Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики icon

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики





Скачать 334.85 Kb.
НазваниеКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики
Н.Н. Ефимова
Дата09.04.2013
Размер334.85 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3,

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 27 августа 2012

Заведующий кафедрой

Саливончик Д.П.


Т Е М А II: Дифференциальная диагностика гипертензивного синдрома

(с разбором темы: артериальная гипертензия: диагностика, лечение, профилактика).


Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической подготовке

6 курс











Автор: ассистент кафедры к.м.н. Н.Н. Ефимова




ГОМЕЛЬ, 2012

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.


  1. ^ Актуальность темы

АГ – самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосуди­стой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогно­зам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ, однако распространенность может существенно раз­личаться в различных регионах Европы и мира. Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сер­дца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. при­АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД в популяциях всех стран.

В Республике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000 г. до 21,2% в 2009 г. На начало 2010 г. выявлено и учтено 1 539 470 лиц с АГ, из них на диспансерном учете состоит 862 899 пациентов.


^ II. Цель занятия

Ознакомить студентов с причинами и дифференциальной диагностикой возможного повышения артериального давления, классификацией АГ, методами лечения, тактикой терапевта при выявлении АГ.


III. Задачи

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Ответы на учебные вопросы.


СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Определить уровень АД.

  2. Повести дифференциальную диагностику между эссенциальной и симптоматической АГ.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Курация больных с артериальной гипертензией.

  2. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.


III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания)


  1. Методика измерения АД.

  2. Аускультация сердца и легких.

  3. Перкуссия сердца и легких.

  4. Клинические проявления АГ.


IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

  1. Козловский И.В. Поликлиническая работа врача терапевта. Мн. Высш. Школа. 2004г.

  2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр "Академия", 2005. – 544 с.

  3. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).

  4. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

  5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8 т.. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001-2006гг.

  6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. . – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996.

  7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.


ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

  2. Гипертонический кризы: Учебное пособие / Мистюкевич И.И. и др. - Гомель, ГоГМИ, 2003, 26 С. .

  3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997–т. 1 – 2.

  4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии. Национальные рекомендации /Мрочек А.Г. и др. – Мн.: Беларусь,2010. – 50 с.

  5. Козловский В.И. Гипертонические кризы. - Издат. ВГМУ, 2011. – 122 с.

  6. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006г.

  7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

  8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. И ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

  9. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СП., 1998. – 471 с.


^ V. Вопросы для самоподготовки:

  1. Причины и дифференциальная диагностика возможного повышения артериального давления: функциональные заболевания симптоматические артериальные гипертензии (почечные, эндокринные, гемодинамические и др.).

  2. Классификация артериальной гипертензии (2007,2009 годы). Факторы риска. Стратификация риска развития осложнений. Тактика участкового терапевта при выявлении АГ (приказ №65 МЗ РБ).

  3. Лечение АГ. Методы немедикаментозной терапии. Современная стратегия лекарственной терапии: основные группы антигипертензивных препаратов, выбор препарата, комбинированная терапия, цель лечения. Особенности ведения больных АГ при сопутствующей патологии, у лиц пожилого и старческого возраста.

  4. Осложнение АГ. Гипертонический криз. Определение. Классификация. Осложнение. Показания госпитализации. Купирование ГК на дому и в поликлинике, программы оказания помощи. Врачебная тактика при выявлении больных с нарушением мозгового кровообращения.

  5. Медико-социальная экспертиза при АГ. Диспансеризация. Реабилитация, показания для направления на медико-профессиональный этап реабилитации. Первичная и вторичная профилактика.


Дидактические средства для организации 

самостоятельной работы студентов:

  • Амбулаторные карты больных.

  • Ситуационные задачи.

  • Тестовый контроль.

  • Фонендоскопы.

  • Электрокардиограммы.


VI. Ответы на вопросы темы

АГ - хроническое стабильное повышение АД, при котором систоличе­ское САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД равно 90 мм рт.ст. или выше.

Офисное (клиническое) АД является основным методом определения степени АГ и стратификации риска. Измерения АД следует проводить по методике ВОЗ, приборами, которые прошли метрологический контроль. Дополнительными методами выявления АГ являются домашнее и суточ­ное мониторирование АД (СМАД).


^ Классификация уровней АД (мм рт.ст.)


Категории АД

САД




ДАД

Оптимальное

< 120

и

<80

Нормальное

120- 129

и/или

-84

Высокое нормальное

130- 139

и/или

85-89

АГ 1 степени

140-159

и/или

90-99

АГ 2 степени

160-179

и/или

100-109

АГ 3 степени

> 180

и/или

>110

Изолированная систоли-

ческая АГ *

> 140

и

<90


^ Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.


Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 1).


Таблица 1. Критерии стратификации риска


^ Факторы риска


Поражение органов мишеней

• величина пульсового АД (у пожилых)

• возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)

• курение

• ДЛП: 0X0 5,0 ммоль/л (190 мг/дл)

или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

или ХС ЛВП< 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)

• НТГ

• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)

• АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *


ГЛЖ

• ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм;

Корнельское произведение > 2440 мм χ мс

• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин

Сосуды

• УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

• лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Почки

• небольшое повышение сывороточного креатинина:

115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

• низкая СКФ<60 мл/мин/ 1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

• МАУ 30-300 мг/сут;

• отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин


^ Сахарный диабет

Ассоциированные клинические состояния


• глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)


Метаболический синдром

^ Основной критерий:

АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Дополнительные критерии:

АД ≥ 140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л,

ХС ЛВП< 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин,

ТГ> 1,7 ммоль/л гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,

НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

• Сочетание основного и 2 из дополнительных крите-

риев указывает на наличие МС


ЦВБ

• ишемический МИ

• геморрагический МИ

• ТИА

Заболевания сердца

• ИМ

• стенокардия

• коронарная реваскуляризация

• ХСН

Заболевания почек

• диабетическая нефропатия

• почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий

• расслаивающая аневризма аорты

• симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

• кровоизлияния или экссудаты

• отек соска зрительного нерва


^ Примечание: * при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе ≪Метаболический синдром≫.


Таблица 2. Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ иСЗ


АД (мм рт.ст.)





Высокое нормальное

130-139/85-89


АГ 1 степени

140-159/90-99


АГ 2 степени

160-179/100-109

АГ 3 степени >180/110


Нет ФР

Незначимый


Низкий доп. риск

Средний доп. риск

Высокий доп. риск

1-2 ФР

Низкий доп.** риск

Средний доп. риск

Средний доп. риск

Очень высокий доп. риск


≥3 ФР, ПОМ,


МС или СД Высокий доп. риск

Высокий доп. риск

Высокий доп. риск

Очень высокий доп. риск


АКС

Очень высокий доп. риск

Очень высокий доп. риск

Очень высокий доп. риск

Очень высокий доп. риск


Примечание: * точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколькополно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут

быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;

**доп — дополнительный риск


^ Примеры формулировки диагноза

• АГ 2степени. Риск 2. Дислипидемия.

• АГ 3 степени. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. ГЛЖ.

• АГ 2 степени. Риск 4 (очень высокий). ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

• АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). Атеросклероз аорты, сонных артерий.

• АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.

• АГ 1 степени. Риск 3 (высокий). СД тип 2.

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклероти ческий кардиосклероз. АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий).

• Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).

•АГ З степени. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.

• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. Риск 4 (очень высокий). ГЛЖ.


Таблица 3. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ


^ 1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

^ 3. Факторы риска:

• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;

• наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;

• курение;

• нерациональное питание;

• ожирение;

• низкая физическая активность;

• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);

• личностные особенности пациента;

^ 4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:

• головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;

• сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;

• почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;

• периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота;

^ 5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.


^ Таблица 4. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный

характер АГ и органную патологию



^ Признаки вторичной АГ

• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

• аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

^ Признаки ПОМ и АКС

• головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

• сердце — смешение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

• периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

• сонные артерии — систолический шум;

^ Показатели висцерального ожирения

• увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102

см, у женщин > 88 см;

• повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м):]: избыточный вес > 25 кг/м2, ожирение > 30 кг/м2.


Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования, которые необходимо провести для дифференциальной диагностики между эссенциальной и вторичной АГ


^ Обязательные исследования

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

• определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);

• ЭКГ;

^ Исследования, рекомендуемые дополнительно

• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

• ЭхоКГ;

• определение МАУ;

• исследование глазного дна;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

• рентгенография органов грудной клетки;

• СМАД и СКАД;

• определение лодыжечно-плечевого индекса;

• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

• пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

^ Углубленное исследование

• осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;

• выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.


^ Тактика ведения больных АГ

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО иется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассо-

циированных и сопутствующих заболеваний — ИБС, СД и т. д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД< 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80

мм рт.ст. и менее. При проведении АГТ следует иметь в виду, что бывает трудно достичь величины САД менее 140 мм рт.ст., и тем более ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости, и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимос-

ти уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиления АГТ в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможен только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Гели переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости,

особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии, и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт.ст. и ДАД до 70

мм рт ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД.


^ Таблица 6. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО


ФР, ПОМ

АД (мм рт.ст.)

ИСЗ

Высокое нормальное

130-139/85-89

АГ 1 степени

140-159/90-99


АГ 2 степени

160-179/100-109

АГ 3 степени >180/110


НетФР

снижения АД не требуется

изменение ОЖ на не-

сколько месяцев,

при отсутствии

контроля АД начать

лекарственную терапию

изменение ОЖ на несколько недель, при

отсутствии контроля АД

начать лекарственную

терапию


изменение ОЖ

+

немедленно начать ле-

карственную терапию


1-2 ФР

изменение ОЖ


изменение ОЖ на не-

сколько недель,

при отсутствии

контроля АД начать

лекарственную терапию


изменение ОЖ на

несколько недель, при

отсутствии контроля АД

начать лекарственную

терапию

изменение ОЖ

+

немедленно начать ле-

карственную терапию


>ЗФР,

ПОМ,

МС


изменение ОЖ

+ рассмотреть

необходимость

лекарственной терапии


изменение ОЖ

+

начать лекарственную

терапию


изменение ОЖ

+

начать лекарственную

терапию


изменение ОЖ

+

немедленно начать лекарственную терапию


СД


изменение ОЖ

+

начать лекарственную

терапию

АКС


изменение ОЖ

+

немедленно начать

лекарственную терапию


изменение ОЖ

+

немедленно начать

лекарственную терапию


изменение ОЖ

+

немедленно начать

лекарственную терапию


изменение ОЖ

+

немедленно начать ле-

карственную терапию


^ Общие принципы ведения больных


После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП (таблица 6). Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском развития ССО. В первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам с АГ (или высоким нормальным АД в сочетании хотя бы с одним ФР), и этому должно уделяться особое вни-

мание. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от величины АД АГТ назначается немедленно. При среднем риске у больных АГ 1-2 степеней рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. У лиц с высоким нормальным АД при среднем риске обязательно рекомендуется изменение ОЖ; решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно ее назначение в случае наличия у больного МС или ПОМ, особенно в комбинации с другими ФР. При низком риске у лиц с АГ 1 степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2 ФР, предписывается только изменение ОЖ.


^ Мероприятия по изменению ОЖ


Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

• снизить АД;

• уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;

• благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

• осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным АД и у имеющих ФР.

Немедикаментозные методы включают в себя:

• отказ от курения;

• нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

• снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;

• увеличение физической нагрузки -регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30—40 минут не менее 4 раз в неделю;

•снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, величением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.


^ Медикаментозная терапия


У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и МИ. Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2—3 степеней с высоким или очень высоким риском ССО. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного АГП с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степеней, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД > 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У части пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств. Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.


^ Таблица 7. Преимущественные показания к назначению различных групп анти-

гипертензивных препаратов



ИАПФ

БРА

β-АБ

АК

(дигидропиридиновые)


• ХСН

• Дисфункция ЛЖ

• ИБС

• Диабетическая нефропатия

• Недиабетическая нефропатия

• ГЛЖ

• Атеросклероз сонных артерий

• Протеи нурия/МАУ

• Мерцательная аритмия

• СД

• МС


^ АК (верапамил / дилтиазем)

• ИБС

• Атеросклероз сонных артерий

• Суправентрикулярные тахиа-

ритмии

• ХСН

• Перенесенный ИМ

• Диабетическая нефро-

патия

• Протеинурия/МАУ

• ГЛЖ

• Мерцательная аритмия

• СД

• МС

• Кашель при приеме ИАПФ


^ Диуретики тиазидные

• ИСАГ (пожилые)

• ХСН


• ИБС

• Перенесенный ИМ

• ХСН

• Тахиаритмии

• Глаукома

• Беременность


^ Диуретики (антагонисты

альдостерона)

• ХСН

• Перенесенный ИМ


• ИСАГ (пожилые)

• ИБС

• ГЛЖ

• атеросклероз сонных

и коронарных арте-

рий

• Беременность


^ Диуретики петлевые

• Конечная стадия ХПН

• ХСН



Таблица 8. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению раз-

личных групп АГП


^ Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

подагра

МС, НТГ, ДЛП, беременность

β-АБ

атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА


заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и

физически активные пациенты, ХОБЛ

АК дигидропиридиновые




тахиаритмии, ХСН


АК недигидропиридиновые

атриовентрикулярная блокада 2-3 степени,

ХСН




ИАПФ


беременность, гиперкалиемия,

двусторонний стеноз почечных артерий,

ангионевротический отек




БРА

беременность, гиперкалиемия, двусторонний

стеноз почечных артерий




Диуретики антагонисты

альдостерона

гиперкалиемия, ХПН







^ Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики (таблицы 7, 8). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие у больного ФР;

• ПОМ;

• АКС, поражения почек, МС, СД;

• сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.


^ Таблица 9. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации


^ Поражение органов-мишеней


ГЛЖ

Бессимптомный атерослероз

МАУ

Поражение почек

БРА, ИАПФ, АК

АК, ИАПФ

ИАПФ, БРА

ИАПФ, БРА

^ Ассоциированные клинические состояния


Предшествующий МИ

Предшествующий ИМ

ИБС

ХСН

Мерцательная аритмия

пароксизмальная

Мерцательная аритмия

постоянная

Почечная недостаточ-

ность/протеинурия

Заболевания перифери-

ческих артерий


Любые антигипертензив-

ные препараты

β-АБ, ИАПФ, БРА

β-АБ, АК, ИАПФ

Диуретики, β-АБ, ИАПФ,

БРА,

антагонисты альдостерона

ИАПФ, БРА

β-АБ, недигидропиридино-

вые АК

ИАПФ, БРА, петлевые

диуретики

АК

^ Особые клинические ситуации


ИСАГ (пожилые)

МС

сд

Беременность

диуретики, АК

БРА, ИАПФ, АК

БРА, ИАПФ

АК, метилдопа, β-АБ


При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 9). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором. Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.

В свое время для β-АБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ для снижения риска ССО. Формально перечень показаний к назначению β-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении β-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. В многоцентровых исследованиях была показа-

на достоверно меньшая эффективность β-АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на β-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения). Для замедления темпа прогрессирования ПОМ и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ и БРА. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ, протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Из важных особен-

ностей ИАПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. Эффективное предотвращение развития повторного МИ, снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано для периндоприла. Назначать эналаприл в виде мо-

нотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки. За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся (нефропатия при СД типа 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО по-

казано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.


^ Комбинированная терапия АГ


Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более АГП. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции, и уменьшение риска

и числа ССО. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия — это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся:

  • ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик;

  • ИАПФ + АК;

  • БРА + АК;

  • Дигидропиридиновый АК + β-АБ;

  • АК + диуретик;

  • β-АБ + диуретик;

  • β-АБ +α-АБ.

При выборе комбинации β-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и

фиксированные комбинации препаратов. К возможным комбинациям АГП относятся со-

четание дигидропиридино-вого и недигидропиридинового АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ +БРА, α-АБ с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т. е. по самостоятельному показанию.

К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, β-АБ + недигидропиридиновый АК,

ИАПФ + калийсберегающий диуретик, β-АБ +препарат центрального действия.

Вопрос комбинирования трех и более препаратов еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных, контролируемых, клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, АГП в данных

комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной АГТ можно достичь целевого уровня АД. К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся:

  • ИАПФ + дигидропиридиновый АК+ β-АБ;

  • БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ;

  • ИАПФ + АК + диуретик;

  • БРА + АК + диуретик;

  • ИАПФ + диуретик + β-АБ;

  • БРА + диуретик + β-АБ;

  • дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.


Динамическое наблюдение


Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.

• При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3—4 недели до достижения целевого уровня АД.

• При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трехпрепаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

• После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3

месяца.

• На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.

• При «резистентной» АГ (АД > 140/90 ммрт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

• Лечение пациента с АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства больных пожизненно, т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.


^ Неотложные состояния


Гипертонический криз (ГК) — это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ.

ГК подразделяют на две большие группы — осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожаюшие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.


Осложненный ГК

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях:

• гипертоническая энцефалопатия;

• МИ;

• ОКС;

• острая левожелудочковая недостаточность;

• расслаивающая аневризма аорты;

• ГК при феохромоцитоме;

• преэклампсия или эклампсия беременных;

• тяжелая АГ, ассоциированная с суба-рахноидаль-

ным кровоизлиянием или травмой головного

мозга;

• АГ у послеоперационных больных и при угрозе

кровотечения;

• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать посте-

пенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1—2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5—10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры:

- эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

- нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности Л Ж);

- нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической нцефалопатии,

однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

•β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

•Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

•Нейролептики (дроперидол);

• Ганглиоблокаторы (пентамин).


Неосложненный ГК

Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД недолжна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24—48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо

сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненный ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.


^ Показания к госпитализации


Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

• трудности в подборе медикаментозной терапии — частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации

• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

• злокачественная АГ.


^ Партнерские отношения с пациентами


Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии у пациента низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и рассказать о пользе медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным. В начале лечения необходимо выяснить, каким методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной, и затем максимально их использовать. При выборе препарата для лекарственной терапии нужно учесть ОЖ пациента и назначать препараты, принимаемые 1 раз в сутки. Желательно рекомендовать больному проводить СКАД дома. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. Для большинства пандектов устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconВ. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии
В. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики iconФакультет лечебный, 6 курс (12семестр) Дисциплина поликлиническая терапия Кафедра поликлинической

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы