Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
|
1    2 3 4  5 Рис. 2 . Устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии (пояснения в тексте) Созданное устройство для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом применяют следующим образом. После удаления желчного пузыря и холедохотомии устройство вводят в просвет холедоха. Дистальную часть устройства вводят в просвет холедоха, а через проксимальный конец устройства, снабженного уплотнительным резиновым кольцом, вводят холедохоскоп. При этом через патрубок с вентилем вводят физиологический раствор в просвет холедоха. Собственный канал холедохоскопа используют для введения контраста или специальной корзинки для удаления камней из просвета холедоха, отмывания просвета холедоха от желчи и гноя. После осмотра терминального отдела холедоха устройство извлекают из просвета холедоха, поворачивают на 1800, вводят в проксимальный отдел и осматривают вышележащие отделы вплоть до бифуркации. Затем устройство извлекают и через место его введения ставят дренаж. Выполнение фибро-холедохоскопии и литоэкстракции с помощью разработанного устройства представлено рисунке 3.
Рис. 3. Фиброхоледохоскопия С помощью устройства без технических сложностей в просвет холедоха вводят фиброхоледохоскоп, что позволяет осуществлять холедохоскопию как в дистальном, так и в проксимальном направлении, а при наличии конкрементов проводить литоэкстракцию. По окончанию минилапаротомной инструментальной фиброхоледохо-скопии и литоэкстракции желчевыводящие пути промывают, через устройство в просвет холедоха вводят дренаж. Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции С целью совершенствования лечения больных холецисто-холедохолитиазом создан как троакар, так и технология троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при эндоскопическом хирургическом лечении. В основе создания троакара использовалось устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, но дополненное стилетом. Стилет представляет собой цилиндрический стержень, присоединенной к нему витой пружины и режущего инструмента. Результатом математических расчетов явился троакар для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибким стилетом и системой подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии при лапароскопической операции (рис. 4).
Рис. 4. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции Троакар содержит герметичную камеру, снабженную патрубком и сообщающуюся с системой подачи жидкости, и набором переходников, обеспечивающих герметичность троакара с целью сохранения карбоксиперитонеума и оптической среды в холедохе при использовании холедохоскопов различного диаметра. Способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции Разработанный троакар со стилетом создал условия для разработки и применения в клинической практике способа троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. На разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и лито-экстракции получен патент РФ на изобретение № 2288648 от 10.12.06 г. Одноэтапное лапароскопическое хирургическое лечение заключается в следующем. Первоначально выполняют холецистэктомию, затем определяют место холедохотомии в супрадуоденальной части холедоха. Вначале проводят диафаноскопию для проекции холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку и определения точки ввода разработанного троакара. Выполняют холедохотомию в продольном направлении. Затем в брюшную полость вводят троакар для проведения фиброхоледохоскопии, что представлено на рисунке 5.
Рис. 5. Введение троакара в брюшную полость для выполнения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции После введения троакара в просвет холедоха, удаляют стилет, вводят фиброхоледохоскоп (рис. 6). Через патрубок вводят оптическую среду (физиологический раствор) в просвет холедоха, просвет его отмывают и производят осмотр холедоха: вначале в дистальном, а затем в проксимальном направлении. При обнаружении конкремента через рабочий канал фиброхоледохоскопа вводят инструменты для фиксации и удаления конкремента. В заключении выполняют контрольный осмотр просвета холедоха с определением проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью калиброванного зонда. По завершению фибро-холедохоскопии и литоэкстракции через троакар просвет холедоха дренируют.
Рис. 6. Введение фиброхоледохоскопа в троакар Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала. Подпеченочное пространство также дренируется отдельной трубкой через дополнительный прокол передней брюшной стенки. ^ С целью совершенствования диагностики холедохолитиаза и выбора оптимального метода хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм с применением одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения, что представлено на рисунке 7. Лечебно-диагностический алгоритм, который включает в себя анализ клинико-лабораторных данных, УЗИ, с обязательной ЭФГДС и осмотром БСДК, позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Особенностью данного алгоритма является обязательное проведение ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определение его проходимости не только в предоперационном периоде, но и интраоперационно. Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом явились наличие ЖКБ с холецисто-холедохолитиазом и расширением холедоха более 8 мм, отсутствие патологических изменений со стороны БСДК и органических изменений желчных внепеченочных протоков. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении явились ширина общего желчного протока менее 8 мм, предшествующие операции на органах брюшной полости. ^ Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК   Изменения БСДК  Да Нет      Одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение с сохранением БСДК Противопоказания к одноэтапному минимально инвазивному оперативному лечению  ^   Двухэтапный хирургический способ  Нет Да Лапароскопия, холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция Минилапаротомия, холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция     Успешная холедохолитоэкстракция Успешная холедохолитоэкстракция Нет Да  Нет Да Завершение операции: дренирование холедоха    Завершение операции: дренирование холедоха ЭПСТ литоэкстракция   Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм Проведенный анализ применения алгоритма диагностики показал высокую эффективность разработанной системы обследования больных холецистохоледохолитиазом, что в совокупности с лечебным алгоритмом применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения оказывает существенное позитивное влияние на результаты лечения больных с данной патологией. ^ Непосредственные результаты одноэтапного минилапаротомного хирургического лечения При оперативном лечении 55 больных холецистохоледохолитиазом выполнялась минилапаротомная инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция. При поступлении пациентов в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование. Диагноз холецистохоледохолитиаза был установлен комплексом инструментальных исследований. В таблице 5 представлены количество и характер оперативных вмешательств при применении минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у пациентов, составивших основную группу. ^
У 44 пациентов была выполнена минилапаротомная холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 11 пациентов – минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. Применение инструментальной фиброхоледохоскопии позволяет диагностировать холедохолитиаз, определять характер воспалительных изменений в желчевыводящих путях. Во время выполнения фибро-холедохоскопии у пациентов с минилапаротомными вмешательствами была выявлена следующая патология: катаральный холангит в 21 случае, эрозивный холангит – в 7, эрозивно-язвенный холангит – в 3, одиночный конкремент – у 41 больного, множественные камни (от 2 до 6) – у 14 пациентов. Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом проводился анализ клинико-лабораторных показателей в до- и послеоперационном периодах; для определения тяжести состояния была взята модернизированная шкала объективной оценки тяжести острых состояний – шкала M-SAPS. При изучении динамики клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом статистически значимо (р <� 0,05) регрессируют на пятые стуки послеоперационного периода температурная реакция, лейкоцитоз, состояние паренхиматозных органов, моторно-эвакуаторной функции кишечника, показатели гемодинамики. Анализ динамики тяжести состояния пациентов холецистохоледохо-литиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния пациентов основной группы при применении одноэтапного минилапаротомного хирургического лечения составляет 2,54 ± 0,38 балла, при поступлении тяжесть состояния оценивалась в 5,29 ± 0,58 балла (р <� 0,05) (табл. 6). ^ по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде
Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов холецистохоледохолитиазом с минилапаротомным хирургическим лечением заключались в следующем: у пациентов с минилапаротомными вмешательствами в послеоперационном периоде наблюдалось 2 осложнения, одно из которых потребовало открытого оперативного вмешательства (кровотечение из ложа желчного пузыря), другое (острая послеоперационная пневмония) купировалось консервативными мерами. Результаты лечения пациентов холецистохоледохолитиазом в группе с минилапаротомным хирургическим лечением представлены в таблице 7. ^
Показаниями к конверсии с минилапаротомного способа на лапаротомный явились: ширина общего желчного протока составила более 30 мм, конкремент – более 25 мм, который не поддался фрагментации (2 случая), что составило 5,4 %. Конверсия на двухэтапный способ возникла в одном случае, когда интраоперационно была выявлена непроходимость терминального отдела общего желчного протока, что составило 1,8 %. Среднее пребывание пациента в отделении реанимации равнялось 1,17 ± 0,09 койко-дня, в хирургическом отделении 13,78 ± 2,86 койко-дней. В послеоперационном периоде умер 1 пациент от декомпенсированной сердечной патологии (хроническая ишемическая болезнь сердца), послеоперационная летальность составила 1,81 %. Непосредственные результаты одноэтапного лапароскопического хирургического лечения При хирургическом лечении 37 больным холецистохоледохолитиазом выполнялась одноэтапная лапароскопическая троакарная фибро-холедохоскопия и литоэкстракция с сохранением целостности БСДК. В таблице 8 представлены количество и характер оперативных вмешательств при применении лапароскопической троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции у больных холецистохоледохолитиазом, составивших часть основной группы. У 30 пациентов была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 7 пациентов – лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. Во время выполнения фиброхоледохоскопии в группе пациентов с примененением лапароскопической технологии была выявлена следующая патология: катаральный холангит выявлен в 12 случаях, эрозивный – в 3, эрозивно-язвенный – в 1, одиночный конкремент– у 30 пациентов, множественные камни (от 2 до 4 конкрементов) – у 7 пациентов. ^
Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом, проводился анализ тяжести состояния по шкале M-SAPS (табл. 9). ^
О результатах лапароскопической диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом, с применением лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК, свидетельствует положительная динамика течения послеоперационного периода, тяжести состояния пациентов. В первые трое суток после операции у больных холецистохоледохо-литиазом с лапароскопическими вмешательствами, достоверно (р <� 0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р <� 0,05). Анализ тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом, в динамике по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует о том, что состояние пациентов прогрессивно улучшалось после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, и на 1 сутки послеоперационного периода тяжесть состояния пациентов составляет 4,5 ± 0,44 балла, на 3 сутки – 2,87 ± 0,38, и на 5 сутки – 2,43 ± 0,35. Количество и характер послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом, в группе с лапароскопическим оперативным лечением заключались в следующем. В одном случае после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения из ложа желчного пузыря, которое потребовало проведения оперативного вмешательства в виде лапаротомии. В другом случае сформировалось жидкостное образование подпеченочного пространства, которое было устранено пункцией под УЗ - контролем. Результаты лечения основной группы больных холецисто-холедохолитиазом представлены в таблице 10. ^
Показаниями к конверсии на минилапаротомную инструментальную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию возникли в следующий случаях: рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря, желчного пузыря и гепатодуоденальной связки (один случай), фиксированный конкремент 25 мм в диаметре (один случай), диаметр общего желчного протока составил более 30 мм (один случай). Процент конверсий составил 8,1. Проведенный анализ применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в ходе одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, показал простоту и надежность разработанного способа. В ходе оперативных вмешательств не было случаев повреждения как холедоха, так и холедохоскопа. У всех пациентов за счет применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции удалось устранить холедохолитиаз с сохранением целостности сфинктерного аппарата БСДК, без перехода на открытое оперативное вмешательство. Непосредственные результаты двухэтапного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом Для определения эффективности разработанного одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией проведен анализ результатов лечения 90 больных холецистохоледохолитиазом при двухэтапном лечении (группа сравнения). Количество и характер методов оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом группы сравнения представлены в таблице 11. ^
У 24 пациентов было выполнено первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости, у 49 пациентов – первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости. Семи пациентам первым этапом было выполнено – минилапаротомная холецистэктомия, интра-операционная холангиография, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости, а вторым этапом –ЭРХПГ и ЭПСТ. Десяти пациентам первым этапом было выполнено – мини-лапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, интраоперационная холангиография, дренирование брюшной полости, а вторым этапом – ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода в группе пациентов с двухэтапным хирургическим лечением проводился анализ тяжести состояния шкала M-SAPS (табл. 12). ^
В первые трое суток после операции у пациентов группы сравнения достоверно (р <� 0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р <� 0,05). Анализ тяжести состояния пациентов в динамике по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует о том, что тяжесть состояния пациентов до операции составляла 5,06 ± 0,33 балла, на первые сутки после операции – 5,78 ± 0,27 баллов (р <� 0,05). В последующем отмечена тенденция к снижению тяжести состояния до 2,32 ± 0,18 баллов (р <� 0,05) на 5 сутки. Количество и характер послеоперационных осложнений среди пациентов с двухэтапным лечением представлены в таблице 13. В 8 случаях имели место осложнения в послеоперационном периоде, что составило 8,88 %: желчеистечение из ложа желчного пузыря и забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки потребовали проведения лапаротомии. Кровотечения из папиллотомного разреза (2 случая), 2 постманипуляционных острых панкреатита, жидкостное образование подпеченочного пространства и острая пневмония были купированы консервативными мероприятиями. Два осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность) привели к летальному исходу в послеоперационном периоде. ^
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом двухэтапным хирургическим способом представлены в таблице 14. ^
При анализе данных двухэтапного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, отмечено длительное пребывание больных как в отделении реанимации (2,095 ± 0,20 дня), так и в стационаре (16,47 ± 2,68 дней). Послеоперационных осложнений отмечалось – 8 случаев, что составило 8,88 %. Послеоперационная летальность составила 2,22 %. Показаниями к конверсии с двухэтапного способа на лапаротомный явились: забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки (1 случай), кровотечение из папилотомного разреза (1 случай), заклинивание корзинки в терминальном отделе общего желчного протока (2 случая), конкремент более 30 мм, который не поддался фрагментации (2 случая), вколоченный конкремент в БСДК (1 случай), невозможность канюлирования БСДК из-за расположения его в глубоком парафатериальном дивертикуле (1 случай). Было отмечено 8 случаев конверсий на лапаротомный способ, что составило 8,88 %. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям