Анкета постоянного посетителя мкц

Скачать 22.77 Kb. Название Анкета постоянного посетителя мкц Дата 19.03.2013 Размер 22.77 Kb. Тип Анкета

Анкета постоянного посетителя МКЦ (вклеивается в медкарту центра) ФИО ребенка…………………………………………………Дата рождения ……./………/……… ФИО мамы…………………………………………..ФИО папы………………………….…………… Адрес проживания, индекс:……………………………………………………….…………………… Домашний телефон: ………………………………………Мобильный тел. Мамы:……………… e-mail:………………………………………………………………………………………………………. Данные о беременности (подчеркнуть): Протекала нормально, с осложнениями: профвредность, токсикоз первой/второй половины, анемия, угроза прерывания беременности, патология почек, ОРЗ, другое ………………………………………………………………………………………………………………. Роды 1-е/2-е/3-и, протекали нормально, с осложнениями: кесарево сечение, стимуляция, преждевременное излитие околоплодных вод, обвитие пуповины, другое (вписать) ………………..……………………………………………………………………………………………… Масса при рождении………………г., рост при рождении……………см К груди приложен на …………день жизни, БЦЖ в роддоме да/нет, прививка против гепатита В: да/нет Другие прививки:………………………………………………………………... Детские инфекции: корь, краснуха, паротит, скарлатина, другие (год болезни)……………………………………………………………………………………………………. Наследственность: Выберите заболевания из списка, которые имеются у родственников малыша и впишите их в соответствующую графу (артрит, гипертония (повышение давления), гипотония (понижение давления), ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, хронический бронхит, туберкулез, хронический тонзиллит, пиелонефрит, энурез (ночное недержание мочи), цистит, гастрит, язвенная болезнь, гепатит, холецистит, панкреатит, зоб, сахарный диабет, пороки развития сердца, почек, кишечника, опухоль, кровотечения, анемия, нарушения слуха, зрения, невроз, психоз, бронхиальная астма, поллиноз, экзема, нейродермит, лекарственная аллергия, заболевания щитовидной железы, др). Мать………………………………………………………………………………………………..……….. Отец…………………………………………………………………………………..…………………….. Бабушка (по маме) …………………………………………………………….………………………… Дедушка (по маме) ………………………………………………………………………………….…… Бабушка (по отцу) ………………………………………………………………………………..……… Дедушка (по отцу) ……………………………………………………………………….……………… Брат, сестра ребенка…………………………………………………………………………………...… Другие родственники…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..………………… Ознакомились ли вы с нашими программами наблюдения: да, нет Желание использовать интернет для консультаций: Да (указать e-mail)…………………, нет Ваши пожелания относительно работы центра: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..число…………………………………… подпись…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...		Адрес постоянного места жительства
	Мкц или отрубей у больных со спастическими колитами. Велик риск раздражения имеющихся эрозий и образования		Анкета
	Анкета		Анкета № Карты
	Анкета для детей		Анкета ребенка (заполняется родителями)
	Отчет о работе постоянного комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению		Отчет о работе постоянного комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---