Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики icon

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики





Скачать 487.85 Kb.
НазваниеКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики
страница1/2
Линкевич Е.Е
Дата21.03.2013
Размер487.85 Kb.
ТипДокументы
  1   2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3,

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 27 августа 2012

Заведующий кафедрой

Саливончик Д.П.


Т Е М А:


ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ.

АМБУЛАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИБС, ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ, ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ, НАРУШЕНИЯХ РИТМА

^ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.


Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической терапии


IV курс









Автор: к.м.н., доцент Линкевич Е.Е.




ГОМЕЛЬ, 2012г.

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы (студент должен знать, уметь). IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Контрольные вопросы.



  1. ^ Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в структуре болезней системы кровообращения (БСК) является одной из актуальных социально-медицинских проблем населения. В связи с высокой распространенностью среди населения, непрерывным ростом количества больных этой патологией и их омоложением, ИБС превалирует в структуре статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г –– 289,2; 2009г. –– 304,9). Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2–4%. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин. При этом 2/3 летальных исходов при инфаркте миокарда отмечается на догоспитальном этапе и более половины из них обусловлены первичной фибрилляцией желудочков. Данный факт указывает на важность профессионального уровня и скорости оказания неотложной специализированной помощи на догоспитальном этапе пациентам с ИБС.


^ II. Цель занятия

Научить студентов принципам диагностики, лечения, экспертизы временной утраты нетрудоспособности больных с ИБС в условиях поликлиники, а также принципам оказания неотложной помощи при приступе стенокардии, остром коронарном синдроме, нарушениях ритма на догоспитальном этапе.


III. Задачи

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Определение, классификацию ИБС.

  2. Этиологию, патогенез ИБС.

  3. План исследования пациентов с ИБС в амбулаторных условиях.

  4. Дифференциальную диагностику различных форм стенокардии.

  5. Формулировку диагноза ИБС.

  6. Общие принципы врачебной тактики при различных формах стенокардии, показания к госпитализации.

  7. Диагностику, тактику и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при приступе стенокардии, остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда), при пароксизмальных нарушениях ритма (наджелудочковой и желудочковой тахикардиях, фибрилляции предсердий), при приступе Морганьи — Эдемса — Стокса.

  8. Экспертизу трудоспособности при ИБС, диспансеризацию и профилактику.


^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Осуществлять общее обследование пациента –– провести расспрос (сбор анамнеза) и физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение АД и др.) на предмет выявления объективных признаков заболевания.

  2. Составить рациональный план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием с целью диагностики ИБС.

  3. Интерпретировать результаты лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики.

  4. Устанавливать диагноз согласно действующих классификаций (с проведением дифференциальной диагностики), составлять рациональный индивидуальный план лечения, реабилитации и профилактики больных с ИБС.

  5. Определять показания к госпитализации в стационары больниц и ОДП поликлиник, осуществлять госпитализацию пациентов с ИБС.

  6. Оказывать дифференцированную неотложную помощь на догоспитальном этапе при приступе стенокардии, остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда), при пароксизмальных нарушениях ритма (наджелудочковой и желудочковой тахикардиях, фибрилляции предсердий), при приступе Морганьи — Эдемса — Стокса.

  7. Проводить экспертизу временной утраты нетрудоспособности.

  8. Оформлять документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность согласно действующим: «Инструкции о порядке выдачи листов и справок о нетрудоспособности» и «Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности».

  9. Выписывать рецепты на основные лекарственные препараты, используемые в амбулаторных условиях при лечении ИБС, остром коронарном синдроме, пароксизмальных нарушениях ритма, приступе Морганьи — Эдемса — Стокса.


Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

  1. Анатомо-физиологические особенности строения сердечно-сосудистой системы.

  2. Особенности метаболизма миокарда.

  3. Основы физикальной и инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

  4. Правила оформления учебной медицинской карты амбулаторного больного, рецептурного бланка.

  5. Препараты для лечения стенокардии, механизм их фармакологического действия.


IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

  1. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

  2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

  3. Конспект лекций.

  4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. рук. Том 3 / А.Н. Окороков –– Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 464 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Справочник врача общей практики: в 2 т. Том 2 / Под ред. Н.А. Агаджаняна – М.: Эксмо, 2010. – 832 с.

  2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Национальные рекомендации / Мрочек А.Г. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 84 с.

  3. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

  4. Зюзенков, М.В. Кардиалгии: учеб.-метод. пособие / М.В. Зюзенков – Минск: БГМУ, 2005. – 32 с.

  5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

  6. Полонецкий. Основные принципы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе у больных ИМ. «Здр. Бел.», 1994., ч. 67-71.

  7. Пособие по поликлинической терапии для студентов 4 курса. Гомель, 2002

  8. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006 г.

  9. Постановление №21, 43 и 65 от 17.09.03г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» Мн.2003.

  10. Постановление №55 от 10.07.2002г. «Об утверждении перечня заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства населению по рецептам врачей отпускаются бесплатно».

  11. Постановление №52 МЗ РБ от 09 июля 2002 г «Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности».

  12. Яковлева Е.В. Оформление медицинской карты амбулаторного больного. метод. рекомендации / Е.В. Яковлева, Р.В. Хурса. – Минск: БГМУ, 2009. – 19с.


^ V. Вопросы для самоподготовки:

  1. ИБС: определение понятия, классификация.

  2. Факторы риска ИБС.

  3. Стенокардия, классификация. Клиника стабильной и нестабильной стенокардий.

  4. План обследования пациентов с ИБС в амбулаторных условиях.

  5. Дифференциальная диагностика различных форм стенокардии, формулировка диагноза.

  6. Врачебная тактика при различных формах стенокардии, показания к госпитализации. Лечение стенокардии в амбулаторных условиях.

  7. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному устройству больных, к направлению на МРЭК) и диспансеризация. Профилактика стенокардии.

  8. Острый коронарный синдром. Определение. Классификация. ЭКГ-диагностика. Врачебная тактика и неотложная терапия на догоспитальном этапе.

  9. Пароксизмальные тахикардии. Определение. Классификация. ЭКГ-диагностика. Неотложная терапия наджелудочковой и желудочковой пароксизмальных тахикардий в амбулаторных условиях.

  10. Пароксизм фибрилляции предсердий. ЭКГ – диагностика. Клиника. Неотложная терапия в амбулаторных условиях.

  11. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса. Причины. Клиника. Диагностика. Неотложная терапия в амбулаторных условиях.


Темы для УИРС

  1. Факторы риска и профилактика ИБС.

  2. Дифференциальный диагноз стенокардии с синдромом кардиалгии.

  3. Острый коронарный синдром. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

  4. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса.


Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

  • Результаты лабораторных исследований крови, мочи.

  • Фонендоскопы.

  • Медицинские карты амбулаторных больных.

  • Учебные таблицы, схемы.

  • Ситуационные задачи.

  • Тесты.


VI. Ответы на вопросы темы


^ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) –– согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий: органическим поражением и/или нарушением функционального состояния эндотелия, ангиоспазмом.


Термин «ишемическая болезнь сердца» произошел от греч. «ischo» –– задерживать, останавливать, «haemia» –– кровь.


Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984 г.)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. впервые возникшая (de novo);

2.1.2. стабильная (с указанием ФК);

2.1.3. прогрессирующая.

2.2. Спонтанная (вазоспастическая или вариантная) Принцметала

3. Инфаркт миокарда:

3.1. крупноочаговый (трансмуральный);

3.2. мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность


Классификация стенокардии согласно МКБ-10.

Для обозначения стенокардии применяется термин грудная ангина:

120 Грудная ангина

120.0 Нестабильная ангина

- прогрессирующая (нарастающая),

- напряжения (усилия) впервые возникшая,

- напряжения ухудшающаяся,

- промежуточный коронарный синдром,

- прединфарктный синдром

120.1 Грудная ангина с документированным спазмом

- ангиоспастическая,

- Принцметала,

- индуцированная спазмом,

- вариантная

120.8 Другие формы грудной ангины

- ангина напряжения (усилия),

- стенокардия

120.9 Неуточненная грудная ангина

- кардиальная ангина,

- ангинальный синдром,

- ишемическая грудная боль


Современная рабочая классификация ИБС

  1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, «вариантная», Принцметала) стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х).

5. Инфаркт миокарда.

5.1. с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

9. Новые ишемические синдромы («гибернация» (станинг) миокарда, «оглушение» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).


Стенокардия (от лат. «angina pectoris» –– грудное сжатие) –– клинический синдром ИБС, который проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.


Стенокардию рассматривают как самостоятельную форму ИБС в том случае, если она обусловлена АС или коронароспазмом!


Стабильная стенокардия напряжения (ССН).

Характеризуется меденным линейным течением стенокардии, возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10–15 лет.

ССН принято делить на функционльные классы (ФК), которые верифицируют на основании следующих критериев:

  1. критерий толерантности к физической нагрузке –– ходьба по ровной местности и подъем по лестнице;

  2. критерии ВЭМ: величина освоенной мощности нагрузки (W) в кг/м/мин и двойное произведение (ДП = ЧСС х САД / 100).


ФК I –– «обычная физическая нагрузка (ФН)» не вызывает приступа стенокардии. Боль возникает при нагрузках высокой интенсивности.

ВЭП: W >600 кг/м/мин (125 Вт),

ДП = САД * ЧСС/100) > 280.


ФК II –– «небольшое ограничение ФН» –– приступ при среднем темпе ходьбы (80–100 шаг/мин) по ровной местности более 500 м или подъеме по лестнице более чем на 1 пролет; после еды или на холоде, в ветреную погоду; при эмоциональном напряжении; в первые часы после пробуждения.

ВЭП: W 450–600 кг/м/мин (75 Вт),

ДП 210–270.


ФК III –– «значительное ограничение ФА» –– стенокардия возникает при ходьбе в спокойном темпе по ровной местности на расстояние 100–500 м или при подъеме по лестнице на 1 пролет при нормальных условиях.

ВЭП: W 300 кг/м/мин (50 Вт),

ДП 150–210.


ФК IV –– «невозможность выполнения какой-либо ФА без появления неприятных ощущений» –– приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 метров. Часто возникают приступы стенокардии в покое. (Больные с 4-м функциональным классом чаще всего не могут выполнить ВЭП, если это все-таки удалось, то ДП не превышает 150)

При ССН может наблюдаться переход от одного класса тяжести в другой. Этот переход может осуществляться как под влиянием антиангинальной терапии, так и спонтанно.


Формы стенокардии, при которых в ближайшее время велик риск развития острых осложнений ИБС (ИМ, внезапная коронарная смерть), относят к нестабильной стенокардии (НС).

^ Основные механизмы развития НС –– дестабилизация АСБ, разрыв vasa vasorum, увеличение агрегации тромбоцитов, снижение антитромботического потенциала эндотелия, локальная вазоконстрикция (серотонин, тромбоксан А2, эндотелин).

Для НС характерно неустойчивое течение –– частота и сила приступов нарастают в течение нескольких дней или 1–1,5 месяцев, применяемая ранее терапия не дает эффекта, на ЭКГ появляется подъем или депрессия сегмента ST, но лабораторные данные не отклоняются от нормальных величин.

^ Ишемические синдромы НС:

  • Впервые возникшая СН (появилась до 1 месяца с момента возникновения первого ангинозного приступа и по тяжести соответствует ФК III–VI)

  • Прогрессирующая СН (утяжеление ССН, но не менее, чем на 2 ФК)

  • Тяжелые приступы спонтанной стенокардии (сопровождается обмороками и нарушением ритма и проводимости).

  • Ранняя постинфарктная (возвратная стенокардия при ИМ) появляется в первые 10–14 дней от начала ИМ до 1 месяца и соответствует ФК III–IV

  • Ранняя послеоперационная появляется в первые 2–4 недели после реконструктивных вмешательств и соответствует ФК III–IV

  • Состояние угрожающего ИМ (прединфарктное состояние) –– появление одного или нескольких приступов стенокардии, продолжительностью 15–30 минут, плохо купирующихся нитроглицерином и сопровождающихся преходящими изменениями конечной части ЭКГ

^ Данные ЭКГ: в межприступном периоде у многих больных с НС имеют ограниченное значение. Лишь при глубокой и распространенной ишемии с очагами повреждения миокарда на ЭКГ в течение 1–4 дней могут регистрироваться преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса. Чаще наблюдается депрессия сегмента ST (более 1 мм) горизонтального или косонисходящего типа, которая в большинстве случаев сочетается с изменениями зубца Т (сглаженность или формированием отрицательных равносторонних и остроконечных («коронарных») зубцов Т больше 1 мм). Отрицательная динамика зубца Т может являться единственным неспецифическим, электрокардиографическим подтверждением развившейся ишемии миокарда.


Спонтанная стенокардия.

Ангинозные приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. У большинства больных приступы развиваются в строго определенное время суток, чаще ночью или в момент пробуждения без связи с внешними факторами. По характеру, локализации и иррадиации боли не отличаются от приступов стенокардии напряжения. Структурно болевой синдром состоит из серии болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами (в виде цепочки с 3–5 болевыми эпизодами и интервалами 2–15 минут). Приступы могут быть спорадическими, возникать один раз в сутки, в неделю, в месяц.

^ Критерии диагностики вазоспастической стенокардии:

  • На ЭКГ в момент приступа –– быстро преходящий подъем сегмента ST на 2 и более мм от изолинии на расстоянии 0,08 сек от точки j (в отведении I, V5 и V6). Подъем ST держится на ЭКГ в течение 10–20 минут. У 50% больных на высоте приступа регистрируются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости.

  • Для подтверждения наличия вазоспазма используют холодовую пробу и провокационные пробы с ацетилхолином и эргоновином в сочетании с коронароангиографией.

  • Купирующий эффект антагонистов кальция (более эффективны для устранения коронароспазма) и нитратов.


Диагностические критерии приступа стенокардии

Важнейший признак стенокардии напряжения –– это появление острой загрудинной боли в момент физической нагрузки, которая в течение нескольких минут достигает выраженной интенсивности и прекращается после прекращения или уменьшения нагрузки.

Характеристика болевого синдрома (опросник Rose&Blackborn, 1959):

  • Локализация –– загрудинная или прекардиальная область;

  • Характер –– сжимающий, жгучий, давящий; симптом Левина («сжатого кулака»);

  • Иррадиация –– чаще в левую руку, левый локоть, левую лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, зубы; иногда в правую руку и правое плечо;

  • Четкая связь с провоцирующими факторами –– с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, повышением АД, холодом, обильным приемом пищи и др.;

  • Продолжительность –– в среднем 3–5 минут (не более 20); волнообразность боли (нарастающий характер «крещендо»);

  • Условия прекращения боли –– прекращение физической нагрузки, прием нитроглицерина;


Дифференциальный диагноз стенокардии с синдромом кардиалгии

  1. Заболевания органов средостения –– медиастинит, эмфизема средостения, и др.

  2. Бронхолегочная патология –– ТЭЛА, пневмоторакс, гидроторакс, трахеобронхит, пневмония с вовлечением плевры и др.

  3. Заболевания грудной клетки, вертеброгенная патология: повреждения ребер, межреберная невралгия, опоясывающий лишай (herpes zoster), синдром Титце (ксифоидит, реберный хондрит), синдром Фанкопеля-Веделя, синдром Цириакса, синдром Нафцингера

  4. Синдром Барре-Льеу

  5. Патология суставов –– плече-лопаточный периартрит, деформирующий остеоартроз плечевого сустава и позвоночника, болезнь Шейермана, туберкулезный спондилит, болезнь Бехтерева.

  6. Патологический процесс в ЖКТ –– эзофагит, спазм пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептические язвы, панкреатит, синдром Хилаидити, холецистит

  7. Заболевания молочной железы –– опухоль, воспаление

  8. Соматоформная вегетатианая дисфункция –– тревожно-депрессивные расстройства

  9. Заболевания ССЗ:

  • Ишемического происхождения –– стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, ГКМП, АГ, тахиаритмии;

  • Неишемического происхождения –– расслаивающая аневризма аорты, перикардиты, миокардиты, пролапс митрального клапана и др.


Сопутствующие симптомы –– тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД


Атипичные формы болевого синдрома при стенокардии

  • аритмический –– на высоте ФН появляются преходящие нарушения ритма (чаще желудочковые ЭС и тахикардии, пароксизмы ФП), но без боли. Этот вариант чаще встречается у пожилых больных, ранее перенесших ИМ. Обычно аритмии после купирования приступа проходят («нитроглицерин купирует аритмию»);

  • астматический –– на фоне ФН (быстрой ходьбы) появляется одышка (удушье), сухой кашель. Данный вариант возникает при обширных зонах ишемии на фоне ослабленного миокарда (имеются старые пороки сердца, длительная АГ, обширный постинфарктный кардиосклероз). В основе астматического эквивалента лежит резкое снижение сократимости миокарда ЛЖ (систоло-диастолическая дисфункция) на фоне его ишемии и повышение давления в МКК;

  • периферический –– боли только в зонах иррадиации. Возможно появление при ФН зубной боли; тошноты, изжоги или диспепсии, не связанных с приемом пищи и купирующихся нитроглицерином; тупых ноющих болей в суставах, горле и нижней челюсти; приступов мышечной слабости в левой руке и онемения 4–5 пальцев левой кисти;

  • коллаптоидный –– снижается АД вследствие падения сократительной функции миокарда;

  • позднеишемический ––часто после перенесенного ИМ, когда боли возникают не в период ФН, а через некоторое время (от нескольких минут до часов). Это обусловлено большим стенозированием коронарных артерий (ФК III–IV), синдромом обкрадывания, замедлением нейроэндокринных реакций (например, при СД вследствие вегетативной диабетической кардиальной нейропатии) и ростом агрегации тромбоцитов после ФН.

  • безболевая ишемия (ББИМ) –– субъективно ничем не проявляется. Причины отсутствия болевого синдрома до сих пор не ясны. У больных с эпизодами ББИМ, вероятнее всего, имеет значение повышенное содержание опиоидных субстанций, снижение чувствительности болевых рецепторов (ноцицепторов) и повышение порога болевой чувствительности. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН при суточном мониторировании ЭКГ, а также при проведении стресс-эхокардиографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl. Чаще возникает у пожилых людей, больных СД.

  • микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х) –– возникают неинтенсивные боли в прекардиальной области длительного характера (более 30 мин), не купирующиеся приемом нитроглицерина и не приводящие к необратимым изменениям в миокарде. Боль в большинстве случаев провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью. На ЭКГ, зарегистрированной в покое, могут определяться неспецифические изменения зубца Т, а также небольшая депрессия сегмента RS–T, не превышающая 0,5–1,0 мм. При регистрации суточной ЭКГ по Холтеру определяются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS–Т. При коронарографии артерии часто не поражены (ишемия возникает из-за дисфункции коронарных капилляров). Болевой синдром купируется нитратами и АК (нифедипином) или активаторами калиевых каналов (никорандил). Объективный и положительный эффект наблюдается при лечении статинами (уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции). Для достижения стойкого терапевтического эффекта необходим комплексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина (50 мг/сут) или аминофиллина, психотерапию, методы электростимуляции и физические тренировки.


Физикальные данные при приступе стенокардии

При приступе стенокардии у больных отмечают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум (недостаточность митрального клапана в результате дисфункции папиллярных мышц) и ослабление I тона сердца.


Инструментальные методы

  1. ЭКГ. Специфические для ишемии миокарда признаки появляются только во время приступа стенокардии! –– это дислокация сегмента ST на 1 мм и более вниз/вверх от изолинии на расстоянии 0,08 секунд от точки j (ишемическая точка i), а также изменение полярности, амплитуды и формы зубца Т. ЭКГ нормализуется в течение 20 минут от начала приступа.

Горизонтальная или косонисходящая дислокация ST на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 секунд от точки j является достоверным критерием ИБС!

Неспецифическое смещение ST может наблюдаться при: аортальном стенозе, гипертрофии миокарда левого желудочка, аномалиях отхождения коронарных артерий и др.

  1. ^ Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма на протяжении суток.

  2. ЭКГ с нагрузочными тестами: физическими (ВЭМ, бег на тредмиле, ЧПЭС); фармакологическими (с добутамином, аденозином, эргоновином), комбинированными.

  3. ^ Эхокардиография (эхоКГ) выявляет связанные с ИБС морфологические изменения левого желудочка сердца (аневризмы, дефекты перегородки и др.), снижение его сократительной функции (по уменьшению ФВ, увеличению КДД и КСО), локальные нарушения сократимости миокарда в зонах ишемии, некроза и рубцов. С помощью эхоКГ определяют ряд форм патологии сердца, с которыми необходимо дифференцировать ИБС.

  4. ^ Добутаминовая стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Добутаминовая проба позволяет оценить резерв миокарда и дифференцировать гибернацию миокарда от оглушения с целью решения вопроса об инвазивном вмешательстве.

Критерии положительной пробы стресс-ЭхоКГ: снижение ФВ до 35% и менее, прирост ФВ при нагрузке менее 5%, нарушение локальной сократимости ЛЖ при низкой степени нагрузки или при ЧСС < 120 в мин.

  1. Коронарография –– «золотой» стандарт в диагностике ИБС. Это инвазивный рентгенологический метод исследования коронарных и других артерий с помощью селективного контрастирования полостей сердца и крупных сосудов, который позволяет выявить наличие, локализацию, протяженность и степень сужения артерий, состояние коллатерального кровообращения.

В связи с относительной сложностью и небезопасностью метод используют преимущественно в кардиохирургических клиниках при решении вопроса о показаниях и объеме оперативного вмешательства на сердце и крупных сосудах.

Для селективного контрастирования коронарных артерий, левых отделов сердца, аорты и ее ветвей обычно применяют ретроградную катетеризацию левого желудочка через системную артерию (бедренную или плечевую). Введение катетера контролируют с помощью рентгенотелеустановки.

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относят:

  • Поражение ствола ЛКА.

  • Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

  • Сужение просвета венечных артерий на 70% и.

  • Слабое развитие коллатерального кровообращения.

  1. Мультиспиральная КТ коронарография –– неинвазивная коронарография, позволяет определить индекс коронарного кальция, который коррелирует с величиной коронарного АС, степенью его выраженности.

  2. ^ Радиоизотопные методы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Тl (таллием) –– метод визуализации сердечной мышцы, позволяющий выявлять локальные нарушения коронарного кровотока, основан на способности интактного миокарда накапливать радиофармпрепарт (РФП).

Стресс-сцинтиграфия позволяет дифференцировать ишемизированный, сохранивший жизнеспособность миокард, от рубцовой ткани. Появление «холодного очага» свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена как наличием преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Жизнеспособный ишемизированный миокард с течением времени все же медленно накапливает РФП, и на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. Рубцовая ткань не может накапливать РФП, на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.

При наличии гибернирующего («спящего») и/или оглушенного миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы. При наличии рубцовой ткани «холодный очаг» продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования.

Показания к проведению стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006):

Класс I

  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм ЭКС, синдром WPW и другие отклонения ЭКГ, связанные с нарушением проводимости;

  • Депрессия сегмента ST > 1мм на ЭКГ покоя, в том числе, обусловленная гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (дигиталис);

  • Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости и невысокой вероятности коронарной болезни сердца;

Класс II а

  • Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации миокарда, в том числе у больных, которым проведена ангиография;

  • Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств;

  • Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди;

  • Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии;

  • Клиника стенокардии после перенесенной реваскуляризации для определения дальнейшей тактики;

  • Клиника стенокардии в сочетании с ишемической кардиомиопатией (ФВ <35%), для определения прироста миокардиального резерва.

  1. ^ Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) основана на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела

  2. ^ Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) –– новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя «поведение» основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.).

У больных ИБС метод ПЭТ позволяет неинвазивным способом изучать региональный миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода.

ПЭТ является незаменимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда. Так, например, когда нарушение локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия, акинезия) обусловлено гибернирующим или оглушенным миокардом, сохранившим свою жизне­способность. При ПЭТ можно зарегистрировать метаболическую активность данного участка сердечной мышцы, тогда как при наличии рубца такая активность не выявляется.

  1. ^ Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, состояние крупных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней полой вены), а также признаки левожелудочковой недостаточности.


Обязательные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

  • общий анализ крови;

  • общий анализ мочи;

  • сахар крови;

  • липидограмма;

  • ^ КФК-МВ, АСТ, ЛДГ;


Дополнительные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

  • электролиты крови, мочевина, креатинин, глюкоза плазмы крови;

  • hsСРБ;

  • кардиоспецифические ферменты: тропонины Т и I;

  • коагулограмма (тромбоциты, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.).

  1   2

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconВ. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии
В. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconФакультет лечебный, 6 курс (12семестр) Дисциплина поликлиническая терапия Кафедра поликлинической

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы