Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 366-033. 7-036. 11/. 12(075. 8)
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
^
В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали-тельного синдромов выделяют:
Различают первичный хронический калькулезный холецистит, резидуальный хронический калькулезный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе), хронический рецидивирующий холецистит (повто-ряющиеся болевые приступы). Хронический калькулезный холецистит проявляется, прежде всего, болевым синдромом — тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Другие симптомы (чувство тяжести в правом подреберье, изжога, тошнота, рвота, запоры, непереносимость жирной пищи) неспеци-фичны и могут быть обусловлены другими заболеваниями. Желчная колика — симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления. Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами. О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течение 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и анальгетиков, а воспалительный синдром у пациента отсутствует либо слабо выражен. Если имеется воспалительный синдром, а болевой синдром не купируется введением спазмоанальгетиков в течение 6 часов, следует предположить у больного острый холецистит или обострение хронического. Осмотр. При осмотре пациента можно выявить признаки, позволяющие заподозрить ЖКБ (пол, возраст, ожирение, нарушения обмена веществ, признаки хронических заболеваний печени). Пальпация. Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.
^ В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть. При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит. Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.). ^ И  нструментальные методы диагностикиУльтразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни. Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите — 95%, специ-фичность — 90–95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ — обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляю-щимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, рас-пространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ни-ми. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза). ^ В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция. Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик. ^ Методика основана на захвате меченого 99mTc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации. ^ Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15–30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение. ^ С  пособ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины. Лапароскопия Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов — достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений. ^ С  помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.Основное показание — определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т. п. Выполнение ЭРХПГ может сопровож-даться развитием типичных для диагностической гастродуоденоскопии осложнений — реакция на лекарственные препараты, аспирация, сердечно-легочные осложнения, перфорация полого органа, а также специфических осложнений — панкреатит, холангит, кровотечение. ^ Впервые выполнена в 1937 году (P.Huard) путем пункции расширенных желчных протоков и введением липийодола. До появления сверхтонких игл типа «Chiba» процедура сопровождалась значительным количеством осложнений (кровотечение и желчноистение в брюшную полость). В настоящее время ЧЧХГ, наряду с ЭРХПГ — метод выбора в диагностике механических желтух, а у пациентов после резекции желудка по Бильрот II — единственно возможный. Вмешательство осуществляется в операционной, оснащенной рентгеноло-гической установкой. Пункция проводиться в VIII или IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии после анестезии кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц. После введения иглы мандрен извлекается и вводится контрастное вещество. Возможно выполнение пункции под ультразвуковым контролем. Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения — рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохими-ческое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора. При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования. ^ Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), печени (гепатиты, паразитарные заболевания, цирроз), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), толстого кишечника (колит, опухоли), легких (пневмония), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, хрони-ческая ишемия органов брюшной полости, аневризма аорты), почек (нефролитиаз), другими заболеваниями желчного пузыря (дискинезии, рак желчного пузыря) и др. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям