Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 icon

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67





НазваниеПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67
страница8/13
Б. Р. Гельфанда
Дата20.03.2013
Размер2.77 Mb.
ТипДокументы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
Глава 53

^ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ


1. Осложнения могут возникать во время проведения трубки через гортань или в момент введения канюли при трахеостомии. Среди этих осложнений следует назвать: кровоподтеки и разрывы губ, выбитые зубы, травмы глотки и гортани, повреждения пищевода, а также аспирация содержимого ротоглотки и желудка в трахеобронхиальное дерево. Во время интуба­ции у больного могут развиться ларинго- и бронхоспазм, аритмии, а также отмечаться колебания артериального давления. Иногда эндотрахеальная трубка попадает в пищевод или, попав в трахею, смещается в просвет одно­го из главных бронхов, приводя к односторон­ней вентиляции. При попытке выполнить назо-трахеальную интубацию встречаются носовые кровотечения, переломы носовой раковины, подслизистое расслоение, разрыв манжетки. Среди осложнений трахеостомии следует на­звать: кровотечение или образование гемато­мы, образование ложного хода с невозможно­стью ввести канюлю в трахею, обструкция трахеостомической канюли кровью, частицами тканей, секретом; разрыв легкого с пневмотораксом, пневмомедиастинумом или подкожной эмфиземой, а также аспирация крови или секре­та в трахею.

2. После удачной интубации эндотрахеаль­ная трубка может перегнуться в ротоглотке или быть забитой секретом либо кровью. Со временем секрет покрывает внутреннюю поверхность трубки, уменьшая поперечный диаметр просве­та, что приводит к возрастанию сопротивления потоку газа. Проявлением этого избыточного сопротивления может быть повышение давле­ния в дыхательных путях у больных при прове­дении ИВЛ либо возрастание работы спонтан­ного дыхания у больных, дышащих самостоя­тельно.

3. Манжетка эндотрахеальной трубки мо­жет разорваться в момент ее введения или по­сле продолжительного раздувания; ее разрыв приводит к потере герметичности в системе интубационная трубка — трахея. При подозрении на утечку части газового потока вследствие раз­рыва манжетки эндотрахеальную трубку сле­дует заменить.

4. Существует вероятность, что через неко­торое время после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки в трахее, полученного непосредственно после ее введе­ния, она может сместиться. Разгибание шеи приводит к движению эндотрахеальной трубки в сторону головы. Наклон головы вызывает смещение трубки в дистальные отделы трахеи, где она может попасть в правый или левый главный бронхи. Изменение положения головы может вызвать смещение кончика трубки примерно на 2 см от его исходной позиции.

5. Смещение эндотрахеальной трубки мо­жет привести к тому, что манжетка окажется над голосовыми связками. При этом для герме­тизации потребуется дополнительное увеличе­ние объема манжетки; по мере раздувания ман­жетки эндотрахеальная трубка может быть вы­теснена из трахеи. Поэтому при разгерметиза­ции контакта манжетки с трахеей следует снача­ла полностью выпустить воздух из манжетки, заново установить трубку в трахее, а затем уже надуть манжетку минимальным объемом воз­духа, обеспечивающим герметичный контакт трубки с трахеей.

6. Манжетка эндотрахеальной трубки пред­назначена для обеспечения вентиляции легких положительным давлением и защиты дыхатель­ных путей от аспирации желудочного содер­жимого или ротоглоточного секрета. Для этого манжетка должна оказывать давление на слизи­стую трахеи, что приводит к растяжению тра­хеи в месте контакта с манжеткой. Чтобы давление на трахею было минимальным, манжетку следует надувать наименьшим объемом возду­ха, обеспечивающим герметизацию при положительном давлении в дыхательных путях и со­ставлять примерно 15—20 см вод. ст. После экстубации отмечается ряд осложнений, связан­ных с нахождением в трахее интубационной трубки. Непосредственно после экстубации от­мечаются ларингоспазм, отек гортани и голосо­вой щели, а также отек или изъязвление слизи­стых и голосовой щели, а также отек или изъязвление слизистых и голосовых связок. К поздним осложнениям эндотрахеальной ин­тубации относятся гранулемы голосовых связок, сращение или паралич голосовых связок; сращение межчерпаловидных хрящей, а также повреждения трахеи (трахеиты, трахеомаляция, стеноз трахеи, трахеопищеводные свищи).



Глава 54

^ ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ


Искусственная вентиляция характеризуется тремя основными свойствами: она обеспечи­вает инспираторный и экспираторный газоток легких, создавая или увеличивая минутный объ­ем дыхания; объем газа, подаваемый респира­тором, приводит к повышению давления в ды­хательных путях, к увеличению объема легких, а также способствует открытию ранее коллапсированных участков легочной ткани; наконец, ИВЛ изменяет соотношение между внутригрудным и наружным давлением.

1. Повышение минутной вентиляции исполь­зуется при лечении больных с центральным угнетением дыхания. Если нарушение носит хронический характер, то прежде чем прибег­нуть к ИВЛ, следует определить эффективность стимулирующих дыхание лекарственных препа­ратов. В первую очередь следует использовать механические устройства наружного воздей­ствия, не требующие эндотрахеальной интуба­ции типа «качающаяся кровать» или кирасный респиратор.

2. Гиперкапния сама по себе необязательно требует коррекции. В то же время в ситуации, когда значительную опасность представляет повышение внутричерепного давления или ле­гочного сосудистого сопротивления, для нор­мализации РаСО2 показана ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления вдоха (ППД).

3. Гиперкапния всегда связана со сниже­нием РаО2. Подобная гипоксемия иногда не поддастся коррекции без дальнейшего увеличе­ния РаСО2, если только гипоксия сама по себе не приводит к повышению вентиляции. ИВЛ показана в случаях, когда больной не в состоя­нии поддерживать РаО2 на безопасном уровне (примерно равное 45 мм рт. ст.).

4. Снижение уровня сознания больного является угрожающим признаком по двум при­чинам: во-первых, оно может указывать на ги­поксию мозга, а во-вторых, затемнение созна­ния больного лишает его возможности активно участвовать в лечебных мероприятиях. Нередко снижение уровня сознания является показанием для проведения ИВЛ.

5. Упорная гипоксемия у больного на фоне дыхания с максимальным FiO2 с помощью ли­цевой маски или носового катетера («вилки») служит признаком тяжелого острого легочного заболевания. В этой ситуации показано прове­дение ИВЛ, так как при дальнейшем снижении оксигенации артериальной крови состояние больного может резко ухудшиться. Возрастаю­щая по мере увеличения работы дыхания уста­лость также свидетельствует об истощении ре­зерва и возможной декомпенсации.

6. Острое легочное заболевание чаще всего сопровождается развитием гипокапнии. Появ­ление даже умеренной гиперкапнии служит при­знаком тяжести патологического процесса. Воз­можно, больной находится под действием нар­котических препаратов; купировать эффект нар­котиков можно введением налоксона.

7. Ухудшение вентиляции у больных с нерв­но-мышечными заболеваниями, например миа­стенией, может развиваться с угрожающей быстротой. Для этих больных важное значение имеет динамическое измерение ЖЕЛ.

8. Внутричерепное давление (ВЧД) весьма чувствительно к колебаниям РаСО2, поэтому искусственно вызванная гипокапния часто используется для снижения ВЧД у больных с отеком мозга. При наличии выраженного метаболического ацидоза (рН менее 7.1) индуци­рованная гипокапния служит временным сред­ством для коррекции кислотно-щелочного рав­новесия во время лечения основного заболева­ния.

9. Травма грудной клетки считается серьез­ной, если сломано более 6 ребер одной полови­ны грудной клетки или более 4 ребер с двух сто­рон.

10. ИВЛ в течение 12 ч после хирургическо­го вмешательства на сердце необходима для профилактики ацидоза и гипоксемии на период, когда поврежденный миокард наиболее чув­ствителен к колебаниям показаний гомео-стаза.

11. Ожирение приводит к уменьшению объ­ема легких, гипоксемии, повышенной работе дыхания, а также гиперкапнии; в послеопера­ционном периоде все вышеперечисленные нару­шения нередко встречаются у больных, не стра­дающих ожирением. Пролонгированное дей­ствие миорелаксантов и наркотических препа­ратов часто встречается у больных с почечной или печеночной недостаточностью.




Глава 55

^ МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ


1. Обычно искусственная вентиляция подра­зумевает создание перемежающегося поло­жительного давления в дыхательных путях (ППД), но существуют и другие режимы прове­дения ИВЛ, не требующие интубации трахеи. Среди них нужно назвать кирасный респиратор, создающий вокруг грудной клетки перемежаю­щееся отрицательное давление, а также респиратор «качающаяся кровать», использующий увеличение функциональной остаточной емко­сти, которое имеет место при смещении тела больного из горизонтального положения в по­ложение с приподнятой головой. Эти методики ИВЛ могут быть полезны при лечении рас­стройств, связанных с центральным угнетением дыхания либо нервно-мышечным заболева­нием, однако редко используются при веде­нии больных с острыми легочными заболева­ниями.

2. Дыхательный объем обычно устанавли­вают из расчета 12—15 мл/кг, при максималь­ном значении примерно 1200 мл. При использо­вании таких значительных дыхательных объ­емов отпадает необходимость в перемежающихся вдохах. Будущее покажет, смогут ли но­вые методики ИВЛ, основанные на высокоча­стотной вентиляции и крайне малых дыхатель­ных объемах, заменить ИВЛ с большими дыха­тельными объемами. У больных с хронически­ми заболеваниями легких следует использовать небольшие дыхательные объемы (10 мл/кг) во избежание появления эффекта «ловушки» («gas trapping»), который приводит к высокому внутриплевральному давлению и обусловленному им снижению сердечного выброса.

3. Наблюдая за движением грудной клетки, следует убедиться, что раздувание обоих легких на вдохе адекватно, а выдох проходит плавно и до конца. В сомнительных случаях необходи­мо перейти на ручную вентиляцию, подвергнув проверке исправность респиратора и дыхатель­ного контура.

4. При отсутствии спонтанного дыхания следует использовать управляемую искусствен­ную вентиляцию. При наличии или подозрении на наличие спонтанного дыхания следует ис­пользовать не заменяющие самостоятельную вентиляцию, а поддерживающие режимы ИВЛ, которые благодаря параллельному дыхательно­му контуру позволяют осуществиться спонтан­ному вдоху между двумя механическими (при этом в обоих случаях больной дышит газовой смесью с тем же FiO2). Этот контур позволяет проводить ИВЛ с низкой частотой дыхания, с перемежающейся принудительной вентиля­цией легких (ППВЛ), что сопровождается улучшением сердечного выброса. Начиная ИВЛ, следует думать об условиях и способах ее пре­кращения; здесь крайне ценным может оказать­ся режим ППВЛ. Другой, облегчающей пере­ход на спонтанное дыхание методикой является вспомогательная вентиляция, при которой больному позволяют дышать в собственном ритме; вспомогательное дыхание включается автоматически при неадекватных попытках са­мостоятельного дыхания.

5. Для поддержания РаСО2 на необходимом уровне частота дыхания обычно устанавливает­ся 10—16 циклов/мин. Низкая частота (ППВЛ) меньше влияет на сердечный выброс и предот­вращает чрезмерное раздувание легких. У боль­ных с хронической задержкой СО2 желательно снизить РаСО2 до нормальных значений в тече­ние 6—12 ч. У некоторых больных с хроническими заболеваниями легких РаСО2 следует оставить на уровне чуть выше нормы для под­держания метаболического алкалоза. Есте­ственно, при необходимости достигнуть гипокапнии частота дыхательных циклов респира­тора должна быть выше.

6. Скорость потока при вдохе следует отре­гулировать таким образом, чтобы вдох был ко­роче выдоха. Предположение, что газообмен в легких улучшается при низкой скорости пото­ка на вдохе, неочевидно; существует и прямо противоположная точка зрения.

7. Введение седативных препаратов исполь­зуется для адаптации больного к респиратору; прекращение ИВЛ требует заблаговременной отмены угнетающих дыхание лекарственных препаратов. Препаратами выбора являются морфина сульфат или диазепам, вводимые в/в титрованно с увеличением дозы на 1—4 мг. Не­обходимость в применении миорелаксантов воз­никает редко.

8. При выраженном бронхоспазме или остром легочном заболевании иногда не удает­ся избежать увеличения дыхательного объема для обеспечения адекватной вентиляции; пико­вое давление в этом случае может превышать 50 см вод. ст. Измерение пикового и статическо­го давления в дыхательных путях представляет ценную информацию для мониторинга функ­ции легких.

9. Важное значение при ИВЛ имеет непре­рывное наблюдение за состоянием больного и работой респиратора. Динамический кон­троль за больным осуществляется через каждые 2 ч, результаты осмотра фиксируются в карте наблюдения. Изменение газового состава крови проверяют через интервалы, продолжитель­ность которых может варьировать от 30 мин до 1 сут. В острой стадии заболевания ежедневно выполняют рентгенографию грудной клетки и исследование окрашенного по Граму мазка мокроты.




Глава 56

^ ТРУДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ


1. Повышение пикового давления в дыха­тельных путях на вдохе (ПДВ) всегда представ­ляет серьезную проблему. Это явление может встречаться лишь при использовании частот­ных или объемно-циклических респираторов, а также в случае неисправности прессоциклических респираторов. Давление может повышать­ся лишь до верхнего предела, на который ус­тановлен предохранительный клапан. В повы­шении ПДВ можно выделить 3 фактора. Пер­вый — это давление в конце выдоха, которое, возрастая при неисправности клапана выдоха или системы шлангов, может отменять или за­держивать выдох, увеличивая, таким образом, давление и на выдохе, и на вдохе.

2. Два других фактора ПДВ можно опреде­лить при задержке выдоха и измерении пиково­го давления и давления в фазу плато. Зависи­мость давления в фазу плато (статическое дав­ление) и дыхательного объема отражает общую (грудной стенки плюс легкие) статическую по­датливость. Показателем сопротивления пото­ку воздуха является разница между пиковым давлением и давлением в фазу плато.

3. Причиной высокого сопротивления дыха­тельному потоку может быть обструкция в кон­туре респиратора между местом, где произво­дится измерение и эндотрахеальной трубкой. Повышению сопротивления также способ­ствует обструкция интубационной трубки, на­пример при ее сгибании, обструкции секретом, либо при пережатии зубами, если речь идет об оротрахеальной трубке. Наблюдение за рабо­той респиратора, герметичностью и проходи­мостью его контура и воздуховода относится к наиважнейшим обязанностям персонала отде­ления интенсивной терапии. Недостаточное ув­лажнение вдыхаемой газовой смеси может при­вести к затвердеванию секрета на стенке инту­бационной трубки, а поломка обогревателя — к ожогам дыхательных путей пациента. Утечка газовой смеси в контуре более выражена при высоком пиковом давлении на вдохе, что при­водит к снижению МОД и развитию гиперкапнии. Важное значение имеет измерение величи­ны фракции кислорода в дыхательной смеси (FiO2), так как эта величина может изменяться, например, при колебании давления стенки по­дающих к смесителю газ трубок.

4. Разрыв легкого может привести к проник­новению газа в интерстиций легочной ткани, что нередко предшествует более значительному распространению газа. В дальнейшем возмож­но образование пневмомедиастинума, пневмоперикарда, пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также подкожной эмфиземы. Изредка развивается газовая эмболия артерий большого круга кровобращения. К признакам пневмото­ракса, из которых не все могут быть выявлены, относятся: снижение звучности дыхательных шумов, тимпанит при перкуссии, смещение тра­хеи, а также повышенная проводимость звука с боковой поверхности стенки грудной клетки к срединной линии. Встречаются и неспецифи­ческие изменения уровня системного артери­ального давления, которые могут выражаться как в гипо-, так и гипертензии. Желательно подтвердить диагноз рентгенограммой грудной клетки, если только состояние больного не тре­бует немедленной эвакуации воздуха из плев­ральной полости посредством пункции грудной клетки.

5. Увеличение объема брюшной полости обычно объясняется скоплением газа в желудке и кишечнике, и может быть следствием ИВЛ положительным давлением. Сложнее разо­браться в причине появления свободного воз­духа в брюшной полости; при дифференциаль­ной диагностике следует учитывать возможность разрыва органов желудочно-кишечного тракта.

6. Причина двигательного возбуждения больного может быть простой и легкоустранимой, например неудобное положение в кровати. Применение седативных и наркотических пре­паратов описано ниже по ходу схемы, чтобы еще раз подчеркнуть, что их назначение оправ­дано лишь после того, как исключены другие, потенциально опасные для жизни больного причины двигательного возбуждения.

7. Вновь выявляемые нарушения могут объ­ясняться как развитием новых, так и усугубле­нием прежних расстройств; при этом вентиля­ция положительным давлением может обо­стрить их. Например, повышение внутригрудного давления без увеличения венозного давле­ния за пределами грудной клетки приводит к дефициту венозного возврата; обычно это случается лишь при гиповолемии или дилатации вен. Венозный возврат снижается при избыточ­ном феномене «ловушки» газа в легких вслед­ствие высокой частоты или объема вентиляции, особенно у больных с ХНЗЛ. Увеличение веноз­ного давления также повышает внутричереп­ное давление. Вентиляция с положительным давлением может приводить к повышению легочного сосудистого сопротивления, следстви­ем чего является шунтирование крови справа налево. Отек легких вследствие задержки жидкости возникает, возможно, из-за повышения уровня антидиуретического гормона (АДГ), вызванного положительным внутригрудным давлением.



Глава 57

^ ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ


1. Показанием для прекращения ИВЛ слу­жит положительная динамика тех симптомов и признаков, ухудшение которых ранее потре­бовало проведения искусственной вентиляции. Таким образом, универсальных критериев для прекращения ИВЛ нет.

2. Попытка дыхания увлажненным кисло­родом через Т-образную трубку показана лишь в случае, если существует высокая вероятность положительного результата. Примером может быть ситуация, когда ИВЛ проводили в течение заданного периода после неосложненного опе­ративного вмешательства на сердце. При этом больной должен находиться в сознании, спосо­бен сделать глубокий вдох без втяжения межре­берных промежутков, а также чувствовать себя в силах дышать самостоятельно, при этом у не­го должна отмечаться стабильная гемодинамика. Предсказать положительный результат про­цедуры можно на основании определения ЖЕЛ более 10 мл/кг массы тела, а также при макси­мальном отрицательном давлении на вдохе ниже - 20 см вод. ст.; однако ЖЕЛ и при более низких значениях может обеспечивать поддер­жание самостоятельного дыхания. Положитель­но процедуру оценивают в том случае, если от­мечается удовлетворительное самочувствие больного, стабильное состояние гемодинамики, частота дыхания менее 30 циклов/мин, удовле­творительное РаО2 (например, свыше 100 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси 1,0). а также если уровень РаСО2 составляет менее 50 мм рт.ст. При удачном проведении теста ИВЛ следует немедленно пре­кратить. Эта рекомендация изменяется при на­личии индивидуальных показаний к ИВЛ, а так­же в случае, если ИВЛ проводилась более 2 сут.

3. Если проба с Т-образной трубкой боль­ному не рекомендована, следует начать сниже­ние минутной частоты вентиляции для увеличе­ния «вклада» спонтанного дыхания, т.е. прово­дить ИВЛ в режиме перемежающейся принуди­тельной вентиляции (ППВЛ). Этот метод безопаснее и легче регулируется по сравнению с пробой дыхания через Т-образную трубку. Снижение частоты дыханий проводится по про­извольно выбранному графику; если первона­чально частота дыханий составляла 14 в 1 мин, в дальнейшем можно снижать эту частоту на 2 цикла/мин каждые 4 ч. Адекватность ответа больного на каждую ступень снижения частоты искусственной вентиляции оценивается по кли­ническим признакам, стабильности гемодина­мики, уровням РаСО2 и РаО2 .

4. Следует выявлять факторы, которые мо­гут способствовать успешному проведению ИВЛ. Неисправность оборудования может стать причиной повышения сопротивления вдо­ху или выдоху. У больного может продолжать­ся действие препаратов, вызывающих централь­ное угнетение дыхания; в некоторых случаях действие наркотиков продолжается до 10 сут. По возможности следует прекратить введение препаратов, вызывающих бронхоконстрикцию (анаприлин). Миорелаксанты могут иметь пролонгированное действие у больных с печеноч­ной или почечной недостаточностью. Блокада нервно-мышечных синапсов встречается в качестве побочного эффекта некоторых антибиоти­ков, например стрептомицина, неомицина или гентамицина. Гипофосфатемия и гипомагниемия также приводят к мышечной слабости. Ва­жное значение имеет правильное питание боль­ных. Следует помнить о возможности существования миастении или периферического не­врита независимо от основного заболевания. Наконец, причиной неудачи может быть отсут­ствие адекватной психологической поддержки.

5. Причиной гиперкапнии нередко бывает угнетение центральной регуляции дыхания. Введение эуфиллина не только приводит к бронходилатации, повышению силы сокраще­ний диафрагмы и миокарда желудочков, увели­чению диуреза, а также стимулирует вентиля­цию.

6. Причиной неудачи может быть оставле­ние в трахее интубационной трубки, поэтому желательно провести экстубацию. В этом слу­чае требуется тщательное наблюдение за боль­ным, а также готовность персонала, способного провести повторную интубацию.

7. Иногда единственным выходом является проведение длительной ИВЛ. Следует рассмо­треть возможность использования устройств типа «качающаяся кровать» и кирасного респи­ратора. При сохранной функции диафрагмы возможна электрическая стимуляция нервов диафрагмы.



Глава 58

^ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ


Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в под­держании положительного давления в дыха­тельных путях во всех фазах дыхательного цик­ла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональ­ную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Qt), которая не уча­ствует в газообмене в легких (Q8), а следова­тельно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Q8/Qt).


1. ПДКВ используют для увеличения РаО2 или уменьшения FiO2 при искусственной венти­ляции у больных с острым заболеванием лег­ких. Этот вид ИВЛ также помогает поддержи­вать проходимость дыхательных путей у боль­ных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет раснравлсние спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает со­держание жидкости в легких. Прежде чем уста­новить ПДКВ, следует убедиться в том, что на­блюдаемое снижение РаО2 , не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие ос­ложнений, например пневмоторакса.

2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца бла­годаря повышению РаО2, снижению преднагрузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинамическому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а наруше­ния гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капилляр­ном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркз свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимо­сти проводят гемотрансфузию для поддержа­ния уровня гемоглобина свыше 120 г/л.

3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заме­тить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность боль­ных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максималь­ные значения транспорта кислорода, потребле­ния кислорода, общей податливости; и мини­мальные шунтирования крови и градиента СО2 в артериальной крови и дыхательной сме­си в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования ре­зультатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается уме­ренное, прогрессирующее снижение доли шун­тируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. Рас­считать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетериза­ции легочной артерии, либо приблизительно по РаО2 при FiO2 = 1,0. Тестирование с высоким уровнем FiO2 является чувствительным мето­дом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Под­держивающий уровень FiO2, выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного РаО2, т.е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пунк­те 2.

4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем по­ложительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних су­ток; уровень РаO2, при FiO2 = 1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень FiO2 до 0,6 или ниже. Изменение доли шунти­руемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный от­каз от ПДКВ может привести к увеличению все­го периода ИВЛ.

5. У некоторых больных бывает невозмож­но снизить шунтирование менее 0,19 (напри­мер, при наличии внутрисердечного шунта);

в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при времен­ном снижении давления в конце выдоха. Неко­торые авторы предлагают поддерживать низ­кий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта прак­тика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.




Глава 59

^ ПОКАЗАНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ


Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) являет­ся методикой, в которой спонтанное дыхание сочетается с поддержанием давления в дыха­тельных путях на установленном положитель­ном уровне в течение всего дыхательного цикла. Эту методику следует отличать от положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ПДДВ), когда давление в дыхательных путях становится положительным во время выдоха, но снижается или даже бывает отрицательным во время вдоха. Основным преимуществом ППД является повторное расправление ранее закрытых отделов легких, что не только приводит к улучшению оксигенации артериальной крови, но и способствует лечению поражений заболеваний легких, например таких как ателек­тазы. Дополнительным благоприятным эффек­том ППД является поддержание проходимо­сти дыхательных путей. Сохранение спонтан­ной вентиляции уменьшает риск возникновения осложнений, возможных при более высоких уровнях давления в дыхательных путях, кото­рые возникают на фоне ИВЛ и ПДКВ.

1. При развитии острого легочного пораже­ния со снижением оксигенации у интубированного больного ППД может восстановить РаО2 и позволить снижение FiO2 до безопасных зна­чений (менее 0,6). При возникновении сложно­стей в прекращении ИВЛ у больных с ХНЗЛ ли­бо приступом бронхиальной астмы ППД мо­жет помочь перейти на спонтанное дыхание. Несмотря на то что чрезмерное раздувание на­блюдается и у больных с ХНЗЛ и у больных с астмой, было показано, что ППД снижает у них работу дыхания, частоту дыхательных движений, а также облегчает спонтанное дыха­ние.

2. При прекращении ИВЛ с ПДКВ обычно отключают респиратор и переводят больного на дыхание с ППД. Некоторые врачи экстубируют больного в то время, когда он еще дышит против положительного давления на том осно­вании, что все больные с установленной в тра­хее трубкой теряют «физиологическое ПДКВ», которое, как считается, создается в норме гортанью. Хотя этот феномен достоверно уста­новлен у новорожденных, данные обследования взрослых противоречивы. Считается, что опре­деление способности к спонтанной вентиляции при давлении в дыхательных путях около 0 до экстубации является безопасным и надежным методом прогнозирования состояния больного после экстубации.

3. Использование ППД у неинтубированных больных осложняется риском возможности аспирации желудочного содержимого в резуль­тате регургитации или рвоты, а также сложно­стью добиться плотного, но не грубого приле­гания лицевой маски. Избежать этого можно, создавая отрицательное давление вокруг груд­ной клетки при помощи кирасного респиратора или устройства типа «железные легкие». Отказ от интубации трахеи может способствовать со­хранению естественных защитных механизмов дыхательных путей, а также поможет избежать введения травматичного инородного тела, что особенно важно для больного с иммунодефици­том. Если больной находится в сознании и при этом может использовать лицевую маску, а также если риск аспирации невелик, то следует начать вентиляцию с ППД. При этом увеличе­ние давления должно происходить ступенчато по 2,5-5.0 см вод. ст. под динамическим кон­тролем шунта. Иногда, особенно при гиповолемии, встречается снижение сердечного выброса; если давление заполнения снижено, коррекцию проводят в/в введением жидкости. При ухудше­нии функции легких у больных с ХНЗЛ можно ожидать благоприятного эффекта ППД на фоне интенсивного консервативного лечения; эта тактика позволяет избежать интубации трахеи.




Глава 60

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ


1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой про­ведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невоз­можно вступить в контакт, больных с хрониче­ским ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной тера­пии. ФБС позволяет выявить присутствие ино­родных тел, в частности аспирированного желу­дочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешают­ся благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засох­ший секрет или перераздувание манжетки. Что­бы обследовать слизистую трахею под манжет­кой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скопле­нии секрета в трахее, параличе или отеке голосо­вых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти на­рушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда брон­хоскопия позволяет осуществить сложную ин­тубацию, при этом ЭТТ проводится по введен­ному бронхоскопу в трахею. Причиной неожи­данного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным кате­тером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состоя­ния. Массивное кровохарканье служит показа­нием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания про­ходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или обра­зований.

2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубационной трубки и может сильно повышать сопро­тивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к обтурации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пи­кового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высоко­го давления в конце выдоха, чрезмерного разду­вания и баротравмы легких. ФБС можно прово­дить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необ­ходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ. Во избежание чрезмерного разду­вания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании сле­дует провести аппаратную или ручную вентиля­цию с помощью дыхательного мешка.

3. Можно выполнить обычную или щеточ­ную биопсию дыхательных путей крупного ка­либра; для получения проб из дистальных отде­лов легких проводят бронхоальвеолярный лаваж, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную ин­сталляцию изотонического раствора с после­дующей эвакуацией жидкости. Результаты по­севов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не ме­нее диагностическое значение имеет обнаруже­ние Pneumocystis carinii, Mycobacterium tubercu­losis и других патогенных микроорганизмов. При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является от­крытая биопсия легкого. Больному, нуждающе­муся в проведении ИВЛ с положительным дав­лением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса.

4. Опасность при проведении ФБС, в осо­бенности у больного во время ИВЛ, заключает­ся в гиповентиляции вследствие разгерметиза­ции и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избы­точном отсасывании, а также превышении верх­ней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить по­стоянный контроль объема выдыхаемого воз­духа. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс. Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должнь быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на вы­дохе дыхательных путей, а также по повыше­нию пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию.

После бронхоскопии часто возникает лихорад­ка, однако это состояние редко связано с бакте­риемией или бактериальной пневмонией.





1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconСписок литературы. Под редакцией А. Ф. Ахабадзе Справочник косметолога. Москва. Медицина. 1975

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы