Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
|
|
Скачать 2.59 Mb.
|
^ — обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1 мл | 2% промедола подкожно; фентанил 1 мл 0,005% внутривенно; трамал 50-1001 мг (1-2 ампулы внутримышечно — можно внутривенно в разведении) ; — применение косыночной повязки или повязки Дезо, шина Крамера:; — транспортировка в травматологическое отделение. ^ Травмогевез Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу. Диагностика Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация. крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности. Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Устанавливая диагноз необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий). ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО. Крамера). Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед цитированием руку сгибают под прямым утлом в локтевом суставе. — транспортировка в травматологическое отделение. ^ Травмогенез Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку. Диагностика Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности (Осторожно! Не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих). Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине иди (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного сплетения). Неотложная помощь — обезболивание (см. перелом плеча); — не нужно пытаться насильственно опустить руку; — косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье; — вправление вывиха производится только специалистом травматологом; — госпитализация в травматологическое отделение. ^ Травмогенез Падение на вытянутую руку, плечевой сустав: прямой удар Диагностика Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический — опускается книзу. ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе); транспортировка в травматологическое отделение сидя. ^ Диагностика Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Основные клинические данные: гематома, отек, крепитация отломков, боль при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда его блокада. ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой; — холод на область перелома; — транспортировка в травматологическое отделение. ^ Травмогевез Чаще всего наступает при падении с упором на кисти рук. вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д. Диагностика При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль. крепитация отломков. При переломе одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в области перелома, усиливается при нагрузке по оси. ^ — обезболивание — иммобилизация шинами Крамера, косыночной повязкой от нижней трети плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом: — транспортировка в травматологическое отделение. ^ Вывих бедра Травмогенез Чаще встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище: при падении с высоты. Диагностика Различают задние вывихи (>90%), надлонные и запирательные. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного отведена и рот тирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлуж-* ной впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от перелома, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз:' перелом, вывих в области тазобедренного сустава. ^ — с переломом бедра. В отличие от переломов суставов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения. ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — иммобилизация — больного укладывают на носилки на спину, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность; — транспортировка в травматологическое отделение. ^ Травмогевез Прямые удары во время авто- и мототравмы, “бамперные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление воздействия. область приложения силы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы. Диагностика Эпщризарные (переломы шейки бедра). Чаще всего встречаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава. Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности. Диафизарные — наиболее часто встречающиеся. Характерны большие смещения отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость — гематома. Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”. Возможно развитие шока. ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — иммобилизация (шиной Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, между конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек); — при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с применением наркотических анальгетиков: спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и ела бость в одной или обеих руках. Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным Во всех случаях необходимо провести минимальное неврологическое обсле дование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадав! шего пожать вам руку; проверить наличие движений в ногах, тактильну^ и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность са| мостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводите! с острым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. При эта травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болеа ценность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезнента в анамнезе — фактор простуды. ^ — обезболивание (см. перелом плеча); — обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шиш Крамера или шины “колье”; больного нельзя переводить в сидячее или полу сидячее состояние, пытаться наклонить или повернуть голову: — зафиксировав голову и шею цитированием осторожно перекладыва ют пострадавшего на носилки-щит; — при сочетании травмы и утопления — см. раздел “Утопление”: — транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое 01 деление. ^ Травмогенез Чаще наблюдается при падении в положении сидя. авто- и мототравмая затем при падении с высоты, при резком сгибании туловища. Диагностика Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненное! при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову). ^ Проводят с переломами поперечных отростков поясничных позвонко! острым грудным и поясничным радикулитом, вывихом межпозвоночног диска. При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боя в паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии: н< давливание на остистый отросток безболезненно. ^ — иммобилизацию необходимо проводить на щите непосредственно на тесте происшествия; — если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками: — при надобности — восстановление проходимости дыхательных путей; — обезболивание (см. перелом плеча); — горизонтальное положение на щите при гиповолемии — возвышенное положение нижних конечностей, инфузионная терапия; — при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения — см. раздел “Внезапная смерть”. — транспортировка в травматологическое отделение: при множественной и сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимационное отделение или в шоковую палату. РАНЫ 1лавными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны. По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные.отравлен-ные и огнестрельные. Неотложная помощь Основные принципы: 1. Остановка кровотечения. 2. Иммобилизация конечности. 3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см спиртом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от раны к периферии. Для обработки кожи можно также использовать раствор “первомура”, диацида, ДТХ и других средств для дезинфекции. 4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровны-чи краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану по-душки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка. 5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты стру-®й любого имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин, рива-^л, 0,5% раствор диоксидина и т.д.) с имитацией “пульсирующей струи”, для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пласти новых флаконов. После промывания раны на её поверхность накладывает ся влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одшщ из антисептиков. Рекомендованы также сорбционные повязки. 6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическа! или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра дей ствия. 7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологии^ ские отделения, с ранами в области полостей — в хирургические. ^ Раны головы , Травмогенез Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом и т. д Диагностика В области волосистой части головы чаще других встречаются ушиблея но-рваные, реже рубленые и резаные раны. При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражв ния могут возникать значительные носовые кровотечения. При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо щ время автомобильных катастроф и т.д.) могут встречаться значительные <�щ крытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотече| нием из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадав! ших такое кровотечение может привести к асфиксии. | ^ 1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадав” шего на спине его рот широко открывают роторасширителем. 1 2. Для предотвращения западения языка, помощник за кончик язый< держателем вытягивает его вперед и фиксирует. | 3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быст рый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щ<�Й и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочереД но отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, вв<| денным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащй трещин или дефектов ткани производится тупая тампонада. ^ 4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при кровотв чении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны. 5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетать-я с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемо-татической вискозы. 6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней I переднезадней тампонады. 7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей дожег быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо. 8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии. 9. См. также раздел “Черепно-мозговая травма”. Раны шеи Диагностика Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов. Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличии небольшого количества крови во рту при срыгивании. Неотложная помощь 1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфет-вами. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помо-Щью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эла-^ического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию "ротивоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведнное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи. 2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру. 3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки. 4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией — после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану. 5. Обезболивание — анальгин 2 мл 50% раствор или омнопон 2% — 2 мл внутримышечно. 6. При ранении пищевода — ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану. 7. Госпитализация в хирургическое отделение. ^ Травмогенез Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож. лезвие, топор и т.д.) Диагностика При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей. При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей. ^ — обезболивание; — остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки. максимальное сгибание конечности, наложение инструмента кровоостанавливающего на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка); — жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения; — иммобилизация конечности: — госпитализация в хирургическое отделение. ^ Закрытые повреждения груди Травмогенез Основными причинами являются: — транспортная травма (чаще автодорожная); — падение с высоты — кататравма: — удары в грудь ногами: В понятие закрытая или тупая травма груди входят: — переломы ребер; — повреждение легкого с образованием напряженного пневматоракса и гематоракса; — эмфизема средостения; — ушиб сердца. Диагностика Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер. Большое значение имеет оценка характера травматогенеза и времени, прошедшего с момента травмы. ^ — боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия; — неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки: — деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками множественных переломов ребер: — наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого: быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса. ^ — резкое ухудшение общего состояния; — увеличение одышки; — нарастание цианоза — нарастание тахикардии; — повышение артериального давления за счет гиперкапнии. При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения. При перкуссии — появление коробчатого звука. При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов. Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения. ^ Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи. Диагностика — нарастающее оглушение (осиплость) голоса: — быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема шеи), голове, лице; — венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен); — быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, влоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца. Неотложная помощь Обезболивание — применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина или седуксен + кетамин (кеталар) из расчета (седуксен в дозе 0,15-0,20 мг/кг и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему). — при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада: блокада делается из 2-х точек на уровне 2-3 и 7-8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см игла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток, слегка отойдя от которого вводят по 40 мл 0,5% раствора новокаина в каждую точку. Можно проводить сакроспинальную новокаиновую блокаду на уровне 3-4 позвонка. 2. Траспортировка в полусидячем положении. 3. Грудную клетку не бинтовать! 4. При напряженом пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра). 5. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя ме-диастинотомия — разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины, вкрывает-ся клетчатка средостения введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием. ^ Диагностика Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемоторакса, пневмоторакса, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных осложнений. У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, пенистого кровянистого отделяемого, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ. нет выраженной тахикардии. В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их беспокоят выраженные боли в груди усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД. При осмотре грудной клетки определяется величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания; можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье. Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающей при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо — и пневмотораксе. Усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого, т.е. ушибах. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы. ^ 1. Обезболивание: ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады. 2. При открытых проникающих повреждениях — повязка. Полиэтилен. клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест. а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напря-• женного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний). 3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый. 4. Транспортировка полусидя. 5. Ингаляция кислорода. 6. Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение стационаров. Раны сердца Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца. ^ — выраженная бледность; — аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия: — аускультативные признаки гемоторакса. ^ — срочный венозный доступ: предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены; — немедленное начало инфузионной терапии (см. раздел “Острая крово-потеря”); — наложение окклюзионной повязки на рану; — перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед; — немедленная транспортировка в стационар с его оповещением. ^ Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами. без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда. ^ — выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи; — набухание вен шеи; — при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются; — возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемопневмоторакса. ^ — срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены; — инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина или невозможности выполнения инфу-зии — внутривенное введение изадрина, дробно по 0,1-0,3 мл; скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60-70 рт.ст.: повышение АД выше 80 мм рт.ст.— недопустимо: — немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки: оповещение стационара; — при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия. ^ Открытые повреждения живота Травмогенез Ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны. Диагностика Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости. При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симптом “Ваньки-встаньки”. На догоспитальном этапе любая колоторезаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость. При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком. ^ — стерильная повязка на рану; — противошоковая инфузионная терапия; — обезболивание 50% раствором анальгина; допустимо введение наркотических анальгетиков: — транспортировка лежа на носилках; — госпитализация в хирургическое отделение. ^ Травмогенез Автодорожная травма, удары по животу, кататравма. Возможное алкогольное опьянение “маскирует” необходимую для диагностики симптоматику. Диагностика Выделяют две группы пострадавших: 1) С клинической картиной острой кровопотери 2) С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации. Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения — жалобы на общую слабость, головокружение: — боли в животе малоинтенсивны; — бледность кожных покровов и слизистых: — мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере: — нарастает тахикардия; — снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике). ^ Выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых и задней брюшной стенок. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проэцировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия при травматогенезе) Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Может быть умеренная локализованная боль и болезненность, напряжение мышц, как правило, не выражено, может быть положителен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих частях живота. При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т.к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв. ^ в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации: — резко выраженные боли в животе: — тахикардия при стабильной гемодинамике; — сухой язык; — может быть рвота. Местно: Отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, локализованная болезненность при поколачива-нии передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости При повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы. Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1л) — симптом Зельдовича. ^ См. раздел “Острая кровопотеря” Местно —лед на живот, тугое бинтование живота эластическим бинтом. Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар. ^ Острый аппендицит Диагностика Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного. Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат. пилефлебит). ” аиоодее характерное начало заболевания — возникновение умеренной ^ наивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3-4 часа в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертер-мия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи). При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского. Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретро-перитонеально, в правом подпеченочном пространстве). ^ Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться с заболеваниями женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, острым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а также с правосторонней нижнедолевой плевропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда. ^ — госпитализация в хирургическое отделение; — введение обезболивающих недопустимо! Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиаль-ные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбуль-барные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшин-ную клетчатку. Диагностика Различают 3 стадии в течении прободной язвы. ^ (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна овота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости. ^ (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкутор- ' но — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхожде-ние газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют. ^ Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса. шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой” реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с воз- ^ можным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа. ^ Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базально-го плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов. ^ — больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах: — холод на живот; — ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка; — При явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0.9% раствора натрия хлорида. 5% раствора глюкозы: — экстренная госпитализация в хирургическое отделение. ^ Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Диагностика Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота. При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Кровотечения из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой “полным ртом” или “фонтаном”. “Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери. Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморраги-ям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием” Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот. бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия. В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери. ^ Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом. ^ — строгий носилочный режим: при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга; — пузырь со льдом на живот; — запрещается прием пищи и воды: — внутривенное введение 10,0 —10% раствора хлорида кальция и 4,0 — 3% викасола; — инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при АД > 80 мм рт. ст.— капельно; — внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы — 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно: — оксигенотерапия; — при критической гиповолемии 2,0 — 0,2% норадреналина или 1,0 — 1% раствора мезатона в 800,0 — 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; — при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; — экстренная госпитализация в хирургическое отделение. ^ Диагностика В анамнезе: желчно-каменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография. Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы: Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина). При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления пече-ночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени. К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре. ^ Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-ти перегной кишки, рака печеночного угла толстой кишки. ^ — применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл. 2,4% раствор эуфиллина 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно: — внутривенное введение раствора Рингера-Локка, гемодеза, реополиг-люкина или других плазмозамещающих растворов; — внутривенное капельное введение 0.25% раствора новокаина (100-150 мл); — антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл или су-прастин 2% раствор 1-2 мл внутривенно); — пузырь со льдом на область правого подреберья: — экстренная госпитализация в хирургическое отделение. ^ Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкре-онекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией. Основные причины — желчно-каменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение. Выделяют: 1. Отечную форму острого панкреатита. 2. Геморрагический панкреонекроз. 3. Жировой панкреонекроз. , 4. Смешанная форма панкреонекроза. ' 5. Гнойно-некротический панкреатит. ; Диагностика Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпига-стральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая неприносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица. губ. бледность (мраморность) кожных покровов, липкий; пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, .как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского, { 1 Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости. ^ Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и 12-ти перегной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда. ^ — проведение сакроспинальной новокаиновой блокады; — холод на эпигастральную область; — применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора МаС1 или 5% раствора глюкозы; — внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл: — антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно); — зонд в желудок для удаления желудочного содержимого: — экстренная госпитализация в хирургическое отделение. ^ Диагностика Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии. Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется шум плеска. Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота •калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум плеска”. При исследовании рег гес^ит — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса. ^ Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка. острым холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаеч-ной болезни органов брюшной полости. ^ — введение назо-гастрального зонда, промывание желудка: — внутривенное введение плазмозамещающих растворов; — введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл внутримышечно): ' — введение антигистаминных препаратов; ; — экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Ущемленные грыжи | Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные 1 и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии жи-1 вота. боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интер- \ стициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечни-; ка, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит. Диагностика Складывается из типичных местных и общих признаков. Местные признаки: — боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления; — нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления: — отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации за-висят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раз- \ дражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота. Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмаль- ' ная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается. ^ Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидиди-мита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника. Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии. Ущемленную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентери-альных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы. ^ — экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках; — категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять ана-льгетики, ванну, тепло; — госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась. Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи. ^ (ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ) Диагностика Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов. ^ острой артериальной непроходимости являются: _ отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки; _ снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти врача); — снижение или отсутствие всех видов чувствительности: — исчезновение сухожильных рефлексов: — побледнение, а затем мраморность кожных покровов; — нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры. ^ Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен. от органической патологии центральной или периферической нервной системы, сопровож-да-ющейся парезами и параличами конечностей. ^ Основные задачи: — обезболивание: — снятие спазма сосудов: — профилактика восходящего и нисходящего тромбоза: — улучшение снабжения тканей кислородом. Обезболивание — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола или омнопона в количестве 1 мл. Снятие спазма — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы. ^ Раствор реополиппокина 400 мл (при его отсутствии 1/4% или 0,5% раствор новокаина или физиологический раствор) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола, пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл трентала или агапурина. 3-4 ампулы по 2 мл или 1-2 ампулы по 10 мл солко-серила. через систему (не добавлять во флаконы) вводится 5 тыс.ЕД. гепарина на 10 мл изотонического раствора. Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза можно ввести низкомолекулярный гепарин (клек-сан, фраксипарин. кливарин, фрагмин). Вводить только под кожу живота. ^ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Диагностика При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро Усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной веноз ной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен. Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы — и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахо-во-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так называемая “голубая гангрена”. ^ Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, пост-флебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности. ^ Направлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-50 000 ЕД. в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 суток, сочетая с введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности. ^ Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизнг состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризу ется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Диагностика Основывается на характере травмы (см. разделы “Переломы и вывихи” “Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания. Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным. Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения. Шок: ^ Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом “белого пятна”. АД — 90-100 мм рт.ст. ЧСС — до 100 уд. в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25% ОЦК (750-1250 мл). ^ Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70-80 мм рт. ст., ЧСС —до 110-120 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — 25-35% ОЦК (1250-1750 мл). Шок ^ Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД—не определяется. ЧСС — 130-140 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл), величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. раздел “Кровопотеря”) или характеру травмы. При закрытых переломах Кровопотеря составляет: — лодыжки — 300 мл — плеча и голени — до 500 мл — бедра — до 2 л — костей таза — до 3 л ^ временная остановка кровотечения (см. раздел “Раны”); — обезболивание 1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл). Димедрола (1% раствор — 2 мл), седуксена (0.5% раствор 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 0.8-1,0 мл 5% раствора. При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить! 2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор — 2-3 мл) и фентанила (0,005% раствор — 2 мл). Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация. — восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровнь АД: состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации. При шоке 1-2 степени — струйно внутривенно до 800-1000 мо полиионных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). При более выраженных наруше-ниязх кровообращения добавить струйное внутривенное введение декстра-нов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов желатина (желатиноль. гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала (Нае8-51ег11.стабизол) до стабилизации систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст. При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузи-онной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персонала последнего. Нормализация дыхания: — при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка: — при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости; — при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении черепа шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Показания к искусственной вентиляции легких-. — апноэ: — остро развивающиеся нарушения ритма дыхания; — декомпенсированная острая дыхательная недостаточность. Преднизолон 200-300 мг внутривенно или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах. При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — 50 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин. внутривенно. Примечание: Последовательность мероприятий, может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений. ^ Острая крове/потеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей. диагностика Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа. снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ. элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет же-лудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альгове-ра, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0. ^ Основные действия. — остановка наружного кровотечения: — возмещение сниженного ОЦК; — медикаментозная терапия; — кислородотерапия. ^ осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.). ^ — пункция или катетеризация от одной до трех периферических при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной в условиях работы реанимационно-хирургической бригады; — внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор НАЕЗ-стерила 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение; — при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4: раза. Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя. Медикаментозная терапия: — предаизолон 200-300 мг внугривенно или другие глюкокортикоид-ные гормоны в сооответствующих дозах; — вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации кровообращения — 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внугривенно: — натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кислорооотеролия: — в первые 15-20 мин 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода. Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация. НЕОТЛОЖНЫЕ ^ АБОРТ Прерывание беременности сроком до 22 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артефициальный. криминальный аборт). Диагностика Угрожающий, и наминающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера. ^ неполный аборт — кровянистые выделения вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахикардия и др. ^ — в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см.раз дел “Острая кропопотеря”); — при развитии септического шока — см. раздел “Инфекционно-токси ческий шок”; — госпитализация в гинекологическое отделение. Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта н< показано, может усилить кровотечение! ^ Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткаю и кровотечением в брюшную полость. диагностика Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота. ^ — внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Острая кровопотеря); — госпитализация в гинекологическое отделение ^ Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в брюшной полости и др. Диагностика Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. ^ внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Ост-Рая кровопотеря);— срочная госпитализация в гинекологическое отделение. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям