Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon

Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008



Скачать 448.05 Kb.
Название Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008
З.М. Еникеева
Дата 22.03.2013
Размер 448.05 Kb.
Тип Руководство
Содержание
Занятие №21. болезни пищевода.
2. Учебные цели
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
Занятие №22. хронические неспецифические заболевания кишечника. гельминтозы.
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
Задача №2.
Занятие №23. болезни поджелудочной железы
2. Учебные цели
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения)
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
Задача №1.
Задача №2.
Задача №3.
Задача №4.
Занятие №24. хронические гепатиты. цирроз печени.
2. Учебные цели
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
...
Полное содержание
,ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»





ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


Руководство для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни» для студентов,

обучающихся по специальности 060103 - педиатрия




Уфа – 2008


УДК 616.3 – 053.2 (07)

ББК 54.13 +57.3я7

Е63

Детская гастроэнтерология: Руководство для самостоятельной работы /Составитель: З.М. Еникеева. – Уфа, 2008. – 45 с.


Руководство подготовлено в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г), на основании рабочей программы (2008 г) , действующего учебного плана (2000 г) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.).

Издание является инструкцией к усвоению и закреплению знаний студентов по детским болезням в аудиторное и внеаудиторное время и содержит перечень знаний и умений, необходимых для формирования профессиональных компетенций, вопросы и задания для самоподготовки, аттестационные педагогические измерительные материалы.

Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия.

Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено на заседании Редакционно-издательского совета ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет Росздрава”.


Рецензенты: профессор кафедры педиатрии ИПО БГМУ, доктор медицинских наук Р.А. Ахметова, профессор кафедры госпитальной педиатрии, доктор медицинских наук Р.Ф. Гатиатуллин.


Башкирский государственный

медицинский университет, 2008


СОДЕРЖАНИЕ


Занятие №21. Болезни пищевода

Занятие №22. Хронические неспецифические заболевания

кишечника. Гельминтозы.

Занятие №23. Болезни поджелудочной железы

Занятие №24. Хронические гепатиты и цирроз печени


^ ЗАНЯТИЕ №21. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА.


1. Тема и ее актуальность. В последние годы наблюдается рост числа детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе заболеваний пищевода. Хронический эзофагит – воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки пищевода, составляет 11-17% среди заболеваний органов пищеварения. Болезни пищевода нередко сочетаются с хроническими гастритами и дуоденитами. Непосредственной причиной хронического эзофагита является гастроэофагальный рефлюкс (ГЭР). Попадание в пищевод желудочного сока и желчи оказывает повреждающее действие. Причиной ГЭР могут быть: недостаточность кардии, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, короткий пищевод (болезнь Баррета). Ранняя диагностика болезней пищевода, установление причин ее развития, своевременная терапия будет способствовать предупреждению осложнений.

^ 2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначать лечение и профилактические мероприятия детям с болезнью пищевода.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

  • Анатомо-физиологические особенности пищевода, желудка;

  • Методы исследования желудка, 12-перстной кишки;

  • Семиотика заболеваний пищевода, желудка, 12-перстной кишки;

  • Процессы пищеварения в желудке, 12-перстной кишке;

  • Механизм действия лекарственных препаратов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  • собрать жалобы, анамнез заболевания, жизни;

  • провести объективное исследование ребенка по всем органам и системам;

  • оценить результаты дополнительных исследований (рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденофиброскопия, pH-метрия, эзофаго-тонокимография, гистологические, цитологические исследования);

  • оценить тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром;

  • обосновать клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику;

  • назначить лечение (лечебная диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);

  • составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий

^ ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

  • Классификация болезней пищевода. Функциональные нарушения (дискинезия желчного пузыря: гипотоническая, гипертоническая, недостаточность кардии, гастроэзофанальный рефлюкс). Аномалии развития, врожденный короткий пищевод, врожденная недостаточность кадии (халазия кардии), дивертикул пищевода. Приобретенные заболевания (халазия, ахалазия, эзофагиты, пептическая язва, варикозное расширение вен). Клиника. Диагностика. Методы исследований функциональных нарушений и заболеваний пищевода (рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопия, рН-метрия, эзофаготонокимография, гистологические и цитологические исследования). Возрастные особенности клинической картины течения и диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.
При хроническом гастродуодените боли как правило бывают : 1) ранними; 2) ночные; 3) поздние; 4) поздние и ночные; 5) ранние и поздние

2.
Ахалазия пищевода связана: 1) с врожденны стенозом пищевода; 2) с нарушением иннервации

3.
Морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите являются: 1) очаговая гиперемия; 2) яркая диффузная гиперемия с наличием эрозий; 3) отсутствие изменений

4.
При гастро-эзофагальном рефлюксе происходит заброс в пищевод содержимого: 1) желудка; 2) кишечника; 3) желчи

5.
Для эзофагита характерны боли с локализацией: 1) в эпигастрии; 2) по ходу кишечника: 3) за грудиной

6.
Для язвенной болезни 12- перстной кишки характерными являются боли: 1) ранние; 2) ночные; 3) голодные

Эталоны ответов: 1) 5; 2) 2; 3) 2; 4) 1; 5) 3; 6) 2,3.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

  • Проведите клиническое обследование ребенка, больного рефлюкс-эзофагитом.

  • Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

  • Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

  • Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

  • Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

  • Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

^ 7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Мальчик М, 8 лет, поступил с жалобами на боли за грудиной, горечь во рту, снижение аппетита. Болен в течение 2 лет. За последние 2 дня боли за грудиной усилились на фоне нарушения диеты (ел торт, салаты). Отмечалась однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые, выражена краевая субиктеричность склер. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области, точке Кера. Язык густо обложен грязно- серым налетом. Стул неустойчивый.

Гемограмма: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, тромбоциты 285х109/л, лейкоциты 9,1х109/л, эозинофилы 3%, нейтрофилы 62%, лимфоциты 29%, моноциты 6%, СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – следы, лейкоциты 3-4, эритроциты – 0-1 в поле зрения, соли – оксалаты - +. Посев мочи: E. coli -103/ в 1 мл.

УЗИ органов брюшной полости – почки нормальных размеров и эхогенности, печень и селезенка не увеличены. Желчный пузырь – размеры увеличены, перегиб в области шейки.

Задание:

1.Выделите основные синдромы. Укажите ведущий.

2.Сформулируйте основной и сопутствующий диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.

3.Оцените результаты лабораторных исследований.

4.Составьте план дополнительного обследования. Какие изменения слизистой пищевода Вы предполагаете обнаружить при проведении ФЭГДС?

5.Назначьте лечение. Составьте план диспансерного наблюдения.

Задача №2.

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении твердой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

У матери ребенка (38 лет) - гастрит; у отца (40 лет) - гастродуоденит; у дедушки (по матери) - рак пищевода.

Ребенок родился доношенным, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет наблюдалась пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожа, зев, сердце и легкие – без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность. Также наблюдается болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Гемограмма: гемоглобин 136 г/л; ЦП 0,92, эритроциты 4,4х1012/л, лейкоциты 7,2х109/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 32%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, рН 6,0, удельный вес 1023, белок - нет, сахар – нет, эпителиальные клетки – небольшое количество, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, альбумины 56%, глобулины: альфа1 5%, альфа2 10%, бета 12%, гамма 18%, АлАТ 30 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, ЩФ 78 ЕД/л (норма 70-140), амилаза 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 15 мкмоль/л, из них связанный 4 мкмоль/л, железо 16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательный.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу “языков пламени”, на задней стенке крупная эрозия до 3 мм, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30 мм, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом:натощак - рН в нижней трети пищевода 6,3, периодически кратковременное ее снижение на 15-20 секунд до 3,3-3,0; в теле желудка рН 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 секунд до 2,8-3,3; в теле рН 1,3; в антруме 3,6.Биопсийный тест на Helicobacter pylori: отрицательный.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов.

6. Опишите этиопатогенез заболевания.

7. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.

8. Назначьте комплексную терапию данному больному. Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ранитидин, омепразол, де-нол, вентер, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло?

9. Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их различие между собой?

10. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?

11. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?

12. Требуется ли контроль ФЭГДС и в какие сроки?

Эталоны ответов:

Эталон ответа к задаче №1: Основной диагноз: Рефлюкс-эзофагит.

Сопутствующий диагноз: Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря.

Эталон ответа к задаче №2: Основной диагноз: Дуоденогастроэзофагальный рефлюкс с терминальным эзофагитом. Сопутствующий диагноз: хронический гастрит. Дифференциальный диагноз следует провести с центральной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с рефлюкс-эзофагитом.

  • Демонстрация больного с хроническим гастро-дуоденитом, осложненным гастро-эзофагальным рефлюксом.

  • Графическое изображение истории болезни

  • Подготовка реферативного сообщения «Врожденные заболевания пищевода у детей».


Литература

Основная литература:

  1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

  1. Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

  2. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

  3. Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

  4. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

  5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

  6. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

  7. Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

  8. Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

9. Приворотский В.П., Луппова Н.П. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь у детей /Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – Москва.-2007.- с. 75-90.


^ ЗАНЯТИЕ №22. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА. ГЕЛЬМИНТОЗЫ.

1. Тема и ее актуальность. Хронические заболевания кишечника являются распространенной патологией ЖКТ среди детей. Частота хронического энтерита - воспалительно-дистрофического поражения слизистой оболочки тонкой кишки - составляет 27%, хронического колита – поражения слизистой оболочки толстого кишечника – составляет 40% в структуре детской гастроэнтерологической патологии. Поражение толстой кишки может сочетаться с поражением тонкого кишечника. Наиболее тяжелым воспалительно-деструктивным поражением слизистой оболочки толстого кишечника, имеющим хроническое течение и нередко тяжелые осложнения, является неспецифический язвенный колит (НЯК). Прогноз при НЯК всегда серьезный, течение зависит от протяженности колита, своевременной диагностики заболеваний, адекватности терапии.

Гельминтозы – заболевания, вызываемые гельминтами. Гельминты оказывают сенсибилизирующее действие на организм, непосредственное токсическое действие, снижение кислотности желудочного сока, механическое повреждение тканей и и кровеносных сосудов как самими паразитами, так и его личинками, угнетению иммунных реакций, дисбактериозу.

Инфицирование детей гельминтами способствует развитию и персистированию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, общей интоксикации организма, отставанию в физическом развитии ребенка.

2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, дифференциальной диагностики, назначать лечение и профилактические мероприятия детям с хроническими неспецифическими заболеваниями кишечника.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

  • Анатомо-физиологические особенности кишечника;

  • Методы исследования кишечника;

  • Семиотика хронических заболеваний кишечника;

  • Гельминтозы;

  • Механизм действия лекарственных препаратов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  • собрать жалобы, анамнез заболевания, жизни;

  • провести объективное исследование ребенка по всем органам и системам;

  • оценить результаты дополнительных исследований (рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденофиброскопия, колонофиброскопия, гистологические, цитологические исследования);

  • оценить тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром;

  • обосновать клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику;

  • назначить лечение (лечебная диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);

  • составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий

^ ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

Номенклатура хронических неспецифических заболеваний кишечника.Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита (НЯК), болезни Крона.. Клинические проявления неспецифических заболеваний кишечника.Диагностика. Инструментальные методы исследования. Особенности клинического течения неспецифических заболеваний кишечника. Диагностика неспецифических заболеваний кишечника у подростков.Осложнения НЯК и болезни Крона. Исходы болезни. Дифференциальный диагноз. Лечение. Диспансерное наблюдение.

Гельминтозы: Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Гельминтозы, вызываемые круглыми гельминтами (нематодами): аскаридоз,

Энтеробиоз, трихоцефалез, токсокароз, трихинелез.

Гельминтозы, вызываемые ленточыми гельминтами (цестодами):

тениоз, тениаринхоз, эхинококкоз, дифизоботриоз.

Гельминтозы, вызываемые плоскими гельминтами (трематодами):

описторхоз. Распространенность. Особенности клинической картины у детей раннего возраста. Значение описторхоза в формировании хронических заболеваний печени. Лечение. Профилактика.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.
Если после нагрузки с ксилозой уровень ксилоземии достиг 2,5 ммоль/л, у пациента кишечное всасывание: а) повышено; б) понижено; в) нормальное

2.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) необходимо дифференцировать с: а) язвенной болезнью 12-перстной кишки; б) амебиазом; в) дизентерией; г) полипозом кишечника

3.
Наиболее информативными методами диагностики НЯК являются: а) эндоскопия; б) ультразвуковое исследование; в) морфологическое исследование биоптата; в) коагулограмма

4.
Для больных с целиакией типична непереносимость: а) глютена; б) жиров; в) витаминов; моносахаридов

5.
Основными симптомами НЯК являются: а) гемоколит; б) диарея; в) полифекалия; г) рвота

6.
Осложнениями при тяжелой форме НЯК могут быть: а) кишечное кровотечение; б) перфорация толстокишечных язв; в) выпадение прямой кишки; г) ивагинация

7.
Развитие клинических признаков целиакии связано с употреблением: а) фруктов; б) манной каши; в) рисовой каши; г) хлеба; д) молока; е) овощей

8.
В лечении больных целиакией используются: а) диетотерапия; б) ферментные препараты; в) антибиотики; г) сердечные гликозиды

9.
Основными принципами лечения экссудативной энтеропатии являются: а) введение белковых препаратов парентерально; б) ферментные препараты; в) антибиотикотерапия; г) желчегонные препараты

10.
Основным в патогенезе экссудативной энтеропатии является: а) потеря плазменных белков через желудочно-кишечный тракт; б) мальабсорбция: в) атрофия слизистой оболочки толстой кишки; г) глистная инвазия

11.
Дисахаридазную недостаточность необходимо дифференцировать: а) с кишечной формой муковисцидоза; б) с целиакией; в) с проктосигмоидитом; г) с дизентерией

12.
В этиопатогенезе неспецифического язвенного колита играет роль: а) бактериальная инфекция; б) аутоиммунный механизм; в) глистная инвазия


Эталоны ответов: Тест 1: в; тест 2: б, в, г; тест 3: в; тест 4: а; тест 5: а, б; тест 6: а, б ; тест 7: б, в, г ; тест 8: а, б ; тест 9: а, б ; тест 10: а, б; тест 11: ; тест 12: б.


7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

  • Проведите клиническое обследование ребенка, больного с неспецифическим язвенным колитом.

  • Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

  • Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

  • Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

  • Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

  • Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

^ 7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Мальчик 5 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный до 5-6 раз в день стул со слизью, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока.

Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. У бабушки (по матери) гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 95 см, масса 15,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень на 1,5 - 2 см выступает из- под края реберной дуги, плотноватая, симптомы Мерфи, Кера - положительны.

Гемограмма: гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, эритроциты 3,7х1012/л, ретикулоциты 18%о, лейкоциты 12,0х109/л, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 5%, лимфоциты 36%, моноциты9%, СОЭ 18 мм/час, тромбоциты 330х109/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН 5,5, плотность 1018; белок - нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения., эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумины 53%, глобулины: альфа-1 - 6%, альфа-2 - 14%, бета - 13%, гамма- 14%, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, ЩФ 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед, общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связанный 0 мкмоль/л, железо 7 мкмоль/л, железосвязывающая способность 79 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ ++.

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсена. Лейкоциты 12-15-30 в поле зрения, Эритроциты 30-40-50 в поле зрения, слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и часть подвздошной кишки (30 см). Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Проведена биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов

6. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

7. Укажите эндоскопические различия между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

8. Укажите характерные гистологические признаки заболевания.

9. Укажите критерии тяжести заболевания.

10. Какие лабораторные показатели характеризуют активность заболевания?

11. Обоснуйте основные принципы лечения.

12. Назначьте диету ребенку.

13. Какие препараты являются выбором в лечении заболевания?

14. Какова продолжительность лечения?

15. В каких случаях назначается гормонотерапия?

16. Какие осложнения характерны для данного заболевания?

Эталоны ответа:

Задача №1: Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.
^

Задача №2.


Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе.

Анамнез заболевания: 3 месяца назад стала жаловаться на боли в животе умеренной интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у нее появились непродуктивный кашель, преимущественно по ночам, субфебрилитет. Кашель был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2 недели. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й нормальной протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Летом жила у бабушки в деревне.

При объективном исследовании: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта - заеды. Видимые слизистые чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Гемограмма: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 7,0х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 53%, эозинофилы 7%, лимфоциты 25%, моноциты10%, базофилы 3%, СОЭ 11 мм/час.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.

5. Перечислите показания к колоноскопии.

6. Нуждается ли данный ребенок в осмотре окулиста?

7. Каков биологический цикл развития возбудителя заболевания?

8. Перечислите возможные осложнения заболевания.

9. Назначьте лечение.

10. Каковы методы профилактики данного заболевания?

11. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталоны ответа:

Задача №2: Гельминтоз (аскаридоз?

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с рефлюкс-эзофагитом.

  • Демонстрация больного с хроническим гастро-дуоденитом, осложненным гастро-эзофагальным рефлюксом.

  • Графическое изображение истории болезни

  • Подготовка реферативного сообщения «Врожденные заболевания пищевода у детей».


Литература

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2.Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3.Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4.Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6.Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7.Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

8.Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).


^ ЗАНЯТИЕ №23. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Тема и ее актуальность. В последние годы наблюдается рост числа детей с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы - острый и хронический панкреатит (ХП). Острый панкреатит – воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, связанное с активацией панкреатических ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. При ХП наблюдается развитие фиброза паренхимы и функциональной недостаточности. Врожденный кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз), сопровождается развитием синдрома мальабсорбции. Заболевания поджелудочной железы нередко сочетаются с другими заболеваниями ЖКТ (хронический гастродуоденит, холециститы), проявляются нарушением процессов пищеварения, синдромом общей интоксикации. Своевременная диагностика заболевания, диетотерапия, адекватная медикаментозная терапия улучшает прогноз.

^ 2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, дифференциальной диагностики, назначения лечения, проведения профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями поджелудочной железы.

^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

  • Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы;

  • Экскреторная и инкреторная функция поджелудочной железы;

  • Методы исследования экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы;

  • Семиотика заболеваний поджелудочной железы;

  • Процессы пищеварения в желудке, 12-перстной кишке;

  • Механизм действия лекарственных препаратов (ферменты и антиферментные препараты).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  • собрать жалобы, анамнез заболевания, жизни;

  • провести объективное исследование ребенка по всем органам и системам;

  • оценить результаты дополнительных исследований (рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденофиброскопия, pH-метрия, эзофаго-тонокимография, копрология, исследование ферментов в моче и в крови, УЗИ поджелудочной железы);

  • оценить тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром;

  • обосновать клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику;

  • назначить лечение (лечебная диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);

  • лечебные мероприятия при неотложных состояниях у больных острым панкреатитом;

  • составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий

^ ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки: Классификация болезней поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого и хронического панкреатита. Клиника. Диагностика болезней поджелудочной железы. Типы нарушений панкреатической секреции. Ультразвуковая диагностика. Показания к ретроградной холангиопанкреатографии при болезнях поджелудочной железы. Особенности клинического течения и диагностика панкреатитов у подростков. Дифференциальный диагноз. Лечение острого и хронического панкреатита. Осложнения. Оказание неотложной помощи.Исходы. Профилактика. Кистофиброз поджелудочной железы: Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения. Лечение. Осложнения. Прогноз.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.
Признаками внешнесекреторной панкреатической недостаточности являются: а) гиперамилаземия; б) похудание; в) полифекалия; г) болевой абдоминальный синдром

2.
Причинами вторичного синдрома мальабсорбции являются: а) панкреатогенная недостаточность; б) энтеропатии; в) лиенальный синдром; г) инфекция мочевых путей

3.
Основными причинами острого панкреатита являются: а) лекарственные препараты; б) пищевая аллергия; в) травмы живота; г) острые вирусные инфекции

4.
Наиболее информативными методами диагностики острого панкреатита являются: а) анамнез, жалобы, непосредственное исследование больного; б) определение ферментов поджелудочной железы в крови; в) рентгенологический; г) ультразвуковой

5.
Ультразвуковыми маркерами острого панкреатита являются: а) диффузное увеличение размеров поджелудочной железы или головки и хвоста; б) неровный прерывистый контур поджелудочной железы; в) повышение эхогенности ткани; г) снижение эхогенности ткани

6.
Из видов дисахаридазной недостаточности встречается чаще всего: а) сахаразная; б) мальтазная; в) изомальтазная; г) лактазная

7.
Симптомами, специфичными для острого панкреатита являются: а) высокая температура; б) боли в левом подреберье или опоясывающие; в) рвота, неприносящая облегчения; г) пятнисто-папулезная сыпь; д) коллаптоидное состояние

8.
Факторами, лежащими в основе первичного синдрома мальабсорбции являются: а) непереносимость медикаментов ; б) непереносимость жиров; в) непереносимость сахаров; г) нарушение всасывания аминокислот

9.
Для уточнения диагноза острого панкреатита необходимо получить данные: а) о клеточном составе периферической крови; б) о сахаре крови, в) об уровне амилазы и липазы сыворотки крови; г) о кислотно-основном состоянии крови

10.
УЗИ-маркерами хронического панкреатита являются: а) локальное увеличение поджелудочной железы;; б) диффузное увеличение поджелудочной железы; в) повышение эхогенности ткани поджелудочной железы; г) снижение эхогенности поджелудочной железы

11.
Патогенетическими средствами лечения острого панкреатита являются препараты: а) Н2 – блокаторы; б) антихолинэргические; в) сандостатин; г) сульфаниламиды

12.
Биохимическими маркерами острого панкреатита являются: а) диспротеинемия; б) гиперамилаземия; в) гиперлипаземия; г) снижение уровня в крови стандартных бикарбонатов


Эталоны ответов: тест №1: б, в; тест №2: а, б; тест №3: в, г; тест №4: б, г; тест №5: а, б, в; тест №6: г; тест №7: б, в, д; тест №8: б, в, г; тест №9: в; тест №10: а, в; тест №11: а,б, в; тест №12: б, в.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

  • Проведите клиническое обследование ребенка, больного с хроническим панкреатитом.

  • Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

  • Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

  • Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

  • Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

  • Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
^

Задача №1.


Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной, не приносящей облегчения рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, "праздничным" столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок родился доношенным, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет.

Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны звучные, ясные, ЧСС - 92 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо - Робсона. Печень пальпируется у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны.

Гемограмма: гемоглобин 124 г/л, ЦП 0,88, эритроциты 4,2xl012/л, лейкоциты 6,6х109/л, палочкоядерные 4%, с/ядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, рН 6,0, плотность 1021, белок - нет; сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 5%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 16%, ЩФ 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза 150 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 16 мкмоль/л, из них связанный 3 мкмоль/л, СРВ +.

Диастаза мочи: 128 ед (норма 32-64).

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58х35 мм (норма не больше 50х30), перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеются гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.

Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов

6. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.

7. Имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа?

8. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

9. План лечения данного ребенка. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью?

10. В каких случаях требуется хирургическое лечение?

11. Дайте рекомендации по диетотерапии.

12. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
^

Задача №2.


Мальчик 11 лет, болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение.

Ребенок I в семье. Родился доношенным, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны все, аллергоанамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки.

Осмотр: ребенок беспокойный, лежит с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато-цианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 уд/мин, АД -95/60 мм рт.ст., живот умеренно вздут, болезненность при пальпации вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень выступает из- под реберной дуги на 0,5 - 1 см, край безболезненный.

Гемограмма: гемоглобин125 г/л, эритроциты 4,lxl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 9,8xl09/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН 6,0, плотность 1023; белок – нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет, соли - немного оксалаты. Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 4%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 17%; ЩФ 120 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 29 Ед/л, амилаза 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 14 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л, СРБ +.

Диастаза мочи: 256 ед (норма 32-64).

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы 53х22 мм, перегиб средней трети тела, содержимое его гомогенное. Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность повышена.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов

6. Какие причины привели к развитию болезни? Какие другие факторы могут привести у детей к заболеванию?

7. Какие морфологические формы заболевания Вы знаете и какие из них чаще встречаются у детей?

8. Требуются ли дополнительные инструментальные методы исследования?

9. Составьте план лечения данного ребенка с указанием неотложных методов терапии.

10. Какие из перечисленных препаратов следует использовать при лечении: фосфалюгель, ранитидин, линекс, сандостатин, баралгин, контрикал, церукал, мотилиум?

11. На каком этапе заболевания нужно использовать ферментные препараты и какие?

12. Назначьте ребенку диету.

13. Назовите показания к хирургическому лечению при данной патологии.

14. Составьте план диспансерного наблюдения.

15. В каких случаях при травме формируется ложная киста поджелудочной железы.
^

Задача №3.


Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.

Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без: патологии.

Гемограмма: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,0х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН кислая, плотность 1020, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, альбумины 54%, глобулины: альфа1 6%, альфа2 10%, бета 14%, гамма-15%, ЩФ 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 26 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, амилаза 130 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка 8 мм (норма 18), тело 16 мм (норма 14), хвост 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++).

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите косвенные признаки хеликобактериоза на ФГДС.

5. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ?

6. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?

7. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)?

8. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

9. Объясните патогенез выявленных синдромов

10. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?

11. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.

12. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей.

13. Современные принципы лечения данного заболевания.

14. Что такое эрадикация НР - инфекции?

15. Составьте план диспансерного наблюдения.
^

Задача №4.



Ребенок, 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса тела 10 кг, рост 75 см.

Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.

Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не "любят" молоко.

Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.

Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,2xl012/л, лейкоциты 5,lxl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 33%, эозинофилы 3%, лимфоциты 52%, моноциты 10%, СОЭ 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый; удельный вес 1015, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 61%, холестерин 5,8 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л.

Кал на углеводы: реакция положительная.

Гликемические кривые после нагрузки:

- с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,5 ммоль/л, через 60 минут -2,5 ммоль/л, через 90 минут - 2,2 ммоль/л.

- с глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через 30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л, через 120 минут - 4,6 ммоль/л.

- с лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8 ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л.

После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

Копрограмма: цвет - желтый, консистенция - кашицеобразная, мышечные волокна - единичные, жирные кислоты - незначительное количество, крахмал - немного, йодофильная флора - много.

Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена; поджелудочная железа - несколько увеличен хвост; паренхима обычной эхогеннос-ти, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов. Почему не "любят" молоко родственники ребенка?

6. Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее время для подтверждения диагноза?

7. Какая диета необходима при проведении качественного анализа кала на углеводы?

8. Назначьте диету.

9. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком?

10.Одинаков ли по составу однодневный и трехдневный кефир?

11.Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу?

12. Можно ли сейчас назначить ребенку иммодиум?

13. Какие специалисты должны осмотреть ребенка?

14. Прогноз болезни?

Эталоны ответов: Задача №1. Хронический панкреатит средней тяжести на фоне аномалии протоков поджелудочной железы, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: дискинезия желчевыводящих путей.

Задача №2. Острый панкреатит, посттравматический

Задача №3. Хронический (гипертрофический) гастродуоденит, НР-ассоциированный, стадия обострения. Соп.: диспанкреатизм

Задача №4. Первичная лактазная недостаточность, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с кистофиброзом поджелудочной железы.

  • Демонстрация больного с хроническим панкреатитом.

  • Графическое изображение истории болезни

  • Подготовка реферативного сообщения «Кистофиброз поджелудочной железы».


Литература

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2.Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3.Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4.Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6.Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7.Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

8.Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).


^ ЗАНЯТИЕ №24. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.


1. Тема и ее актуальность. По данным ВОЗ, в мире около 400 млн человек являются хроническими носителями вируса гепатита В. Риск перехода хронического носительства в тяжелое заболевание печени колеблется от 10-25%. Развитие хронического гепатита обусловлено персистенцией вируса (С, В, дельта), недостаточной способностью его элиминировать из печени. Ранняя диагностика болезней печени, установление причин ее развития, своевременная терапия будет способствовать предупреждению осложнений.

^ 2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначать лечение и профилактические мероприятия детям с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

  • Анатомо-физиологические особенности печени;

  • Роль печени в обмене веществ (белкового, жирового, углеводного, пигментного);

  • Семиотика заболеваний печени;

  • Роль желчи в процессе пищеварения;

  • Механизм действия лекарственных препаратов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

  • собрать жалобы, анамнез заболевания, жизни;

  • провести объективное исследование ребенка по всем органам и системам;

  • оценить результаты дополнительных исследований (ультразвуковое сканирование печени, доплерография сосудов печени, гистологические исследования), биохимических анализов крови (печеночные тесты) , иммунограммы, результаты исследования на маркеры вирусного гепатита;

  • оценить тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром;

  • обосновать клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику;

  • назначить лечение (лечебная диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);

  • составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий

^ ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки: Классификация хронического гепатита, цирроза печени. Этиология, патогенез хронического гепатита, цирроза печени. Клинические проявления хронического гепатита, цирроза печени. Диагностика хронического гепатита, цирроза печени. Дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения заболевания и диагностика у подростков. Значение методов прижизненного морфологического исследования печени. Осложнения. Диагностика острой печеночной недостаточности. Неотложная терапия. Лечение хронического гепатита и цирроза печени. Исходы.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.
У детей наиболее распространен хронический гепатит: а) вирусный; б) лекарственный; в) билиарный; г) алкогольный

2.
Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза: а) резко повышен; б) нормальный или незначительно повышен; г) нормальный или резко повышен

3.
Клиническими признаками портальной гипертензии являются: а) запоры; б) гиперспленизм; в) асцит; г) желудочно-кишечное кровотечение; д) желтуха

4.
Основными признаками цирроза печени являются: а) стойкая желтуха; б) гепатомегалия; в) развитие признаков портальной гипертензии; г) функциональная недостаточность печени

5.
Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен: а) синдромом гиперспленизма; б) снижением белковосинтетической функции печени; в) портальной гипертензией; г) тромбоцитопатией

6.
Характерными морфологическими признаками цирроза печени являются: а) инфильтрация портальных трактов, дегенерация гепатоцитов; б) массивный некроз печени; в) ступенчатые некрозы, разрастание соединительной ткани; г) диффузный фиброзный процесс с перестройкой архитектоники ткани и сосудистой системы, узелковая перестройка печени

7.
Биохимическими маркерами активности цирроза печения являются: а) увеличение щелочной фосфатазы, липопротеидов; б) повышение уровня конъюгированного билирубина, гиперглобулинемия, повышение тимоловой пробы; в) гиперпротеинемия; г) метаболический ацидоз

8.
Показаниями к назначению глюкокортикостероидной терапии при циррозах печени являются: а) степень гепатомегалии; б) активная стадия цирроза печени; желудочно-кишечное кровотечение при циррозах печени; г) развитие асцита

9.
Индикаторами гепатодепрессивного синдрома при печеночной недостаточности являются: а) гипофибриногенемия; б) увеличение щелочной фосфатазы в крови; в) снижение протромбинового комплекса; г) гипоальбуминемия

10.
Желтуха при синдроме Жильбера усиливается при использовании: а) фенобарбитала; б) эссенциале-форте; в) сульфаниамидов; г) биопрепаратов


Эталоны ответов: Тест №1: а; тест №2: б; тест №3: б, в, г, д; тест №4: в, г; тест №5: а, б, в; тест №6: в, г; тест №7: б; тест №8: б; тест №9: а, в, г; тест №10: в.


7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

  • Проведите клиническое обследование ребенка, больного хроническим гепатитом.

  • Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

  • Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

  • Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

  • Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

  • Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

  • Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

^ 7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больная К., 14 лет, поступает с жалобами на выраженную сла­бость, снижение работоспособности и памяти, быстрая утомляе­мость, похудание, частые боли и ощущение тяжести в правом подре­берье, усиливающиеся после приема пищи, неустойчивый стул, суб­фебрилитет, носовые кровотечения.

Год назад перенесла вирусный гепатит, через 3 месяца после которого появились слабость, тошнота, ощущения тяжести в правом подреберье. В последние месяцы состояние и самочувствие стали ухудшаться.

Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая. Аппе­тит снижен. Кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком, телеангиэктазии, пальмарная эритема. Пониженного питания. Тоны серд­ца приглушены, тахикардия до 108 ударов в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-6 см, плотной консистенции, резко болезненный при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка высту­пает на 1 см.

Гемограмма: эритроциты 3,5х1012/л, гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 5,1х109/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 30%, моноциты 5%, СОЭ 29 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л, альбумины 41,6%, глобулины 8,2-10,8-13,1-26,3%, билирубин 58,6 мкмоль/л, непрямой 23,2 мкмоль/л, прямой 34,5 мкмоль/л, тимоловая проба 8 ед., АЛТ 6,5 ммоль/ч, АСТ 8,2 ммоль/ч.л.

Коагулограмма: фибриноген 1,2 г/л, ПТИ 42%, время рекальци­фикации 100 сек. Толерантность плазмы к гепарину 7 мин.

УЗИ печени: увеличение размеров печени, эхоструктура диффузно-неоднородная, разрастание соединительной ткани вокруг портальных сосудов.

Задания:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов.

6. Укажите возможные осложнения гепатита. Имеются ли они у больного ?

7. Назначьте лечение.

8. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталон ответа:

Задача №1. Хронический активный гепатит, переход в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

  • Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с хроническим аутоиммунным гепатитом, с переходом в цирроз печени.

  • Демонстрация больного с хроническим вирусным гепатитом

  • Графическое изображение истории болезни больного с циррозом печени

  • Подготовка реферативного сообщения «Острая печеночная недостаточность».


Литература:

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

  1. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

  2. Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

  3. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

  4. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

  5. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

  6. Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

  7. Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).



ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


Руководство для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни» для студентов,

обучающихся по специальности 060103 - педиатрия


З.М. Еникеева


Лицензия №0177 от 10.06.1996 г.

Подписано к печати .02.2008 г.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печатн.л. Уч.-изд.л.

Тираж 100 экз.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Ская нефрология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов,

 Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Ю» детская кардиоревматология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни»
Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Патология детей раннего возраста руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни»

 Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon «Детские болезни»
Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия
Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon «Детские болезни»
Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия
 Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Рвные болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4
Нервные болезни: сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов...
Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Ик методических указаний для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Антропология» для

 Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Методические указания для студентов по дисциплине детские инфекционные болезни 2008 г
Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon В. В. Иванова Патофизиология сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 3 курса,

 Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия Уфа 2008 icon Рабочая учебная программа по дисциплине «инфекционные болезни» для специальности 060103 «педиатрия»
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы