Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) сестринская помощь в предоперационном периоде
|
|
Скачать 1.32 Mb.
|
|
^ Цели обучения 1. Описать сестринское обследование пациента в палате постанестезийного ухода, включая шкалу восстановления после обезболивания. 2. Обсудить основные элементы и внедрение режима пробуждения после обезболивания. 3. Идентифицировать общие проблемы, возникающие после обезболивания и связанные с ними сестринские вмешательства. 4. Описать процесс выписки больного из палаты постанестезийного ухода. 5. Идентифицировать распространенные проблемы позднего послеоперационного периода. 6. Описать сестринские вмешательства по предотвращению послеоперационных осложнений и стимулированию заживления. 7. Применять принципы сестринской помощи в послеоперационном периоде для разработки плана сестринского ухода за больным после операции Послеоперационный период начинается с конца операции и приёма больного в палату постанестезийного ухода, также называемую палатой восстановления. Некоторые пациенты, которым назначена местная анестезия или которым операция проводится без анестезии, из операционной могут быть отправлены в их больничную палату или домой. Длительность послеоперационного периода варьирует вместе со временем, необходимым для восстановления от стресса, вызванного хирургическим вмешательством и анестезией. Этот период может длиться всего несколько часов, а может продолжаться несколько месяцев. Послеоперационный период можно разделить на две стадии. Первая стадия — ранний послеоперационный период — характеризуется первоначальным восстановлением после стресса, вызванного анестезией и хирургическим вмешательством, во время первых часов после операции. Вторая стадия - период разрешения и заживления. После серьезной операции этот период может удлиняться до нескольких месяцев. Хотя четкой границы между начальной стадией послеоперационного восстановления и второй стадией нет, сестринская помощь и связанные с ней вопросы будут рассматриваться отдельно для каждой стадии; следует понимать, что эти две стадии перекрывают друг друга. ^ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ После общей анестезии может потребоваться до 48 ч для восстановления когнитивных и двигательных функций до предоперационного уровня. Тем не менее наиболее выраженные эффекты анестезии исчезают обычно до перевода больного из палаты постанестезийного ухода. Большинство прооперированных больных в палате постанестезийного ухода проводят от 30 мин до нескольких часов. Именно на этой стадии состояние пациента стабилизируется и он восстанавливается от остаточных эффектов анестезии. Первоочередные цели медсестры в раннем послеоперационном периоде: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 2. Выявлять и лечить осложнения. 3. Обеспечить безопасность больного. 4. Стабилизировать жизненно важные функции. 5. Избавить от остаточной анестезии. 6. Обеспечить облегчение боли. 7. Обеспечить эмоциональную поддержку и снизить тревогу. Во время периода пробуждения медсестра оценивает больного, выполняет немедленные послеоперационные сестринские вмешательства, оценивает и при необходимости изменяет план сестринской помощи в периоперативном периоде. По определению Американского Общества Постанестезийной Сестринской Помощи цель медсестры в этом периоде - «помочь больному вернуться к безопасному физиологическому уровню после действия анестетика путем обеспечения безопасной, основанной на знании, индивидуализированной сестринской помощи пациентам и их семьям в раннем постанестезийном периоде». После перевода из палаты постанестезийного ухода цель медсестры — помочь больному вернуться к уровню надежной физиологической функции. Часть планирования на этом этапе — помочь пациенту и членам его семьи приобрести необходимые знания и навыки для того, чтобы продолжить послеоперационный уход дома. СЕМЬЯ Семью пациента следует поставить в известность об окончании хирургического вмешательства и переводе больного в палату постанестезийного ухода. Большинство хирургов разговаривают с родственниками больного непосредственно после операции, информируя их об исходе хирургического вмешательства и состоянии прооперированного. Для того, чтобы дополнить эту информацию и лучше ответить на возникающие вопросы, медсестра должна знать, что хирург сказал больному и членам его семьи. В этот период родственники пациента могут испытывать сильную тревогу, информирование и заверение часто позволяют снизить тревогу. Родственников следует проинформировать о том, что следует ожидать, когда больной покинет палату постанестезийного ухода. Больничные правила обычно ограничивают посещения родственниками в период пребывания пациента в палате постанестезийного ухода. Посещение иногда разрешают после того, как состояние больного стабилизировалось. В некоторых ситуациях это может частично приносить пользу как для прооперированного пациента, так и для его родственников; особенно это касается детей и тревожно-мнительных больных. ^ Пациенту в раннем послеоперационном периоде СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В палату восстановления больного переводят напрямую из операционной, в этот момент больного сопровождают медсестра, специалист, осуществлявший анестезию, а также член хирургической бригады. При приеме больного медсестра постанестезийной палаты получает сведения от операционной медсестры и анестезиолога. Особую важность для медсестры постанестезийной палаты представляет следующая информация: 1. Предоперационное состояние больного и соответствующие предоперационные показатели. 2. Вид использованной анестезии. 3. Лекарственные препараты, назначенные больному в операционной (включая препараты для анестезии). 4. Проведенная хирургическая процедура и потраченное на нее время. 5. Оценка потерь жидкости и крови во время операции, объем вводимых во время операции жидкостей. 6. Осложнения или редко встречающиеся эпизоды. 7. Локализация катетеров, дренажей и повязок. 8. План послеоперационного сестринского ухода. Когда больного принимают в палату постанестезийного ухода, проводят сестринское обследование и документируют его в записях палаты восстановления. Общая послеоперационная сестринская оценка приведена во врезке на следующей странице. Оценку и мониторинг показателей больных в палате постанестезийного ухода проводят часто. Некоторые больные в самом начале нуждаются в постоянном сестринском уходе вплоть до стабилизации или пробуждения. Жизненные показатели больного регистрируют при приеме и каждые 5 мин до достижения стабильного состояния. После достижения стабильного состояния жизненных признаков их в дальнейшем оценивают каждые 15-30 мин до выписки больного из палаты постанестезийного ухода. ^ Cormier S, Pickett SJ, Gallagher: Comparison of nurses' and family members perceived needs during postanesthesia care unit visits, J Postanesth Nurs 7:387,1992. Посещение больного, находящегося в палате постанестезийного ухода, членами семьи - важный и противоречивый вопрос. Несмотря на то, что возможны исключения, в большинстве случаев посещения пациентов в палате постанестезийного ухода запрещены. Недавно проведенные исследования ставят под вопрос справедливость таких требований. Члены семьи оказывают на больного в посганестезийном периоде положительное влияние. Положительные стороны включают снижение тревоги как у пациента, так и у членов его семьи, более быстрое восстановление ориентации после выхода из-под действия анестезии и удовлетворение. В этом исследовании изучаются и сравниваются потребности, идентифицируемые членами семьи больного при посещении постанестезийного больного с нуждами, определяемыми медсестрами. Анализ данных свидетельствует о значительной разнице между группами. Медсестры считали, что самой важной необходимостью для членов семей была информация. Сами члены семей больных заявляли о том, что необходимость видеть их родственника была более важной, чем осознавалась медсестрами. Обе группы были согласны с тем, что обучение являлось важной необходимостью. Дальнейшие исследования на больших группах людей необходимы для проверки результатов этого исследования. ^ Большинство медсестер палаты постанестезийного ухода для документирования состояния больного используют балльную систему. В табл. 9— 1 приведена широко распространенная балльная система оценки, впервые предложенная Aldrete и Kroulik в 1970. Шкала Aldrete оценивает следующие показатели больного: активность, дыхание, кровообращение, состояние сознания, цвет. Многие новые системы оценки показателей включают температуру тела больного, а не его цвет, поскольку она является более объективным показателем. ^ Некоторые из проблем, с которыми наиболее часто сталкивается медсестра в палате постанестезийного ухода, включают следующие: ~ дефицит объема жидкостей, связанный с кровопотерей, выходом жидкости из дренажей, послеоперационной рвотой или запретом перорального приема жидкости; - неэффективность клиренса дыхательных путей, связанная с анестезией или хирургическим вмешательством; - неэффективность дыхательных движений, связанная с хирургическим разрезом или эффекта->ш средств для наркоза/препаратов для местной анестезии; - риск аспирации, связанный с нарушением рефлексов дыхательных путей из-за хирургического вмешательства, эффектов лекарственных препаратов или рвоты; - боль; - гипотермия, связанная с низкой температурой в операционной или с нарушением терморегуляции; - сенсорные/перцептивные нарушения, связанные с региональной или общей анестезией или с назначением лекарственных препаратов. Таблица 9-1. Шкала оценки (в баллах) состояния пациента после анестезии
^ Ожидаемые результаты для больных в этот период включают следующее:
^ Режим бодрствования Важное сестринское вмешательство в палате постанестезийного ухода — режим бодрствования. Этот режим разрабатывают для того, чтобы придать подвижность больному, обеспечить улучшенный газообмен и уменьшить осложнения. Он подразделяется на несколько основных мероприятий, включая процедуру поддерживаемого максимального вдоха (см. гл. 7), каскадный кашель (см. гл. 11) и изменение положения больного каждые 10-15 мин. Предоперационное обучение — важная предпосылка для улучшения принятия и комплаенса пациента с режимом бодрствования. ^ Поскольку все средства для наркоза сильно подавляют дыхательную деятельность, большинству больных, которым проводилась общая анестезия, в палате восстановления назначают кислород. Существует множество методов введения кислорода. .1 Гиповентиляция в палате постанестезийного ухода после общей анестезии наблюдается часто. Снижение вентиляции может быть результатом остаточного действия анестетиков, действия мышечных релаксантов, боли или наркотических препаратов. Поскольку ингаляционные анестетики выводятся из организма через легкие, обеспечение глубокого дыхания послеоперационного больного, еще не вышедшего из-под действия наркоза, способствует более быстрому удалению газообразных анестетиков и переходу в состояние бодрствования. Снижение объемов легких — основной фактор, способствующий послеоперационным легочным осложнениям. Низкие объемы легких наблюдаются в результате поверхностных, монотонных дыхательных движений, следующих за анестезией или сопровождающих боли или назначение наркотических препаратов. При отсутствии противопоказаний больного следует стимулировать к проведению нескольких глубоких вдохов каждые 5—10 мин в палате постанестезийного ухода. Процедура поддерживаемого максимального вдоха наиболее эффективна для предотвращения или минимизации послеоперационных легочных осложнений. ^ Когда пациента принимают в палату восстановления, обычно лучшее положение тела — полулежачее или лежа на боку. Эти положения способствуют поддержанию проходимости дыхательных путей у больного, находящегося под остаточным действием анестезии, снижению риска аспирации и обеспечивают вентиляцию в нижних долях легких. Для снижения или предотвращения ателектазов и венозного стаза необходимо частое изменение положения тела. До пробуждения больного его перекладывают с одного бока на другой. Когда больной способен передвигаться самостоятельно, его следует убедить в необходимости движений и частого изменения положения тела. Подвижность и сокращения/расслабления мышц способствуют кровообращению и улучшают функции сердца. Тем не менее следует соблюдать осторожность для того, чтобы избежать натяжения или смещения повязок, дренажей и катетеров. ^ Раннее и эффективное облегчение боли снижает рефлекторное мышечное шинирование и последующие дыхательные нарушения. Облегчение боли улучшает дыхательную функцию и снижает потребность в кислороде путем снижения работы миокарда, связанной с ответом на инициированный болью стресс. Немедикаментозные методы снижения боли и болевого ответа следует использовать в сочетании с лекарственными препаратами; они могут часто снижать необходимость послеоперационного назначения лекарственных обезболивающих препаратов. Облегчение боли должно быть проведено быстро и эффективно во избежание цикличной боли. Необходимо учитывать кумулятивный эффект препаратов для анестезии и противоболевых средств, особенно у пожилых больных. Уход за пациентами после анестезии Региональная или местная анестезия. Сестринский уход за больным после региональной анестезии включает оценку и документирование степени нервной блокады (вовлеченная область). Оценка включает не только определение локализации анестезии, но также наличие сниженной чувствительности (гипоанестезия), состояние кровообращения, наличие или отсутствие мышечной функции и мышечного контроля. Сестринский уход включает придание вовлеченным конечностям безопасного физиологического положения до восстановления чувствительности. Проводят оценку восстановления чувствительности и функции вовлеченной области. По мере того, как региональная блокада нервов исчезает, больной может испытывать боль, в этом случае необходимо назначение обезболивающих препаратов. Если больному были введены большие количества местного анестетика, следует провести оценку признаков местной токсичности анестетиков. ^ При вовлечении большого участка тела (при спинномозговой или эпидуральной анестезии) в результате блокады вегетативных функций может возникнуть снижение артериального давления. Обширное распространение анестетика при спинномозговом или эпидуральном введении может привести к поражению дыхательных мышц и нарушению дыхательной функции. Следует внимательно оценивать артериальное давление, пульс и дыхание, а врача ставить в известность обо всех возникающих проблемах. Дополнительное осложнение спинномозговой и иногда эпидуральной анестезии — постпункционная головная боль, часто называемая «спинномозговая головная боль». Постпункционная головная боль обычно локализуется в лобной или затылочной областях и облегчается в положении больного лежа на горизонтальной поверхности. Причиной, по-видимому, является вытекание спинномозговой жидкости из области пункции и последующее снижение давления спинномозговой жидкости. Из-за риска возникновения головной боли некоторые врачи ограничивают раннее вставание или держат больных в положении лежа на спине на протяжении нескольких часов после спинномозговой анестезии.
Безопасность пациента Когда больной испытывает остаточное действие препаратов-анестетиков, риск повреждений высок. Больные в момент выхода из наркоза могут демонстрировать беспокойное или дезориентированное поведение; их следует защищать от самоповреждения, разрыва и смещения повязок, дренажей, катетеров, оборудования для мониторинга состояния больного. Следует обратить внимание на возможные причины ажитированного состояния, дезориентации, беспокойства и быстро лечить эти причины. ^ Bowman AM: Relationship of development of postoperative delirium, J Gerontol Nurs 8:24,1992 Это канадское исследование было проведено для изучения взаимоотношения тревоги, необъясненного незапланированного хирургического вмешательства и развития транзиторного послеоперационного делирия, наиболее важного психоза, диагносцируемого у хирургических больных и связанного с плохим прогнозом. Пожилые люди страдают этим наиболее часто. Пациенты испытывали делирий в различные стадии послеоперационного периода, однако наибольшая заболеваемость отмечалась на третьи сутки после операции. V больных частота возникновения делирия и тревога были выше, когда хирургическая операция была неожиданной. Результаты позволяют предположить, что критический период для сестринских вмешательств может быть в предоперационном периоде. Пока больной остается на носилках, используют поддерживающие ремни и боковые ограждения. Средства, ограничивающие подвижность, используются только при необходимости для защиты больного. Постоянное наблюдение со стороны медсестры играет ключевую роль в определении потенциальных источников повреждения. Все катетеры и устройства мониторинга фиксируют с целью предотвращения смещения при движениях больного. Как будет описано в следующих разделах этой главы, положение больного поддерживают для защиты дыхательных путей от аспирации или непроходимости, для обеспечения кровообращения и газообмена. Проблемы, возникающие после обезболивания В палате постанестезийного ухода у больного может возникать множество различных проблем или осложнений. Некоторые из наиболее распространенных возникающих проблем, или потенциальных проблем, перечислены во врезке. По данным исследований, вне зависимости от того, какая была использована анестезия (местная или общая), в палате постанестезийного ухода у пациента отмечают некоторую степень нарушения дыхательной функции. Большинство препаратов для анестезии являются мощными дыхательными депрессантами, что приводит к подавлению дыхательной функции у почти всех больных, получавших общую анестезию. Больным, которым была назначена региональная или местная анестезия, возможно, были назначены во время процедуры седативные препараты, приводящие к подавлению дыхания в послеоперационном периоде. Послеоперационной гиповентиляции могут способствовать неполное восстановление после введения одновременно с анестетиками мышечных релаксантов, утрата функций дыхательных мышц в результате региональной анестезии (спинномозговой или эпидуральной). Область хирургического разреза также влияет на степень нарушения дыхательной функции. Пациенты, которым проводилась операция на верхней части брюшной полости или на грудной полости, в послеоперационном периоде имеют большее снижение объема легких. Боль также способствует послеоперационной гиповентиляции. Сестринские вмешательства по улучшению дыхательной функции в послеоперационном периоде включают режим бодрствования и заместительную кислородотерапию. ^ После восстановления больного от эффектов анестезии, стабилизации жизненных признаков, эффективного купирования боли, разрешения или стабилизации осложнений больного можно выписывать из палаты постанестезийного ухода. У большинства больных перед выпиской постанестезийный индекс должен быть по меньшей мере 9 или 10 (см. табл. 9—1), а их состояние должно удовлетворять критериям выписки из палаты постанестезийного ухода. Медсестра проводит последнюю оценку больного и документирует его состояние в записях палаты постанестезийного ухода. ^ Перевод больного из палаты постанестезийного ухода (PACU) Если больного можно отправить домой, его можно выписать прямо из палаты постанестезийного ухода, либо его можно сначала перевести в другое отделение. Если необходима госпитализация, больного переводят в соответствующее отделение. Перед таким переводом медсестра должна поставить в известность принимающую медсестру о переводе пациента и о возможной потребности в специальном оборудовании. Во время перевода медсестра сопровождает больного, их встречает принимающая медсестра. Медсестра из отделения постанестезийного ухода передает принимающей медсестре следующую информацию: 1. Проведенная хирургическая процедура; 2. Тип введенного анестетика, введение лекарственных препаратов; 3. Общее состояние больного; 4. Послеоперационное течение, включая осложнения, введение и выведение биологических жидкостей, лекарственные препараты и другие виды лечения, назначенные больному в палате постанестезийного ухода; 5. Наличие и состояние повязок, дренажей, катетеров; 6. Результаты последней регистрации витальных функций в палате постанестезийного ухода. Отправка пациента домой Если хирургическую операцию проводили амбулаторно, результаты сестринского обследования могут свидетельствовать о готовности больного к выписке. Дальнейшая оценка больного, подлежащего выписке, должна содержать следующее: 1. Нормальная дыхательная функция; 2. Способность больного глубоко дышать, кашлять, отсутствие рвоты; 3. Стабильные жизненные функции и температура в нормальных пределах; 4. Состояние сознания и мышечной силы; 5. Способность больного передвигаться с посторонней помощью; 6. Способность к проглатыванию и удержанию полученных пероральным путем жидкостей; 7. Способность к мочеиспусканию; 8. Цвет и состояние кожи; 9. Боль (минимальная), контролируемая пероральными анальгетиками; 10. Адекватное нервно-сосудистое состояние оперированной конечности; 11. Способность больного правильно ухаживать за дренажами и катетерами; 12. Способность пациента описать процесс ухода за раной и смены повязки; 13. Способность больного проводить или описывать правильное применение назначенных лекарственных препаратов (глазные капли, ушные капли, топические мази и т.д.); 14. Понимание больным и лицом, осуществляющим уход, инструкций по уходу за больным дома; 15. Письменные инструкции, выданные пациенту/членам семьи при выписке; 16. Доступность безопасной транспортировки больного домой. Если после амбулаторной операции возникли осложнения, пациента не выписывают, а переводят в соответствующее стационарное отделение или отделение краткосрочного наблюдения. Побочные эффекты (реакции), часто задерживающие больного в стационаре, включают избыточное кровотечение или боль, длительное пробуждение из-под действия анестезии, головокружение, неукротимую тошноту и рвоту. Для каждого выписываемого больного следует обсудить (как с самим больным, так и с сопровождающим его взрослым лицом) специальные инструкции, которые предъявляют в письменном виде. Специальные инструкции обычно включают следующую информацию: 1. Необходимость избегать опасных действий (таких как вождение) на протяжении минимум 24 ч; не принимать важных решений на протяжении минимум 24 ч; и не принимать каких бы то ни было количеств алкоголя на протяжении минимум 24 ч (алкоголь может взаимодействовать или потенцировать остаточное действие анестетиков или противоболевых препаратов); 2. Специфические ограничения активности; 3. Уход за областью операции; 4. Специальная диета или ограничения приема пищи; 5. Признаки и симптомы инфекции или других возможных осложнений; 6. Когда и каким образом информировать врача о любых возникших вопросах или возникших осложнениях; 7. Послеоперационные лекарственные препараты и другие виды лечения; 8. Посещения для дальнейших наблюдений. Как часть плана, выдаваемого при выписке, амбулаторным хирургическим пациентам следует выдавать письменный план контролирования боли. Этот план должен включать специфические лекарственные препараты, частоту применения, потенциальные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия, немедикаментозные стратегии контроля боли, лицо, которого больной может поставить в известность о проблемах с контролем боли. Обычно с амбулаторными хирургическими больными в течение 24 ч после хирургического вмешательства связывается медсестра для оценки ухода за больным. Дополнительное консультирование может быть осуществлено по почте, в виде опросников, которые больной должен заполнить и вернуть в центр амбулаторной помощи или больницу. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям