Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
|
Глава XXIII ^ Клинико-физиологические обоснования Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производятся при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и (редко) по другим показаниям. Наибольшее число ампутаций осуществляется в условиях военного времени. В зависимости от общего состояния пострадавшего, степени поражения и характера изменений в тканях сегмента, подлежащего усечению, и других причин применяются различные способы ампутаций. Наиболее распространен лоскутный способ. При этом способе из кожи с подкожной клетчаткой и фасцией на уровне предстоящего усечения выкраиваются один или два лоскута, которыми закрывают раневую поверхность после ампутации. Менее распространен круговой способ, самым полноценным вариантом которого является конусно-круговой, предложенный Н.И. Пироговым. При этом способе круговым разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку; затем, оттягивая их кверху, круговым разрезом пересекают мышцы; потом перепиливают кость при оттянутых кверху мышцах. Рану зашивают или накладывают наводящие швы. При экстренных вмешательствах иногда применяется гильотинный способ, когда одномоментно все мягкие ткани пересекаются до кости, вслед за чем перепиливается кость. После ампутации всеми перечисленными способами формируются культи, концами которых нельзя упираться в дно гильзы протеза (не опорные). При костнопластических способах ампутаций создаются культи, на которые можно опираться. К ним относятся: ампутация по Пирогову, при которой отпиленная подошвенная часть пяточной кости крепится швами к опилу берцовых костей (рис. 78); ампутация по Гритти-Шимановскому, когда коленная чашка после опила ее внутренней поверхности подшивается к опилу бедренной кости (рис. 79), и ампутация по Биру, когда выпиленная из большеберцовой кости пластинка фиксируется к малоберцовой кости (рис. 80). Уровень ампутации определяется локализацией и характером повреждения, условиями, в которых производится операция, общим состоянием больного и другими причинами. Во всех случаях желательно сохранить наиболее длинную культю. При невозможности ограничиться усечением производится вычленение (экзартикуляция) в тазобедренном, плечевом, коленном и других суставах. После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями. Протезы верхних и нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга. ^ разделяются на: а) активные - тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Тяговые протезы (рис.81) дают возможность «раскрывать» пальцы искусственной кисти, брать и удерживать предметы за счет соответствующих движений культи, надплечья или туловища. Эти протезы позволяют выполнять ряд бытовых и производственных действий (еда, питье, открывание и закрывание дверей, письмо, рисование и т.п.). Протезы с внешними источниками энергии приводятся в действие электрической энергией (в том числе с управлением, основанным на использовании биотоков, возникающих при сокращении мышц) или энергией сжатого углекислого газа (пневматические протезы). Рабочие приспособления являются механическими держателями-фиксаторами. Они предназначены для выполнения бытовых движений или для производственной деятельности. Наибольшее применение получил раскрывающийся крючок, посредством которого можно захватывать и удерживать различные предметы, переносить тяжести и т.д. Косметическими называются протезы, которые скрывают дефекты, но не замещают утраченную функцию. Комбинированные протезы представляют собой сочетание активных протезов с косметическими или с рабочими приспособлениями. Чаще всего используются взаимозаменяемые искусственная кисть и рабочие приспособления, либо искусственная кисть с предплечьем и рабочие приспособления (рис. 82). После ампутации верхних конечностей, в период изготовления и подготовки постоянных протезов, больные обычно пользуются простейшими рабочими приспособлениями в виде манжеток, фиксирующих к культе различные предметы: карандаш, ручку, ложку и т.п. (рис. 83). После ампутации пальцев или предплечья в нижней и средней трети наилучшая компенсация утраченной функции может быть достигнута не протезированием, а реконструктивной операцией; фалангизацией первой пястной кости (рис. 84) или расщеплением предплечья (по Крукенбергу) с образованием двух (лучевого и локтевого) «пальцев» (рис.85). Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение - компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы. Отдельные части и детали протезов изготовляются из различных материалов. Наиболее совершенные протезы из легких металлов с пенополиуретановой облицовкой (рис. 86) и пластмассовые протезы. Широко применяются комбинированные протезы с металлическими, деревянными, нитролаковыми, пластмассовыми и другими деталями. По показаниям изготовляются протезы с кожаными гильзами и металлическими шинами. Распространены также временные лечебные или учебно-тренировочные протезы. Простейшие временные протезы для нижних конечностей состоят из гипсовой гильзы, сделанной по культе, и прикрепленной к ней при помощи металлических полосок деревянной стойки с резиновым амортизатором на конце. Применяемые вскоре после снятия швов такие протезы способствуют более быстрому формированию культи и подготовке к пользованию постоянными протезами. Временные протезы для нижних конечностей изготавливаются также из полуфабрикатов постоянных протезов и имеют стопу, голеностопный и коленный (для культей бедра) шарниры. Этим они приближаются к постоянным протезам, что для обучения и тренировки имеет существенное значение. ^ После ампутации имеют место сочетанные проявления заболевания, по поводу которого произведена операция, воздействия операции, нарушения в деятельности организма, вызванные утратой конечностей, проявления гиподинамии. В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций. Основная задача - создать у перенесшего ампутацию новые двигательные навыки, наиболее полно реализующие функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции искусственной конечности. ^ В методике лечебной физической культуры после ампутаций выделяются три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его). Занятия лечебной физической культурой с больными, перенесшими ампутацию нижних конечностей, необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой конечности. Они способствуют активизации всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), предупреждению осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения; оказывают тонизирующее воздействие на центральную нервную систему. В процессе занятий уменьшаются изменения в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, используемым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и т.д.). С 3-4-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышц (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т.д. Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5-6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия включают упражнения в равновесии и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения «на осанку». Больной обучается ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, с различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур. После снятия швов (второй период) общую нагрузку в занятиях и во время ходьбы с костылями значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим по интенсивности давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза; движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур. За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на дистальный конец культи. При костно-пластических ампутациях подготовка «опорности» должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия этих упражнений на процессы костного сращения опила с трансплантатом. Когда больной начинает пользоваться учебно-тренировочным протезом, включают упражнения, выполняемые в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю; упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге; упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге; обучение ходьбе на протезе. Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. В период пользования учебно-тренировочным протезом постепенно увеличивают нагрузки в общеоздоровительных упражнениях, в упражнениях, укрепляющих мышцы культи, сохраняющих нормальную подвижность во всех суставах усеченной конечности, в упражнениях на «выносливость» и «опорность» наиболее нагружаемых участков кожи культи, в упражнениях в равновесии и специальных акробатических упражнениях, формирующих ловкость и координацию движений, а также в упражнениях, связанных со сменой положения - сидя, стоя, лежа и т.д. (рис. 87). В занятиях с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, атеросклероза, диабета и других заболеваний, а также с пожилыми больными необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы, избегать статических напряжений, чаще менять исходные ■ положения, чередовать активные движения с пассивными, включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. В занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемых в протезе и без него. В период подгонки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к. естественным. В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной и булыжной дорожками устанавливают перила разной высоты для тех, кто в первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна иметься небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса, автобуса - помост со ступеньками и перилами. При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно прежде всего правильно подобрать костыли и трости. Неправильно подобранные костыли и трости мешают выработке полноценной ходьбы, требуют лишних усилий, искажают осанку. Неумелое пользование ими может явиться причиной ряда осложнений: гидроаденита, потертостей и даже пареза верхних конечностей. Длина костылей определяется в положении стоя и должна равняться расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятки костылей должны располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длина трости определяется при согнутом под углом 135° локтевом суставе и должна равняться расстоянию от большого вертела до пола или от кисти до пола. На трость опираются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи. Очень важно уметь правильно надевать протезы. После ампутации голени протез надевают сидя, после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обеих бедер - лежа и сидя. На культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть одинаковой длины и небольшими. Для выработки ритмичной походки хорошо обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела (не торопясь) на впереди стоящую здоровую ногу и затем (за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи) вынос протеза вперед (избегая движения через сторону). Обучать стоянию и ходьбе желательно вначале перед зеркалом. После освоения медленной ходьбы нужно научить больного ходить быстро, с поворотами и внезапными остановками, с небольшим грузом в руках или на плечах, садиться, ложиться, падать, вставать, поднимать предметы, подниматься и спускаться с лестницы (рис. 88). При ампутации верхних конечностей в остром послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общегигиенические упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы в положении сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной верхней конечностью). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушения гомеостазиса и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой или электротравмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т. п.). С 3-4-го Дня включаются напряжения и расслабления мыши сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой. Лечебная физическая культура в период с момента снятия швов до пользования учебно-тренировочным протезом (второй период) должна обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки; повышение силы мышц, осуществляющих движения культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и выше расположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы, креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления мышц ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; формирование свободной походки. После снятия швов обучают захватыванию различных предметов культей. Целесообразно уже в это время пользоваться рабочими приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов и т. п. Формирование двигательных компенсаций значительно облегчает уход за больным и благоприятно влияет на состояние его психики. В третьем периоде в зависимости от конструкции протеза физические упражнения используются в следующих целях: - при тяговых протезах и протезах с пневмоприводом - в целях укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом; - при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением - в целях обучения изолированным и дозированным по интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом; - при протезах, в которых одновременно используется несколько источников энергии (сочетание тяговых и биоэлектрических, тяговых и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и т.д.), – с целью решения перечисленных задач в комплексе. После ампутации верхних конечностей в третьем периоде прежде всего учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двусторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно. Снимать протезы можно любым, наиболее удобным для больного способом. При надетом протезе последовательно осваиваются; «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгибание в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся Суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевание и т.д.); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (рис. 89). В занятия включают упражнения второго периода, усложняя их и увеличивая нагрузку. Характер движения зависит от характера ампутации и используемого протеза. Например, протезы после вычленения и ампутации плеча допускают следующие движения: а) сгибание в локтевом шарнире, б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания, в) «раскрытие» пальцев, г) вращение кисти, д) вращение плеча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» пальцев и пассивная ротация кисти. Обучать движениям при двух протезах можно как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить брать и удерживать предметы стоя, затем сидя (предметы располагают вначале на краю стола, затем ближе к середине стола), позже - формировать навыки в еде, письме, раскрашивании, черчении, рисовании и т.д. При снабжении инвалидов не только протезами, но и рабочими приспособлениями ( манжетками, крючками, фиксаторами и т. п.) формируются двигательные компенсации бытовых движений (еда, закрывание и открывание дверей, задвижек, замков и т.д.) и сложных двигательных актов (письмо, черчение, рисование и т.д.) (рис. 90). В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных. Например: поднимание рук в стороны, вперед, поднесение кисти ко рту, отведение за голову, «раскрытие» кисти, удержание ложки, вилки, карандаша, других предметов и перенос их, письмо, рисование, подбрасывание и ловля мяча, перестановка шахматных фигур и т.д. Реконструктивные оперативные вмешательства при ампутациях верхних конечностей (углубление подмышечной впадины, удлинение короткой культи плеча и т.п.) обеспечивают возможность лучшего протезирования и более совершенного последующего овладения протезом или позволяют обходиться без протезов, например после расщепления культи предплечья по Крукенбергу (рис. 91), фалангизации первой пястной кости (рис. 92). Лечебная физическая культура в предоперационном периоде способствует наилучшему функциональному результату вмешательства, а в послеоперационном периоде - скорейшему формированию культи и более совершенных двигательных компенсаций. Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии: первая характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй в результате многократных повторений упражнений движения становятся боле координированными, менее скованными, навык стабилизируется; в третьей - движения автоматизируются. При обучении пользованию протезами особого внимания, требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом. ^ (продолжительность – 40-50 минут) Вводная часть (7-10 минут) 1. Надевание протезов. 2. Построение в колонну по одному. 3. Ходьба с акцентом внимания на движении рук и осанке. 4. Построение занимающихся в шахматном порядке. Шаг на месте с высоким подниманием коленей. Основная часть (25-30 минут) 1. И. п. - основная стойка. Сжимание и разжимание пальцев. 10-12 раз. 2. И. п. - то же. Поочередное сгибание рук в локтевых суставах. 12-15 раз. 3. И. п. - то же. Поднесение кисти ко рту. 8-10 раз. 4. И. п. - то же. Приседание. 10-12 раз. 5. И. п. - то же. Поднимание рук вперед. 10 раз. 6. И. п. - то же. Поднимание рук в стороны. 10 раз. 7. И. п. - стоя у стола. Определение веса коробок с песком. 10-12 раз. 8. И. п.- то же. Удержание различных предметов. 5-6 раз. 9. И.п. - то же. Определение при захвате с закрытыми глазами различных предметов их формы, веса и материала. 4-5 раз. 10. И.п. - стоя в две шеренги лицом друг к другу на расстоянии 4-5 шагов. Броски друг другу и ловля мячей. 10-15 раз. 11. И.п. - стоя перед зеркалом. Различные движения руками на координацию. 10-15 раз. 12. И.п. - стоя на расстоянии 4-5 шагов от баскетбольной корзины. Броски мяча в корзину. 15-20 раз. 13. И. п. - стоя у блоков. Поднимание небольшого груза протезом на заданную высоту (без контроля зрением). 5 раз. 14. И. п. - основная стойка. Поднесение кисти протеза к голове. 4-6 раз. 15. И.п. - стоя в кругу. Перебрасывание мяча со сменой направления 3-4 мин. 16. Снимание протезов. Заключительная часть (8-10 минут) 1. И. п. - основная стойка. Повороты туловища, руки в стороны. 6-8 раз. 2. И. п. - то же. Поднимание разноименных руки и ноги вперед. 6-8 раз. 3. И.п. - то же. Наклон вперед, поднимая руки в стороны. «Уронить» расслабленные руки. 3-4 раза. 4. И. п. - то же. Поднять плечи вверх и опустить, расслабив их. 3-4 раза. 5. Ходьба в медленном темпе. 1-2 минуты. В занятиях с больными после ампутации конечностей наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, баскетбольными, волейбольными и теннисными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т.д.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, переносные барьеры, костыли, простые и раздвижные трости, трости-динамометры, приспособления и приборы для развития «опорности» культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур и т.д. В кабинете лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы дли контроля за изменением уровня развития двигательных качеств в процессе занятий, большие зеркала, установленные на противоположных стенах, для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами, метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы, дорожки различной ширины с нанесенными краской следами для выработки шагов одинаковой длины. Пол в кабинете должен быть гладким, палубного типа. В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Опыт показал, что человек, пользующийся протезом, может заниматься любым доступным ему видом спорта. Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде, принимать участие в соревнованиях. Протезными предприятиями в СССР создан некоторый специальный спортивный инвентарь (ласты, протезы для плавания, приспособления и палки-костыли для ходьбы на лыжах и др.). В составе Международного олимпийского комитета имеется Международная Федерация спорта инвалидов. Глава XXIV ^ Клинико-физиологические обоснования Успехи, достигнутые грудной хирургией, позволили ей занять ведущее место в лечении ряда' заболеваний и повреждений сердца и легких. Оперативные вмешательства в грудной хирургии осуществляются по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и аорты, хронических нагноительных заболеваний легких и плевры, деструктивных форм туберкулеза легких, злокачественных новообразований, травм грудной клетки, сопровождающихся повреждениями плевры, легких и сердца. ^ чаще всего производятся по поводу сужения (стеноза) левого предсердно-желудочкового отверстия, сочетания недостаточности клапанов с сужением предсердно-желудочкового отверстия и врожденных пороков. Эти операции выполняются при нерезкой недостаточности кровообращения в состоянии покоя, ненарушенном ритме сердечной деятельности, умеренной гипертрофии правого желудочка и печени, нестойких отеках на ногах, отсутствии застойных явлений в легких. Одышка и учащение сердцебиения после умеренных физических усилий не считаются противопоказаниями для хирургического лечения, но лишь при незначительной степени их проявления. Из врожденных пороков сердца оперируются незаращенный артериальный (боталов) проток и комбинированные пороки (рис. 93). К последним относятся тетрада Фалло, т.е. сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с сужением легочной артерии, диспозицией аорты и гипертрофией правого желудочка, а также изолированное сужение легочной артерии, дефекты перегородок сердца, сужения (коарктации) аорты (рис.94). Гемодинамические нарушения при врожденных пороках сердца очень разнообразны. Для большинства больных характерно стойкое кислородное голодание. В связи с адинамией, малой тренированностью, отставанием в физическом развитии у них появляется резкая одышка и учащается сердцебиение даже при незначительных физических нагрузках. Операции по поводу пороков сердца чаще всего показаны детям или людям молодого возраста. Для их состояния характерны перенапряжение левого предсердия, переполнение сосудов малого круга кровообращения, обеднение крови и тканей организма кислородом, резкое ослабление правого желудочка сердца. Перед операцией эти больные нуждаются в лечении, улучшающем периферическое кровообращение и кровоснабжение сердечной мышцы, повышающем общий (в том числе мышечный) тонус, увеличивающем резервные возможности внешнего дыхания, стимулирующем обменные процессы организма. ^ выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний. Клиническая характеристика и выраженность функциональных нарушений при них чрезвычайно многообразны. Состояние больных определяется степенью интоксикации, распространенности патологических изменений в легочной ткани, выраженности Рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также продолжительностью процесса и возрастом больных. Для хронических заболеваний легких характерны гнойная интоксикация, постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, боли в груди, асимметрия грудной клетки; для гнойного плеврита (эмпиемы) - деформация грудной клетки, а у детей кроме того - отставание в физическом развитии. ^ операции чаще всего производятся у людей пожилого возраста. Их состояние нередко усугубляется сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, резко сниженными функциональными возможностями организма. Больных беспокоят боли в груди, постоянный мучительный сухой кашель, явления резкой интоксикации. Для деструктивного туберкулеза легких, в случаях, когда показано оперативное вмешательство, характерны общие проявления туберкулезной интоксикации, одышка, кашель с мокротой, кровохарканья, снижение функциональных показателей внешнего дыхания. Лечебная физическая культура перед операцией на сердце или легком обеспечивает улучшение гемодинамических и вентиляционных показателей (урежение пульса, увеличение минутного объема сердца, замедление и углубление дыхания, увеличение жизненной емкости легких и др.), а также адаптации к мышечной деятельности. ^ главным образом экстренные, по показаниям выполняются также при травме грудной клетки как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов. Одним из частых последствий травм грудной клетки является пневмоторакс. При пневмотораксе атмосферный воздух через раневое отверстие поступает в плевральную полость, и давление в ней становится равным атмосферному. Легкое на стороне пневмоторакса спадается, и вентиляции в нем почти не происходит. При зияющем отверстии пневмоторакс называется открытым. Во время вдоха средостение смещается в здоровую сторону (в связи с увеличением отрицательного внутриплеврального давления на этой стороне), а во время выдоха - в сторону пневмоторакса. Колебания средостения приводят к перегибу кровеносных сосудов, а постоянное раздражение их рецепторов может вызвать шок. При вдохе воздух из поврежденного легкого переходит в здоровое легкое, а при выдохе - обратно (парадоксальное дыхание), что уменьшает поступление кислорода в организм. Скопление воздуха в плевральной полости вызывает сдавление легкого. Возможно смещение средостения, сердца и крупных кровеносных сосудов, а в связи с этим нарушение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Если отверстие быстро закрывается, образуется закрытый пневмоторакс. Первоначально поступивший воздух постепенно всасывается, нарушения дыхательной функции ликвидируются. Травмы грудной клетки с повреждением сердца или легких (кроме вскрытия плевральной полости, спадения легочной ткани) могут сопровождаться внутренним кровотечением, нарушением деятельности сердца. Оперативное лечение заболеваний сердца, легких и травм грудной клетки осуществляется в условиях, позволяющих применять современную аппаратуру для управляемого искусственного дыхания и выполнять операции на «сухом сердце», т.е. выключенном временно из системы кровообращения. Поскольку при вскрытии грудной полости приходится рассекать различные группы мышц, реберные хрящи, нередко удалять несколько ребер производить манипуляции вблизи рефлексогенных зон (корень легкого, аорта, перикард, средостение и др.), перед операцией и во время нее часто применяют фармакологические средства, блокирующие чувствительность нервных рецепторов. Вмешательство на сердце в зависимости от формы порока или характера травмы сводится к рассечению суженного предсердно-желудочкового отверстия при митральном стенозе, перевязке артериального протока при врожденном незаращении его, ушиванию врожденных дефектов в перегородках сердца, искусственному протезированию клапанов, наложению швов на рану сердца, удалению сгустков крови при травматической тампонаде полости перикарда и сдавлении сердца и т.д. Операции на легком чаще всего состоят в удалении пораженной легочной ткани (резекция сегментов, доли, всего легкого). Иногда легкое удаляют вместе с плеврой. При гнойных или туберкулезных плевритах производится разрез грудной стенки, дренирование плевральной полости (торакотомия), удаление плевральных листков, пластика грудной стенки с резекцией ребер и др. Операционная травма, кровопотери, наркоз, послеоперационные боли, гемодинамические расстройства, наличие резиновых дренажей в плевральной полости и многое другое влияют на течение раннего послеоперационного периода и определяют методику проведения занятий лечебной физической культурой в первые дни после операции. ^ Методика лечебной физической культуры для больных, готовящихся к торакальным операциям, определяется механизмом лечебного действия физических упражнений, сущностью патологического процесса, состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, характером предстоящей операции и пр. ^ на сердце или на легком лечебная физическая культура показана почти всем больным. Методика ее дифференцируется с учетом характера заболевания. Занятия с ослабленными больными (сложные комбинированные врожденные пороки, рак легкого) ограничиваются разучиванием упражнений, выполняемых в раннем послеоперационном периоде. ^ лечебная физическая культура входит в комплекс терапевтических воздействий, обязательных для раннего послеоперационного периода. В частности, широко используются повторяемые 2-3 раза в день ингаляции аэрозолей различных бронхорасширяющих противовоспалительных и разжижающих мокроту средств, что можно рассматривать как своеобразную «дыхательную гимнастику». Во время этой процедуры больной в течение 15-20 минут выполняет глубокие и ритмичные дыхательные упражнения в положении сидя. Нередко аэрозольтерапия сочетается с вдыханием кислорода. Она приводит к увеличению объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания. В ранний послеоперационный период лечебную гимнастику рекомендуется назначать после ингаляции аэрозоля бронхорасширяющих и разжижающих мокроту средств, так как она способствует очищению бронхов и повышению эффективности дыхательных упражнений. Непосредственно перед выполнением физических упражнений полезно проводить массаж грудной клетки, ^ . До операции проводятся индивидуальные или групповые занятия. Используются разнообразные активные упражнения малой и средней интенсивности, улучшающие периферическое кровообращение и мышечный тонус, статические дыхательные упражнения, улучшающие функцию внешнего дыхания. Больные с явлениями сердечно-сосудистой субкомпенсации должны выполнять все упражнения в облегченных исходных положениях - лежа или сидя с опорой о спинку стула. Резкая смена исходных положений противопоказана. Темп движений должен быть медленным или средним, число повторений - индивидуально дозироваться. Во время занятий необходимо постоянно наблюдать за частотой пульса. Она не должна существенно изменяться: учащение пульса после занятий на 10-15 ударов в минуту можно считать физиологической реакцией сердца на нагрузку при условии восстановления исходной частоты после 3 минут отдыха. У больных с учащенным сердцебиением в состоянии покоя (более 90 ударов в минуту) при рациональной методике занятий оно нередко замедляется. С целью нормализации частоты пульса используются дыхательные упражнения, выполняемые в медленном темпе, упражнения на расслабление различных групп мышц, паузы в занятиях, облегченные исходные положения и другие методические приемы. Суммарная нагрузка в ходе занятий в предоперационном периоде постепенно увеличивается; Разучиваются специальные упражнения раннего послеоперационного периода. Особое значение имеет обучение диафрагмальному дыханию. Оно улучшает вентиляционную функцию легких и содействует уменьшению гипостатических проявлений, возникающих после торакальных операций. Обучение этому типу дыхания важно для профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Разучиваются также упражнения в дифференцированном дыхании (грудное, диафрагмальное или смешанное), статические дыхательные упражнения с удлинением и углублением выдоха, упражнения в толчкообразном выдохе, откашливание (в момент кашлевых толчков больной должен фиксировать руками грудную клетку, особенно на стороне будущей операции). Поскольку кашлевые движения способствуют выталкиванию бронхиального секрета, тренировка, в откашливании необходима для быстрого восстановления дренажной функции бронхов. ^ И.п. - основная стойка. Выдох через сжатые зубы или губы, сложенные трубочкой, с произношением звуков (ж, ж, ж... у, у, у...). 6-8 раз, медленно. И.п. - лежа на спине Надувание резиновой камеры для мяча или игрушки 6-8 раз, медленно. И.п. - лежа на спине, в руках резиновая трубка, опущенная в воду. Выдувание в трубку на 6-8 счетов. 4-8 раз, медленно. 4.И.п. - лежа на спине. Толчкообразный выдох (откашливание); то же, сжимая нижнебоковые отделы грудной клетки. 6-8 раз, медленно. ^ Вводная часть И.п. - лежа на спине. Углубленное дыхание - грудное, диафрагмальное и смешанное. По 2-3 раза, медленно. И.п. - лежа на спине, ладони рук на передне-боковой поверхности грудной клетки слева. Откашливание. 4-6 раз. И.п. - лежа на спине. Сгибание ног в коленных суставах, подтягивая стопы к тазу, и рук - в локтевых суставах - выдох, и.п. - вдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - лежа на спине, ладони рук на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом, во время выдоха - надавливание на переднюю стенку живота. 4-6 раз, медленно. Основная часть И.п. - сидя, руки на пояс. Прогибание в грудной клетке, локти назад - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - то же. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное. 6-8 раз, темп средний. И.п. - сидя, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний. И.п. - сидя, руки перед грудью. Повороты туловища в сторону с отведением одноименной руки - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - сидя, кисти рук на груди. Откашливание. 4-6 раз. И.п. стоя с опорой руками о спинку стула. Приседание - выдох, и.п. - вдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - основная стойка. Прогибание в грудном отделе позвоночника с разведением рук в стороны - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно. И.п. - стоя ноги на ширине плеч, в руках гимнастическая палка. Руки вверх, правую ногу назад - вдох, и.п. - выдох. То же другой ногой. По 4-6 раз, медленно. И.п. - стоя в двух колоннах. Передача набивного мяча (вес 1,5 кг) назад над головой. 2-3 раза, темп средний. И.п. - руки на груди. Разведение локтей в стороны - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно. Заключительная часть И.п. - Стоя, руки на груди. Откашливание. 3-4 раза, быстро. И.п. - Стоя, руки вверх. Расслабленное «падение» рук и пояса верхних конечностей. 2-3 раза, медленно. И.п. - основная стойка. Ходьба на месте и по кругу с движениями руками. 1-2 минуты, темп средний. И.п. - сидя, одна рука на груди, другая на животе. Глубокое дыхание с удлиненным выдохом (грудное и смешанное). 4-6 раз, медленно. Временными противопоказаниями к занятиям лечебной физической культурой являются активный ревмокардит, мерцательная аритмия с экстрасистолией, обострение активно протекающего туберкулеза легких и др. В большинстве случаев эти осложнения являются также временными противопоказаниями к операции. Занятия лечебной физической культурой отменяются на короткий срок (2-5 дней) также после некоторых предоперационных исследований (пункция или зондирование сердца, бронхоскопия с биопсией и др.). ^ дозировка физических упражнений постепенно увеличивается, двигательный режим расширяется. Периодизация занятий соответствует двигательным режимам: 1-й период - ранний послеоперационный - со дня операции до дня, когда больной начинает ходить (строгий постельный и постельный режимы); 2-й период - поздний послеоперационный - со дня, когда больной начинает ходить, до дня, когда ему разрешают прогулки (палатный и переходный к свободному режимы); 3-й период - предвыписной - последняя неделя перед выпиской из клиники (свободный режим). Продолжительность каждого режима зависит от особенностей операции и течения послеоперационного периода. Каждому из перечисленных режимов соответствует определенный подбор и методика проведения физических упражнений. После операции на сердце всегда (в большей или меньшей степени) возникают расстройства сердечной деятельности и гемодинамики. В сочетании с последствиями наркоза это приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Гиповентиляция легких, застойные явления, ухудшение проходимости бронхов могут нередко способствовать развитию пневмонии или частичному спадению легочной ткани (ателектаз). Поэтому необходимо с первых же часов после операции выполнять простейшие упражнения для активизации периферического кровообращения, статические дыхательные упражнения с произвольным углублением дыхания и удлинением выдоха, упражнения в диафрагмальном дыхании и особенно в откашливании. Послеоперационную гимнастику следует проводить каждые 2-3 часа, специальные дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом, откашливание - каждые 30-40 минут. Через 6-8 часов после операции можно выполнять пассивные движения в левом плечевом суставе с небольшой амплитудой и массаж ног (поглаживание и растирание). Массаж спины и грудной клетки (поглаживание и легкое поколачивание) в сочетании с упражнениями способствует углублению дыхания и лучшему отхождению мокроты. Противопоказаниями к назначению лечебной физической культуры в первые часы после торакальных операций являются: шок, острая сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность. ^ применяются активные движения в плечевом суставе на стороне операции, сгибание но, не отрывая стоп от постели, приподнимание таза. Для углубления фазы выдоха и улучшения вентиляционных показателей (глубины дыхания, минутного объема дыхания и др.) рекомендуется выполнять упражнения с выдуванием в кислородные подушки или резиновые игрушки после упражнений в откашливании и ингаляций увлажненного и согретого кислорода. Упражнения не должны сопровождаться натуживанием, задержкой дыхания, головокружением. С 3-го дня больной с помощью методиста поворачивается на правый бок и в этом положении выполняет дыхательные упражнения, сгибание ног в коленных суставах. При отсутствии послеоперационных осложнений на ^ больные с помощью инструктора садятся в постели и часть упражнений выполняют с опущенными ногами (ноги стоят на скамейке): дыхательные упражнения, отведение рук до уровня плеч, упражнения для мышц шеи, сгибание ног в голеностопных суставах и др. В первые 5 суток после операции противопоказаниями являются: внутренние кровотечения, тромбо-эмболические осложнения, общее крайне тяжелое состояние, острая сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность. ^ после операции больному разрешают пересаживаться на стул и выполнять ряд упражнений сидя на стуле. Однако заканчивать занятие рекомендуется в положении лежа на спине. К концу второй недели в занятия включают упражнения, выполняемые в исходном положении стоя (вначале с опорой руками о спинку стула); медленную ходьбу с рациональным распределением фаз вдоха и выдоха по числу шагов, с заданиями на координацию движений и на внимание; простейшие упражнения, корригирующие осанку. Постепенно увеличивается физическая нагрузка за счет ускорения темпа выполнения движений, количества их повторений. Разрешается самостоятельно недолго ходить. ^ До занятия в исходном положении лежа на спине производится массаж (поглаживание и поколачивание) над- и подключичных зон в области грудины (5 минут) и в исходном положении сидя в кровати - массаж области надплечья, лопаток, межлопаточного пространства (5 минут). И.п. - сидя, ноги на кровати, руки на груди. Откашливание. 4-6 раз, быстро. И.п. - лежа на спине, руки на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом. 2-3 раза, медленно. И.п. - лежа, ноги согнуты в коленных суставах, руки - в локтевых. Поднимание таза - вдох, и.п. выдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - сидя, ноги опущены, руки на пояс. Отведение локтей назад - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - сидя, руки на пояс. Глубокое дыхание с удлиненным выдохом. 3-4 раза, медленно. И.п. - сидя, руки на пояс. «Ходьба» в течение 30 секунд. Дыхание произвольное. И.п. - сидя, ноги опущены, руки на груди. Откашливание. 3-4 раза. И.п. - то же. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний. 9. И.п. - лежа на спине, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний. И.п. - лежа на спине, руки на груди. Отведение согнутых рук в стороны - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно. И.п. - лежа на спине, руки на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом. 3-4 раза, медленно. ^ (через 2-3 недели после операции) занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры групповым методом. Цель занятий - постепенное улучшение реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на возрастающие физические нагрузки, повышение общего жизненного тонуса, профилактика деформаций грудной клетки с помощью специальных упражнений. Противопоказаниями к продолжению занятий в позднем послеоперационном периоде служат нарастающие гемодинамические расстройства, мерцательная аритмия, выпотной перикардит со сдавлением сердца, образование бронхиального свища, обострение ревмокардита или туберкулезного процесса и др. ^ . Лечебная физическая культура до операции показана всем больным независимо от вида врожденного порока сердца. Занятия проводятся только индивидуально. Нагрузка дозируется в зависимости от выраженности гипоксии, степени обеднения или переполнения малого круга кровообращения, физического развития больного. Особая осторожность в движениях необходима при пороках с обеднением легочного кровотока (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии); даже небольшие мышечные усилия при этих пороках легко приводят к развитию острой кислородной недостаточности, проявляющейся в резкой одышке, цианозе, мышечной слабости. Очень малую нагрузку следует давать в занятиях с детьми, имеющими незаращенный артериальный проток. Увеличение двигательной активности при этом виде порока может привести к повышению и без того высокого давления в сосудах малого круга кровообращения. В занятиях с детьми, имеющими дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки при отсутствии выраженной легочной гипертонии и расширения сердца, в частности правого желудочка, нагрузка может быть несколько больше. В процессе индивидуальных занятий до операции очень существенно обучить больного правильному выполнению упражнений в раннем послеоперационном периоде. Эти упражнения выполняются в исходных положениях, облегчающих подвижность диафрагмы и грудной клетки. Необходимо специально тренировать кашлевой рефлекс, добиваясь уменьшения напряжения мышц шеи и пояса верхних конечностей, вспомогательных мышц дыхания (грудино-ключично-сосцевидных, лестничных), мышц туловища и конечностей, а также правильного положения плеч и головы. Упражнения в расслаблении мышц конечностей следует разучивать и выполнять в исходном положении лежа и сидя, мышц туловища - в положении стоя. Для улучшения венозного оттока и лимфообращения рекомендуется выполнять упражнения в сочетании с массажем конечностей, спины и грудной клетки (поглаживание и растирание). Методика лечебной гимнастики после операции зависит от вида порока, техники операции, наркоза, осложнений, возникших во время операции, возраста и общего состояния больного. После операции по поводу открытого артериального протока ранний послеоперационный период продолжается 1-2 дня. В конце первых суток можно с помощью методиста сесть в постели, на второй день - опустить ноги и сделать попытку встать. С третьего дня разрешают ходить по палате (маленьким детям - с «ходилкой»). С первых же дней следует обращать внимание на ликвидацию ограничений движений в левом плечевом суставе. До и после дыхательных упражнений следует проводить массаж грудной клетки с целью лучшего откашливания. После операции с использованием аппарата искусственного кровообращения ранний послеоперационный период продолжается значительно дольше - до двух недель. После оперативного восстановления перегородок сердца активные упражнения начинают применять с 3-4-го дня. Двигательный режим постепенно расширяют, включают простейшие гимнастические упражнения, выполняемые с минимальными усилиями, в медленном темпе, с паузами, в чередовании с расслаблением. На 4-6-й день можно с помощью методиста сесть в постели. В течение второй недели большинство упражнений выполняют в исходном положении лежа на спине и лишь незначительную часть - сидя с опущенными ногами. Особенно медленно расширяется двигательный режим больных, оперированных по поводу пороков, вызывающих обеднение легочного кровотока. До занятий и в ходе выполнения упражнений им показаны ингаляции увлажненным кислородом. Ранний послеоперационный период при отсутствии осложнений продолжается 2-2,5 недели. Упражнения выполняются с продолжительными паузами, в сочетании с расслаблением всех мышц тела, вдыханием кислорода, массажем грудной клетки и конечностей. С больными, находящимися на управляемом искусственном дыхании, заниматься можно только в краткие периоды отключения аппарата, с чрезвычайной осторожностью. Им показаны лишь статические дыхательные упражнения, массаж конечностей и грудной клетки. При восстановлении самостоятельного дыхания можно выполнять упражнения раннего послеоперационного периода, постепенно расширяя двигательный режим. Е.И. Янкелевич (1968) рекомендует более ранние сроки смены двигательных режимов после различных операций по поводу врожденных пороков сердца:
 В позднем послеоперационном периоде занятия лечебной физической культурой при врожденных пороках сердца не имеют специфических особенностей по сравнению с занятиями, проводимыми после торакальных операций. ^ Лечебная физическая культура до операции проводится индивидуально или с малыми группами. В основную часть занятий включают упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки, укрепление мышц пояса верхних конечностей, межреберных мышц, передней стенки живота: наклоны и повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. Большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания, что достигается с помощью статических и динамических дыхательных упражнений, выполняемых по команде или с подсчетом «про себя». Используются упражнения, направленные на тренировку диафрагмального дыхания с акцентом на удлинение выдоха, разучиваются упражнения в откашливании. Больных с хроническими гнойными заболеваниями легких, с выраженным симптомом гнойной интоксикации, следует обучать приемам постурального дренажа (дренаж положением) (рис. 95). Те, у кого гнойный очаг расположен в нижних долях, должны выполнять физические упражнения (повороты и наклоны туловища в сочетании с маховыми движениями рук) в положении лежа на спине и на животе при приподнятом ножном конце кровати (специального стола) или стоя, наклонившись вперед. При локализации полостей с гнойным содержимым в средней доле правого легкого дренирование осуществляется в исходном положении лежа на спине (рис. 96) и левом боку. Дренирование верхних долей легких проводится в положении лежа на больном боку, сидя (рис. 97) и стоя. При любой локализации гнойных поражений для усиления бронхиального дренирования целесообразно многократно менять исходные положения, выполняя повороты и наклоны туловища. Рекомендуется также сочетать упражнения с массажем грудной клетки в момент кашлевых толчков. При правильном выборе исходного положения и упражнений за 10-15 минут занятий может выделиться большая часть суточного отделяемого мокроты. ^ Поражение верхней доли легкого 1. И.п. - сидя, руки на пояс. Наклон вперед - выдох, и.п. - вдох. 4- 6 раз, медленно. 2. И.п. - то же. Наклон в здоровую сторону - выдох, и.п. - вдох. 2-4 раза, медленно. 3. И.п. - лежа на больном боку. Руку на больной стороне вверх - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно. Поражение средней доли легкого 1. И.п. - лежа на спине (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см), руки на передне-боковой поверхности грудной клетки. Сжимание грудной клетки во время глубокого выдоха (при вдохе руки не оказывают сопротивления). 4-6 раз, медленно. 2. И.п. - лежа на здоровом боку. Прижимание локтя к грудной клетке на больной стороне во время глубокого выдоха. 4-6 раз, медленно. 3. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах и опираются стопами на кровать. Приподнимание таза - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно. 4. И.п. - лежа на спине, руки на груди. Приподнимание согнутых рук вверх - вдох, и.п., сжимая локтями грудную клетку - выдох. 4-6 раз, медленно. Поражение нижней доли легкого 1. И.п. - лежа на животе, перегибаясь через край кровати в верхней части туловища. Прогибание в пояснице с отведением рук назад - вдох, и.п. - выдох. 2-4 раза, медленно. 2. И.п. - лежа на здоровом боку, ноги полусогнуты. Подтягивание к животу вышележащей ноги и отведение назад свободной руки - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно. 3. И.п. - лежа на здоровом боку, одна рука под головой, другая прижата к груди. Свободную руку вверх - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно. 4. И.п. - стоя, руки на пояс. Наклон вперед - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно. В первые два дня после операции (резекции легкого) дренажи и выраженные болевые ощущения резко затрудняют дыхательные экскурсии грудной клетки. В это время преимущественно используют упражнения в диафрагмальном дыхании, в откашливании, для мышц шеи, мелких суставов рук и ног. На 2-3-й день включают активные движения в плечевом суставе на стороне операции. ^ (и.п. - лежа на спине) 1. Глубокое, ритмичное дыхание. Вдох через нос; выдох через рот - несколько удлинен. 10-12 раз, медленно. 2. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза. 3. Повороты рук ладонями вверх и вниз; сжимание пальцев в кулак и разжимание. Дыхание произвольное. 8-10 раз, медленно. 4. Голову назад - вдох, наклон головы вперед - выдох. 4-6 раз, медленно 5. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза. 6. Попеременное сгибание и разгибание в голеностопных суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, медленно. 7. Попеременное или одновременное сгибание рук в локтевых суставах сжимая пальцы в кулак. Дыхание произвольное. 4-6 раз, медленно. 8. Глубокое диафрагмальное дыхание. При выдохе методист слегка нажимает руками на переднюю стенку живота.-4-6 раз, медленно. 9. Попеременное поднимание полусогнутой ноги. Дыхание произвольное 2-4 раза каждой ногой, медленно. 10. Отведение согнутых в локтевых суставах рук - вдох, и.п. - выдох 2-4 раза, медленно. 11. Прямые руки вперед-вверх - вдох, и.п. - выдох. 2-4 раза, медленно. 12. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза. 13. Имитация ходьбы лежа. 4-6 раз, медленно. 14. Переход в положение сидя с помощью методиста. 2-3 раза, медленно. С 4-5-го дня после операции упражнения можно выполнять в исходном положении сидя, иногда - стоя, постепенно увеличивая амплитуду движений. Используются упражнения для больших групп мышц, отведение руки на стороне операции выше уровня плеча, разнообразные дыхательные упражнения. На протяжении всего раннего послеоперационного периода с целью содействия расправлению оперированного легкого рекомендуется по нескольку раз в день надувать кислородную подушку или резиновые игрушки. ^ физические упражнения можно выполнять в исходном положении стоя, занимаясь в группе. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища) и на гимнастической скамейке, с мячами разных размеров, с палками и булавами, элементы игр. ^ можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадение в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, корригирующие упражнения. В этом периоде закрепляется механизм полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из клиники. Групповые занятия с последовательным увеличением физической нагрузки проводятся до конца пребывания больного в стационаре. ^ . При повреждениях грудной клетки, встречающихся как в мирное, так и особенно в военное время, лечебная физическая культура приобретает характер целенаправленной восстановительной терапии и является одним из основных средств восстановления трудоспособности пострадавших. ^ (ушибы, переломы ребер, травматические плевриты, сдавление внутренних органов, кровоизлияния и др.) и открытыми, в том числе с повреждением внутренних органов. ^ нередко сопровождаются повреждением ткани легкого с последующим скоплением крови в плевральной полости, развитием гемоторакса, а также обширными кровоизлияниями в мягкие ткани грудной клетки. В первые дни после ушиба наблюдается резкое ограничение дыхательной деятельности, обусловленное в основном болями при дыхании. ^ в остром периоде значительно нарушают нормальную дыхательную деятельность. Обломки ребер травмируют надкостницу, мышцы, а иногда и плевру. Это вызывает появление болей и рефлекторное выключение соответствующего отдела грудной клетки из дыхания. Сравнительно часто переломы ребер сопровождаются гемотораксом. Реже наблюдается пневмоторакс. Закрытые переломы ребер лечат наложением тугой повязки на грудную клетку. Очень эффективна новокаиновая блокада в месте перелома, повторяемая 2-3 дня подряд: снимая боль, она позволяет увеличить экскурсию грудной клетки, исключает резко выраженное кислородное голодание и этим облегчает общее состояние пострадавшего. Клиническая картина открытых повреждений зависит от обширности раны, интенсивности кровотечения, особенностей сформировавшегося пневмоторакса и локализации повреждения миокарда. Травмы грудной клетки с проникающим ранением в плевральную полость, сердце, легкое, требуют срочного оперативного лечения с ушиванием раны сердца и легочной ткани, а в более поздние сроки - дренирования гнойного плеврального экссудата, резекции ребер и других мер. При открытых травмах грудной клетки у больных всегда имеют место нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Характер этих нарушений зависит от особенностей травм и их последствий. Могут наблюдаться резкая одышка, синюшность, кровохарканье, боли в груди, парадоксальное дыхание, высокая лихорадка и другие симптомы, свидетельствующие о пневмотораксе, инфицировании полости плевры и т.п. Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого и сердца соответствует применяемой после плановых операций на этих органах. Сроки назначения занятий и методические особенности определяются характером операции и послеоперационным течением. Основными задачами лечебной физической культуры являются: восстановление пневматизации травмированного легкого, ликвидация пневмоторакса, нормализация дыхательных движений ребер, восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, предупреждение сколиозов. При оперативном лечении пневмоторакс сов и травматических эмпием с резецированием нескольких ребер большое значение имеют корригирующие упражнения, поскольку у больных быстро деформируется грудная клетка и развивается выраженный сколиоз. Эти упражнения включают в занятия на 3-4-й день после искусственной эвакуации гноя из полости плевры (торакотомии). Нередко после ранения осколки снарядов сохраняются многие годы в ткани легкого или мышце сердца, обрастая соединительнотканной капсулой, и, казалось бы, не препятствуют выполнению физической работы и физических упражнений. На самом же деле, если осколки располагаются около крупных и среднего калибра сосудов легкого или сердца, никогда не исключены внезапные, иногда смертельно опасные кровотечения. Поэтому необходимо в каждом конкретном случае индивидуально определять допустимую физическую активность пострадавшего. Для борьбы с образованием плевральных спаек при травмах грудной клетки необходимо применять специальные упражнения. В соответствии с клиническими данными могут быть преимущественно использованы: Упражнения, при выполнении которых максимальное расширение грудной клетки на стороне повреждения при сдавлении ее на здоровой стороне сопровождается вдохом. В этом случае растягиваются спайки на париетальной плевре, увеличивается развертывание ребер, в известной мере расправляется плевро-диафрагмальный синус, так как в момент вдоха диафрагма опускается и расстояние между покрывающей ее плеврой и висцеральным плевральным листком увеличивается. Упражнения, при выполнении которых предельное расширение грудной клетки сопровождается выдохом. При этом максимальному растягиванию подвергаются спайки между париетальным листком плевры в области ребер и висцеральной плеврой. Упражнения, при выполнении которых при фиксированном тазе производится вдох и выдох с максимальным поворотом туловища, поворотом в комбинации с наклоном в здоровую сторону и, наконец, в комбинации с наклоном назад. Эти упражнения содействуют преимущественно расправлению синуса и растягиванию плевродиафрагмальных спаек. ^ Становление стойких компенсаций после операций на сердце происходит довольно медленно. Только через год-два при отсутствии обострений ревмокардита при условии систематических занятий лечебной физической культурой людям, перенесшим операции на сердце, можно рекомендовать занятия физической культурой в специальных группах. Занятия некоторыми видами спорта можно рекомендовать лишь в форме развлечений. После частичных резекций легкого по поводу хронических нагноительных заболеваний можно заниматься физической культурой в специальных группах через 8-10 месяцев. В процессе занятий физической культурой в отдаленные сроки после торакальных операций следует придавать большое значение корригирующим упражнениям, плаванию в связи с возможными деформациями грудной клетки и нарушением осанки. Более короткие сроки функционального восстановления наблюдаются у лиц молодого возраста, оперированных по поводу ограниченного кавернозного туберкулеза. После экономных резекций легкого и при отсутствии рецидива туберкулезного процесса активная трудовая деятельность и учеба могут быть возобновлены уже через 6-8 месяцев. Эти лица, как правило, легко сплавляются с относительно большими физическими нагрузками и нередко продолжают занятиях спортом (без систематического участия в соревнованиях) спустя 2-3 года после операции. Пожилым людям после удаления легкого по поводу рака можно рекомендовать регулярные занятия общеоздоровительной гимнастикой с целью улучшения вентиляционных показателей здорового легкого и тонизирования сердечно-сосудистой системы. |
||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям