Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
|
|
Скачать 2.59 Mb.
|
^ Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод. Диагностика Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности. ^ — закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой); — при выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины); — срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар. ^ Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее). Диагностика После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает состояние. ^ — внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз. Вводят желатиноль, полиоксидин, кристаллоидные растворы; — внутривенное введение окситоцина 5-10 ед. в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида (250-500 мл); — внутривенное (внтуримышечное) введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 5 мл), маммофизина (1-2 мл), викасола (1-2 мл); — при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона); — наружный массаж матки (возможность кровотечения!); — холод (пузырь со льдом) на низ живота: _ срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома. ^ Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп. Диагностика Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки острой или хронической анемизации. ^ — зависит от клинической картины; При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность: — рекомендовано посещение гинеколога. При обильном кровоотделении: — лед на низ живота — подкожно, внутривенно: — утеротонические средства (окситоцин, маммофизин), аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл); — транспортировка в гинекологическое отделение больницы ^ Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину. Диагностика Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины. ^ — инфузии гемодеза. кристаллоидных растворов; внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл; — срочная госпитализация в гинекологическое отделение (транспортировка на носилках). ^ Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов острого живота. Диагностика Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия. Неотложная помощь Срочная госпитализация в гинекологическое отделение. ^ Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар). маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс). Диагностика Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом. ^ — инфузионная терапия с применением растворов гемодеза, мафусола. др.; — введение аскорбиновой кислоты (5% — 5 мл), кокарбоксилазы (50-150 мг); — срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках). ^ Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение). Диагностика Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного кровотечением. ^ угсутствии признаков отделения последа и отсутствии значитель-гечения. в случае домашних родов, показана срочная доставка в ближайший акушерский стационар (транспортировку обяза-цествлять на носилках); тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков ги-(тахикардия. снижение АД, бледность кожи и др.) приступают иной инфузии полиионных или коллоидных растворов: транс-г проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов: юзникновении обильного кровотечения и невозможности срочной океницы в акушерский стационар операцию ручного отделения по-шяют на месте: следует отметить чрезвычайную серьезность это-1ьства, необходимость определенного навыка и асептических усло-(ию проводят под наркозом сомбревином (10 мл 5% раствора) или _____ (150 мг) или другим внутривенным анестетиком. ': во;: Твхиика операции I Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и ко-| ленных суставах и отводят на живот. 'В этом положении удерживают их в те-| гаение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача | дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раз-1 двигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вво-| ,двг во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыски-I вают ее край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой Г матки, отслаивают плаценту на всем протяжении. Левой рукой удерживают ( матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты — левой рукой, подтягивая за пуповину, извлекают послед. Производят его ос-| мотр. проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный! контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокра-Ярние матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. После окончания операции внутримышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки: 1 мл (3 ЕД) маммофизина или 1 мл (5 ЕД) 0кситоцина- Если во время операции плацента полностью от стенки матки отделяется (приращение плаценты), следует немедленно прекратить по-ки ее ручного отделения, полость матки туго затампонировать стериль- салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший ""Уогерский стационар. Во время транспортировки проводят инфузионную ю. На период транспортировки при такой ситуации не показано вве-е У^ротонических средств, так как это может усилить кровотечение. ^ Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки. Диагностика Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железо-дефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец). ^ — госпитализация в акушерский стационар; — при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль. лакта-сол и др.). Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглю-кин). как ухудшающих гемостаз! ^ Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т.е. во время беременности, в I и II периодах родов. Диагностика Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным. но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода или страдает (брадикардия 120 ударов в минуту) или не выслушивается (анте-интранатальная смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение. ^ — внутривенное введение плазмозамещающих растворов; — внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% (3-5 мл); кокарбок-силазы (100-150 мг), при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидро-кортизона (250-500 мг): — срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение: — при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. ^ Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия). Диагностика Повышение АД, снижение выделения мочи, отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи. выполненных в женской консультации. Появление головной боли. ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5-2 минуты и характеризуется последовательной сменой следующих периодов: — предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются” — видны только белки глаз, сознание теряется: продолжительность 30 с: период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается. пульс едва ощутим, общий цианоз: продолжительность 30-40 с; — период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусьгвания языка, слизистых оболочек губ во время приступа; — период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ. ^ — назначение седативньк средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно), раствор сульфата магния 25% — 20-25 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно). масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1: — при высокой артериальной гипертензии (160-180 и 100-120 мм рт.ст.) внутривенно вводят клофелин 0,01% — 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитриглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также раздел “Гипертензивные кризы); — внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной; — во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2; — срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом. ^ Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв). Диагностика Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двухкратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы вну-трибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопоте-рей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная ми-омэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.). ^ — внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300-500 мг); — при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют; — при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1-2 мл 2% раствора промедола и др.; — в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1: — срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар. РОДЫ Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня последней менструации: преждевременными — роды. наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации. В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12-14 и 6-8 ч. Второй период родов — период изгнания заключается в рождении плода,; который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рож-1 дение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжитель-1 ность от 10-15 мин до 1 ч. I Третий период родов — последовый, заключается в рождении плаценты I и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентар-1 ной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250-300 мл. ^ В первом, периоде родов: — устанавливают периодичность и продолжительность схваток, изли-тие вод (по подтеканию вод из половых путей); — госпитализируют в акушерский стационар; В периоде изгнания: — роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его; 1 — наружные половые органы роженицы обрабатывают раствором калия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0.5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор); — руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсут-свии — спиртом или йодом; — после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными 1-ми 2-м пальцами укладывают на про межность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульвар-ного кольца; — после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, введение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода. В третьем, последовом периоде: — наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др. — опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером); — определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается. Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным, мас-сажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки): Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом: — матку приводят в срединное положение; — дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а первый (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку: В раннем послеродовом периоде — производят туалет наружных половых органов и их осмотр: — необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация; — госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках; — послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления: — при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар Должен быть обязательно доставлен послед: — если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом периоде” ^ — ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины: — проводят профилактику офтальмообеннореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора натрия сульфацида. девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы; — пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15-20 см: вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% спиртом: — новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом. ^ Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами с родоразрешающими операциями, абортом и др. 3 Диагностика | Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых 1 органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма | от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны ' с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным по-1 вреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением. ; В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовле-: творительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза. ^ — при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку: — при гиповолемии, связанной с кровотечением инфузионная терапия (см.выше); — при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальге-тики: — срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение юльницы. ^ ИНСУЛЬТ (ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ) Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга. Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания). ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно. Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует. ^ кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования. ^ заболевание, приводящее к уменьшению ил” прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чащ< при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический. геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации. ^ следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже --с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь). ^ — базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности: — при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофе-лина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно: — в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально; — для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно; — при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно; — в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно: — витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно; — дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного; — при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно; — трамал — 2 мл. Тактика К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение. При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и. в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч. Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния. ^ — обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами; — аспирация рвотных масс; — невозможность нормализовать артериальное давление: — отек головного мозга; — прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание 1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл вну-тприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека. ^ быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста. 3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления. 4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта. 5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспиталъном этапе. Необходимость назначения дегидратцрующ их средств может определяться только в стационаре ги. результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови. ^ показано госпитализация в неврологическое отделение. 7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания. ^ 1Ънерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная. ^ без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц. Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По конча-нии приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа. ^ проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки. Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями. Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации. ^ На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций. ^ 1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков). 2. При серии судорожных припадков: — предупреждение травматизации головы и туловища: — восстановление проходимости дыхательных путей; — купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно; — при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы; — противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно; — купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно. 3. Эпилептический статус — предупреждение травматизации головы и туловища; — восстановление проходимости дыхательных путей; _ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно; _ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы; _ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). _ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно: ^ — анальгин — 2 мл 50% раствора; — баралгин — 5 мл; — трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно. По показаниям: — при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно); — при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”: — при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин; — при гипертермии свыше 38° С — анальгин. Тактика Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2-5 ч. В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. "ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме. вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,— в нейрохирургическое отделение. Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация. При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям. ^ — асфиксия во время припадка: — развитие острой сердечной недостаточности. Примечание 1. Аминазин не является противосудорожным средством. 2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для ку-гшрования судорожного синдрома ввиду малой эффективности. 3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ). ^ кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно). 5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно). ОБМОРОК ^ Диагностика Обморок. — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания. в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин —уменьшения сердечного выброса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др. ^ состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов. Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.). Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены. высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот. Если потеря сознания кратковременная — судорог не отмечается. . Если обморок длится более 15-20 с. отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией ; или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые “ситуационные” обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании. Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обыч-: но происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две ос-; новные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты. гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты). [ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям