Анкета для детей

Скачать 28.83 Kb. Название Анкета для детей Дата 28.02.2013 Размер 28.83 Kb. Тип Анкета

Содержание Дополнительные сведения

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ Дата и время назначенной консультации: Фамилия, имя, отчество, точный возраст ребенка: Имя, отчество родителя: Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний у ребенка. Назовите другие причины обращения (имеющиесяжалобы, состояния): Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся у ребенка на данный момент жалобы в порядке их значимости: Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения: Уточните: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия: - когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания: Перечислите по порядку все перенесенные с рождения заболевания, а также все случаи обращения за медицинской помощью: Перечислите известные вам болезни родителей ребенка, его сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери: Какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки были применены в последние 6 месяцев: Имеющиеся у ребенка аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.): ^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Как протекала беременность, роды (осложнения, сопутствующие заболевания) у матери; грудное вскармливание (особенности): Назовите все жалобы и заболевания первого года жизни ребенка: Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания: Вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, бессонница, головокружение, покраснение лица, побледнение, состояние зрачков): Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, сыпи, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления): Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть): Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек); сроки и характер прорезывания зубов: Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть): Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов); недержание кала: Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание; бронхи, легкие; ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи: Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистость, осадок): Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах): Состояние половой системы у девочек (менструальный цикл, характер месячных, наличие выделений, зуда), перенесенные заболевания. Состояние молочных желез (наличие болезненности, выделений из сосков, уплотнений, другие жалобы): Состояние половой системы у мальчиков (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, яичках; характер мочеиспускания: Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез: Другие жалобы и симптомы, не указанные в перечне: Ваша дополнительная информация:

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...		Анкета для родителя воспитанника лагеря международный детский лагерь «atlantic city» Место для фото
	Анкета для вступающего в Межрегиональную общественную организацию «Ассоциация сомнологов»		Анкета для первичного приёма пациентов. Направившая организация, врач
	Анкета		Анкета
	Анкета № Карты		Анкета ребенка (заполняется родителями)
	Анкета постоянного посетителя мкц		Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---