Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) сестринская помощь в предоперационном периоде
|
|
Скачать 1.32 Mb.
|
|
^ Цели обучения 1. Описать функции, выполняемые членами хирургической бригады и обозначить важность работы в команде. ^ Описать эффекты основных хирургических положений на дыхательную, сердечно-сосудистую системы, периферические нервы и кожу. 4. Уметь применять знания о принципах хирургической асептики при сестринской помощи в период операции 5. Уметь выявлять нарушения асептики в хирургии. 6. Выявлять общие угрозы безопасности больного во время хирургического вмешательства. 7. Перечислить меры по снижению теплопотери во время операции. 8. Уметь оказать надлежащую эмоциональную поддержку и уход за хирургическим больным. 9. Определять информацию, которую хирургическая бригада должна передать в палату постанестезийного ухода, куда перемещают больного после операции. После предоперационной подготовки и обследования для пациента наступает операционный период. Он начинается с транспортировки больного в операционную и заканчивается его переводом в палату постанестезийного ухода. Во время этой фазы сестринская помощь может включать целый спектр действий, направленных на больного, которому проводится операция. Значение сестринской помощи состоит в функциях медсестры как защитника больного и лица, осуществляющего уход за ним. Это связано с тем, что во время операционного периода повышается зависимость пациента от других лиц. Основная цель сестринского ухода — способствовать безопасной (т. е. без серьезных последствий) хирургической процедуре, одновременно защищая больного от каких-либо повреждений. ^ Операционное отделение — уникальная среда, отличающаяся от какого-либо другого в больнице или клинике. Это место неотложной помощи, созданное для того, чтобы обеспечить до определённой возможной степени безмикробное окружение для проведения хирургических процедур. Физические параметры среды подлежат строгому контролю; перемещение людей, материалов, оборудования ограничено; операционная обычно расположена рядом с палатой постанестезийного ухода, палатой интенсивной терапии и другими необходимыми помещениями, такими как лаборатория, банк крови, рентгенологическое отделение, отделение хирургической патологии. ^ Большинство операционных отделений для регуляции перемещения разделяют на три области, или зоны. Первая зона — полупубличная область, в которой людям разрешено находиться в уличной одежде и общаться с персоналом. Эта зона может включать приёмное отделение, офисные помещения и закрывающиеся комнаты. Вторая зона включает области полуограниченного доступа, такие как коридоры и рабочие помещения, примыкающие к операционной. Требования к одежде: шапочки, бахилы, надеваемые на чистую обувь, и чистая одежда. Третья зона — область ограниченного доступа — включает операционные комнаты и помещения для стерилизации инструментов. Требования к одежде те же, что и в полуограниченной области с добавлением масок на лицо. ^ В момент поступления больного в операционную в ней уже присутствует хирургическая бригада для проведения операционного вмешательства и ухода. Для того, чтобы обеспечить безопасную, комфортную и терапевтическую среду для больного, благополучие и безопасность которого полностью зависят от хирургической бригады, необходимо гармоничное взаимодействие хирурга, его ассистентов, анестезиолога и операционных медсестер. Успех и лёгкость проведения операции во многом зависят от динамики командной работы, в ходе которой профессионалы достигают общих целей. Анестезиолог Анестезию может осуществлять либо анестезиолог, либо медсестра-анестезист. Анестезиолог — врач, назначающий анестезию, медсестра-анестезист —зарегистрированная медсестра, назначающая анестезию. Медсестра является сертифицированной регистрированной медсестрой-анестезистом. Анестезиолог и медсестра-анестезист могут работать раздельно или совместно (как анестезиологическая бригада) для обеспечения анестезии больного во время операции. Хирург Хирург — врач, осуществляющий хирургическое вмешательство. Обязанности хирурга включают предоперационное медицинское обследование, выполнение хирургического вмешательства и послеоперационное лечение больного. Ассистенты хирурга и вспомогательный персонал Ассистент хирурга, иногда называемый первым ассистентом, помогает хирургу в проведении операции. Стерильная (чистая) медицинская сестра выполняет обязанности, требующие стерильности в операционной комнате. Нестерильная (циркулирующая) медсестра — регистрированная медсестра, ответственная за сестринские мероприятия в операционной, не требующие стерильности. Регистрированная медсестра - первый ассистент— специально обученная медсестра, выполняющая роль ассистента хирурга (удаление инструментов, обеспечение гемостаза, наложение швов под контролем хирурга). Примеры различных функций медсестер в операционной (стерильная, нестерильная, ассистирующая) приведены во врезке. При операционном уходе в зависимости от потребностей больного, могут оказывать помощь дополнительные члены хирургической бригады. В этот персонал могут входить специалисты из банка крови, фармацевты, рентгенологи, патологи и другие специалисты. ^ Термин анестезия (обезболивание) означает «отсутствие боли» (анестезия означает отсутствие, чувствование). Обезболивание можно разделить на три разновидности: общее обезболивание, местное обезболивание и мониторируемое обезболивание. Общая анестезия Общая анестезия (наркоз) — вызванное лекарственным препаратом состояние, при котором достигаются аналгезия, амнезия, мышечное расслабление и утрата сознания. Средства для наркоза можно назначать ингаляционным, пероральным, ректальным или парентеральным путями; наиболее часто применяют ингаляционный и внутривенный методы. Ингаляционные препараты удобны в применении, поскольку они легко вводятся и элиминируются через дыхательную систему. Обязанности медсестры в операционной Передача информации и поддерживающее предоперационное обучение, специфически связанное с проводимым хирургическим вмешательством и сестринским уходом в операционной Идентификация пациента Проверка операционного поля Проверка согласия на проведение операции, хирургической процедуры и результатов ключевых диагностических процедур Придание больному операционного положения в соответствии с физиологическими механизмами Соблюдение правил асептики Обеспечение надлежащего и исправно функционирующего оборудования и материалов, необходимых для операции Проведение мер по обеспечению комфорта больного и поддерживающего ухода Мониторинг и безопасность окружающей среды Психологический и физиологический контроль за больным Оценка результатов (связана со стандартными обязанностями медсестры) Передача информации во время операции необходимым лицам и членам операционной бригады Их вводят в виде газов или паров летучих жидкостей через систему доставки и лицевую маску или эндотрахеальнуто трубку. За исключением оксида азота ингаляционные средства для наркоза могут вызывать все необходимые компоненты общей анестезии. Применяемые в настоящее время ингаляционные анестетики приведены в табл. 8—1. Многие средства для наркоза также часто вводят внутривенным путем. Тем не менее в одиночку внутривенные препараты обычно не дают всех компонентов общей анестезии. Обычно вводят несколько внутривенных препаратов, каждый со специальной целью. Термин сбалансированная анестезия применяют для описания назначения нескольких препаратов для получения требуемых компонентов общей анестезии. Для обеспечения расслабления или паралича скелетных мышц с целью облегчения некоторых видов оперативных вмешательств и интубации трахеи (для управляемого дыхания) можно назначить бло-каторы нервномышечной передачи. Внутривенные препараты, применяемые в настоящее время для общей анестезии, приведены в табл. 8—2. Таблица 8-1. Фармакологический обзор: ингаляционные средства для наркоза
Опасности анестезии Опасности анестезии связаны с применяемым препаратом, оборудованием для доставки средства для наркоза и процессом назначения и управления анестезией. Средства, применяемые для анестезии, токсичны; другие опасности связаны с процедурами, оборудованием, человеческими ошибками и средой в операционной комнате. Риск от анестезии также связан с операционным риском. Осложнения или неблагоприятные реакции могут быть незначительными (например, больное горло) или очень тяжёлыми (например, смерть). В настоящее время смертность, связанная с анестезией, оценивается менее 1 на 10 000 анестезий. Хотя повреждения и смертельные исходя, связанные с анестезией, встречаются нечасто, для минимизации риска предпринимают значительные меры, включая тщательную предоперационную оценку и всесторонний мониторинг во время операции. Региональная анестезия  Региональная анестезия — техника, позволяющая приводить в состояние обезболивания только определённую область тела. Региональная анестезия позволяет достигнуть безболевого состояния с хорошими условиями для операции без утраты сознания. Обезболивание возникает в результате блокирования проведения по нервам до того, как нервные импульсы достигнут центральной нервной системы (ЦНС); двигательная блокада возникает в результате блокирования нервного проведения после того, как импульсы покидают ЦНС.Рисунок 8-1 Сагиттальный разрез, показывающий размещение иглы при проведении спинальной (субарахноидальной), эпидуральной и каудальных нервных блока Такая блокада достигается в результате скапливания раствора местного анестетика вдоль нерва. Эту форму анестезии иногда называют проводниковой анестезией, поскольку она блокирует проведение нервных импульсов. Региональные нервные блокады характеризуют в зависимости от области действия. Таблица 8-2. Фармакологический обзор: инъекционные препараты для анестезии
^ Спинномозговая анестезия, или субарахноидальная блокада, достигается путем инъекции раствора анестетика в спинномозговую жидкость, окружающую нижнюю часть спинного мозга и нервные корешки (рис. 8—1). У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне первого или иногда второго поясничного позвонка. Специальную иглу вводят в спинномозговой канал ниже уровня спинного мозга, затем в спинномозговую жидкость вводят анестетик. Это приводит к блокаде нервного проведения через корешки спинномозговых нервов. Спинномозговая анестезия подходит для проведения многих процедур на нижней части живота и нижних конечностей. ^ Инъекция местного анестетика в пространство, примыкающее к твердой мозговой оболочке, известное также как эпидуральное пространство (см. рис. 8—1) спинного мозга, называют эпидуральной анестезией. Она эффективна при многих из тех же процедур, при которых применяют спинномозговую анестезию. Для повторных введений анестетика во время процедуры и в послеоперационном периоде в эпидуральное пространство можно вводить маленький катетер. Таблица 8-3. Фармакологический обзор: отдельные местные анестетики
 Эпидуральную анестезию часто применяют при акушерских процедурах, а также при хирургических процедурах. В низких дозах местные анестетики или средства для наркоза можно использовать для облегчения дискомфорта при родах или послеоперационных болей. Если местный анестетик вводят в эпидуральное пространство через крестцовый канал, такой метод называют каудальной анестезией. ^ Местные анестетики можно вводить вокруг большинства периферических нервов. Блокады периферических нервов обеспечивают анестезию в области распределения блокированного нерва. Решение о необходимости проведения блокады периферического нерва зависит от требований конкретной хирургической манипуляции, индивидуальных соображений, а также от опыта анестезиста, проводящего блокаду. Токсические эффекты местных анестетиков ^ По мере того, как концентрация местного анестетика в крови повышается до токсического уровня, первоначальные токсические реакции по природе возбуждающие и включают следующее: Головокружение Ощущение шума в ушах Затруднения мышления Затруднения речи Дрожь Мышечные подергивания Тремор Судороги Если концентрация местного анестетика в крови продолжает расти, развивается генерализованное подавление центральной нервной системы, в конечном итоге приводящее к остановке дыхания ^ При низких концентрациях местные анестетики оказывают стимулирующий эффект на сердечную мышцу и гладкие мышцы сосудов; при высоких концентрациях возникает подавление миокарда и вазодилятация; если токсические уровни продолжают расти, происходит замедление проведения в сердце и развивается брадикардия; если концентрация местного анестетика в крови продолжает расти, развивается сердечно-сосудистый коллапс. Некоторые местные анестетики, особенно лидокаин и прокаин, обладают антидизритмическим эффектом, возникающим при концентрациях ниже токсического уровня. Кокаин уникален среди всех местных анестетиков в том, что он вызывает глубокую и распространенную вазоконстрикцию. Местная анестезия Местной анестезией называют топическое применение или инфильтрацию в ткани препарата-анестетика, который нарушает чувствительность на уровне нервных окончаний. Это приводит к нарушению чувствительности, ограниченному непосредственной областью применения анестетика. ^ Местные анестетики обратимо блокируют нервное проведение. Область, в которую наносят или инъецируют анестетик, определяет область обезболивания. Обзор отдельных препаратов для местной анестезии представлен в табл. 8—3. Местные анестетики всасываются из области их введения; при всасывания достаточного количества могут возникнуть системные токсические проявления. Во врезке приведены некоторые реакции на препараты для местной анестезии. Для снижения всасывания и развития системных реакций, а также для продления действия анестезии, с местными анестетиками иногда вводят вазоконстрикторные препараты. ^ Тахикардия* Тахипноэ* Ригидность мышц Цианоз Дизритмии Пятна на коже Лихорадка Профузное потоотделение Нестабильное артериальное давление Не все клинические признаки могут быть обнаружены при приступе злокачественной гипертермии Симптомы также могут быть связаны с другими причинами *Наиболее постоянный и выраженный признак. Мониторируемое обезболивание Мониторируемое обезболивание — разновидность анестезии, при которой местный анестетик больному вводит хирург, а специалист, осуществляющий уход при анестезии, ответственен за мониторинг состояния гемодинамических параметров больного. Специалист, осуществляющий уход при анестезии, оценивает больного перед операцией, осуществляет введение препаратов во время операции и контролирует больного в послеоперационном периоде. Мониторируемое обезболивание подходит для многих типов процедур. Обычно это краткосрочные процедуры (например, биопсия молочных желез, вмешательство по поводу катаракты, операции на ротовой области, доступ к сосудам), часто выполняемые в амбулаторных условиях. Злокачественная гипертерми ; Наиболее частой причиной вызванных анестезией смертей в Северной Америке является злокачественная гипертермия. Термин злокачественная означает быстро прогрессирующую природу состояния, которое может стать фатальным, если оно быстро не распознано и не начато его агрессивное лечение. Термин гипертермия означает иногда наблюдаемое быстрое повышение температуры тела (до 1°С каждые 5 мин). Злокачественная гипертермия — наследуемое нарушение мышечного метаболизма, характеризующееся бесконтрольным увеличением метаболизма мышц и продукцией тепла в ответ на стресс и введение определенных анестетиков. Точная патофизиология злокачественной гипертермии полностью не установлена, однако это заболевание, по-видимому, возникает в результате нарушения функции депонирования кальция, которую осуществляют клеточные и внутриклеточные мембраны мышечных волокон. Клинические признаки и симптомы злокачественной гипертермии описаны во врезке выше. Для больных со злокачественной гипертермией в семейном анамнезе может оказаться полезным направление в Американскую ассоциацию злокачественной гипертермии — некомерческую образовательную организацию, предоставляющую услуги для больных и профессионалов. Единственное специфическое лечение злокачественной гипертермии — назначение дантролена (дантриум, действующий напрямую релаксант скелетных мышц). Лечение злокачественной гипертермии включает как симптоматическую терапию, так и назначение дантролена и прекращение анестезии и оперативного вмешательства. Для предотвращения или ограничения осложнений и снижения смертности ключевую роль играют быстрое распознавание и агрессивная симптоматическая терапия этого состояния. Лица, предрасположенные к злокачественной гипертермии, страдают мышечным заболеванием, которое может никак не проявляться вплоть до развития угрожающего жизни состояния. Оценка предрасположенности к злокачественной гипертермии включает личную и семейную историю проведения анестезий, семейный анамнез и физическое обследование на наличие клинических мышечных аномалий. Единственный достоверный диагностический тест — контрактурный ответ мышцы — требует мышечной биопсии у больного, находящегося под местной анестезией; это исследование проводят всего в нескольких национальных центрах. Все лица с установленной врачом предрасположенностью к злокачественной гипертермии должны носить идентификационные знаки (например, браслеты), указывающие на их предрасположенность. Этим пациентам можно безопасно назначать анестезию. Тем не менее врачи, проводящие обезболивание, должны знать о возможной предрасположенности больного к злокачественной гипертермии и не назначать определенные анестетики, которые могут привести к приступу. ^ Пациенту во время операции СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Когда больной поступает в операционную, медсестра проверяет его вербально и при помощи идентификационной повязки и медицинской записи проводит сестринскую оценку состояния больного непосредственно перед операцией. Запланированное оперативное вмешательство подтверждают и всю документацию проверяют на предмет полноты. ^ По отношению к каждому больному могут быть правильными несколько сестринских диагнозов, связанных с периоперационной оценкой и запланированной хирургической процедурой. Наиболее распространенные диагнозы включают следующие: ~ риск нарушения целостности кожных покровов, связанный с бритьем, подготовкой кожных покровов, использованием дополнительных приспособлений, операционным положением или хирургическим разрезом; ~ нарушение терморегуляции, связанное с операционной средой и назначением анестетиков. ~ тревога, связанная с незнакомым окружением и хирургическим вмешательством; ~ риск травмы, связанный с утратой защитных рефлексов и чувствительности; ~ нарушение вербальной коммуникации, связанное с введением лекарственных препаратов (седативные, средства для наркоза) в предоперационном и операционном периодах; ~ риск инфекции, связанной с операционной раной. ^ Сестринская помощь основана на целях, связанных с сестринской диагностикой для каждого пациента и она может включать следующие ожидаемые результаты: ~ пациент покинет операционную с сохраненной целостностью кожных покровов, за исключением хирургического разреза и мест дренирования; ~ у пациента при покидании операционной будет регистрироваться нормотермия; ~ у пациента (и/или членов его семьи) будет снижен уровень тревоги во время периода операции и после него; ~ у пациента в операционной отсутствуют какие-либо повреждения; ~ контакты в операционной обеспечиваются как путем вербальных, так и невербальных коммуникаций: пациент способен эффективно общаться с хирургическим персоналом, а персонал может эффективно общаться с ним; ~ в течение всей операционной процедуры поддерживается асептика, операционная рана на протяжении 48 ч после операции не имеет признаков инфекции. ^ Эмоциональная поддержка и уход Сестринский уход должен обеспечивать теплый персональный контакт с больным для того, чтобы сделать более комфортной для больного холодную, асептическую и высокотехнологическую обстановку в операционной. Во время подготовки к проведению анестезии и операции медсестра продолжает убеждать больного, снижать его тревогу и способствовать физическому комфорту и выполнению мер безопасности. Медсестра может вербально описать любую процедуру, которую проводят больному (например, фиксация манжетки для измерения артериального давления, снятие электрокардиограммы, внутривенное введение, защитные ремни безопасности) и убеждать пациента в том, что она будет присутствовать при операции. Для снижения уровня тревоги у больного медсестра должна использовать базовые навыки общения, включая прикосновение, зрительный контакт и речь. Этот обращенный к пациенту уход должен быть продолжен в течение всей операции. Даже если больной получает общую анестезию, следует помнить, что все сказанное в операционной может подсознательно восприниматься пациентом. Знание того, что происходило в операционной, или послеоперационные воспоминания считаются фактором, способствующим послеоперационному стрессу и эмоциональным проблемам. Эти эффекты могут быть неявными в течение нескольких недель или месяцев. Безопасность пациента Во время операции и особенно под анестезией больной неспособен защитить себя от многих потенциальных источников вредного воздействия, и медицинская сестра должна своими действиями предотвращать повреждения у больных. Обычные защитные механизмы, такие как боль и реакции избегания, с началом действия анестезии утрачиваются, а защитный барьер кожи нарушается оперативным вмешательством, что увеличивает риск инфекции. Основополагающие элементы контроля и обеспечения безопасности больного — тщательная осведомлённость о потенциальном вреде, определение частей тела, наиболее подверженных повреждениям, строгое соблюдение принципов положения больного и асептики, выявление участков поражения или ранних признаков повреждения. Не следует оставлять рядом с больным маленькие или потенциально опасные предметы, такие как иглы и шприцы. ! ВНИМАНИЕ Никогда не следует оставлять больного без внимания и не обследованным в операционной комнате. Следует использовать ограждения на операционном столе и защитные ремни, даже если пациент полностью находится в сознании. Приспособления, ограничивающие движения, иногда бывают необходимы для защиты от повреждений больного, находящегося в делирии, полукоматозном состоянии или состоянии дезориентации. Члены хирургической бригады отвечают за обеспечение того, что все инструменты и тампоны, применяемые в ходе операции, должны быть учтены в различные моменты процедуры. Медсестры, хирурги и ассистенты хирурга ответственны за точный подсчет всех хирургических инструментов и тампонов, применяемых в операционной области. Такой подсчет очень важен, чтобы убедиться в том, что все эти предметы учтены в конце операции. Тщательный подсчет снижает вероятность того, что ненужные предметы будут оставлены в теле пациента во время операции. ^ При хирургических операциях используют различные положения больного. Наиболее распространённые хирургические положения представлены на рис. 8-2. Выбор положения зависит от области хирургического вмешательства и от состояния больного. За правильное положение больного отвечают нестерильная медсестра, специалист, осуществляющий анестезию и хирург. Хирургическое положение должно обеспечивать оптимальный доступ к операционному полю без снижения функции органа или безопасности больного. Оно также должно обеспечивать доступ анестезиолога для введения анестетика, контроля за дыхательными путями (табл. 8—4) и внутривенного введения жидкостей и лекарственных препаратов. Анестезию обычно начинают в положении больного лежа на спине, затем больного по необходимости переводят в требуемое для операции положение. Все хирургические положения (некоторые в большей степени, чем остальные) могут быть потенциально вредными вследствие воздействия на дыхание, кровообращение, периферические нервы и кожу (см. врезку на стр. 457). При нормальных обстоятельствах организм компенсирует изменения положения путем различных рефлекторных механизмов. Тем не менее, действие многих таких компенсаторных механизмов бывает подавлено анестезией. Поскольку под действием анестезии защитные болевые ощущения блокированы, могут возникнуть мышечные растяжения или области повышенного давления. Мышечные растяжения от придания больному определенного положения во время операции могут способствовать дискомфорту в послеоперационном периоде. Безопасное положение больного должно учитывать физиологические нарушения, возникающие как в результате анестезии, так и придания больному необходимого положения. Изменения положения больного, находящегося под действием анестезии, следует производить медленно, чтобы обеспечить приспособление системы кровообращения к изменениям распределения крови. Ограничения со стороны больного, например, снижение объема движений в суставе, может увеличиться под действием анестезии, что может привести к повреждениям или послеоперационной боли. Эти факторы оценивают до начала анестезии. При перемещении головы и конечностей больного следует соблюдать обычное направление и объём движений (для конкретного больного) без дополнительного их форсирования. Для предотвращения нарушений контроля или смещения сосудистых конюль, мочевых катетеров или дренажных трубок при изменениях положения больного необходимы планирование и координация действий операционной бригады. Участки тела, в наибольшей степени подверженные повреждениям, связанным с хирургическими положениями, перечислены в табл. 8—5.  ^ 28 февраля 1983 г. больной Томми Киссенгер перенес операцию портакавального шунтирования по поводу кровоточащих варикозно расширенных вен пище вода, вторичных по отношению в алкогольному циррозу печени. Хирург, доктор Тернер, обнаружил множество плотных спаек в брюшной полости и отметил общее плохое состояние органов брюшной полости. В ходе операции, когда доктор Тернер пытался остановить кровотечение в тазовой области пациента, у больного началось артериальное кровотечение в верхней брюшной области. Доктор Тернер остановил кровотечение и завершил процедуру как можно быстрее, поскольку состояние гемодинамики больного было нестабильным. В больнице Св. Джозефа, в которой была проведены операция, четко подсчитывалось количество губок и острых инструментов, но не подсчитывалось количество обычных инструментов до и после операции. Во время операции у г-а Томми Киссенгера подсчет количества инструментов не являлся необходимым требованием Объединенной Комиссии по Аккредитации Госпиталей и не считался стандартом в этой области. Состояние г-на Киссингера после операции восстановилось и он был выписан домой. Через несколько месяцев после процедуры у него начались боли в животе и рвота. 13 апреля 1983 г. в состоянии комы больного : перевели в больницу Св. Джозефа. Доктор Тернер направил пациента на рентгенографию области живота, которая обнаружила скобу Келли в области тонкой кишки. Скоба была удалена, состояние больного восстановилось и больной начал тяжбу. Хотя большинство споров об оставлении чужеродных тел решаются в пользу истца, в этом случае исход был необычным. Суд обнаружил, что не было ни игнорирования удалить скобу Келли, ни в действиях больницы по предписанию таких процедур, которые направлены на предотвращение таких случаев. Суд вынес решение. Поведение доктора Тернера было правильным, он визуально осмотрел и пальпировал операционную область на наличие оставшихся чужеродных предметов. Он не возвращался в нижнюю тазовую область из опасения возобновления кровотечения. В этом нетипичном решении суд по-видимому, рассматривал необычные и трудные обстоятельства, сопровождающие операции г-на Киссингера. Необычный вердикт в данном случае не говорит об отсутствии необходимости хирургической бригаде учитывать оставленные чужеродные предметы в организме больного. Вне зависимости от юридического исхода дела каждый член хирургической бригады в данном случае несет ответственность за оставление инструмента в этом случае. Операционные медсестры должны знать об юридической ответственности перед больным, а также выполнять свой долг по уходу за ним. Физиологические эффекты хирургического положения ^ Движения диафрагмы или грудной клетки могут быть ограничены положением тела или смещением давления во внутренних органах, вызванным положением тела. В дополнение к механическому нарушению дыхания изменения положения нарушают распространение воздуха, попавшего в легкие при вдохе, изменяют кровоток через легкие и затрагивают перемещения выделений. (В табл. 8-4 показаны дыхательные эффекты специфических хирургических положений у нормального бодрствующего пациента. Снижение жизненной емкости [жизненная емкость представляет количество воздуха, которое может быть сознательно выдохнуто после максимального вдоха и отражает механические свойства легких еще более выражено у больного под анестезией.) ^ Как общая, так и местная анестезия снижают контроль вазоконстрикции со стороны центральной нервной системы. Кровь следует закону гравитации в отсутствие рефлекторной вазоконстрикции, повышая склонность крови оттекать в зависимые участки тела. Снижение мышечного тонуса способствует оттоку крови. ^ Периферические нервы могут подвергаться прямому механическому повреждению. Повреждения нервов I обычно возникают в результате растяжения или давления, приводящих к снижению кровотока и ишемии. Перманентное повреждение может возникать после всего нескольких минут сдавливания. Наиболее уязвимое время - когда мышечное расслабление максимально во время анестезии. Поверхностные нервы, такие как локтевой и плечевой, в наибольшей степени подвержены риску повреждения. Повреждение сосудов возникает таким же образом, что и повреждение нервов. Кровоток нарушается в результате прямой компрессии, окклюзии от перерастяжения или скручивания конечности, что приводит к внутреннему сдавлению сосуда. Потенциальные повреждения можно избежать или минимизировать использованием мягких подушек для предотвращения сдавливания периферических нервов и модификацией положений тела для предотвращения растяжения мышц, нервов и сосудов. ^ Язвы от давления, или пролежни, могут развиваться, если кровообращение в коже недостаточно. Кровоток может быть нарушен в результате снижения давления в капиллярах. Это может происходить в результате снижения артериального давления или сдавления кровеносных сосудов. Большая часть массы тела распределена между костными выступами (например, пятки, локти, таз, крестец, затылок), что создает избыточное давление на кожу, покрывающую эти области. Области, на которые оказывается давление, следует тщательно защищать подушками для предотвращения повреждения тканей. Таблица 8-4. Влияние положения тела на объемы легких
Таблица 8-5. Области тела, наиболее восприимчивые к повреждениям, связанным с положением тела во время хирургического вмешательства
Асептика. Все лица, находящиеся в операционной, должны быть предупреждены о недопустимости загрязнения стерильных предметов и обязаны способствовать поддержанию асептических условий. Хирургическую асептику можно определить как все усилия, направленные на предотвращение микробного загрязнения операционного поля. Большинство хирургических инфекций возникает в результате либо эндогенного, либо экзогенного загрязнения раны в операционной. Цель хирургической асептики состоит в предотвращении или минимизации послеоперационных раневых инфекций. На развитие раневой инфекции влияют состояние раны после операции, восприимчивость больного и микробное загрязнение. ^ «Чистые» лица должны носить стерильные халаты и перчатки. Считается, что халаты стерильны только от груди до талии спереди и от кистей до локтей; все другие области считаются зараженными. Стерильную ткань следует использовать для отграничения стерильного операционного поля. Все предметы, используемые в стерильном поле, должны быть стерильными. Все предметы, вводимые в стерильную область, должны быть подготовлены таким образом, чтобы они поддерживали стерильность предмета и целостность стерильной области. Загрязненные предметы должны быть немедленно удалены из стерильной области. Столы следует считать стерильными только на уровне стола и выше; предметы, располагающиеся ниже, считаются нестерильными. Нестерильные предметы не должны пересекать стерильную область. После открытия края стерильной упаковки считаются загрязненными. Граница зоны безопасности должна располагаться между стерильными объектами и нестерильной областью. Стерильную область готовят как можно ближе к времени ее использования. Стерильную область постоянно оценивают и поддерживают. Если имеются сомнения относительно стерильности объекта, его считают нестерильным. После того, как стерильные предметы были открыты и использованы для одного больного, их следует либо выбросить, либо простерилизовать заново перед использованием для другого пациента. Стерильные жидкости следует наливать с достаточной высоты, чтобы избежать случайного задевания нестерильного контейнера стерильным контейнером и в то же время с не очень большой высоты, чтобы избежать расплескивания. Основополагающие принципы асептических процедур и уборки в операционной описаны с нижеследующих врезках. Существует риск поступления инфекционных организмов через сосудистые канюли, катетеры, дренажные трубки и хирургическую рану. Стандарты и руководства для хирургического мытья и подготовки кожи требуют неукоснительного соблюдения. ^ Имеются несколько методов чистки и дезинфекции кожи кистей и предплечий перед участием в хирургической процедуре, обозначаемых как «мытье перед операцией». Хотя не существует практических методов стерилизации рук, цель мытья перед операцией состоит в: • Удалении частиц и транзиторных микробов с кожи ДЕЙСТВИЕ 1. Перед мытьем следует удалить все украшения, включая часы. 2. Ногти следует коротко остричь, кутикула должна находиться в хорошем состоянии. 3. Кисти и предплечья не должны содержать повреждения или нарушения целостности кожного покрова. 4. Следует использовать быстродействующее широкого спектра и длительного действия антимикробное мыло или детергент. 5. Стандартное мытье перед операцией включает: а). Руки перед началом мытья следует тщательно увлажнить, помыть и прополоскать. б). Подногтевые области следует промыть под проточной водой. в). На кожу рук следует нанести разрешенный антимикробный препарат. г). Кисти рук следует держать выше, чем локти и вдали от хирургической одежды. д). Щетки и губки, применяемые для мытья перед операцией, должны быть выброшены. 6. Для мытья перед операцией следует использовать следующие методы: «анатомический метод времени» или «щеточный метод»: а). Анатомический метод времени - определенное количество времени моется каждая анатомическая область; б). «Щеточный метод» - определенное количество щеточных движений наносится на выбранную поверхность кистей и предплечий. • Снижении количества резидентных микробов до минимума. • Ингибировании роста микробов. Правила и процедуры, принятые в конкретном заведении, определяют точное время и метод мытья перед операцией для конкретной больницы и конкретной клинической ситуации. Эти правила должны учитывать приведенные ниже рекомендации ОБОСНОВАНИЕ Ювелирные украшения служат резервуаром бактерий и мешают эффективному мытью перед операцией. Сломанные ногти, лак для ногтей или искусственные ногти могут накапливать бактерии или мешать эффективному мытью перед операцией. Инфекции кожи обладают потенциалом загрязнять хирургические раны. Исследования показали, что такие препараты снижают микрофлору кожи и ингибируют рост микробов а). Предварительная обработка снижает частоту кожных реакций, очищает поверхность кожи, б). Под ногтями могут скапливаться грязь и микроорганизмы, в). Основное действие мытья рук - механическое удаление грязи и микроорганизмов; антимикробные агенты убивают микроорганизмы и ингибируют их быстрый ответный рост, г). Это положение позволяет воде перемещаться с наиболее чистой области вниз, предотвращая загрязнение, д). Удаление использованных предметов предотвращает перекрестное загрязнение. Эти методы гарантируют достаточное воздействие на кожу антимикробного раствора. ^ Для снижения загрязнения операционной раны кожу вокруг операционного поля подготавливают для снижения количества имеющихся микроорганизмов и ингибирования их роста. Перед операцией кожу обрабатывают и производят удаление волос (см. гл. 7). ^ Современная хирургия и анестезия существенно зависят от электрического оборудования, включающего мониторы, лампы, микроскопы, эндоскопическое оборудование, электрические операционные столы, электрические хирургические инструменты. Все они несут угрозу безопасности пациента. Опасности, связанные с действием электричества, включают воспламенение, шок и ожоги. Искры, вызванные неисправным оборудованием, статическим электричеством или применением лазеров и электрических инструментов, являются возможным источником воспламенения. Взрывоопасные газообразные анестетики в настоящее время больше не используют. Тем не менее риск воспламенения увеличивают высокая концентрация кислорода (для анестезии), а также спирт и другие воспламеняющиеся вещества, иногда имеющиеся в операционной. Сердце и нервная ткань в наибольшей степени восприимчивы к эффектам электрического шока, когда защитная кожная и поверхностная ткань разрушаются операционным воздействием. Даже очень слабый ток может нарушить электрическую активность сердца, если наносится напрямую или проводится близко к сердцу проводами, катетерами или электрическими инструментами. В результате электрической гиперстимуляции может возникнуть повреждение нерва. Возможны как электрические, так и тепловые ожоги. Они могут возникнуть при контакте с горячими электрическими проводами или проведении электричества через тело при неправильном заземлении. Электрические ожоги обычно возникают вследствие применения электрокаутеров с недостаточным или неправильным заземлением и являются наиболее распространенными опасностями, связанными с воздействием электричества, в операционной. Ожоги возникают в результате повторных возвратных пассажей электрического тока через области контактов тела с маленькими предметами, проводящими электричество, такими как электроды ЭКГ, или в результате контакта с операционным столом. Защита от электрических воздействий заключается в правильном применении и поддерживании всего электрического оборудования и в правильном заземлении больного в случаев использования электрических хирургических инструментов. ^ настоящее время все чаще применяют различные лазеры в медицине, особенно в хирургических процедурах. Лазеры применяют для разреза, коагуляции, распыления и соединения тканей. Применение лазеров в хирургии продолжает увеличиваться, поскольку они имеют ряд преимуществ, включая пониженную травмируемость тканей, меньшую послеоперационную боль и рубцевание и более быстрое восстановление больных. ! ВНИМАНИЕ В 1991 г. Управление по продуктам и лекарствам США I (FDA, Food and Drug Administration) объявило о мерах предосторожности, связанных с аллергическими реакциями на латекс. По сообщению этого управления аллергические реакции на латекс (натуральную резину) отмечаются все чаще. Латекс используется в перчатках, катетерах, интубационных трубках, масках для анестезии и многих других медицинских устройствах. Реакции на латекс варьируют от крапивницы до системной анафилоксии. Несколько пациентов умерло в результате развития анафилактических реакций во время проведения бариевых клизм с использованием клизм, покрытых латексом. Повторное воздействие латекса, находящегося в медицинских и других потребительских товарах, может частично объяснять повышение частоты развития реакций чувствительности. По сообщению FDA 6-7% хирургического персонала и 18-40% пациентов со spina bifida имеют повышенную чувствительность к латексу. FDA рекомендует всем специалистам в области здравоохранения: • Включать вопрос о повышенной чувствительности на латекс в сбор анамнеза, особенно у больных, которым предполагается проведение хирургической операции, рентгенологическое исследование и у больных со spina bifida. Пациентов следует спросить о зуде, возникновении сыпи или затруднениях дыхания после надувания воздушных шаров или ношения резиновых перчаток. • При подозрении на повышенную чувствительность к латексу следует рассмотреть возможность использования устройств из альтернативных материалов. • Следует помнить о возможности развития аллергических реакций при использовании латекс-содержащих устройств, особенно если они контактируют со слизистыми оболочками. • При развитии аллергической реакции и подозрении на повышенную чувствительность к латексу больному следует посоветовать следующее: проинформировать персонал неотложной помощи о подозрении на повышенную чувствительность к латексу перед началом любого лечения. Следует рассмотреть возможность ношения специального браслета, предупреждающего об аллергии на латекс. Лазерные лучи доставляют энергию напрямую к тканям, что приводит к чрезвычайно высокому температурному воздействию. Опасностью для пациента и медицинского персонала являются: прямое повреждение кожи и глаз лазерными лучами, ингаляция дыма и различных частиц, а также огонь. У входа во все помещения, в которых применяют лазеры, следует помещать знаки, предупреждающие о лазерном воздействии. ^ • В любой момент времени должны быть доступны стерильная вода или физиологический раствор для того, чтобы можно было потушить небольшое возгорание • В помещении должен быть огнетушитель на случай возгорания • Не следует помещать сухой воспламеняющийся материал поблизости от места действия лазера. Рядом с этой областью следует использовать влажные полотенца или невозгораемую ткань. Для предотвращения воспламенения следует увлажнять эти предметы стерильной водой или физиологическим раствором. В течение всей процедуры следует проверять, достаточно ли влажны эти предметы. • Для снижения случайного отражения лазерных лучей следует использовать неотражающие инструменты в или около области действия лазера. Большие инструменты, такие как ретракторы, следует покрывать влажными салфетками или полотенцами для защиты от отражения. • Не следует использовать легко воспламеняющиеся вещества, такие как спирт. • Влажный материал можно помещать в прямую кишку для достижения тампонады и предотвращения выделения метана в область операции. • Во время лазерных процедур на ротоглотке следует использовать специально приготовленные или коммерческие лазерные эндотрахеальные трубки. Незащищенная трубка может легко воспламениться от действия лазерных лучей. Манжету эндотрахеальной трубки следует защитить влажными марлевыми губками. • Если лазер не используется, его следует переводить в режим ожидания. • Следует убедиться в том, что педаль лазера не активизируется случайно • Не следует помещать жидкости и растворы на лазер. Следует защитить лазер от утечки и разбрызгивания, которые могут привести к короткому замыканию и пожару. Если в результате действия лазера возникает дым, надевают специальные высокофильтрующие маски для того, чтобы снизить ингаляцию дыма или различных частиц. Кроме того, для снижения воздействия дым и испарения дополнительно удаляют через высокоэффективные фильтры. Для защиты медицинского персонала и больного применяют специальную защиту глаз, специфичную в зависимости от длины волны лазерного излучения. В дополнение, глаза больного защищают увлажненными глазными подкладками, которые помещают под защищающий глаза материал. Ткани вокруг операционного поля защищают влажными полотенцами и тампонами для предотвращения теплового повреждения. Для снижения вероятности отражения и рассеивания лазерных лучей применяют неотражающие инструменты. По возможности, применяют заслоны или защиту для предотвращения отражения лучей в другие области. Рядом с областью применения лазеров не используют воспламеняющиеся или горючие материалы, растворы или анестетики. ^ Раздражение кожи или химические ожоги могут произойти от воздействия противомикробных растворов, обычно в результате того, что больной во время операции лежит в луже раствора. Не следует допускать, чтобы эти растворы затекали под больного. Во время операции пациент должен находиться на чистой сухой поверхности. Температура. Многие пациенты во время операции и анестезии испытывают значительные потери тепла и последующее снижение температуры. Усугублению этой проблемы способствуют и другие факторы: введение холодных газообразных веществ, внутривенные инфузии холодных жидкостей, нарушение терморегуляции, снижение метаболизма в результате действия анестетиков, низкая температура воздуха в операционной, холодные промывающие растворы, испарение с операционной области. Наибольший риск интраоперационной гипотермии испытывают пожилые, худые и очень молодые больные. Потеря тепла обычно выше, когда вовлечены большие области тела (например, при операциях на брюшной полости или грудной клетке) или при длительных операциях, при которых повышается потеря тепла с испарением. Для снижения потери тепла в операционной применяют различные меры. Пассивные меры включают применение теплых одеял или теплового закутывания больного при поступлении в операционную, повышение окружающей температуры, ограничение времени и воздействия на кожу во время придания больному необходимого положения, подготовки кожи, наложения стерильных простыней. Активные согревающие меры включают использование согретых промывающих жидкостей и жидкостей для внутривенного введения, согревание матрацев и одеял, использование устройств с циркуляцией теплого воздуха над одеялом, подогревание и увлажнение газов для ингаляции. ^ Оценка сестринской помощи в интраоперационном периоде производится до перевода пациента в постанестезийное отделение и завершает операционный период. Цели, или ожидаемые результаты, оценку которых производят, могут включать но не ограничиваются следующим: 1) обеспечение целостности кожи; 2) обеспечение водного и электролитного баланса; 3) отсутствие побочных эффектов, связанных с операционным положением больного; 4) элиминация потенциально опасных объектов и химических, физических или электрических опасностей; 5) поддержание температуры тела. Производят оценку и документирование физиологических функций и состояния больного (включая наличие катетеров, дренажей, повязок). Операционные записи должны включать информацию, перечисленную в нижеследующей врезке, и отражать сестринское обследование и планирование, непрерывную оценку сестринской помощи и реакции больного на сестринскую помощь, а также помощь, предоставляемую другими членами хирургической бригады. Большинство операционных медсестер для своих записей используют специальные бланки или ведут электронную документацию при помощи специальных компьютерных программ. ^ Способ документирования периоперационной сестринской помощи может различаться от одной больницы к другой. Формы документации могут включать, но не ограничиваться периоперационными листками контроля, сестринскими записями, графиками, планами по уходу и операционными записями. В каждой больнице используется формальная система документирования помощи пациенту. Записи различны в каждой больнице. Методы, выбранные для документирования периоперационного сестринского ухода, должны удовлетворять общей философии данного заведения относительно сестринской документации и системы хранения записей. Периоперационная документация должна включать следующее: • Идентификацию лиц, обеспечивающих помощь пациенту: имя, должность, подпись ответственного лица, заполняющего этот пункт • Данные обследования пациента на момент поступления в хирургическое отделение, включая уровень сознания, психосоциальный статус, физикальные данные • Общее состояние кожи больного на момент поступления и выписки из операционных структур • Наличие и расположение устройств, облегчающих чувствительность, и протезов; протезами называют искусственные заменители частей тела (например, рук, ног, зубов, слуховой аппарат, парик) • Положение пациента, поддержка и ограничители, используемые во время хирургической процедуры • Расположение рассеивающего электрода и идентификация электрохирургического набора • Расположение устройств, контролирующих температуру, и идентификация записи времени и температуры • Расположение электрокардиографических и других электродов • Лекарственные препараты, промывание и растворы, назначаемые или выдаваемые медсестрой • Образцы и культуры, забираемые во время процедуры • Обработка кожи, растворы, обработанная область и любые реакции, которые могли произойти • Расположение дренажей, катетеров, повязок • Расположение манжеты турникета и лицо, накладывающее манжету, давление, время, показатели • Выведение мочи и оцениваемая кровопотеря • Расположение имплантатов (т. е., ткань, инертный или радиоактивный материал, помещаемый в полость тела или пересаживаемый на ткань реципиента), производитель, номер лота, тип, размер, другая информация, результаты подсчета количества хирургических предметов • Время выписки, состояние пациента, метод транспортировки • Интраоперационное рентгеновское облучение и флуороскопия • Разновидность раны • Другая информация, уместная по отношению к оцениваемым результатам у пациента ^ Перенос больного с операционного стола на каталку или койку палаты постанестезийного ухода следует производить плавно, при помощи достаточного количества людей для правильного распределения веса, чтобы избежать повреждения больного и медицинского персонала. Следует избегать грубого перетаскивания больного, находящегося под наркозом, через край операционного стола на носилки, поскольку это действие может привести к резаному повреждению кожи или скелетно-мышечным повреждениям спины, головы, шеи или конечностей. Координированные усилия всех лиц, особое внимание к конечностям, сосудистым линиям, дренажам способствуют безопасной транспортировке больного. Контакты с принимающей палатой и медсестрой перед транспортировкой больного включают описание необходимого для пациента оборудования (например, вентиляторы, специальные мониторы и оборудование для отсасывания). Транспортировка из операционной в палату постанестезийного ухода происходит в то время, когда больной склонен к повреждениям, дыхательным нарушениям, рвоте и аспирации, сердечно-сосудистым нарушениям вследствие остаточных эффектов анестезии. Транспортировку следует провести как можно оперативнее, больного должны сопровождать члены операционной бригады, в том числе медсестра и анестезиолог. По поступлении в палату постанестезийного ухода операционная медсестра докладывает о проведенной процедуре, плане сестринского ухода и о дополнительной информации медсестрам, которые будут ухаживать за больным. Медсестра, отвечающая за больного в послеоперационном отделении, должна знать следующую информацию: 1. Какая была проведена операция. 2. Витальные функции. 3. Лекарственные препараты (включая анестетики и вид анестезии), жидкости, препараты крови, которые вводились в операционной. 4. Кровопотеря во время операции, выведение жидкостей с мочой или путём дренажа. 5. Наличие дренажей и катетеров. 6. Проблемы, возникшие во время проведения операции и анестезии. 7. Наличие аномалий или предшествовавших заболеваний. 8. Специальные наблюдения или рекомендуемые вмешательства. 9. Беспокойства и пожелания больного на период восстановления. 10. Специальные планы по сестринскому уходу в периоперационный период. ^ 1. Сравните обязанности медсестры в роли стерильной медсестры, нестерильной медсестры, первого ассистента и медсестры-анестезиста. Каким образом медсестра в каждой из этих ролей способствует положительному исходу для больного во время операции? ^ Каковы эффекты наиболее распространенных хирургических положений на следующие системы организма: дыхательную, сердечно-сосудистую, периферическую нервную, систему кожных покровов? 4. Каковы распространенные угрозы безопасности больного во время операции? 5. Господин Уилсон прибыл в приемное хирургическое отделение. Медсестра отмечает, что он находится в сонливом состоянии, однако легко просыпается. Предоперационные показатели жизненно важных функций следующие: температура 98,2° по Фаренгейту, пульс 92 уд/мин, частота дыхания 16 вдохов в минуту, артериальное давление 110/76. Ему планируется назначение общей анестезии. Какую дополнительную информацию должна изучить медсестра перед переводом больного в операционную? 6. Какой подход может использовать медсестра для обеспечения эмоциональной поддержки больному во время операции под региональной анестезией? 7. Какую информацию должна передать операционная медсестра в послеоперационную палату при переводе больного, которому была проведена операция на брюшной полости под общей анестезией? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям