Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 366-033. 7-036. 11/. 12(075. 8)
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
^
Лечение камней желчного пузыря Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспепти-ческие расстройства и т. п.) и риском развития осложнений. В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений; 2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В настоящее время основной метод лечения данной патологии — хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов. Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения — плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции. Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа. Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод); 2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады — паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики); 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2–3 поколения либо альтернативные схемы — фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре. ^
Традиционная лапаротомная холецистэктомия. Х  олецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере-вязки либо клипирования пузыр-ной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в Рос-сии впервые Ю.Ф. Косинским — 1889 год.Для проведения холецист-эктомии в настоящее время используются верхняя средин-ная лапаротомия и косые под-реберные доступы Кохера, Фе-дорова. Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: «от дна» и «от шейки» (антеградная и ретроградная холецистэктомия). Холецистэктомия «от дна» выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков. В  о время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангио-графия, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завер-шение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиоди-гестивный анастомоз, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия).Недостатки операции — значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметичес-кий дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений. ^ Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе. Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют. Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза. Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита. Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив-ного вмешательства:
Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список. Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности. ^ Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки — 3–5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха). Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ. Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре
Пероральная литолитическая терапия Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов. Методика имеет ряд ограничений и недостатков:
^ Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода — частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время (см. выше). ^ Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов. Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50–60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте. ^ Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, развивается примерно у 20–25% пациентов с хроническим калькулезным холециститом. По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая после-операционная летальность колеблется в пределах 2–12%, не имеет тенденции к снижению и достигает у пожилых людей 20%. Острый бескаменный холецистит встречается в практике неотложной хирургии не более чем в 2–5% случаев — в основном, это сосудистые пора-жения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, а также острое воспаление на фоне септического состояния, тяжелой травмы и т. п. Патогенез В патогенезе острого калькулезного холецистита можно проследить определенные последовательно развивающиеся изменения: повышение внутри-пузырного давления, микроциркуляторные расстройства, прогрессирующая гипоксия стенки желчного пузыря, присоединение инфекции, появление морфологических признаков воспалительного процесса в стенке пузыря с различной выраженностью деструктивных изменений. Принято считать, что развитие острого калькулезного холецистита связано с окклюзией пузырного протока, которая возникает вследствие либо обтурации мелким конкрементом изнутри, либо из-за наружного сдавления конкрементом, вклиненном в карман Гартмана, отека шейки желчного пузыря. Обструкция пузырного протока и воспаление стенки пузыря изменяют абсорбционные возможности слизистой оболочки желчного пузыря, что ведет к желчной гипертензии. Желчная гипертензия ведет к артериовенозному шунтированию крови в стенке пузыря и развитию гипоксических изменений. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь, способствуют снижению сопротивляемости тканей и присоединению инфекции. Классификация Единой классификации, включающей патоморфологические и клиничес-кие варианты острого холецистита, не существует. Выделяют первичный острый холецистит (впервые выявленный), когда он является первым клиническим проявлением ЖКБ, и рецидивирующий. Морфологическая классификация острого холецистита.
Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на ослож-ненный и неосложненый. Осложнения острого калькулезного холецистита разделяют в зависимости от:
Клиника Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, однако основную группу составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на хронических калькулезный хо-лецистит. Основные синдромы при остром калькулезном холецистите:
Клинические симптомы — увеличенный и болезненный при пальпации желчный пузырь, напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Мерфи, Ортнера–Грекова, Кера, Мюсси–Георгиевского. Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастрии, боль обычно возникает поздно ночью или утром, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей. Характерны повышенная потливость, боль и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку. Типичные признаки — тошнота, рвота, подъем температуры до 38С, вздутие живота. Клиническое течение острого холецистита в определенной мере соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральной форме воспаления общее состояние пациента не страдает: температура тела нормальная, интоксикация не выражена, отмечаются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко — 10–15% случаев. Флегмонозная форма заболевания характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. У пациента выраженная слабость, лихорадка, сухость во рту, тахикардия до 100 ударов в минуту. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. Отмечается болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Наиболее выражены клинические проявления при гангренозной и гангренозно-перфоративной форме острого холецистита. На первое место выходят признаки общей интоксикации: больные адинамичны, обезвожены, тахикардия более 100 ударов в минуту, лихорадка. При объективном обследовании живот болезненный во всех отделах, имеются симптомы раздражения брюшины. При сохранении непроходимости пузырного протока и стерильности желчи в пузыре, последняя может всасываться, а полость желчного пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью — водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом полости развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым или хроническим. Х  арактерный симптом водянки желч-ного пузыря — наличие подвижного эластичного безболезненного желчного пу-зыря при отсутствии желтухи, признаков воспаления и интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря после консервативной терапии состояние пациента нормализуется, однако сохраняется болезненость при паль-пации в области желчного пузыря, остается субфебрильная температура, умеренный воспалительный синдром.^ острого каль-кулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста — быст-рое прогрессирование деструктивных изме-нений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. Клиника не всегда ярко выражена: температура может быть невысокой, боль и симптомы заболевания либо слабо выражены, либо отсутствуют, превалируют симптомы интоксикации. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». Среди атипичных форм острого холецистита описывается так называемая кардиальная форма, при которой болевой синдром проявляется в виде болей в сердце или за грудиной (холецистокоронарный синдром — С.П. Боткина). Чаще всего такие боли наблюдаются у лиц старших возрастных групп. Диагностика Лабораторная диагностика Общий анализ крови — характерен лейкоцитоз с увеличением количество палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ. Биохимический анализ крови — возможно увеличение содержания АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина. Обязательные лабораторные исследования у пациентов с острым калькулезным холециститом: общий клинический анализ крови, глюкоза крови, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, коагулограмма, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, общий анализ и диастаза мочи, маркеры вирусных гепатитов. ^ О  сновной метод диагностики — ультрасонография.Признаки острого калькулезного холецистита:
Ценной является возможность динамической ультрасонографии для оценки эффективности консерватиной терапии. ^ в 10% случаев может выявить конкременты в желчном пузыре, ее применение обосновано в случае неясной клинической картины с целью дифференциальной диагностики (острая кишечная непроходимость, прободение полого органа). ^ в сложных случаях позволяет уточнить данные ультрасонографии, особенно в случае наличия холецистопанкреатита. Важной является возможность проведения не только диагностических, но и лечебных мероприятий (декомпрессия желчного пузыря, санация брюшной полости). Сцинтиграфия желчных путей. При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии можно оценить проходимость пузырного протока. Отсутствие изображения желчного пузыря при проходимом общем желчном протоке и появлении радиоизотопа в кишечнике с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите. Обследование пациента с острым калькулезным холециститом предусматривает выполнение в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (по показаниям — рентгенографии органов брюшной полости, КТ). Дифференциальная диагностика проводится с: 1) острым аппендицитом; 2) острым панкреатитом; 3) прободной язвой; 4) инфарктом миокарда; 5) правосторонней плевропневмонией; 6) правосторонней почечной коликой; 7) аневризмой брюшной аорты. ^ Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни — показание для направления больного в хирургический стационар. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. При отказе пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть письменно предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поли-клиники на дому. ^ По течению острый калькулезный холецистит разделяется на три группы: распространенный (неотложный), прогрессирующий, регрессирующий (Гри-шин И.Н., Завада Н.В.) ^ соответствует гангрене и (или) прободению желчного пузыря с местным перитонитом. В этом случае показано экстренное оперативное вмешательство (традиционная холе-цистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям — наружное дренирование желчных путей). Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное ультразвуковое исследование, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок, наличии и локализации камней и перивезикальных осложнений. ^ Стандартное консервативное лечение острого калькулезного холецистита включает в себя дегидратационную инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, анальгетики (анальгин, трамадол, кетанов и др.), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергические препараты (атропин), новокаиновую блокаду круглой связки печени, субксифоидальную или паранефральную новокаиновые блокады, коррекцию сопутствующей патологии. Для пролонгированного введения новокаина и антибактериальных препаратов используется катете-ризация круглой связки печени. Учитывая реологические нарушения, повышение поверхностного натяжения плазмы крови и мембран эритроцитов, а также усиление коагуляционной активности при остром калькулезном холецистите реко-мендуется применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пенто-ксифиллин, реополиглюкин и т. п). Имеются сообщения об эффективном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак) для лечения острого калькулезного холецистита. Применение антибактериальных препаратов оправдано в случае подо-зрения на наличие деструктивного (флегманозного или гангренозного) холецистита, холангита, внепузырных осложнений, а также у пациентов с высоким операционным риском для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Особенность консервативной терапии при остром калькулезном холецистите заключается в том, что последняя часто является предоперационной подготовкой. ^ определяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48–72 часов с момента начала лечения или при наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и прогрессировании местных и общих симптомов воспаления. Таким пациентам показано срочное оперативное лечение (48–72 часа с момента поступления в стационар). ^ на фоне консервативного лечения клинические симптомы разрешаются, а лабораторные показатели приходят в норму. В этом случае больным продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, при этом уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению. ^ О  перация выбора в абсолютном большинстве случаев — традиционная либо лапароскопическая холецистэкто-мия с интраоперационной ревизией желчных путей.Сложной является проблема выбора лечебной тактики у больных старческого возраста и с высоким операционно-анестезиологическим риском. Особенности течения острого калькулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста — быстрое прогрессирование деструктив-ных изменений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». У таких пациентов возможно применение двухэтапного лечения. На первом этапе при безуспешности консервативной терапии и высоком риске радикального пособия пациенту выполняется холецистостомия, затем после компенсации состояния — холецистэктомия. ^ Холедохолитиаз — наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках. Встречается по данным разных авторов у 20–30% больных желчнокаменной болезнью. Камни желчных протоков в 70–90% случаев — холестериновые, мигрировавшие из желчного пузыря. Клинические проявления холедохолитиаза встречаются у двух третей пациентов. Н  аиболее характерные: болевой синдром (локализация и характер болей не отличается от таковых при желчной колике), диспептический синдром (тошнота, рвота, вздутие живота и т. п.), воспалительный синдром, синдром холестаза и механическая желтуха. Возникновение воспаления протоков на фоне нарушения желчнооттока характеризуется классической триадой Шарко (желтуха, лихорадка, озноб).^ при «немых» камнях желчного протока либо не отличаются от нормы, либо изменяются незначительно. Возможен лейкоцитоз, рост уровня билирубина и трансаминаз, повышение активности ферментов холестаза — щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При полной или частичной обтурации с раз-витием восходящего холангита наблю-дается выраженное повышение всех перечисленных показателей. Инструментальная диагностика Стандартное ультразвуковое иссле-дование выявляет холедохолитиаз в 40–70% случаев. Это обусловлено малыми размерами конкремента, отсутствием УЗ-тени, наложения воздуха, отсутствием плотных эхоструктур. Косвенный признак закупорки желчных протоков — их расширение, выявляемое при исследовании. Перспективное направление диагностики холедохолитиаза — применение эндоскопического УЗИ.  Основные высокоинформативные дооперационные методы диагностики холедохолитиаза: ЭРХПГ, ЧЧХГ, магни-тно-резонансная холангиопанкреатогра-фия, КТ.Камни желчных протоков, даже в случае бессимптомного течения, могут вызывать многочисленные осложнения, что обуславливает необходимость лече-ния. Осложнения камней желчных протоков
Лечение В  ыбор варианта лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом будет зависеть от выраженности клинических проявлений, времени установления диагноза (до операции, во время операции), наличия других осложнений (стеноз БСДК, холангит, механическая желтуха). ^
Во время проведения открытой или лапароскопической холецистэктомии выполняется холедохотомия и холедохолитотомия. Завершение холедохолитотомии.
При выявлении резидуального или рецидивного холедохолитиаза в послеоперационнном периоде показано проведение ЭПСТ и санации гепатикохоледоха. При невозможности — стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия либо наружное дренирование холедоха по Пиковскому. Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки С  тенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха — воспа-лительные изменения головки поджелудоч-ной железы или двенадцатиперстной кишки.Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи. Лабораторные исследования: лейкоци-тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и γ-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы и липазы. Инструментальная диагностика: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста, замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить состояние БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения. ЛечениеПри наличии желтухи и холангита — двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради-ционной холецистэктомии, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза. Холангит — воспаление желчных протоков Заболевание впервые описано J.M. Charkot (1877) в виде триады признаков: лихорадка c ознобами, желтуха и боли в верхних отделах живота. B.M. Reynolds (1959) добавлены к триаде Шарко признаки токсического шока в виде помутнения сознания и артериальная гипотензия, возникающие из-за накопления в протоках гнойной желчи вследствие обтурации терминального отдела холедоха. Наиболее частая причина холангита — холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путей. В настоящее время отмечается увеличение частоты опухолевой непроходимости как причины холангита. Патофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию. В норме в желчи постоянно находятся кишечные микроорганизмы в незначительном количество (дуоденобилиарный рефлюкс). При обтурации желчных протоков происходит их размножение, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Микрофлора желчи при холангите соответствует кишечной микрофлоре. Увеличение внутрипротокового давления ведет к возникновению биливенозного рефлюкса бактерий и эндотоксина в центральный кровоток, вызывая билиарный сепсис. Основные органы, страдающие при развитии холангита — сердечно-сосудистая система (нарушения микроциркуляции), почки (недостаточность вследствие гиповолемии), печень и легкие. Эндотоксемия при холангите ведет к быстрому развитию вторичного иммунодефицита и синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. У 10–30% пациентов с обтурационным гнойным холангитом развивается септический шок. Наибольшее распространение получила классификация холангитов по клиническому течению (Э.И. Гальперин, 1977) : острая форма — пентада Рейнольдса, признаки системной реакции, септический шок; острая рецидивирующая форма — эпизоды обострений чередуются с периодами клинической ремиссии; хроническая форма — клиника неспецифична (слабость, утомляемость, субфебрилитет, незначительная желтуха). Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок). ^ : болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо-статочности и ДВС-синдрома. Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-трансферазы). Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо-стаза и функции почек. Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ. Лечение ^
Билиарная декомпрессия может быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧПХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков. Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней. В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией. Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии. Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита — грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-линов, цефалоспоринов III–IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола. Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы — плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при-менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина — полимиксин В, лактулоза. Синдром Мириззи Аргентинский хирург П. Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного протока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Принято различать две формы синдрома Мириззи: острую и хрони-ческую. Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Патогенез На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически — острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник). Диагностика Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы, характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой; длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха. Основной диагностический метод — ЭРХПГ.  Острая форма синдрома Мириззи (рент-генологические признаки стриктуры)
Хроническая форма синдрома Мириззи (холе-цисто-холедохеальный свищ)
Лечение Наиболее опасные проявления синдрома Мириззи, представляющие угрозу для жизни пациента — обтурационная желтуха и острый холецистит. Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-й форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии. При обнаружении холецисто-холедохеального свища возможно выполнение субтотальной холецистэктомии или резекции желчного пузыря с закрытием дефекта в зоне свища и дренированием гепатикохоледоха по Керу. В случае значительного разрушения стенки внепеченочных протоков операция выбора — гепатикоеюностомия. Желчные свищи Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966). ^ могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка. При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков. Диагностика: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ. Лечение. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция — холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса. При свищах, обусловленных желчной гипертензией, — необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков. Лечение повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях — постановка билиарного пластикового стента. ^ Основная причина — длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты — холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи. Клиника. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита. Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции. Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела. Диагностика. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора — ЭРХПГ. ^ холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям