Краткий конспект лекций по хирургии Автор составитель: Соколов С. С
|
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
ВАГОТОМИИ ТРУНКУЛЯРНАЯ (СТВОЛОВАЯ) ВАГОТОМИЯ заключается в пересече НИИ ствола вагуса ниже или выше диафрагмы над пищеводом. Ниже диафрагмы правая ветвь вагуса проходит по задней стенке пищевода, а левая ветвь принимает переднее положение по отношению к пищеводу. Продолжением ва гуса по малой кривизне является нерв Латарже, дающий ветви органам брюшной полости. После этой операции вызывается вагусная денервация всех органов брюшной полости, хотя одновременно подавляется секреторная и моторная функция желудка. Эта операция дает много отрицательных результатов и применяется только в крайних случаях. Требуется дополнительная дренирующая операция — наложение гастроэнтероанастомоза. К дренирующим операциям относятся: 1) Гастродуоденостомия по Жебуле. Анастомозируется 12 п.к. 2) Пилоропластика по Гейнике-Микуличу. 12 п. к. рассекается в про дольном направлении, образуется рана на передней стенке на уровне привратника. Ушивается в поперечном направлении. После ушивания это место наоборот расширяется. 2) Селективная ваготомия — заключается в пересечении всех ветвей н.Латтарже, идущих к желудку, а ветви, идущие к другим органам не трогают. Это приводит к полной вагусной денервации желудка с угнетением секреторной и моторно—эвакуаторной функции желудка. Такая операция также требует дополнительной дренирующей операции из—за нарушения моторно-эвакуаторной функции. 3) Проксимальная селективная ваготомия. При этом способе производят пересечение ветвей вагуса, идущих к проксимальному отделу желудка / к кардиальному отделу, к дну, телу желудка/, а ветви, идущие к пилорическому и антральному отделам оставляют интактными. Проксимальный отдел желудка ведает секреторными функциями. Там имеются главные и обкладочные клетки, главные - пепсин, обкладочные - НСl. Происходит подавление кислотопродуцирующей функции желудка, т.к. антральные ветви сохраняются, нарушение моторно-эвакуаторной функции не происходит. Поэтому эта операция не требует дополнительной операции, кроме случаев стенозирования желудка. Эта операция является операцией выбора в настоящее время при дуоденальных язвах. Слабая сторона ваготомии: рецидив язвы чаще из-за неполной ваготомии или у лиц с очень высокой секреторной функцией желудка (базальной). Рецидив в пределах 5-8%. Пептическая язва образуется на стенке подведенной тонкой кишки после селективной ваготомии. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: Кровотечение является серьезным осложнением ЯБ, нередко заканчивается летально. Кровотечение возникает чаще при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка. Кровотечению предшествует обострение ЯБ. При этом выражен геморра гический синдром в разной степени - головокружение, бледность кожных покровов, потеря сознания, малый частый пульс, тенденция к понижению АД, рвота цвета кофейной гущи, которая иногда имеет алую окраску при массивных кровотечениях, когда кровь не успевает подвергнуться дейс твию НСl. Дегтеобразный стул. КЛАССИФИКАЦИЯ . По Берёзову: 1-легкой, 2-средней, 2-тяжелой степени. По Стручкову: 1-легкой, 2-средней, 3-тяжелой, 4- крайне тяжелой степени. При этом учитывается пульс, АД, гемоглобин, гематокрит, ОЦК. Лёгкая степень: пульс не 80, гемоглобин до 100 г/л , АД , гематокрит не менее 30%, ОЦК до 1О% дефицит. Средняя степень: пульс до 100, АД до 80, гемоглобин от 1ОО до 8О г/л. Гематокрит не менее 30%. (+др. признаки снижения ОЦК), Тяжёлая степень: пульс выше 120,иногда нитевидный,АД ниже 80,даже не определяется, гематокрит ниже 25 %, ОЦК более 20%, гемоглобин ниже 80 г/л. В возникновении ЖK кровотечений принимает участие более 120 болезней. Некоторые из них крайне редкие. Наиболее частыми из них являются: 1-ЯБ, особенно у мужчин молодого возраста. 2-КТ из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, вследствие цирроза печени после перенесенной болезни Боткина, чаще у детей и у лиц пожилого возраста. Эти заболевания между собой конкурирует. 4-эррозивный геморрагический гастрит. КТ при этом не бывает 5-синдром Меллори-Вейса – линейный разрыв слизистой кардиального отдела хелудка - кровотечение не массивное. 6-КТ при заболеваниях легких (рак легкого, абсцесс, бронхоэктазия). При этом кровь алая и пенистая. 7-синдром -Ослера - врожденная телеангиэктазия слизистой пищеварительного тракта, время от времени дает кровотечение. 8-болезнь Верльгофа -. тромбоцитопеническая пурпура - резко сниженное содержание тромбоцитов, свертываемая система несколько нарушена. Это больные молодого и среднего возраста, чаще женщины. Отмечаются повторные кровотечения. Нередко отмечается участки кровоизлияния разных размеров на теле, селезенка увеличена. 8-болезнь Шенлейна-Геноха -геморрагический васкулит или калилляротоксикоз, болезнь аллергической природы, вызывает кровотечения. Свертывавшая система при этом не нарушена. Отмечаются участки кровоизлияния в области суставов, симметричные, чаще в детском возрасте. Следует учесть, что кровотечения из ЖКТ возможны и при заболеваниях ССС,— гипертония, пороки сердца, аневризмы, гемофилия. ЛЕЧЕНИЕ: начинают с консервативных мероприятий, уделяя внимание на гемостатическую терапию. При положительном эффекте (остановке кровотечения), если у больного первичное кровотечение, его в последующем оперирует в плановом порядке. При желании можно выписать домой с рекомендациями оперироваться в последующем. При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения (нужно смотреть пульс, АД, гемоглобин, эритроциты). Снижение гемоглобина до 80 при продолжающемся кровотечении - прямое показание к оперативному вмешательству. При повторном кровотечении начинают с консервативных мероприятий после остановки кровотечения больного оперирует в плановом порядке, не выписывая из стационара. При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения. При КТ состояние больного непредсказуемо, п.з. в настоящее время многими, хирургами принимается более активная практика: при продолжающемся кровотечении рекомендуется выполнение хирургической остановки КТ в течение 6-8ч. Показана экстренная операция на высоте кровотечения при профузных кровотечениях – операция «отчаяния». ^ 1 Абсолотный покой . 2.Голод не более 1-2 дней. Затем назначается диета Мейленграхта: химически (щелочная) и физически щадящая диета - манная каша, сливочное масло, сырое яйцо, свежая сметана, мясной бульон. 3.Холод - глотать кусочки льда ,лед на эпигастральную область, промывание желудка холодной водой, промывание желудка при помощи рефрижераторов через зонды. 4. Введение в желудок назогастрального зонда для контроля за продолжающимся КТ. При повторном кровотечении оперируют сразу , не начиная с консервативных мероприятий. 5. Хлорид кальция - 1% - 100,0 мл в/в. 6.Викасол - 5 мл , 1%-2 мл 7.Вит. С - 5% - 5-10 мл в/в 8 .Аминокапроновая к-та - 5% - 100-150 мл 1-2 р/д в/в. 9.Гемофобин 2-5 мл в/м. 10.Дицинон - 2 мл в/м. 11 .Фибриноген. 12.Тромбоцитарная масса. 13.Антигемофильная сыворотка. 14.Плазма 3-4-жды. I5. Переливание крови, струйно или капельно. 16.Желатиноль. 17. При дуоденальном кровотечении остановить труднее. Применяют:130,0 аминокапр. ,(контрикал), тромбин (гемофобин ) внутрь каждые I5 мин. в течение 2-х часов или физ. р-р 150,0,Hopадреналин 4 мл- течение 2-х час. через каждые 15 min. 18. Эндоскопические методы остановки кровотечения: 1) введение в область язвы сосудосуживающих средств 2) смазывание поверхности язвы циакриновым клеем 3) орошение поверхности язвы пленкообразующим аэрозольным пре- паратом "Лифузоль" 4) электрокоагуляция сосуда 5) прижигание при помощи лазерных лучей 6) клипирование 7) змболизация сосудов ^ I. Клиновидная или экономная резекция желудка 2) Если язва на передней стенке 12 п.к., то иссечение язвы плюс ваготомия. 3) « на задней стенке " --то прошивание сосудов с первязкой 4) Перевязка сосудов на протяжении /а. гастрика синистра/. 5) Обкалывание сосудов вокруг язвы. ПЕРФОРАЦИЯ—прорыв язвы а свободную брюшную полость, чаще при локализации на передней стенке желудка или 12п.к. Является одним из тяжелых осложнений. Летальность, по данным разных авторов, от 10% до 30% /при лечении/. Различает следующие стадии: 1) первичного шока 2) мнимого благополучия /эйфории/ 3) развившегося перитонита ^
жен в правой половине и эпигастральной области - возможна рвота 1-2 раза 06щee состояние больных с момента перфорации расценивается как тяжелое, температура в первые часы нормальная или субфебрильная, в ст. первичного шока и эйфории - умеренный лейкоцитоз в первые часы, нарастает по мере развития перитонита. 1ст.- первичного шока: 2.-3 часа. Выражен болевой синдром. Брадикардия (раздражение вагуса); АД несколько снижено. Больной спокоен, лежит на спине, держится за живот , с приведёнными к животу ногами (с-м Грагана). 2 ст.-«некоторое улучшение самочувствия», т. е. несколько стихает боль, пульс в норме, лейкоцитоз. 3 ст.-развившегося перитонита- нарастает тахикардия, повышается температура, лейкоцитоз, язык сухой, в связи сразвитием перитонита развивается клиника паралитической (динамической) кишечной непроходимости (рвота, тошнота, вздутие живота - равномерное; прекращение отхождения газов и стула). Обычно смерть от перитонита на 3-6 день, если нет лечения. При объективном исследовании симптомы перфорации язвы: I-симптом Жобера: отсутствие печеночной тупости из-за наличия воздуха под диафрагмой (тимпанит над печенью в положении лёжа) 2-Де-Кервена: притупление в отлогих местах живота при перкуссии (жидкость, излившаяся при перфорации) 3-Куленкампфа: пальпация тазовой брюшины первагинум или или перректум болезненна. 4-Чугуева: наличие поперечной складки кожи между пупком и ме- видным отростком; 5-Ларокко: у больных с перитонитом яички подтянуты из-за сок- ращения m. cremaster; 6-Розанова –здоровый человек после одного глубокого выдоха в состоянии еще выдохнуть, а при перитоните нет. Окончательный диагноз должен подтвердиться обзорной рентгенографией органов б/п-наличие воздуха под диафрагмой в виде серпа; лапароскопией. ЛЕЧЕНИЕ: тактика хирурга при перфоративной язве желудка:
тактика хирурга при перфоративной язве 12 п.к.:
Перфорации: открытые (см. выше ); закрытые. Прикрытые перфорации – перфоративная язва в ближайшие минуты или часы успевает прикрыться близлежащими органами (сальником , печенью , пищевыми массами). Условия для прикрытия перфорации- небольшие перфоративные отверстия, наличие пустого желудка. Различают следующие стадии:
В первые минуты или часы отмечается о. боль в эпигастрии или правом подреберье без явно выраженных симптомов перитонита. Возможно локальное напряжение, нерезко выраженный с-м Щёткина-Блюмберга. Постепенно эти болезненные явления стихают. Нужно проводитьь диф. диагноз: с о. гастритом , печёночной коликой, панкреатитом, ИМ, плевропневмонией. Необходимы доп. методы исследования: 1) -приём Дебекки-в желудок вводят в зонд и ч/з него 100-150мл воздуха под давлением, который, пробивая прикрытое отверстие может оказаться в брюшной полости. При наличии воздуха под диафрагмой ставят диагноз прикрытая язва. Но отсутствие воздуха не исключает этот же диагноз.
Исход прикрытой перфорации: 1) возможно выздоровление,
Тактика хирурга такая же как при открытой перфорации. При сомнении в диагнозе также операция. При перфоративной язве желудка показана экстренная операция –это или резекция, или ушивание. ^ КН- состояние , обусловленное прекращением продвижения кишечного содержимого в естественном направлении. Этиологические моменты и пат. Анатомия различны, но клиника типична. КЛАССИФИКАЦИЯ: По происхождению: 1) приобретённая 2-врожденная а)атрезия б)стенозы - пилоростеноз в)неполный поворот кишечника (с-м Ледда, при котором есть единая брыжейка) Клиническая классификация: - Механическая (спаечная, инвагинация); - Обтурационная; странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование); динамическая (спастическая) Анатомическая классификация: - тонкокишечная (высокая) -толстокишечная (низкая) По степени закрытия просвета: - частичная - полная (атрезия) По течению: -первичная -вторичная; -хроническая. Обследование: 1.Анамнез заболевания, характер болей, перенесенные операции. 2. Объективный осмотр: живот — форма, вздутие, отсутствие или наличие перистальтики. 2.Общая РГФ бр. полости. 4.Пальцевое исследование пр. кишки. 5.Общий анализ крови и мочи. 6.Электролитный состав крови, рН (при КН — алкалоз) 7.ЭКГ- показывает нарушение обмена калия. Клиника: 1)рвота; 2)задержка стула и газов; 3)вздутие живота; 4) боли. В клинике необходима дифференциация Форм КН: 1.Рвота - интенсивная, зависит от вида КН (низкая высокая), при высокой — рвота появляется раньше, при низкой – позднее.
^ Может быть в любом отделе ЖКТ. Причины: патологические процессы внутри кишки (опухоль), клубки аскарид, инородные тела, камни — желчные, каловые; вне кишки - опухоли соседних органов, спайки, перетяжки, инфильтраты, абсцессы, гематома по соседству. Заворот — перекрут кишечной петли вокруг брыжейки, сдавление л/у, нервных элементов. М/б в любом отделе. Тяжело протекают завороты : энтеронекроз. В толстой кишке — в сигмовидной — из —за ее длинной брыжейки. Встречается чаще у людей старшего возраста. М/ б заворот сигмы на 90, 27О, 360 градусов. При завороте 9О градусов клиники может не быть. Узлообразование — от заворота отличается тем, что при нем участвует несколько петель кишки, что усугубляет тяжесть течения. Инвагинация — одна из форм КН в сочетании с обтурационной и странгуляционной КН, обусловлена внедрением одной кишечной петли в просвет другой, чаще нижележащей. М/б в любом возрасте, у детей от 3-9 мес. при ведении искусственного кормления. Виды: -изоперистальтическая; —ретроградная; -антиперистальтическая; -одиночная и множественная; —тонко- и толстокишечная; —смешанная. Триада симптомов: 1-боль; 2—кровь в стуле (малиновое желе) из-за ущемления; -симптом наличия пальпируемого образования (опухоли продолговатой формы). ^ — симптом пустоты в правой подвздошной области из-за смещения слепой кишки. Встречается в двух формах: 1) подвздошно-ободочная, когда подвздошная кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую ободочную кишку. Протекает тяжело, консервативно расправляется труднее; 2) слепоободочная - слепая кишка проникает в ободочную. Течение более легкое. Лечение: консервативное и хирургическое, ныне широко применяется консервативное лечение путем расправления воздухом (вход через прямую кишку/ - показано до 6 ч. - вводят катетер, присоединяют тонометр для дозированного введении воздуха. Хирургический метод ~лапоротомия — дезинвагинация Контроль за признаками жизнеспособности. При некрозе: илеоцекальная резекция — удаление части повздошной, восходящей ободочной и слепой кишок и наложение илеотрансверзоанастомоза. Симптомы КН: c-м Вааля- наличие ассимметрии из-за вздутия петли кишечника выше препятствия, болезненная перистальтика и тимпанит над вздутой кишкой. с—м Cпacoкукоцкого — " шум падающей капли" при аускультации с-м Склярова - "шум плеска" с-м Кивуля — металлическая звучность над вздутой кишкой при аускультации с—м Бейли — проведение сердечных тонов на переднюю брюшную стенку с—м Гольда — определяется наличие вздутия петель кишечника при исследовании per rectum и пер вагина с-м Байлера — с-м "футбольного мяча", наличие в левой половине живота вздутия, характерен при завороте сигмы С-м Цеге-Мантейфеля — водяная проба: вводят клизмой в прямую кишку более 0,5 л жидкости, жидкость вытекает обратно, характерно для толстокишечной непроходимости — с-м Обуховской 6ольницы - при прямокишечном исследовании отмечается пустота ампулы и зияние ануса. РГФ при КН
Для тонкокишечной КН характерна высота газового пузыря меньше ширины уровня жидкости. Если высота больше ширины - это низкая КН . При высокой КН чаши занимают центрального место, при нивкой - пе- еркческое положение. . . . . : . При высокой кишечной непроходимости занимают центральное место, при низкой –периферическое положение. Паралитическая (связана с перитонитом , чаши менее чёткие, равномерное вздутие. Уровень жидкости не меняет своё положение. РГФ- картина не меняется). Механическая (чаш много , они чёткие. Вздутие над местом препятствия. Отмечается перистальтика , т. к. уровень жидкости меняет своё положение. Уровни жидкости на разных уровнях. В динамике РГФ меняется, чаши становятся больше.) Если будут уровни в толстом кишечнике, то это толстокишечная непроходимость. ^ 1) Лечение всякой КН надо начинать с консервативного. 2) Хир. лечение - необходимо решать вопрос в течение не более 3 часов. Это время отводится для диф. диагноза форм КН и на предоперационную подготовку, т. к. многие больные нуждаются в коррекции электролитного баланса и функций др. систем. Необходимые консервативные меры: -аспирация желудочного содержимого; -паранефральная блокада по Вишневскому (является одновременно и лечебной процедурой т.к. при динамической КН можно иногда разрешить КН); -сифонные клизмы, иногда неоднократно. Если после этих процедур отмечается отхождение газов и стула, Улучшается состояние больного (стихание болей), то оперативное вмешательство можно отложить до повторного появления признаков КН. Иногда при спаечной КН ее можно разрешить. Иногда возможно расправление заворота сигмы при клизмах (возможно расправление инвагинаций). За это время переливают: а)плазму; б) р-р глюкозы; в)сердечно—сосудистые препараты. При отсутствии эффекта от проведенных мер, прибегают к операции. ^ Развивается как следствие перенесенной операции (иногда достаточно и одной операции). Спайки: -плоскостные (сплошные); -шнурованные в виде тяжей) ; Спайки могут давать любой вид КН. У некоторых больных образование спаек в послеоперационном периоде продолжается годами, что приводит к СБ. Хирургические мероприятия: -при CБ -лапаротомия, рассе чение спаек; -дезинвагинация; -илеоцекальная резекция; -при завороте и узлообразовании с гангреной - резекция; -при завороте сигмы - раскручивание заворота; -при обтурационной КН - обходной анастомоз; -разрешает КН наложением колостомы; -операция Нобля при спаечной КН - энтеропликация, кишечная петля укладывается в вертикальном или горизонтальном направлении. Затеи производится подшивание одной петли к другой для профилактики KH. ^
^ Функциональные методы исследования лёгких 1-Спирография 2-Пневмотахометрия 3- Общая платизмография-метод измерения сопротивления при спокойном дыхании 4- Оксигемометрия 5-Определение парциального давления кислорода в крови 6-ТомограФия 7-Бронхография 8— Кимобронхография - исследуется на электронно-оптическом усилителе — телевизионная установка. 9-Селективная ангиопульмонография - бронхиальная бронхография, 10— Радиоизотопные методы диагностики, сканирование (обнаруживают сегментарное нарушение чувствительности) 11— Бронхоскопия (аспирация, биопсия, катетеризация периферических бронхов, пункция лимфоузлов). 12-Пункция плевральной полости 13— Фистулография. 14-Диагностическая торакотомия. эмпиема плевры Классификация: по течению: —острые, -хронические; по этиологии: стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, туберкулезные, грибковые; по распространению процесса: -свободные, -осумкованные, — камерные, - многокамерные, -верхушечные, -пристеночные, базальные, — парамедиастинальные, -междолевые. ^ Является результатом после перенесенного воспалительного процесса со стороны легких, травмы грудной клетки с повреждением легкого, после гемопневмоторакса , после операции. Основная инфекция - стафилококковая. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических данных и (окончательно) после РГФ и пункции плевральной полости. Лечение: острая эмпиема переходит в хроническую через 2-3 месяца. Существуют закрытые и открытые методы лечения. Ныне преимущество отдается закрытым методам лечения, при которых не происходит сообщения плевральной полости с внешней средой. За к рыты е м етоды: 1)Плевральная пункция -- производится в 7-8 межреберье по средней или задней аксиллярной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного сидя, запрокинув руки за голову, чтобы расширить межреберные промежутки. При осумкованном плеврите пункция производится соответственно месту локализации (в нетипичном месте). Цель — удаление экссудата и подавление флоры ( введение а/б, антисептиков — диоксидин, 10-20 мл жидкости). Для пункции нужно иметь шприц, иглы , пункционную, дренажную трубку. У 60-7O больных пункцией удается добиться выздоровления. После пункции проводится РГФ-контроль: сначала ежедневно, затем - через день. При отсутствии эффекта (при осумкованном плеврите, бронхиальном свище, клапанном пневмотораксе, при отсутствии расправления коллабированного легкого) прибегают к другим закрытым методам лечения. 2. Дренирование плевральной полости, виды: 1) Пассивный дренаж пo Бюлау - производят анестезию, разрез кожи до 1 см, прокалывается грудная клетка троакаром, через который вводится дренажная трубка, троакар удаляется, дренажная трубка плотно фиксируется к коже пришиванием. Вместо троакара можно использовать зажим. Конец трубки помещают в банку с раствором. Во время выдоха создается отрицательное давление и листки перчатки слипаются, препятствуя обратному току жидкости. 2) Активный метод дренирования - более эффективный метод, показан при отсутствии расправления легкого, напряженном: пневмотораксе: - при помощи электроотсоса - у детей есть опасность вызвать кровотечение из-за сильного отрицательного давления; - при помощи водоструйного насоса- используется водопроводный кран, на который надевается тройник. Чем больше скорость воды, тем больше отрицательное давление в трубке. Аппарат Боброва используется для предотвращения попадания воды в плевральную полость. 3) 3-х баночная система по Субботину. 3 герметичные банки располагаются на — разных уровнях. В зависимости от высоты меняется сила тяги. Открытые методы: применяются редко, в основном при переходе острой ЭП в хроническую, при затяжной острой ЭП, при наличии осумкованной эмпиэмы плевры. Торакотомия с_поднадкостничной резекцией 1—2 рёбер, вскрытие осумкованных полостей, вставляется дренажная трубка и тампон с мазью Вишневского. ^ Лечение только хирургическое. Причиной ХЭП является наличие остаточной полости , бронхиального свища. Цель лечения – ликвидация полости или свища. Этого добиваются: -торакопластикой; -декортикацией; -плеврэктомией; -тампонированием остаточной полости местными тканями (мышцами, мышечноапоневротическими лоскутами или марлевыми тампонами с мазью Вишневского). 1) Торакопластика по Линбергу: удаление 6-8 рёбер (поднадкостнично) с поражённой стороны. Через ложе резецированного ребра вводят марлевые тампоны в плевральную полость, заполняя ими остаточную полость. Кроме того, остаточная полость заполняется самой грудной стенкой, т. к. после удаления ребра она становится податливой. При больших полостях, чтобы грудная стенка лучше прилегала, пересекают надкостницу в разных местах по Шаде. 2) Декортикация; торакотомия, иссекают грубые спайки (шварты) между грудной стенкой и легкими. Легкое становится свободным и, расправляясь, ликвидирует остаточную полость. К анатомической резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия) чаще прибегают при бронхиальных свищах. ^ Абсцесс легкого - это ограниченный воспалительный процесс. В процессе формирования образуется капсула, ограниченная от здоровых тканей. Классификация: -правого или левого легкого; -долевой (верхне-, средне- , нижнедолевой) -сегментарный; -1 или 2-х-сторонний; по количеству: -множественный: -одиночный; по этиологии: -микробный ; --паразитарный ; по сообщению с бронхом: -сообщающийся с бронхом; -не сообщающийся с бронхом ; по течению: —острый; -хронический. Чаще абсцесс развивается на фоне воспалительного процесса (чаще как осложнение пневмонии — 80%, особенно стафилококковой). Клиника: заболевание протекает тяжело, с резко выраженной интоксикацией, с высокой гектическсй Т. Без лечения заканчивается летально. РГФ - наличие округлой тени, содержащей жидкость и газ. Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удаления гноя: -пункция; -дренирование; -пневмотомия; —резекция легкого. Консервативное лечение:
Осложнения пункции:
Положение пациента при пункции — горизонтальное. Она является достаточно эффективным методом лечения. Пункцию проводят через 2-3 дня. Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов — производится по принципу катетеризации подключичной вены. При отсутствии эффекта от пункции прибегают к хирургическому, вмешательству — пневмотомии: 1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резекция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса через ткань легкого и дренируют. 2- двухмоментная пневмотомия — выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер и подшивание лёгкого к грудной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, производят вскрытие абсцесса. В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого (лобэктомия или сегментарная резекция). Лечение хр.абсцессов только хирургическое, заключается в резекции легкого. Классификация кист легкого: —врожденные; —приобретенные; Другие формы кист аналогичны абсцессам легкого. ^ КЛАССИФИКАЦИЯ: 1) Анатомические формы: а) центральный рак - с эндобронхиальным ростом; узловой - с перибронхиальным ростом ветвистый б) периферический рак: -узловой -полостной ; **особые формы рака: -пневмониоподобный -рак Пенкоста (верхушечный) в) мультицентрический рак; 2)Гистологические формы: а) недифференцированный рак: -мелкоклеточный -полиморфноклеточный б) дифференцированный рак: -плоскоклеточный ( с ороговением, без ороговения) -аденокарцинома -солидный рак; Стадии рака: 1ст. - опухоль небольших размеров среднего или крупного бронха или перибронхиальный рост) ; опухоль мелких и мельчайших бронхов отсутствие метастазов и поражения плевры; 2с т - опухоль таких же размеров или крупнее без прорастания в плевру, единичные регионарные метастазы; 3 ст. - опухоль с поражением плевры, множество регионарных метастазов , с переходом на средостение, грудную стенку, диафрагму; 4ст. - опухоль любых размеров, наличие отдаленных метастазов, осложнения рака - ателектаз, кровотечение и др.; Атипичные формы рака:
Клиника:
Дополнительные методы исследования при раке легкого:
Рентгенографическая картина: - периферический рак: характерна округлая тень с отходящими лучами (это пораженные метастазами лимфатические пути). Иногда возможно наличие ателектаза. На бронхограмме — синдром "культи" (синдром ампутации бронха). Т.к. через правое легкое происходит больший газообмен, то поражение его встречается чаще. Симптом Гольцкнехта-Якобсона — маятникообразное смещение средостения на вдохе в сторону спавшегося или ателектазированного легкого, на выдохе в противоположную сторону. - центральный рак: как правило, как таковой округлой тени не видно. Отмечается тень в прикорневой зоне. Более характерно наличие ателектаза треугольной формы (сегментарного, долевого). Особые формы рака легкого: - пневмониоподобный рак — диагностика затруднена, т. к. протекает как пневмония. На РГФ нет типичной округлей тени, высокая Т, лейкоцитоз, на РГФ - затемнение неправильной формы. Только в последующем, при лечении по поводу пневмонии, возникает подозрение из-за отсутствия эффекта от терапии; - рак Пенкоста (рак верхушки легкого) - опухоль имеет тенденцию к распространению вверх с ранним метастазированием в глубокие шейные лимфоузлы с одновременным поражением шейных позвонков, симпатических узлов шейного сплетения. Выражены симптомы: парезы и параличи верхней конечности, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При атипических формах в клинике нет признаков поражения первичной опухоли, а в первую очередь появляются признаки поражения других органов метастазами. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям