Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
|
^ В настоящее время для оценки отдаленных результатов лечения применяется изучение субъективного восприятия пациентов при помощи анкетирования. Наибольшее распространение приобрела анкета Short Form – 36 of Health Status Survey (SF-36), которая относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Анкета SF-36 была разработана для определения норм для здорового населения и для групп пациентов с различными хроническими заболеваниями. Для изучения отдаленных результатов лечения у больных холецисто-холедохолитиазом, которые подвергались хирургическому лечению, было проведено исследование методами анкетирования (анкета SF-36) и обследования, включающего клинические (жалобы, осмотр), лабораторные (анализ крови и мочи, уровень билирубина, АлАТ, АсАт, ЩФ) и инструментальные (УЗИ, ФГДС) методы исследования. В группу К (контроля) вошли 10 практически здоровых лиц в возрасте 52,9 ± 5,6 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны желчевыводящей системы. Среди них мужчин было 3 (30 %), женщин – 7 (70 %). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы. Было разослано 65 приглашений пациентам, которые оперированы двухэтапным способом (группа В), для обследования в условиях стационара. Явились 28 пациентов, что составило 43,1 % охвата исследуемых. Было установлено, что умерло 5 пациентов, от причин не связанных с хирургическим лечением (5,5 % из 90 оперированных пациентов), у 4 пациентов выявлены признаки рубцового рестеноза БСДК (4,4 % из 90 оперированных пациентов), рецидивный холедохолитиаз у 4 пациентов (4,4 % из 90 оперированных пациентов), у 2 пациентов выявлена клиника холангита (2,2 % от оперированных). Всем этим 10 пациентам, из 90 оперированных двухэтапным хирургическим способом, понадобилось стационарное лечение с повторными хирургическими вмешательствами, что составило 11,1 %. Группу сравнения (В) составили 28 пациентов. Средний возраст - 49,6 ± 13,9 лет, мужчин – 8 (28,6 %), женщин – 20 (71,4 %). Послеоперационный период составил 5,0 ± 2 года. В группе пациентов (А), оперированных одноэтапным хирургическим способом, было разослано 75 приглашений для обследования в условиях стационара, откликнулся 31 пациент, что составило 41,3 % охвата исследуемых. Средний возраст – 55,3 ± 15,4 лет, мужчин – 10 (32,3 %), женщин – 21 (67,7 %). Оценивались отдаленные результаты лечения в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3,0 ± 1,5 года). Метод анкетирования был применен всем пациентам. Обследованию подвергались пациенты группы А (31 пациент оперированный одноэтапным миниинвазивным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 22 пациента (70,9 %), инструментальному – 16 пациентов (51,6 %); группы В (28 пациентов, оперированных двухэтапным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 25 пациентов (89,3 %), инструментальному – 20 пациентов (71,4 %). В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (группа А – 27 пациентов, что составило 87,1 %; группа В – 19 пациентов, что составило 67,8 %), удовлетворительные результаты (группа А – 4 пациента, что составило 12,9 %; группа В – 6 пациентов, что составило 21,5 %), неудовлетворительные результаты (группа А – неудовлетворительных результатов не наблюдали; группа В – 3 пациента, что составило 10,7 %). ^ Для анализа эффективности разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения. В таблице 15 представлена динамика клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения. Таблица 15 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов в до - и послеоперационном периоде (М ± σ)
Примечание: Статистическая значимость различий рассчитана в сравнении с дооперационными показателями (ˆ р < 0,05, ˆˆ р < 0,01, ˆˆˆ р < 0,001) основной группы и между группами по срокам (* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001). Различия статистически значимы при р <� 0,05. Достоверно в более короткие сроки у больных холецистохоледохолитиазом после инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела (р <� 0,05). Со стороны лабораторных исследований в более короткие сроки по сравнению с группой сравнения отмечено уменьшение лейкоцитоза (р <� 0,05). В первые трое суток происходит более быстрое и достоверное снижение уровня билирубинемии у пациентов основной группы (р <� 0,05). В таблице 16 представлена динамика тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде основной группы и группы сравнения. ^
Таким образом, при исходной равной степени тяжести состояния пациентов обеих групп только на 3 сутки в группе сравнения появляется тенденция к снижению уровня тяжести, которая в основной группе отмечается уже на первые сутки послеоперационного периода. Проведенная сравнительная оценка тяжести состояния пациентов холецистохоледохолитиазом основной группы и группы сравнения свидетельствует о более высокой эффективности инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении по сравнению с двухэтапным оперативным способом. Общепринятым показателем эффективности разработанного способа является также количество и характер послеоперационных осложнений, количество конверсий, сроки госпитализации пациентов в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности. Сравнительная оценка количества и характера послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом основной группы и группы сравнения представлены в таблице 17. У больных холецистохоледохолитиазом основной группы имели место 4 осложнения, что составило 4,34 %. Общее количество осложнений в группе сравнения 8 случаев, что составило 8,88 %. После одноэтапной минимально инвазивной холецистэктомии, инстру-ментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК среднее пребывание пациентов в отделении реанимации составили 1,145 ± 0,135 койко-дня, в отделении – 13,70 ± 2,56 койко-дня. В группе сравнения эти показатели соответственно равны 2,095 ± 0,20, 18,47 ± 2,68 койко-дням, что представлено в таблице 18. ^ у пациентов основной группы и группы сравнения
^
Примечание: статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05, χ2 В основной группе пациентов наблюдался один летальный исход (1,09 %) от декомпенсированной сердечной патологии, в группе сравнения – 2 неблагоприятных исхода лечения (2,22 %), не связанных с хирургическим лечением. При проведении сравнительного анализа конверсий было отмечено, что одноэтапный минимально инвазивный способ хирургического лечения дает меньший процент выполнения конверсий, чем двухэтапный. Данные представлены в таблице 19. ^
Как видно из таблицы 19, количество конверсий в основной группе пациентов наблюдались в 7 случаях, что составило 7,6 %, а в группе сравнения – 8 случаев, что составило 8,88 %. Проведенная сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом выявила преимущества инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении по сравнению с двухэтапным способом хирургического лечения. Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризовался более благоприятным течением, что привело не только к уменьшению количества осложнений и снижению летальности (р <� 0,05), но и к сокращению сроков госпитализации пациента как в отделении реанимации, так и в стационаре (р <� 0,05). Преимущества одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом перед двухэтапным оперативным лечением заключались в следующем: – положительная динамика тяжести состояния пациентов в после-операционном периоде: с 5,27 ± 0,57 до 4,37 ± 0,43 баллов по шкале M-SAPS в основной группе, с 5,08 ± 0,34 балла лишь до 5,01 ± 0,29 балла – в группе сравнения (р <� 0,05); – уменьшение количества осложнений с 8,88 % до 4,34 % (р = 0,036; χ2 = 2,12); – уменьшение количества конверсий в основной группе наблюдались в 7 случаях, что составило 7,6 %, а в группе сравнения – 8 случаев, что составило 8,88 % (p = 0,44, χ2 = 4,23); – сокращение продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации с 2,095 ± 0,20 до 1,145 ± 0,135 койко-дня (р = 0,041); про-должительности пребывания пациента в стационаре с 16,47 ± 2,68 до 13,70 ± 2,56 койко-дня (р = 0,043); – снижение летальности с 2,22 % до 1,09 % (р = 0,030, χ2 = 2,32); – достижение хороших отдаленных результатов у 87,1 % пациентов и удовлетворительных у 12,9 % (р = 0,027, χ2 = 4,61). Изучая качество жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу холецистохоледохолитиаза, необходимо придерживаться следующего принципа: качество жизни пациента является показателем, без учета которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным, и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту. При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом установлено, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены как после одноэтапного минимально инвазивного, так и после двухэтапного хирургического способа. Неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались лишь после двухэтапного хирургического способа хирургического лечения (10,7 %). Полученные положительные как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом свидетельствуют о целесообразности применения инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении, позволяющие сохранить сфинктерный аппарат БСДК и избежать открытых хирургических вмешательств при данной патологии. Таким образом, полученный положительный опыт применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении открывает новые возможности для улучшения диагностики и результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом. ВЫВОДЫ 1. Разработанный хирургический инструментарий позволяет выполнять интраоперационную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 2. Разработанный способ инструментально-троакарной фиброхоледохо-скопии и литоэкстракции позволяет одноэтапно и минимально инвазивно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки осуществлять хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом. 3. Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом, явились: – наличие холецистохоледохолитиаза и расширение холедоха более 8 мм; – отсутствие патологических изменений со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и органических изменений желчных внепеченочных протоков. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции явились: – ширина общего желчного протока менее 8 мм; – предшествующие операции на органах брюшной полости. 4. Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом открывает новые возможности в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией и позволяет избежать как открытых, так и многоэтапных хирургических вмешательств. 5. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм при холецисто-холедохолитиазе, построенный на основе одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с инструментально-троакарной фибро-холедохоскопией и литоэкстракцией, позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения у пациентов с данной патологией, снизив как количество послеоперационных осложнений на 4,54 %, так и летальность на 1,13 %. 6. Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом обладает высокой общей точностью в диагностике холедохолитиаза и определении характера и распространенности холангита. Чувствительность данного метода диагностики составляет 98 %, специфичность – 99 %, общая точность – 98,9 %. 7. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом установлено, что у 87,1 % пациентов после применения одноэтапного миниинвазивного хирургического способа получены хорошие результаты и 12,9 % – удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не наблюдали. У 67,8 % пациентов после применения двухэтапного хирургического способа лечения получены хорошие результаты, 21,5 % – удовлетворительные, 10,7 % – неудовлетворительные отдаленные результаты. 8. Уровень качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения холецистохоледохолитиаза с использованием инструментально-троакарной фиброхолодохоскопии и литоэкстракции приближается к уровню качества жизни практически здоровых людей, тогда как у пациентов прооперированных двухэтапным хирургическим способом качество жизни снижено на 20 – 25 % относительно уровня качества жизни здоровых людей. Полученные данные позволяют считать одноэтапный минимально инвазивный хирургический способ операцией выбора в лечении больных холецистохоледохолитиазом. 9. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом показал, что использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном лечении больных холецисто-холедохолитиазом, по сравнению с двухэтапным хирургическим способом лечения, позволяет: уменьшить количество осложнений с 8,88 % до 4,34 %; уменьшить количество конверсий с 8,88 %, до 7,6 %; сократить продолжительность госпитализации пациента в отделении реанимации с 2,095 ± 0,20 до 1,145 ± 0,135 койко-дня, в стационаре с 16,47 ± 2,68 до 13,70 ± 2,56 койко-дня; снизить послеоперационную летальность с 2,22 % до 1,09 %; достичь хороших отдаленных результатов хирургического лечения у 87,1 % пациентов. ^ 1. Во избежание многоэтапности оперативного лечения и повреждения большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендуется применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время выполнения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 2. Для диагностики холедохолитиаза и санации внепеченочных желчных протоков рекомендуется применять разработанные хирургические инструменты для введения фиброхоледохоскопа при выполнении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом. 3. Для достижения хороших результатов и высокого уровня жизни при оказании помощи больным холецистохоледохолитиазом рекомендуется применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения при использовании инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор характера и объема хирургического лечения. 4. Принципом минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом должна стать одноэтапная коррекция патологии желчевыводящих путей с сохранением сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. 5. При невозможности осуществления троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом следует выполнять конверсию в виде минилапаротомной операции с последующей санацией желчных путей при помощи инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. 6. Применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время выполнения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки рекомендовано в хирургических отделениях, имеющих опыт выполнения операций на желчевыводящих путях. 7. Для определения эффективности хирургических вмешательств при холецистохоледохолитиазе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение, необходимо использовать опросник SF-36. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям