Краткий конспект лекций по хирургии Автор составитель: Соколов С. С

Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбахов­ских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок.

• 
  интоксикация;
  
• 
  аллергический фактор;
  
• 
  действие химических веществ;
  
• 
  острая пища, раздражающая слизистую пищевода;
  
• 
  инфекция;
  
• 
  рефлюкс-эзофагит;
  
• 
  термический фактор: горячая пища.
  

• 
  повышенная саливация (симптом мокрой подушки);
  
• 
  регургитация;
  
• 
  спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).
  

1. 
   Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС;
   

2. 
   Операции:
   

• 
  оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в попе­речном;
  
• 
  оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка;
  
• 
  оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стен­ках;
  
• 
  оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа;
  
• 
  оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа.
  

• 
  оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке, сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пище­вода вместе с проксимальным отделом желудка.
  
• 
  оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка (эзофагофундостомия).
  

• 
  оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и ниж­нем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, че­рез 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.
  

• 
  позадигрудинная (наименее травматична);
  
• 
  вн/плевральная (наиболее травматична).
  

• 
  оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желу­док выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудин­ная тонкокишечная пластика;
  
• 
  оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминаль­ного отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигру­динно на область шеи рядом с эзофагостомой.
  
• 
  оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали приме­нять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.
  

1. 
   Эзофагоскопия
   
2. 
   Рентгенография признаки рака пищевода:
   

• 
  отсутствие перистальтики;
  
• 
  изменение контура слизистой;
  
• 
  дефект наполнения или циркуляционное сужение.
  

2. 
   Эзофагоманометрия
   
3. 
   Биопсия
   
4. 
   Медиастинография
   
5. 
   Пневмомедиастинография
   
6. 
   Медиастиноскопия
   
7. 
   Бужирование
   
8. 
   Цитологическое исследование
   

1. 
   Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;
   

2. 
   По гистологии: - аденокарцинома;
   

3. 
   По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный);
   

4. 
   Стадии рака (отечественная классификация):
   

1. 
   Радикальные операции:
   

2. 
   Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:
   

3. 
   Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.
   

1. 
   Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
   
2. 
   Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
   
3. 
   Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
   
4. 
   Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.
   

• 
  диета с исключением острого, ограничением соленного;
  
• 
  не расчесывать;
  
• 
  постоянный туалет;
  
• 
  лечение сопутствующих заболеваний;
  
• 
  при нарушении сна – димедрол;
  
• 
  в/к введение синьки в перианальную область (0,2%) – подавляет чувствительность нервных оконча­ний;
  
• 
  при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).
  

• 
  простые; - сложные;
  
• 
  острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).
  

• 
  бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).
  

• 
  внутрисфинктерный (кнутри);
  
• 
  транссфинктерный (через);
  
• 
  экстрасфинктерный (снаружи).
  

• 
  подкожный;
  
• 
  седалищно-прямокишечный;
  
• 
  подслизистый;
  
• 
  тазово-прямокишечный.
  

• 
  полный;
  
• 
  неполный.
  

• 
  рассечение;
  
• 
  низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;
  
• 
  лигатурный.
  

• 
  оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется там­пон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.
  

• 
  оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгуто­вых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.
  

• 
  оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клет­чатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образу­ется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.
  
• 
  оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизи­стой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.
  
• 
  лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажи­мом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабля­ется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кна­ружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинк­тера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.
  

• 
  сосудистая теория;
  
• 
  опухолевая теория;
  
• 
  воспалительная теория;
  
• 
  теория Аминева (2-моментного акта дефекации);
  
• 
  теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).
  

• 
  a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;
  
• 
  a. rectalis media;
  
• 
  a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).
  

• 
  диета (исключение острой пищи);
  
• 
  механотерапия (ручное вправление узлов);
  
• 
  лечебные клизмы, - холод, - тепло;
  
• 
  биологические методы (переливание крови, пиявки);
  
• 
  физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;
  
• 
  лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;
  

1. 
   Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.
   
2. 
   Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
   
3. 
   Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.
   
4. 
   ^ Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).
   

• 
  грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.
  
• 
  инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.
  

1. 
   Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.
   
2. 
   Оперативное:
   

• 
  1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.
  
• 
  2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). ^ Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.
  
• 
  3 гр. – подвешивающие операции:
  

• 
  4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:
  

• 
  5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).
  

1. 
   Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опу­холи и др.).
   
2. 
   Аноскопия.
   
3. 
   Ректороманоскопия.
   
4. 
   Фиброколоноскопия.
   
5. 
   Фистулография.
   
6. 
   Копрологическое исследование.
   
7. 
   Ирригография, ирригоскопия.
   
8. 
   Радиоизотопное исследование.
   
9. 
   Лапароскопия.
   
10. 
    Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп).
    
11. 
    Зондирование.
    
12. 
    Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в г), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома:
    

13. 
    Ректоскопия.
    

1. 
   – Анатомическая: - слепой кишки – 25%;
   

1. 
   – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный.
   
2. 
   – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр.
   

4. 
   – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”.
   
5. 
   – Осложнения: - кишечная непроходимость;
   

3. 
   Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.).
   
4. 
   Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра).
   
5. 
   Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения).
   
6. 
   Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании).
   

1. 
   Радикальные операции:
   

2. 
   Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или
   

• 
  бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты);
  
• 
  подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.);
  
• 
  очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня.
  

1. 
   Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионар­ного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через зад­ний проход.
   
2. 
   оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохра­нившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подши­вают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышеч­ным цилиндром.
   
3. 
   оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в зад­нем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анасто­моз.
   
4. 
   оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобили­зуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежа­щего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают ка­нал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, че­рез который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, че­рез туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведен­ной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под уг­лом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок.