Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 366-033. 7-036. 11/. 12(075. 8)

Скачать 0.57 Mb.

Название	Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 366-033. 7-036. 11/. 12(075. 8)
страница	4/4
	С.И. Леонович
Дата конвертации	21.03.2013
Размер	0.57 Mb.
Тип	Методические рекомендации

Содержание

Желчнокаменная непроходимость
Рак желчного пузыря
Первичная опухоль (T)
Регионарные лимфатические узлы (N)
Отдаленные метастазы (М)
Дифференциальная диагностика
Инструментальная диагностика
Лабораторная диагностика
Радикальные операции
Паллиативные операции
Задания для самостоятельной работы студента
Ситуационные задачи
Ответы на ситуационные задачи

1 2 3 4

Желчнокаменная непроходимость

Желчный камень диаметром более 2,5 см, попавший через свищ в кишечник, может вызвать острую кишечную непроходимость. Обтурация, как правило, происходит в подвздошной кишке, однако описаны случаи острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем на уровне двенадцати-перстной, сигмовидной и прямой кишки.

Страдают чаще пожилые женщины с хроническим калькулезным холециститом в анамнезе. Клиника: приступобразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газа и стула. Диагноз устанавливается на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При безуспешности консервативного лечения, признаках обтурационной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается; при фиксированных камнях необходимо выполнение энтеротомии.

Решение вопроса о проведении холецистэктомии и закрытии желчного свища одномоментно принимается индивидуально в зависимости от состояния пациента, операционной находки и квалификации хирурга, так как ликвидация свища во время операции по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости значительно увеличивает риск оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.
^

Рак желчного пузыря

оставляет от 1–7% всех злокачественных новообразований, в группе пациентов с билио-панкретодуоденальной локализацией — 10–14%. Гистологически в 80% случаев выявляется адено-карцинома.

Частота сочетания рака желчного пузыря с желчнокаменной болезнью достигает по данным ряда авторов 75–90%, возрастая пропорционально дли-тельности течения ЖКБ.

Предраковыми заболеваниями считаются также доброкачественные опухоли желчного пузыря, их разделяют на эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, миомы) и смешанные (миксомы, аденомиомы и т. п.). Наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, малигнизация чаще встречается в образованиях более 1,5 см в диаметре, частота малигнизации 10–33%.

Классификация. Используется Международная классификация рака желчного пузыря по критериям TNM, в которой учитывается расположение и распространенность первичной опухоли, наличие или отсутсвие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

^ Первичная опухоль (T)

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis — внутриэпителиальный рак без распространения на подслизстый слой.

Т1 — опухоль распространяется в слизистом (Т1а) или мышечном (Т1b) слоях.

Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает серозную оболочку или ткань печени.

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется в печень на глубину до 2 см, либо прорастает в один из окружающих органов.

Т4 — опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа.

^ Регионарные лимфатические узлы (N)

NX — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 — нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени.

N2 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и/или верхнебрыжеечной артерии.

^ Отдаленные метастазы (М)

Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М0 — нет отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Рак желчного пузыря характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков и значительным полиморфизмом симптомов.

Клинические формы рака желчного пузыря (Алиев М.А., 1986)

Псевдохолелитиазная — отмечаются жалобы и симптомы, характерные для хронического, реже острого калькулезного холецистита.
Опухолевая — наличие опухоли в правом подреберье либо типичный синдром «малых признаков».
Желтушная — основной симптом механическая желтуха.
Диспептическая — к врачу пациента приводят жалобы на тошноту, рвоту, расстройства стула.
Септическая — стойкое повышение температуры, иногда лихорадка гектического характера.
Метастатическая («немая») — первоначально выявляются метастазы в печени и других органах.

Симптомы рака могут маскироваться осложнениями желчнокаменной болезни или самой опухоли — острый холецистит, холангит, абсцессы печени, кишечная непроходимость, кровотечение при прорастании опухоли.

^ Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря проводиться с хроническим холециститом, доброкачественными опухолями желчного пузыря, опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

До операции установить точный диагноз удается в 10–45% случаев.

^ Инструментальная диагностика

УЗИ. При проведения исследования можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие связаных с желчным пузырем тканевых масс. Применение эндосонографии повышает чувствительность и специфичность метода.

КТ применяется в основном для определения распространенности опухолевого процесса.

Лапароскопия — позволяет установить диагноз при прорастании опухолью стенки органа, осуществить прицельную биопсию, оценить распространенность процесса и избежать проведения пробной лапаротомии.

При возникновении желтухи возможно применение ЭРПХГ или ЧЧХГ.

^ Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основывается на выявлении анемии, синдрома цитолиза, холестаза и печеночной недостаточности.

Возможно выявление опухолевых маркеров заболеваний печени и желчных путей — α-фетопротеин, углеводный антиген СА19-9.

Лечение

У 25–30% пациентов с раком желчного пузыря при установлении диагноза проведение радикально лечения невозможно из-за распространенности процесса. Лишь 10–15% первично выявленных больных могут быть радикально оперированы.

Стадия опухоли определяет тактику и объем оперативного пособия, учитывается также возраст и общее состояние пациента. Операции традиционно разделяются на паллиативные и радикальные.
^

Радикальные операции

I стадия (Т1) — холецистэктомия с регионарной лимфаденэктомией.
II стадия (Т2) — холецистэктомия, резекция ложа желчного пузыря не менее 2–3 см, лимфаденэктомия.
III стадия (Т3) — холецистэктомия, анатомическая резекция IV–V сегментов печени, лимфаденэктомия.

Паллиативные операции

IV стадия (T4) — операции направлены на устранение осложнений — восстановление желчнооттока, разрешение кишечной непроходимости и т. п. (средняя продолжительность жизни после паллиативных операций — 2–8 месяцев).

Предложены также суперрадикальные операции у пациентов с IV стадией процесса — удаление желчного пузыря с правосторонней гемигепатэктомией и панкретодуоденальная резекция.

Возможности химиотерапии, радиотерапии и лучевой терапии рака желчного пузыря пока представляются ограниченными.

Учитывая трудности ранней диагностики и неудовлетворительные результаты лечения рака желчного пузыря, основной является профилактика этого грозного заболевания. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении желчнокаменной болезни.

^ Задания для самостоятельной работы студента

В результате самостоятельного изучения литературы необходимо знать:

нормальную и топографическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы;
этиологию и патогенез ЖКБ и ее основных осложнений;
клиническую картину различных форм ЖКБ;
основные лабораторные методы диагностики ЖКБ;
инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания к их применению;
лечебную тактику при различных формах ЖКБ.

Для подготовки к занятию необходимо:

отчетливо сориентироваться в целях и задачах предстоящего занятия;
ознакомиться с содержанием лекции «Желчнокаменная болезнь, острый и хронический калькулезный холецистит», читаемой на кафедре;
изучить соответствующий раздел рекомендуемой литературы;
ознакомиться с содержанием настоящих методических рекомендаций;
выполнить контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия.

Тесты

Осложнениями желчнокаменной болезни могут быть все патологические состояния, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи;
в) дуоденостаза, г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.
Для желчной колики, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.
Клиника острого холангита, как правило, характеризуется: 1) гектической температурой; 2) болями в правом подреберье; 3) желтухой; 4) опоясывающими болями; 5) вздутием живота и неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.
Для диагностика холедохолитиаза наиболее целесообразно использовать: 1) трансабдоминальное ультразвуковое сканирование; 2) внутривенную холеграфию; 3) ЭРХПГ; 4) дуоденальное зондирование; 5) обзорную рентгенографию брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.
Наиболее обоснованные теории камнеобразования в желчном пузыре это: 1) инфекционная; 2) теория застоя в желчном пузыря; 3) обменные нарушения; 4) аллергическая; 5) теория «защитных» коллоидов. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.
Оптимальный метод диагностики хронического калькулезного холецистита: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) спиральная КТ;
д) дуоденальное зондирование.
Острый обтурационный холангит проявляется: 1) желтухой; 2) ознобами; 3) повышением уровня щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитозом;
5) увеличением печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.
Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе; 2) подозрение на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) наличие желтухи до операции; 4) увеличение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.
Лечение, показанное больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря: а) экстренная операция; б) консервативное лечение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.
Характерными признаками механической желтухи на фоне холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия;
4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокий уровень щелочной фосфатазы в крови. Правильные ответы: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все правильно; д) все неправильно.
Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования АСТ и АЛТ; б) инфузионной холеграфии; в) лапароскопии; г) ЭРХПГ; д) чрескожной чреспеченочной холангиографии.
При обнаружении камней в желчном пузыре показана операция холецистэктомия в случае: а) во всех случаях; б) при латентной форме заболевания; в) при снижении трудоспособности; г) операция противопоказана пациентам пожилого и старческого возраста; д) операция противопоказана больным моложе 18 лет.
Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность АСТ и АЛТ; д) отсутствие стеркобилина в кале.
Осложнение желчнокаменной болезни, требующее экстренного оперативного вмешательства — это: а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.
С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать хронический холецистит: а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; в) хроническим гастритом; г) язвенной болезнью желудка;
д) хроническим панкреатитом?
Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсутствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) камнях, обусловливающих повторные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явления; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкрементов на холецистограмме. Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5 все верно.
К интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей не относится: а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;
в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холангиография.
Для печеночной колики не характерно: а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выраженное напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.
Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства: 1) острый катаральный холецистит; 2) холецистопанкреатит; 3) холедохолитиаз; 4) механическая желтуха; 5) желчная колика? Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) все верно; д) все неверно.
У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае: а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография:
в) ЭРХПГ; г) сканирование печени; д) компьютерная томография?
Какой из перечисленных признаков наиболее достоверный в диагностике желчнокаменной болезни: а) положительный симптом Курвуазье; б) положительный симптом Мерфи; в) наличие УЗ-признаков конкрементов; г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л; д) высокие уровни ACT и АЛТ?
Для механической желтухи характерны признаки: 1) повышение прямого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.
Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени;
2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторичным панкреатитом;
4) развитием деструктивного холецистита; 5) возможной механической желтухой. Правильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.
Образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре способствует: 1) беременность; 2) обменные нарушения; 3) прием аспирина; 4) возраст; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот. Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.
При остром холецистите дифференциальный диагноз необходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией;
5) хроническим панкреатитом в стадии обострения. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно
Точный диагноз острого калькулезного холецистита можно поставить на основании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирования желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангиографии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии. Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.
К осложнениям острого калькулезного холецистита относят все, кроме: а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холангита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.
Больному с гангренозным холециститом показано: а) экстренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.
В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки: 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) прерывается путь поступления гнойной желчи в холедох; 3) удается избежать миграции камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохотомии; 5) исключается необходимость в интраоперационной холангиографии? Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.
Острый калькулезный холецистит развивается обычно вследствие:
1) поступления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузырной артерии; 5) обтурации пузырного протока. Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.
При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия показана при: а) сопутствующем отечном панкреатите; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем состоянии больного; г) наличии инфильтрата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.
Абсолютное противопоказание для выполнения лапароскопической холецистэктомии: 1) внутрипеченочное расположение желчного пузыря; 2) пожилой и старческий возраст пациента; 3) острый калькулезный холецистит; 4) наличие холедохолитиаза; 5) обоснованное подозрение на рак желчного пузыря; 6) острый панкреатит; 7) поздние сроки беременности. Правильный ответ: а) все верно; б) все неверно; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Ответы

1-в; 2-а; 3-б; 4-в; 5-б; 6-в; 7-г; 8-д; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-д; 17-в; 18-г; 19-д; 20-в; 21-в; 22-б; 23-д; 24-г; 25-д; 26-а; 27-а; 28-г; 29-д; 30-д; 31-в; 32-д.

^ Ситуационные задачи

1

. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят самостоятельно через 5–20 минут и не сопровождаются температурой и диспептическими явлениями. В момент осмотра болей нет, живот мягкий, безболезненный. Врач направил больную на УЗИ (см. рисунок). Ваш предположительный диагноз. Рекомендуйте лечение.

2. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подреберье, подъем температуры до 38 градусов. Раньше неоднократно бывали приступы таких болей, продолжавшиеся по 5–7 суток. Общее состояние удовлетворительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10 см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. УЗИ: желчный пузырь 120 на 50 мм, в области шейки конкремент 15 мм, не смещается при изменении положения тела, стенка желчного пузыря до 8 мм. Поставьте диагноз. Рекомендации по лечению.

3. Доставлена больная 60 лет с выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3–4 раза в год после нарушения диеты. Желтухи и температуры во время приступов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ — желчный пузырь 7520 мм, стенка 2 мм, в просвете множество конкрементов до 8 мм; холедох до 16 мм, вне- и внутрипеченочные ходы расширены. ФГДС — желчи в двенадцатиперстной кишке нет, большой дуоденальный сосочек не изменен. Какие осложнения ЖКБ развились у пациентки? Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать? Лечение.

4. Пациентка 45 лет, периодически жалуется на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗ-исследовании неоднократно выявляются полипы желчного пузыря до 5 мм, конкрементов обнаружено не было. Какова Ваша тактика?

5. Больная 58 лет поступила в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Живот напряжен и болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси–Георгиевского. Лейкоцитоз — 1510⁹/л. УЗ-картина острого калькулезного холецистита. После проведенного консервативного лечения в течение 24 часов отмечает улучшение, сохраняется незначительная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз — 910⁹/л. Какова Ваша лечебная тактика?

6. Пациентка 48 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больной назначено консервативное лечение. Через три часа от поступления боли в животе усилились, положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

7. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирущими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, незначительно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3 сутки от начала обострения заболевания. Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При рентгенографии брюшной полости: пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Ваш предполагаемый диагноз, лечебная тактика.

9. Больной 80 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, артериальная гипертензия. Два месяца назад перенес инфаркт мозга. Явлений перитонита нет. Какой метод лечения следует предпочесть?

10. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При выполнении ЭРХПГ — признаки холедохолитиаза. Какой метод лечения показан пациентке?

11. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, интенсивный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. Каков Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

^ Ответы на ситуационные задачи

1. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2. Острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Показано срочное оперативное лечение — холецистэктомия, при наличии противопоказаний — двухэтапное лечение (наложение холецистостомы под местной анестезией).

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. ЭРХПГ, эндосонография. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, после разрешения желтухи — плановая холецистэктомия.

4. Риск развития рака желчного пузыря и наличие клинических проявлений полипов — показания к оперативному лечению — лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентке показано оперативное лечение — отсроченная холецистэктомия после дообследования.

6. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием распространенного перитонита. Показана экстренная операция — холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям — постановка тампонов и наружное дренирование желчных путей.

7. У больной, вероятно, водянка желчного пузыря, показано плановое оперативное лечение — холецистэктомия.

8. У больной, вероятно, имеет место острая желчнокаменная кишечная непроходимость, при неэффективности консервативного лечения показано экстренное оперативное вмешательство — лапаротомия, энтеротомия, удаление камня.

9. Больному показано консервативная терапия, при неэффективности — холецистостомия.

10. Выполнение эндоскопической папиллосфиктеротомии, санация гепатикохоледоха с использование корзинки Дормиа, катетера Фогарти.

11. У больной развился острый панкреатит, показано комплексное консервативное лечение.

Основная литература

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп. – М: Медицина, 2002. – 784 с.

Дополнительная литература

Гришин И.Н. Холецистэктомия: Практ.пособие. – Мн.: Выш. шк., 1989. – 198 с.

Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. – М.: Издат. дом Видар – М, 2000. – 139 с.

Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

Неотложная абдоминальная хирургия: (справ. пособие для врачей) / Под ред.
А.А. Гринберга. – М.: Триада-Х, 2000. – 496 с.
Руководство по хирургии печени и желчновыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова: В 2-х т., Т. 1. – СПб: Скифия, 2003. – 560 с.

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка: