока рана не заэпителизировалась, на поверхности грануляций всегда есть раневое отделяемое из смеси отторгающихся клеток, изливающейся лимфы и плазмы; рана покрывается тонким налетом. В глубине раны или между мышцами может задерживаться гной (формирование гнойных затеков). В этих случаях производится широкое раскрытие раны для обеспечения свободного оттока отделяемого. При лечении ран прежде всего останавливают кровотечение в осуществляют первичную хирургическую обработку раны для скорейшего ее заживления и профилактики вторичной инфекции. После остановки кровотечения удаляют все загрязняющие рану инородные тела и экономно иссекают мертвые и загрязненные ткани. Если при этом удается превратить рану в чистую, ее зашивают в расчете на заживление первичным натяжением. Раны военного времени в большинстве случаев невозможно превратить в чистые. После обработки их не зашивают, а закрывают стерильными мягкими повязками и лечат редкими перевязками в сочетании с физиотерапией. Иногда накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку непосредственно на открытую рану. Противопоказанием к зашиванию загрязненных ран является опасность развития анаэробной инфекции, вызываемой микроорганизмами, размножающимися в отсутствии свободного кислорода. Это тяжелейшее осложнение характеризуется появлением резких болей в ране и прилегающих тканях, нарастающего отека их и быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39-40° С. Из раны вытекает зловонная темная жидкость с пузырьками газа. Гноя не образуется. Мышцы приобретают вид вареного мяса и омертвевают (газовая гангрена). При первых же признаках газовой инфекции производятся: широкое рассечение раны, иссечение всех пораженных тканей и дополнительные разрезы прилегающих здоровых тканей. В отдельных случаях приходится прибегать к ампутации. Для ускорения заживления не зашитых после первичной обработки ран применяются: первично-отсроченный шов (накладывается в первые 3-4 дня после ранения до развития грануляций); ранний вторичный шов (накладывается в течение трех недель после ранения на гранулирующую рану); поздний вторичный шов (накладывается в сроки, превышающие три недели после иссечения всех рубцов и дна гранулирующей раны) - рис. 32. При обширных ранах с повреждениями значительного числа крупных мышц, применяется иммобилизация гипсовыми лонгетами или проволочными шинами. В отдельных случаях может быть применено вытяжение. При длительно не заживающих ранах и ранах, угрожающих развитием стойких ограничений движений (если раны расположены вблизи суставов) применяются операции, называемые пластическими. Они заключаются в замещении различными способами имеющегося кожного дефекта лоскутами здоровой кожи. При сформировавшихся ограничениях движений (контрактурах) в отдельных случаях прибегают к иссечению рубцов и высвобождению приросших к костям мышц и сухожилий. Инородные тела по возможности удаляются, особенно при расположении их вблизи крупных сосудов и нервов. При обширных раневых поверхностях, медленно уменьшающихся, несмотря на консервативное и хирургическое лечение, может развиться раневое истощение. При лечении травматического истощения сочетаются мероприятия по закрытию раневого дефекта (различные пересадки кожи, иссечения раны и т.д.) и по борьбе с дистрофией (см. главу XIII). ^ (без нарушения целости кожных покровов), к которым относятся ушибы, надрывы и разрывы подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц и сухожилий и раздавливание мягких тканей, сопровождаются разрывами капилляров, артерий и вен и пропитыванием тканей излившейся кровью. При повреждении сосудов среднего калибра кровь, стекая по межтканевым промежуткам, может скапливаться в образуемых ими небольших полостях в форме гематом. Ушибы лечат с помощью кратковременной иммобилизации (шины, гипсовая лонгета), раннего применения тепловых процедур, лечебной физической культуры и массажа. При консервативном лечении надрывов и небольших (частичных) разрывов мышц, сухожилий и фасций накладывают гипсовую шину или глухую повязку на 2-5 недель. В результате в месте повреждения образуется рубец. При более значительных повреждениях производится оперативное вмешательство: сшивание концов или краев разорванных мышц, сухожилий и фасций. Одна из очень тяжелых форм закрытых повреждений мягких тканей протекает в виде синдрома длительного раздавливания, или травматического токсикоза. Он развивается у пострадавших, которые были длительно сдавлены землей, обломками зданий и т.п. Этот синдром вызывает тяжелое расстройство всех функций организма, связанное с интоксикацией продуктами, поступающими из раздавленных тканей, и с длительными болевыми раздражениями. К этому затем присоединяются плазмопотери от резкого отека освобожденных тканей и расстройства функций почек вследствие закупорки их сосудов миоглобином. Тяжело пострадавшие погибают в раннем (начальном) периоде (в первые дни) при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и прекращения мочевыделения. В промежуточном (2-14 дней) периоде пострадавшие могут погибнуть от почечной недостаточности. В позднем периоде развиваются невриты, тромбофлебиты, стойкие отеки, некрозы отдельных участков кожи, мышц и других тканей. ^ В процессе занятий лечебной физической культурой при повреждениях мягких тканей в первом периоде используются по преимуществу общеоздоровительные упражнения. Они обеспечивают тонизирующее влияние, постепенную ликвидацию последствий шокогенного воздействия травмы, профилактику различных осложнений со стороны органов кровообращения (тромбоза, нарушения венозного оттока, понижения кровяного давления и др.), дыхания (пневмонии), желудочно-кишечного тракта (нарушения перистальтики и сокоотделения), органов мочевыделения (задержки или резкого уменьшения мочевыделения). Улучшение кровоснабжения в поврежденной зоне (для стимуляции заживления) обеспечивается за счет движений в нижерасположенных сегментах и упражнений для симметрично расположенных мышц. Во втором периоде при начинающемся формировании рубцовой ткани для воздействия на местно протекающие процессы используются активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур и тугоподвижности в суставах, сохраняют взаимосмещаемость кожи, мышц и сухожилий. Движения должны быть медленными, достаточно разнообразными и многократно повторяться. Мягкие повязки при выполнении упражнений следует ослаблять, чтобы минимально травмировать грануляции. Рекомендуется выполнять упражнения при смене повязок (при открытой ране). Движения в неиммобилизованных суставах необходимо выполнять систематически, многократно повторяя на протяжении дня. После сшивания сухожилий, начиная с 3-4-го дня необходимы активные движения, вызывающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам. Умеренно выраженное нагноение при хорошем оттоке гноя, нормальной или субфебрильной температуре, при отсутствии признаков распространения инфекции на вены (флебиты), сухожильные влагалища и суставы не является противопоказанием к назначению лечебной физической культуры. После наложения отсроченных или вторичных швов движения в пораженном сегменте возобновляются через 3-4 дня. Амплитуду их следует ограничить, учитывая опасность прорезывания швов. Амплитуда движений снижается и при наложении липкопластырных повязок. При пересадках кожи необходимо в течение 7-15 дней сохранять покой в участке оперативного вмешательства. Следует ограничиться статическими напряжениями мышц в зоне произведенной пластики и движениями в нижерасположенных суставах. Наиболее ответственно применение лечебной физической культуры в третьем периоде - в фазе завершения регенерации. Занятия в этот период должны способствовать одновременному с заживлением раны восстановлению функции. В суставах поврежденного сегмента рекомендуется выполнять движения с постепенно возрастающей амплитудой. По мере заполнения раны рубцовой тканью можно осторожно включать упражнения на растягивание. Небольшие боли при движениях не являются противопоказаниями. В этот период обязательно применение упражнений для укрепления мышц в зоне повреждения. Движения следует выполнять по всем осям суставов, особенно при глубоко проникающих ранениях. Ранения мягких тканей сопровождаются развитием контрактур в той или иной степени. При первичных и болевых контрактурах необходимо использовать упражнения на расслабление. При иммобилизационных контрактурах растягивание вначале применяется только в форме активных движений и лишь в последующем - в форме пассивных. При болевых, рубцевых и артрогенных контрактурах рекомендуется в отдельных случаях перед упражнениями временно уменьшить или исключить боли различными методами (ионофорез с новокаином, хлоратиловое опрыскивание, инфильтрация тканей раствором новокаина и др.; инфильтрация тканей кроме обезболивания увеличивает межтканевые промежутки в измененных тканях и способствует нарастанию амплитуды движений). Если после осторожного применения упражнений при наличии неудаленных инородных тел контрактура увеличивается, следует отменить занятия лечебной гимнастикой и возобновить их только после удаления инородного тела. При рубцовых контрактурах, когда в рубец вовлечены мышца и кожа или только кожа, систематические упражнения помогают увеличить амплитуду движений. При контрактурах, связанных с приращением мышц или кожи к костям, не удается с помощью упражнений добиться улучшения. Эффект от применения лечебной физической культуры наблюдается лишь после оперативного освобождения мышцы. ^ (рис. 33), вытяжением и другими методами некровавых вмешательств. Когда этапные растягивания (редрессации) производятся многократно, с фиксацией достигнутого положения гипсовой повязкой на 6-8 дней, в периоды между редрессациями можно выполнять движения во всех неиммобилизованных суставах и активные сокращения мышц больной конечности под повязкой. При появлении болей после отдельных этапов редрессации исключаются болезненные движения или прекращаются занятия на 1-2 дня. В заключительной фазе такого лечения глухую гипсовую повязку заменяют съемной. Снимая повязку, выполняют активные движения для восстановления подвижности в суставе и укрепления мышц, которые при контрактуре были постоянно растянуты. Упражнения повторяются многократно в течение дня. После каждого занятия конечность вновь фиксируется съемной повязкой. Вытяжение при контрактурах может осуществляться грузом (рис. 34) или эластичной тягой (резиной). Они крепятся липким пластырем или с помощью кожаных или матерчатых муфт, закруток (рис. 35). При вытяжении занятия лечебной физической культурой необходимо проводить многократно в течение дня, с большим числом повторений упражнений и оптимальной величиной нагрузки (усилий) в специальных упражнениях. Исходные положения должны исключать возможность заместительных движений. Тепловые и обезболивающие процедуры следует применять перед занятиями лечебной физической культурой. При консервативном лечении надрывов и разрывов мышц, сухожилий, фасций - без применения иммобилизации с 3-5-го Дня назначаются упражнения в умеренном статическом напряжении поврежденных мышц. Способность к напряжению и сила мышц при этих повреждениях восстанавливаются медленно. Систематические упражнения должны использоваться длительно. Следует также отметить необходимость осторожного применения в этих случаях упражнений на растягивание. В первые дни после ушибов при сильной болезненности, ограничивающей движения, используются общеоздоровительные упражнения и движения здоровой конечностью. По мере уменьшения болей включаются медленные активные движения с участием поврежденных мышц. Постепенно они дополняются упражнениями на растягивание. При синдроме длительного раздавливания лечебная физическая культура применяется лишь в позднем периоде его развития. Вначале используются общетонизирующие упражнения, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы при строгом, а затем расширенном постельном режиме. В последующем добавляются упражнения, вовлекающие в движение и наиболее пострадавшие группы мышц, с учетом развившихся контрактур, сосудистых расстройств и заболеваний периферических нервов. Во всех случаях при повреждениях мягких тканей в третьем периоде применяются упражнения, направленные на ликвидацию как нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата, так и общих проявлений травматической болезни. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям