Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.

Скачать 2.59 Mb.

Название	Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
страница	7/7
Дата	28.01.2013
Размер	2.59 Mb.
Тип	Методические рекомендации

Содержание

Поражение электротоком
Необходимо иметь ввиду.
Неотложная помощь
Асфиксическое утопление
Дифференциальная диагностика
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения
Инфузионная терапия
Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга
Особенности при утоплении
Странгуляционная асфиксия
Неотложная помощь
При остановке кровообращения
При появлении судорог
Синдром длительного сдавлвния
Дифференциальная диагностика > .
Инфузионная терапия
Борьба с гиперкоагуляцией
Неотложные психиатрические состояния
Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация
...
Полное содержание

1 2 3 4 5 6 7

^ ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

^ Необходимо иметь ввиду.

— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токо-несущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие:

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).

^ Неотложная помощь

1 степень

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

2 степень

— ЭКГ, мониторный контроль ритма:

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см.раздел “Неотложная помощь при аритмиях”!).

3 степень

— ЭКГ. мониторный контроль ритма:

— оксигенотерапия:

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см.раздел “Инфаркт миокарда. Специальные меры профилактики фибрилляции желудочков”);

— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” — внутримышечно, 2 мл; рибоксин — внутривенно, 10-20 мл или солкосерил (актове-гин) — внутривенно, 2-4 мл:

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен 10мг.

4 степень

— мониторный контроль ритма;

— катетеризация периферической вены;

— интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

— коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков;

— введение аниоксидантов/антигипоксантов;

— противосудорожная терапия — по показаниям:

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.— инфузия 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст.

УТОПЛЕНИЕ

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого крута кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.

^ Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с приступами кашля. Пшертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа — пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Т^изм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны ранее наступление агонального состояния или клинического смерти.

^ Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от “криог-шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

^ Устранение последствий психической травмы и переохлаждения

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены:

— седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;

При отсутствии эффекта:

— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:

— активное согревание пострадавшего Кислородотерапия

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15-20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты:

— унитиол 5% раствор — 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол — 20-40 мг/кг внутримышечно;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

^ Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5—10% раствор глюкозы — 800-1000 мл внутривенно;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. ^ Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга

— преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират — 80-100 мг/кг (60-70 мл;

— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) — 1-2 мл внутривенно;

— м-холитолитики (атропин, метацин) — 0.1% раствор — 0,5-1 мл внутривенно:

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.

^ Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей:

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т.д.).

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного” утопления.

^ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавле-нии трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефа-лопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианоти-

чен, петехиальные кроизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

^ Неотложная помощь

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:

— антиоксидантная. противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД выше критического) при судорогах:

— натрия оксибутират 20% — 10 мл + 1%,тиопентал натрия (или гексе-нал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг внутривенно, натрий оксибутирата 20% раствор — 80-100 мг/кг внутривенно;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без ми-орелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом:

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин —глюкоза 5-10% раствор 400 мл внутривенно;

антиоксиданты внутривенно:—унитнол 5% раствор — 1 мл/кг, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг,; солкосерил — 2-4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг внутримышечно; гепарин 5000 ЕД. внутривенно. преднизолон 60-90 мг внутривенно.

^ При остановке кровообращения:

— уровень АД ниже критического или не определяется;

Базовая сердечно-легочная реанимация после восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом;

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно струйно;

— реополиглюкин (реомакродекс);

— полиглюкин;

— 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

— седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг (2-4 мл);

— натрия оксибутират 20% р-р 80-100 мг/кг (40-6 0 мл);

^ При появлении судорог:

— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или ди-лантин — 250 мг (5 мл) внутривенно медленно:

— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

— преднизолон (метилпреднизолон) — 60-90 мг внутривенно;

— гепарин — 5000-10 000 Ед в одном из плазмозамещающих растворов;

— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

^ СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛВНИЯ

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия. плазмопотеря и сгущение крови, миоглобину-рия. острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения легких, и как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.

Диагностика

В анамнезе — длительное сдавление мягких тканей, психомоторное возбуждение. сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность ге-модинамики.

Месптно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т.д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с сероз-но-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые)

^ Дифференциальная диагностика > .

СДС следует дифференцировать от острой артериальной и венозной непроходимости, переломов костей конечностей.

Неотложная помощь

Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности, инфу-зионная терапия, борьба с гиперкоагуляцией.

Обезболивание:

— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочетании с антигистаминными препаратами (внтуримышечно или внутривенно);

наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости:

— аутоанальгезия триленом (не более 0,4 об.% трилена через анальгизе-ры “трилан” или “трингал”);

— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата);

— иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении: по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

^ Инфузионная терапия

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— внутривенное введение реополиглюкина. полифера, желатиноля 5-10% раствора глюкозы;

— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание систолического артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. ^ Борьба с гиперкоагуляцией

— гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов:

— дезагреганты и реокорректоры (трентал — 50-300 мг (1-6 мл), ком-пламин — 15% раствор 2 мл. курантил — 2-4 мл, папаверин — 2% раствор 2 мл, аспирин — 0,5-1 г);

— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

При терминальном состоянии — базовая сердечно-легочная реанимация.

^ НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется статьями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем обозначается — Закон) 12]. Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц. страдающих психическими расстройствами” (№ 133/269 от 30 апреля 1997 года) [З]. Приказом МЗ РФ .0 скорой психиатрической помощи” [№ 108 от 08.04.98 года].

Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиатра {см. комментарий кет. 11, 23, 24, 25. 29, 30). их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом — психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

^ Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра.

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?”. В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.

^ Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть ообровольнылш, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о неоо-бровольнол* освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию “а”. Если же речь идёт о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания [делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психо-тическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом — психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б. в) Закона его состояние соответствует".

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества.

^ Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжёлое психическое расст-

* В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей- психиатров. в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом — психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О психиатрической. помощи и гарантиях прав граждан при её оказании”).

ройство” у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия неблагоприятны [отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” статьи 23 Закона совпадают с критерием “а” и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.

^ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных со-стояниях в психиатрии на догоспитальном этапе.

1. Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.

Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряжённости, схваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2).

Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзи-торные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

^ ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер. направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

^ Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим:

1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан , поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. :

Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооружен- ;

ному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п.]', врачу бригады скорой психиатрической (медицинской) помощи необходимо обратиться за со-

* Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в по- ;

мещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) ^!

больной. ]

^

действием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной.

2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно.

4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).

Убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.

5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть. по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.

6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые мо1уг быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, ковда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.

7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации".

Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. * При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину

и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как

в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи

с этим агрессию!

^ При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины.

8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.

9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного.

10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения", если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.

О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на госпитализацию ^Комментарий к статье 30 Закона/

Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди (на уровне подмышечных впадин.). Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента ^Комментарий к статье 30 Закона/

11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность;

в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.

12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного. |

^ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ | ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ I

Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго

* Формы физического стеснения — это разработанные в психиатрии наименее трав-матичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток и пр.

индивидуально. Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков (ами-назин /хлорпромазин/, тизерцин /левомепромазин/ и др.).

Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются Приказом МЗ Российской Федерации “О скорой психиатрической помощи” (№ 108 от 08.04.98 года).

^ Состояния измененного сознания

(делирий. онейроид. сумеречное состояние и др.) Делирий. не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

Диагностика

Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся:

1. Расстройством сознания (от оглушения до комы} и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

2. Глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);

3. Психомоторными расстройствами (гипо- или гипероклгивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);

4. Расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаям — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

5. Эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи. раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).

^ Овейроид Диагностика

Это состояние характеризуется сочетанием чувственно-образных, снопо-добных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью — одно грезоподобное переживание выте-кает из другого, третье — из последнего и т.д. Бальные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.

Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.

^ Сумеречное расстройство сознания

Диагностика

Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.

^ Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания

Купирование психомоторного возбуждения:

При делирии:

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) — до 20-40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;

Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с кор- | ректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно)'. ]

При онейроиде: |

Аминазин; тизерциндо 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внтримышечно. |

* Нейролептики противопоказаны при тяжёлых заболеваниях сердечно — сосудистой системы с гипотонией, поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая ;

желтуха), при алкогольном делирии и пр. 1

При сумеречном расстройстве сознания:

Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).

ГЪспитализация независимо от воли больного. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).

^ Острые психотические состояния (острые психозы)

Диагностика

Относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния — резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера “бегства от преследователей”, быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).

^ Неотложная помощь

При психомоторном возбуждении:

Аминазин, тизерцин до 75-100 мг (до 4 мл 2.5% раствора) внтримышечно.

Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — иммобилизация на период транспортировки.

^ Параноидные состояния в период обострения

Диагностика

Относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.

^ Неотложная помощь

При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасно^ сти состояния — недобровольная госпитализация.

Нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами — трифтазин (стелазин) 5 мг, галопе-

ридол 5-10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаются одновременно с циклодолом 2мг внутрь или акиметоном 2,5 мг внутримышечно.

^ Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями

(пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей. желудочно-кишечного тракта и др., последствия суицидальных

попыток) ^ Неотложная помощь

Терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии.

Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.].

При психомоторном возбуждении:

транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум. сибазон и др.) — до 20-40 мг внутримышечно;

седативные нейролептики: алшназин; тизерцин — 25-75 мг внутримышечно;

Решение вопроса о транспортабельности. При затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.

^ Критические состояния: фебрильная шизофрения, токсический, состояние отмены алкоголя с делирием

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония) Диагностика

Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга.

^ Токсический (злокачественный) нейролептический синдром Диагностика

Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на “органически измененной почве”. Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются:

мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискине-зией, листания, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией). центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга, развития дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточности.

^ Острая алкогольная энпефалопатия Гайе-Вернике

Диагностика

С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40-41° С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.

Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание,

хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание туб и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизоко-рия, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения, нарушения конвергенции).

Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления.

Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.

^ Состояние отмены алкоголя с делирием

(алкогольный делирий, белая горячка)

Диагностика

Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.

Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.

^ Неотложная помощь при критических состояния”

Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.

При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения артериального давления, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:

— Восстановление объёма циркуляции крови.

— Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.

— Коррекцию микроциркуляторных нарушений.

— Коррекцию нарушений гемокоагуляции.

— Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.

— Предупреждение отёка лёгких и мозга или купирование его.

— Восстановление функции почек.

В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.

При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0.5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора.

Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).

^ Состояния с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений

(например, с активными попытками совершения агрессивно — садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)

^ Неотложная помощь

Пюпитализация независимо от воли больного.

Седативные нейролептики (при необходимости): аминазит. тизерцин 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) внутримышечно.

^ Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного

Диагностика

Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной затормо-женностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоаг-рессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.

При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного

стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), су-ицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие). Неотложная помощь При выраженной тревоге с двигательным беспокойством:

Тизерцин, хлорпротиксен — 25-50 мг внутримышечно;

Амитригипилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного.

^ Беспомощное состояние

(то есть неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности)

Диагностика

Относятся лица. страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врождённого или приобретённого слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.

^ Неотложная помощь

ГЪспитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних — с их согласия).

^ Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной физической угрозы для бального и окружающих

Сюда относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению ;

и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помо- ^! щи влечёт вред здоровью пациента. ;

Неотложная помощь ' ^;

Стелазин 5 мг внутрь или внутримышечно:

Галоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно с корректором (циклодол ;

0,002 внутрь или акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно); )

Аминазин 25-50 мг внутрь или внутримышечно; 1

ГЪспитализация независимо от воли больного (критерий “в”).

^ Состояния с невротической или неврозоподобной симптоматикой

(фобии ипохондрического содержания, сверхценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, “приступы паники”, другие фобические расстройства и пр.)

^ Неотложная помощь

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно;

Феназепам 0.0005-0,001 внутрь;

Ал“итриптилин 0,015-0,025 внутрь или внутримышечно. Сонапакс 0,01-0.02 внутрь.

Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер.

^ Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой

(декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)

Диагностика

При этих состояниях главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего — чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.

^ Неотложная помощь

Алшнозин: тизерпин; хлорпротиксен 25-50 мг внутримышечно;

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно:

Сонапакс 10-20 мг внутрь;

Феназепам 0,0005-0,001 внутрь;

Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер.

При наличии показаний (опасность для себя и окружающих) госпитализация независимо от воли больного.

^ Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства как

осложнение нейролсптической терапии Диагностика

Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептиче-ской терапии и проявляются в виде различных дискинезий — лингвоораль-ный синдром (напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), острая акатизия (напоседливость) и др.

^ Неотложная помощь

Циклодол 0.002-0.004 внутрь;

Акинетон5 мг (1 мл) внутримышечно.

После оказания помощи рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер для корректировки лечения.

^ Повторные судорожные и другие пароксизмальные состояния

Неотложная помощь

Диаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.)рр 20-40 мг внутримышечно;

Фенобарбитал 50-100 мг внутрь;

Карбамазегшн (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.

^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностика

Наличие кровотечения из носового отверстия. При запрокидывании головы назад — откашливание сгустков и свежей крови, отекание крови по боковой или задней стенке ротоглотки по маленькому язычку. Рвота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. Затруднение или выключение носового дыхания через одну или обе половины носа. При отсмарки-вании — выделение сгустков с примесью свежей крови.

Наиболее частая причина — гипертоническая болезнь, травма носа, околоносовых пазух, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух.

В плане дифференциальной диагностики помнить о кровотечениях из носоглотки, могущих сопровождаться истечением крови из обеих, или од

ной половины носа. Эти кровотечения, как правило, связаны с опухолями носоглотки или заболеваниями сосудов (болезнь Рандю-Ослера). При кровотечениях этой локализации большая часть крови, даже в положении больного сидя, изливается через рот. Неотложная помощь

— придать больному вертикальное положение:

— высморкать содержимое из обеих половин носа:

— закапать в каждую половину носа по 5-6 капель нафтизина, санори-на или галазолина, через 3-4 мин после закапывания капель — закапать 3% перекись водорода (10-15 капель);

— холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотенце и пр.);

— успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом- выдох ртом;

— при продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа — ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-5-в мин;

— предложить больному откашлять содержимое полости рта. Убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении:

— при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку. Рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к врачу-терапевту в случаях гипертонической болезни и иных общих заболеваниях:

— при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркива-ния выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% лидокаином из баллончика и осуществить, согласно принятой технологии, переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку: носовые тампоны желательно смочить 3% перекисью водорода или 5% раствором аминока-проновой кислоты, антибиотиковой мазью, растительным маслом; наложить пращевидную повязку:

— наблюдать 5-8 мин;

— повторить пункт 7;

— в случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный ЛОР-кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.

— при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД показана соответствующая терапия (см. стандарт “Кровопотеря”) с одновременной транспортировкой больного в ЛОР-стационар.

^ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГЛОТКИ Диагностика

Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда — одновременно выделения крови из носа: кашель с кровью при аспирации. Положение больного часто вынужденное — сидя с наклоном головы и туловища вперед.

Встречается при ранениях глотки холодным или огнестрельным оружием, острыми инородными телами, при воспалительных процессах, сопровождающихся нагноением и некрозом тканей (абсцедирующий паратонзил-лит, парафарингит), распадающихся злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах и др.

^ Дифференциальная диагностика

Похожая картина может быть при кровотечении из варикозно-расши-ренных вен шейного отдела пищевода и легочным кровотечением.

При кровотечении из вен пищевода основная масса крови сглатывается, уходит в желудок и обильно выделяется в виде темной крови в момент рвоты. Кровотечение сопровождается рвотными позывами. Такие кровотечения наблюдаются у больных, страдающих циррозом печени и иными заболеваниями брюшной полости, ведущими к портальной гипертензии.

При легочных кровотечениях (в анамнезе, как правило, заболевания легких) кровь выделяется с кашлем, более розовая, усиливается при кашле, пронизана пузырьками воздуха — пенистая кровавая мокрота.

^ Неотложная помощь

— определить точную локализацию кровотечения при орофарингоско-пии;

— придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой;

— произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% лидокаином;

— при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки, на длинном зажиме вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимается к кровоточащему участку; при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову или шею пациента соответственно локализации кровотечения; желательно тампон пропитать 3% перекисью водорода или 5% ами-нокапроновой кислотой.

— при кровотечениях указанных локализацией — дополнительно холод на область шеи и сосудисто-нервного пучка. Периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;

— введение внутривенно кровоостанавливающих средств: хлорида кальция 10% — 10, викасола 1, аминокапроновой кислоты 5% — 100;

— при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, фурацилином и т. д. с немедленной транспортировкой в ЛОР-отделение и проведением в процессе транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной терапии:

— все пациенты с кровотечением из глотки подлежат транспортировке в ЛОР-отделение.

^ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ УХА

Являются последствиями травмы слухового прохода, барабанной перепонки или медиальной стенки барабанной полости. Кровянистые выделения могут быть при разрыве барабанной перепонки, при острых отитах, при наружных и средних отитах гриппозной этиологии. Подобные кровотечения сопровождаются болевым синдромом, снижением слуха, головокружением, расстройством равновесия. Кровотечения из уха, нередко сопровождающие травмы черепа особенно теменно-затылочной и височных областей, являются признаком перелома основания черепа с вовлечением височной кости. Такие кровотечения сопровождаются резким снижением слуха, вестибулярными расстройствами — головокружение, тошнота, рвота и нередко — парез лицевого нерва. Травмы нижнечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть) могут быть причиной перелома стенок слухового прохода и кровотечения.

^ Неотложная помощь

— тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты:

— при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равновесия — анальгин 5% — 2 мл внутримышечно, атропин 0.1% — 1 мл подкожно (взрослому)

— транспортировка в ЛОР-отделение. а при травмах головы — в нейрохирургическое отделение.

^ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Диагностика

Определяется асимметрия лица в виде деформации наружного носа, за-падение лицевых стенок пазух, повреждение кожных покровов, боль при пальпации(иногда вместе с этим — хруст, крепитация костных обломков и воздуха в подкожных тканях), отек, гематома век и обычно кровотечение из носа. В зависимости от глубины повреждения переломы могут быть изо-лированнымими, либо сочетаться с травмой головы и симптомами сотрясения головного мозга.

^ Неотложная помощь

— обезболивание (промедол 1% — 1 мл или морфин 1% — 1 мл анальгин 50% — 20 мл);

— остановка носового кровотечения путем тампонады (без предварительного отсмаркивания);

— при наличии раны наружного носа (лица) — промывание ее антисептическим раствором (перекись водорода, фурацилин), обработка кожи вокруг раны спиртом, “укладка на место” полуоторванных мягких частей наружного носа (лица); оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и т. д. положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;

— срочная транспортировка в ЛОР-отделение;

— в случаях перелома костей черепа, травмах головного мозга — транспортировать в нейрохирургическое отделение.

^ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела носа

Диагностика

Присущи детям раннего возраста. Затруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа. Возможно кровотечение. ^ Неотложная помощь

— закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтизин, эфедрин по 5 капель);

— сильное высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!

— в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или

шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!

— при неудаленном инородном теле — транспортировка в ЛОР-отделение;

^ Инородные тела ротоглотки

Диагностика

Жалобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины различные предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).

^ Неотложная помощь

— при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-двухкратное орошение 10%лидокаином(спрей);

— при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;

— дать полоскание — перекись водорода (фурацилин):

— при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) — транспортировка в ЛОР-отделение:

^ Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

Диагностика

Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей — это арбузные и иные семечки, монеты и пр.

^ Неотложная помощь

Зависит от конкретной клинической ситуации:

— при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку:

— при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;

— если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него — ямку (зона конической связки) и узким скальпелем

(перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т.е. выполнить коникотомию;

— развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер и т. п.) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее:

— при отсуствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком:

— при отсутствии скальпеля — проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;

— транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический ЛОР, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;

— кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;

— при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (1, 2, 3 ст.) показана: подача кислорода;

— успокоение пациента; седативная терапия: внутривенное введение смеси (дозировка с возраста 14 лет) промедол 1% — 1 мл: димедрол 1% — 1 мл;

атропин 0,1% — 1 мл; аминазин 2.4% — 1 мл;

— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);

— в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками.

^ Инородные тела пищевода

Диагностика

Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.

^ Неотложная помощь

— введение литической смеси: атропин, димедрол, анальгин 50% — 2 мл внутримышечно;

— исключить прием жидкости и пищи;

— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).

^ ОСТРЫЙ ПАРАТОНЗИЛИТ Диагностика

Характеризуется выраженным болевым синдромом при глотании (в 85% случаев с одной стороны), повышением температуры, саливацией, выраженным общим недомоганием, иногда ознобом. Развитию этого заболевания чаще всего предшествует ангина. Объективно — страдальческое выражение лица, полуоткрытый рот с выделяющейся слюной, нередко (с 3-4 дня болезни) — затрудненное открывание рта из-за тризма (спазм жевательной мускулатуры), припухлость и болезненность при пальпации шеи из-за регионального лимфаденита в области сонного треугольника, иногда — вынужденное положение головы — она слегка наклонена в больную сторону и кпереди. При фарингоскопии гиперемия и отек слизистой оболочки дужек, мягкого неба, небной занавески, смещение небной миндалины в просвет зева.

^ Дифференциальная диагностика

Дифференцировать от дифтерии глотки. Для нее характерны пленчатые налеты грязно-серого цвета, покрывающие миндалину и переходящие часто на дужки и мягкое небо. боковую стенку глотки, отсутствие тризма, выраженного болевого синдрома и саливации, специфический “сладковатый” запах от пациента, отсутствие болезненности в зоне регионарных лимфоузлов сонного треугольника и мягкий постозный отек тканей шеи на стороне налетов в глотке. При попытке снять налет пинцетом — он отрывается с трудом, кусочками, а под ним — кровоточащая эрозионная поверхность. Кусочки налета, положенные в пробирку с физиологическим раствором тонут и при взбалтывании не растворяются в отличие от банального налета обычной (недифтерийной) ангине.

^ Неотложная помощь

— обезболивание — анальгин 50% — 2,0 внутримышечно;

— транспортировка больного в ЛОР-отделение.

СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ Диагностика

Независимо от этиологии, стенозы гортани по течению делятся на молниеносные. острые, хронические и стойкие (рубцовые). Оказание неотложной помощи требуют молниеносные стенозы, обусловленные, как правило, крупными инородными телами и острые стенозы. Молниеносные стенозы развиваются в течение нескольких минут. О помощи при них сказано ранее (см. раздел “Инородные тела дыхательных путей”). Острые стенозы гортани развиваются постепенно — на протяжении часов и дней и при неоказании помощи проходят четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, асфиксии. Чаще встречаются стенозы инфекционной этиологии у детей на фоне ОРВИ, кори и других инфекционных заболеваний (стенозирующие ла-ринготрахеиты) и опухолевые стенозы гортани, глотки у взрослых. Характеризуются шумным учащенным дыханием с затруднением вдоха (инспира-торная одышка), вынужденным положением больного — сидя. опершись руками о колени, втяжением на вдохе податливых участков грудной кяетки и шеи. т.е. надключичной, надгрудинной ямок, межреберных промежутков, синюшностью, а затем бледностью кожных покровов, липким потом, исчезновением шумного дыхания, выпадением пульса, брадикардией, широким зрачком и нарушением кровообращения гипоксической этиологии.

^ Неотложная помощь в случаях воспалительных инфекционных стенозов у детей

— вдыхание кислорода;

— одновременно выполнение мероприятий, называемых “медика-мен-тозной трахеотомией”.

Для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:

— при 1 стадии стеноза — гидрокортизон 50 мг внутримышечно:

— при 2 стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно или гидрокортизон 100 мг внутримышечно;

— при 3 стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно и гидрокортизон 100 мг внутримышечно одновременно. Вслед за введением гормонов внутривенно:

— глюкоза 20% — 10 мл

— глюконат кальция 10% — 10 мл

— аскорбиновая кислота 5% — 5 мл

— димедрол 1% — 1 мл

— кокарбоксилаза — 50 мг

Орошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта — глотки из пульверизатора или ватным тампончиком, сосудосуживающими препаратами — нафтизином, адреналином, или аэрозолем с противоотечной жидкостью:

— эфедрин 5% — 1 мл

— адреналин 0,1% — 1 мл

— атропин 0.1% —0.3мл

— димедрол 1% — 1 мл

— пипольфен 2,5% — 1 мл

— гидрокортизон —25мг

— химотрипсин — 2 мг (1 мл)

— аскорбиновая кислота 5% —5мл

— на одну ингаляцию — 2 мл указанного состава. При развитии асфиксии — немедленная интубация (или любой вид гор-лосечения — коникотомия. крикотомия. трахеотомия и др.). Неотложная помощь при опухолевых стенозах у взрослых

— вдыхание кислорода

— внутривенное введение промедола 1% 1 мл: димедрола 1% 1 мл: атропина 0,1% 1 мл:

— ингаляция противоотечной жидкости;

— преднизолон внутривенно 30 мг;

— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение;

— быть готовым к горлосечению.

^ ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС Диагностика

Встречается у детей чаще на первом, реже на втором году жизни и очень редко позже. Предшествует ОРВИ. Тяжелое состояние ребенка, обусловленное интоксикацией из-за гнойника в заглоточном пространстве. Высокая температура, бледность кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание. измененный — сдавленный голос, слюнотечение. При локализации гнойника ниже корня языка — появляется стенотическое затрудненное дыхание.

При фарингоскопии — выпячивание задне-боковой или задней стенки ротоглотки, при этом слизистая оболочка обычной нормальной окраски.

^ Неотложная помощь

— в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания задней стенки ротоглотки — отсасывание шприцем гнойного содержимого; немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (в положении — лежа);

— симптоматическая терапия (кислород, сосудосуживающие препараты).

^ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ I

ЛОР-ОРГАНОВ I

Отогенные менингиты, абсцессы мозга I

Развиваются у пациентов, имеющих в анамнезе острый или хронический |

гнойный отит или соответствующие клинические появления со стороны уха. |

Неотложная помощь '

Требуется немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транс- ^!

портировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека '

мозга (лазикс 40 мг внутримышечно, преднизолон внутривенно 60 мг), оста- ;

новки дыхания. {

Риногенные менингиты и абсцессы мозга ,

Развиваются у пациентов, имеющих острые, но чаще хронические гной- \

но-полипозные синуиты — гаймориты, фронтиты, этмоидиты с соответству- :

ющей местной симптоматикой.

^ Неотложная помощь

Немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транспортировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека мозга (см. выше), остановки дыхания.

^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Состояния, требующие обращения за неотложной помощью в офтальмологической практике возникают либо из-за развития болевого синдрома, обусловленного воспалительными заболеваниями в переднем отделе глаза или в его придаточном аппарате или вследствие развития острого приступа глаукомы, либо из-за существенного и резкого понижения зрительных функций, наступающих чаще всего в связи с отрой патологией в заднем отделе глаза. Сюда же относятся ситуации, связанные с повреждениями органа зрения.

^ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Абсцесс и флегмона. Острые дакриоаденит и дакриоцистит

Диагностика

Эти заболевания проявляются в развитии гиперемии и отека кожи и подкожных структур в зоне воспаления с тенденцией к гнойному расплавлению пораженных тканей.

Неотложная помощь

— внутримышечно — белзилпенициллина натриевая соль (250 000-500 000 ЕД), либо гентамицина сульфат (0.4 мг/кг) или иные антибиотики: внутрь сульфадимезин или иные сульфаниламиды по 1.0. Срочная госпитализация больного в глазной стационар.

Острый конъюнктивит. Кератокон-ьюнктивит

Диагностика

Заболевание может иметь бактериальную, вирусную, либо аллергическую природу. Проявляется слезотечением и блефароспазмом, наличием слизистого или гнойного отделяемого, гиперемией век и конъюнктивы, подчас отеком и кровоизлиянием в толщу последней. Могут появляться инфильтраты в поверхностных слоях роговицы.

^ Неотложная помощь

Больному назначают частые (через 2 ч) инстилляции 20-30% раствора натрия сульфацила и рекомендуют срочно обратиться к окулисту.

Острый гнойный кератит Язва роговицы

Диагностика

Жалобы на боли, светобоязнь и слезотечение, резкое снижение центральной остроты зрения, возникающие из-за потери прозрачности роговицы. Заболевание чаще развивается, как осложнение роговичной раны вследствие инфицирования и проявляется инфильтратом верхних слоев роговицы, а в случае гнойного лизиса ее ткани — и изъязвлением. Кератит может отягощаться присоединяющимся иридоциклитом.

^ Неотложная помощь

При выраженных болях — инстилляции 0,25-0,5% раствора дикаина. назначение аналгетиков внутрь (анальгин по 0,5 г), либо внутримышечно (50% раствор анальгина по 1 мл). Удаление отделяемого из конъюнктивальной полости промыванием ее раствором фурациллина 1:5000. Больной нуждается в срочной госпитализации в глазной стационар. Как при конъюнктивитах, так и при кератитах не следует прибегать к “повязочному” лечению.

^ Острый эписклерит. Склерит

Диагностика

Резко выраженные боли в глазу и светобоязнь. Сосудистая воспалительная реакция на глазном яблоке, в отличие от конъюнктивальной (убывающей по выраженности от лимба книзу) и перикорнеальной (нарастающей по

направлению к лимбу), имеет очаговый характер и проявляется в припухлости склеры с красноватым или фиолетовым венчиком окраски.

^ Неотложная помощь

Общее применение аналгетиков (анальгин 0,5 г внутрь либо 50% раствор 1 мл внутримышечно). Назначение глюкокортикоидных препаратов внутримышечно: преднизолон 30 мг либо дексаметазон 5 мг; местно — инстил-ляции этих же препаратов — 0.3% и 0,1% раствор соответственно). Направление на консультацию к офтальмологу.

^ Острый иридоцвклит

Диагностика

Жалобы на боли в глазу и снижение остроты зрения. Объективно — появление на глазном яблоке сосудистой реакции, выражающейся в гиперемии зоны, прилежащей к роговице.— перикорнеальной инъекции. Роговица подчас становится мутной в задних ее отделах из-за отложений эпителия и его помутнения. Влага передней камеры становится мутной, на ее дне нередко появляется осадок — гипопион. На эндотелии роговицы подчас появляются так называемые клеточные отложения — преципитаты. Радужка становится грязновато-мутной, зрачок суживается, в его зоне и особенно по краю появляются фибринно-экссудативные отложения, вскоре превращающиеся в руб-цовые сращения — синехии.

^ Неотложная помощь

Внутривенно 40% раствор уротропина, либо глюкозы по 20 мл; лазикс — 1-2 мл местные инстилляции 30% раствора сульфацила натрия и 0.25% раствора левомицетина, 0,1% раствора дексаметазона раствора атропина. Больного следует направить в глазной стационар. В стационаре — антибактериальная терапия.

^ Острый приступ глаукомы Диагностика

На глазном яблоке видны расширенные вены — “застойная” инъекция:

роговица шероховата, ее передняя поверхность “истыкана”, строма —мутновата (из-за отека роговицы). Передняя камера мелкая, но влага ее прозрачна. Зрачок расширен, часто принимает форму вертикального овала. Рефлекс с дна глаза — тусклый. Внутриглазное давление резко повышается — паль-паторно глаз определяется “плотным как камень”. Быстро снижаются зрительные функции.

^ Неотложная помощь

Внутрь назначают 1-2 таблетки диакарба по 0,25, внутривенно — 2-4 мл лазикса. В конъюнктивальную полость — инстилляции ежечасно 1% раствора пилокарпина. Больной подлежит срочной госпитализации в глазной стационар.

^ Состояния, связанные с резким нарушением зрительных функций

Резкое нарушение зрительных функций в виде выпадений полей зрения либо падении центральной остроты зрения часто обусловлены внутриглазными кровоизлияними — в стекловидное тело, либо в оболочки глаза, нарушениями кровотока в сосудах сетчатки или зрительного нерва, острыми центральными хориоретинитами, отслойкой сетчатки, невритом либо отеком зрительного нерва.

Диагностика

Для установления причины, вызвавшей нарушение зрительных функций, требуется современное офтальмоскопическое, а иногда и эхоскопичес-кое исследование и проведение ряда клинико-функциональных исследований — поля зрения, ангиографии и других. Все они могут быть эффективно использованы только в стационаре, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован.

^ Неотложная помощь

В случаях относительной ясности диагноза перед госпитализацией возможно применение: при тромбозах, эмболиях сосудов сетчатки или зрительного нерва — сосудорасширяющих препаратов (нитроглицерина 0,0005 под язык или 10,0 2,4% раствора эуфиллина внутривенно).

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Ранения век и конъюнктивы

Диагностика

Осмотром устанавливают локализацию и степень повреждения. При наличии зияющей раны, проходящей через свободный край века. либо при ранении зоны слезной железы, слезных канальцев или мешка — больного следует направить в глазной травматологический пункт, либо в глазной стационар для хирургической обработки.

^ Неотложная помощь

В конънктивальную полость закапываются антибиотические растворы:

20-30% сульфацила натрия и 0,25% левомицетина; накладывается повязка.

^ Непрободные ранения глазного яблока

Диагностика

Оценка ранения на догоспитальном этапе проводится визуально.

Неотложная помощь

При болевом симптоме — инстилляция 0.25% рствора дикаина. Желательно удалить поверхностно располагающиеся инородные тела с конъюнктивы и роговицы. После закапывания 20% раствора сульфацила натрия наложить повязку и направить в глазной травматологический пункт.

^ Прободные ранения глазного яблока

Диагностика

Достоверными прободного ранения глаза являются:

— склеенная, либо зияющая рана роговицы или склеры, проходящая через всю ее толщу;

— наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек, либо содержимого глаза;

— наличие инородного тела внутри глаза.

При обнаружении этих признаков больной должен быть срочно госпитализирован в глазной стационар.

Прободное ранение глаза относят к тяжелым повреждениям организма, поэтому госпитализация больного оправдана даже при подозрении на такое повреждение, основанное на учете косвенных, не достоверных признаках ранения.

К последним относят:

— кровоизлияние в переднюю камеру;

— деформация и смещение зрачка:

— нарушение целостности радужки;

— помутнение хрусталика;

— кровоизлияние в стекловидную камеру:

— снижение внутриглазного давления:

^ Неотложная помощь

Инстилляция 20-30% сульфацила натрия, наложение асептической повязки: целесообразно ввести противостолбнячную сыворотку, внутрь назначить аналгетики (дозы — см. выше).

^ Контузии глазного яблока

Диагностика

Контузионные повреждения часто сопровождаются снижением зрительных функций из-за потери прозрачности оптических сред, смещений и помутнений хрусталика, изменений со стороны внутренних оболочек глаза. Их выявление требует не только фокального или биомикроскопического исследования, но и офтальмоскопии, эхоскопии и других современных методик, Поэтому больных с контузионными повреждениями глаз необходимо по неотложной помощи проконкультировать у окулиста.

^ Неотложная помощь

Направление глазной травматологический пункт.

Ожоги органа зрения

Диагностика

Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических и химических факторов и чаще поражают веки, конънктиву и роговицу. Ожоги век не отличаются по клинике от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при лучевых. термических и кислотных воздействиях становится ишемичной и непрозрачной, а при щелочных воздействиях — резко отечной. При ожогах роговицы наблюдается гибель ее переднего эпителия и помутнение слоев стромы. Ожоги роговицы, как правило, осложняются развивающимся токсическим иридоцик-литом. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты. Ожоги сетчатки — это по сути дела, очаги ее фотокоагуляции.

Неотложная помощь

Внутрь анальгин по 0,5-1 мл, либо ввести его внутримышечно по 1,0 50% раствора — местно закапать по 0,25% раствор дикаина. Конъюнктивальную полость обильно промыть раствором фурациллина 1:5000, либо другим антисептическим раствором. Наложить повязку, больного направить в глазной травматологический пункт, либо, при большой степени ожога, в стационар.

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Приказ мз РФ от 26. 03. 1999г. №100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению		И социального развития Российской Федерации Российской Федерации сборник стандартов оказания скорой медицинской помощи
	1. 1 Основы охраны здоровья населения в Российской Федерации. Организация службы скорой медицинской		Правила вызова скорой медицинской помощи Вызов бригады скорой медицинской помощи уз «Смолевичская црб» осуществляется по телефону «103» либо...
	Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при хроническом пылевом бронхите 14. 01. 25. Пульмонология		Методические рекомендации по диагностике, лечению и экстренной профилактики гриппа A/Н1N1 у детей С учетом временных руководств, нормативных документов воз, Минздравсоцразвития Российской Федерации,...
	Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной		Приказ 11 мая 2007 г. N 327 об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных...
	Методические рекомендации по оказанию первой неотложной медицинской помощи введение		Перечень изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи,

Похожие: