Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
|
|
Скачать 2.59 Mb.
|
^ обморока необходимо проводить с эпи-: лепсией, гипогликемией, нарколепсией. комами различного генеза, забо- \ леваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией. | В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подроб- < ного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позицион ные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование в стационаре проводят в зависимости от выявленной патологии. ^ холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы: при необходимости — катетеризация сердца. ^ позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография. ^ При обмороке обычно не требуется. — больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину: придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь: — не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока; — если больной не приходит в сознание, необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше. Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы). ^ Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа (см. раздел “Раны головы”) и содержимого черепной коробки — вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ — сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Диагностика Сотрясение головного мозга Утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна Е 1_ буоная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния {возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия. ^.№ Ушиб головного мозга К “^ Возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозго-^ ”ой (см. выше) и очаговой симптоматики. || ?Выделяют три степени тяжести: №: Легкая степень Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. Воз-: можно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыха-8 ния из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс. Средняя степень Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых и корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к бради-кардии. Возможны нарушения дыхания. Тяжелая степень Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок. иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног. симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менин-геальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, воз можно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания. Сдавление головного мозга Развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерпной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток. ^ Проводится с алкогольным или другими экзогенными отравлениями, острыми нарушениями мозгового кровообращения. ^ I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется. При избыточном возбуждении: — внутривенное введение 2-4 мл 0.5% раствора седуксена (реланиум. сибазон); — обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение). II. При ушибе и сдавлении головного мозга: 1. Обеспечить доступ к вене. 2. При развитии терминального состояния: сердечно-легочная реанимация (см. раздел “Внезапная смерть”). 3. При декомпенсации кровообращения: — внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов; — при необходимости — дофамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внут-ривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 ммрт.ст.; — глюкокортикоидные гормоны — преднизолон или солумедрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно. 4. При бессознательном состоянии: — осмотреть и механически очистить полость рта; — прием Селлика: — провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!: |Г~ стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание рй”*"* 'руками; |'-^ _ щггубировать трахею (без лшорелсиссонтов!) вне зависимости от того бйвиут пооводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид — Нашаишн листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимацион-^^дирургических бригад. •^с Пои неэффективности 'самостоятельного дыхания: г •, _ искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиля- 1^ии Ц2-14 л/мин для больного весом 75-80 кг). ? 5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедика- |ЦИИ:' |,. -,— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл: 1 — внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или |ведуксен 0,5% раствор — 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мд. дормикум 0,1-0.2 мг/кг; 'д — при транспортировке контролировать дыхательный ритм. I 6. При выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме и дис- “вкации мозга (анизокория, парез взора вверх, брадикардия. артериальная |)|'ипертезия и пр.): | - •— маннитол 0,5 г/кг внутривенно быстрыми каплями; |||р-я- внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпен-рНраювгаой кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!) ЕЦ? ..:—- “яюкокортикоидные гормоны (см. п.3); I””**- •искусственная гипервентиляция легких. Ц^ 7. При болевом синдроме: ^^•'- внутримышечно (или внутривенно медленно) раствор анальгина 50% рид и раствор димедрола 1-2% — 2 мл и (или) раствор трамала 0,5% — 2-4 !|№:(200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соотвествующих ^ ” * ' ч)и Ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны О работкой краев антисептиком (см. раздел “Раны головы”). _^ < -фанспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую служ-УУ" Р чритическом состоянии — в реанимационное отделение. ^ ^ "нольноя травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании Р^разгибании позвоночника в наиболее подвижным местах, что наблю дается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади. Диагностика Анамнестические данные: боли в точке приложения травмирующей силы и при пальпации по линии остистных отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности на кистях и стопах. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) — нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости — клиника острой кровопотери и травматического шока. Дифференциальная диагностика Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и по-яснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков. Неотложная помощь Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия. ^ Неотложная помощь — баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно; — анальгин 2 мл внутривенно; — закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, ауто-анальгезия триленом: 0.4% в газово-наркотической смеси через аппарат “трилан” или “трингал”, “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника) бережное укладывание пострадавшего на носилки с помощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение. ^ Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение). ^ роочная пункция и катетеризация плевральной полости во 2 межребе- ] тае по среднеключичной линии. | Пои нарастающей ОДН вследствие гемоторакса: | •*4 - _ соочная пункция и катетеризация плевральной полости в 6-7 межре-! “еоье по задней аксиллярной линии: I ” ^_ восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей '• <�яо необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации. ; ^ эндотрахеальную интуба- | етю проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае ': более показана коникотомия. " Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей. число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких. Остановить наружное кровотечение. ^ см. раздел “Кровопотеря”: — полиионные растворы (дисоль, трисоль. хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы •обеспечить АД на уровне 90 мм рт.ст: . — вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) — 1,0 мл в одном из плаз-мозамещающих растворов; — преднизолон внутривенно до 300 мг или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах: — баралгин — 5 мл внутривенно, — закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата; — аутоанальгезия триленом 0,4 об.% в газово-наркотической смеси через аппараты “трилан” или “трингал”; ' кеталар — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4,6 мг внутримышечно; седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием окси-оутарата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более 2-х часов); чпеиный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника); бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек; Транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургичес-или Реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт.ст. и адекватной вентиляции легких. ^ Миастения (туаз1еп1адга1Яз) — это приобретенное аутоиммунное заболевание. Характеризуется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью вследствие недостаточности аце-тилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва. Диагностика Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторениии движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется. В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц. Современная классификация на основе клинических особенностей выделяет: 1. Генерализованную миастению без нарушения жизненно важных функций или с нарушениями жизненно важных функций 2. Локальные формы без нарушения жизненно важных функций или с нарушениями жизненно важных функций ^ Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения. Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные буль-барные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания.физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода. ^ 11 при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или писфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких. 2) прозерин 0,05% — 2,0-3,0 мл внутримышечно или внутривенно.если нет эффекта, то через 30-40 минут дозу повторяют внутримышечно 3) преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг) ^ Возникают при избыточном приеме антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз.Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. Развиваются симптомы избыточного холинергическо-го действия. При этом возникают признаки как никотиновой, так и муска-риновой интоксикации — фибриллярные подергивания, миоз. слюнотечение. боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания. бледность.похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения. ^ Специфических средств для выведения из криза не существует. 1) Применяют атропин 0,1% — 1,0 внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют. 2) При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей. 3) Временная отмена антихолинэстеразных препаратов. Тактика Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения. ^ Развитие острой дыхательной недостаточности. МИГРЕНЬ Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, не-Редко в одной половине головы. Диагностика Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания. При классической мигрени за 10-15 минут до начала головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль. При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств. При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией. афазией), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней. При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней. ^ Следует проводить с органическими поражениями головного мозга (опухоли. аневризмы мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, ге-миплегическая) и с субарахноидальньми кровоизлияниями при “громоподобной раскалывающей” головной боли. ^ — эрготамин 1 табл. (1 мг) — обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг) — реланиум 2,0 мл внутримышечно — баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно. Тактика Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар. ^ Острая воспалительная демиелшшзирующая гюлирадикулоневротишшя (ОВДП) — заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологичес-кие нарушения, приводящие в конечном итоге к диффузной первичной сег-ментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и прокси-мальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях.нервах конечностей и вегетативных узлах. Диагностика Примерно у половины больных за 1-3 недели до появления первых неврологических симптомов наблюдаются заболевания верхних дыхательных путей, ангина, преходящие кишечные расстройства. В начале заболевания отмечаются парестезии в стопах, миалгии в ногах: нередко двухсторонний парез мимических мышч. бульбарные и глазодвигатель-ные нарушения. Ведущим симптомом являются вялые параличи. Мышцы поражаются диффузно и симметрично. Мышечная слабость распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. Мышечная слабость прогрессирует в течение 2-3 недель, но иногда тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При прогрессировании заболевания развивается дыхательная недостаточночть и бульбарные нарушения. У всех больных развивается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия; длительное время сохраняются симптомы натяжения нервных стволов (Ла-сега, Нери). Могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия, пароксизмальная аритмия. ^ Следует проводить с дифтерийной полиневропатией. Неотложная помощь При развитии признаков дыхательной недостаточночти перевод на ИВЛ. Тактика Больные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, имеющий реанимационное и неврологическое отделения. ^ — развитие острой дыхательной недостаточности — внезапная остановка сердца в результате вовлечения в процесс вегетативного аппарата сердца (редко). Примечание В настоящее время лечение кортикостероидами ОВДП не рекомендуется, так как их использование не меняет течения заболевания и даже может способствовать рецидиву болезни. ^ Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий. тора-калгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости. Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения. ^ Клиническая картина характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела. ограничением подвижности позвоночника. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; Боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, область тазобедренного сустава, задние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и 1 или 2-го и 3-го пальцев стопы; или по задней поверхности икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы и в 4-й и 5-й пальцы стопы. Имеет ноющий,тупой, продолжительный, характер различной интенсивности. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях. ^ Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти: вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная. на которую больной нередко не обращает внимания. ^ В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко. ^ Следует проводить с заболеваниями органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; с опухолевыми, инфекционными и метаболическими заболеваниями позвоночника. ^ — постельный режим до стихания болей; — избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз: | — аналгетики: анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутри- ! венно; баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно; реопирин (пирабутол) 5,0 мл внутримышечно: 3 трамал 2,0 мл внутримышечно или внутривенно | — реланиум 2,0 внутримышечно. | Тактика > Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога. ^ Термин “Лэловноя боль” включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе — доброкачествкнной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача. Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализо ванный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разла-мывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволяют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечереп-ные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа. зубах, глазах и верхних шейных позвонках также имеют достаточно определенную область распространения. 1Ъловная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, кластерной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите. Нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отмечается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекционных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении); при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии: височном артериите, травме черепа, при глаукоме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, язы-коглоточного, носо-ресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний. ^ Мигрень — см. раздел “Мигрень” Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона. встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 часов) параксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 часа после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет. ^ боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость дифференциации с аневризмой сонной артерии, опухолью мозга, синуси-том. ^ Кластерные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25 -50 мг). ^ — преднизолон 30мг внутримышечно — верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция; — закапывание в нос лидокаина 1мл 4%. Психогенная головная боль Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, да-вящие.сжимающие голову в виде “обруча” или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние. В качестве экстренной помощи могут быть использованы: — анальгин 50% 2.0-4.0 внутримышечно или внутривенно; — реланиум (седуксен, валиум, сибазон) 2,0 внутримышечно или внутривенно; — баралгин 5,0 внутримышечно или внутривенно. ^ атрериальной гипертензии — см. раздел “Гипер-тензивные кризы”. Головная боль при субарахноиоальном кровоизлиянии — см. раздел “Инсульты”. ^ — см. раздел “Менингит”. Головная боль при травме черепа — см. раздел “Черепно-мозговая травма”. ^ Заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии.которая болезнена при пальпации. Выявляется субфебрильная температура. ^ — анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутривенно; — преднизолон 30 мг или дексаметезон 4 мг внутримышечно: — аспирин 0,5 перорально. ^ внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа, постепенному истощению компенсаторных возможностей перераспределения ликвора в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток ликвора из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение” — приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклинение”) — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы “верхнего”, а затем “нижнего” вклинения. Поражения в области задней черепной ямки проявляются непосредственно симптомами “нижнего” вклинения. В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных с сохраненным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, “причмокивающие” движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в степени выраженности. В последнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления первых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения. При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происходят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двухсторонним расширением зрачков: появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибатель-ной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные расстройства приобретают двухсторонний характер: нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия. Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптомами поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные нереагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные патологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижается артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикарди-ей, пульс аритмичный, температура постепенно снижается. . ^ Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств. Тактика Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям