Краткий конспект лекций по хирургии Автор составитель: Соколов С. С

^ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

Дополнительные методы исследования вен

• 
  лобелиновая проба – вводится в/в 1-2 мл 1% р-ра лобелина, который, дойдя до каротидного синуса, вызывает кашель;
  
• 
  эфирная проба - в вену стопы вводится 1-2 капли эфира, который дает специфический запах при выдохе его.
  

^ Пробы, применяемые для исследования проходимости вен ног:

1-пр. Троянова-Тренделенбурга - больной находится в горизон­тальном положении и поднимает больную ногу. После эапустевания поверхностных вен, хирург передавливает БПВ у места ее впадения в бедренную вену. Больной встает. После отпускания ноги при несос­тоятельности клапана отмечается выраженная обратная волна крови (наполнение за время до 20 с).

2-пр. Гаккенбруха - в вертикальном положении больного врач кладет руку на варикозные узлы и просит боль­ного покашлять. При не­состоятельности клапанов, рука ощущает толчок крови.

3-пр. Пратта 2 - больной лежит, после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5-6 см выше первого бинта) накладывают тур второго бинта. На месте локализации коммуникативных вен с не­состоятельными клапанами после снятия тура 1-го бинта появляются расширенные вены.

4-пр. Шейниса (трехжгутовая) - см. пр. Пратта 2, но с использованием 3 жгутов (I- В верхней трети бедра, 2- в сред­ней трети, 3- ниже колена)

5-пр. Дельбе-Петерса ("маршевая") - больному в вертикальной положении наложить жгут на бедро, после чего он ходит на месте. При прохо­димости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряже­ния ва­рикозных узлов.

6-пp. Пратта-1 - измеряется окружность голени, больной укладывается, опорожняются поверхностные вены, на­кладывается эластический бинт (сверху вниз), затем - ходьба в течение 10 минут. Появление боли, увеличе­ние окружности голени говорит о непроходимости глубоких вен.

7-пр. Тальмана - см. пр. Шейниса, но используется 1 бинт, который накладывается по спирали с промежут­ком в 5-6 см.

8-пр. Иванова - в вертикальном положении больного накладывают жгут и верхней трети бедра. Затем больной ложится и поднимает ногу. При проходимости глубоких вен — они запустевают.

3-4-7- проверка коммуникативных вен

6-5-8- проверка проходимости глубоких вен

^ ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Патогенез:

• 
  предрасполагающие факторы: слабость мышечно-эластических волокон венозных сосу­дов;
  
• 
  производящие факторы: венозная гипертензия, что происходит из-за затрудненного оттока венозной крови из нижней конечности в центральном направлении (беременность, опухоли малого таза, тяжелая физическая работа с повышением внутрибрюшного давления).
  

В патогенезе также играют роль: а) приток крови из глубокой системы в поверхностную (при клапанной недостаточности перфорантных вен, при тромбофлебите); б) заброс крови из артери­альной системы в венознуо при наличии артериовенозных шунтов (болезнь Вебера-Рубашова).

Классификация:

• 
  по локализации: варикозное расширение поверхностных вен; варикозное расширение глубоких вен;
  
• 
  по типу: - магистральный тип; - ветвистый тип;
  
• 
  по стадиям: - компенсированная ( а— есть расширение вен, но нет ещё относительной клапанной недотаточно­сти; б— когда имеется клапанная недостаточность) ; - декомпенсированная (начинаются отеки , наличие тро­фических язв).
  

Краткие анатомофизиологические сведения:

На нижней конечности имеются поверхностная и глубокая венозные сети. Главными венами поверхност­ной сети являются БПВ и МПВ. БПВ соби­рает кровь от медиальной поверхности стопы, a МПВ — от латеральной. БПВ впадает в бедренную вену в области hiatus, safenus в верхней трети бедра, а МПВ в поколенной ямке - в подколенную вену.

Перфорантные вены - расположены в нижней трети голени. В нормаль­ных условиях основной отток крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении: из поверхностных в глубокие.

^ Консевативное лечение:

• 
  бинтование, ношение эластических чулок — после операции ещё 6 месяцев;
  
• 
  склеротерапия — висталин, варикоцид, 40 % р-р хлористого натрия - эффективность низкая, иногда осложняется выраженным тромбофлебитом. Применение склеротерапии имеет место при локальном и незначительном расширении вен.
  

Оперативное:

1 - иссечение варикозно расширенных вен; 2 - лигатурный метод; 3 - биоплас­тический метод; 4-элек­трокоагуляция.

1- иссечение варикозно расширенных вен: прежде всего необходимо перевязать БПВ у места впадения ее в бедренную артерию - оп. Троянова-Тренделенбурга (ниже паховой складки делается небольшой раз­рез, выделяется БПВ и перевязывается). Способы:

• 
  оп. Бебкока - удаление вены на бедре (БПВ удаляют при помощи специального зонда - зонд вводят сверху, перевязывают оливу и выдергивают вену);
  
• 
  оп. Нарата - удаление вен на голени из отдельных небольших разрезов
  

• 
  oп. Маделунга - удаление вен из одного разреза по внутренней поверхности конечности с верхней трети бедра до нижней трети голени;
  
• 
  оп. Иванова - удаление вены на голени S-образным разрезом;
  
• 
  оп. Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен - производится в сочетании с венэктомией для профилактики рецидивов;
  
• 
  оп. Линтона - субфасциальная перевязка коммуникантных вен;
  
• 
  oп. Хрусталева - перевязка тыльных вен стопы через которые идет сообщение с глубокими венами.
  

2 - лигатурный метод: оп. Соколова - чрезкожное прошивание шелком; оп. Клапа - чрезкожная первязка кетгутом; оп. Шеде-Кохера - чрезкожная лигатура на варикозно расширен­ные вены с использованием ватных шариков.

3 - биопластический метод по Топроверу - при помощи кетгута прока­лывается кожа к стенке сосуда, кет­гут сосуд не охватывает. Принцип рассчитан на то, что вызываемое воспаление впоследствии вызовет облите­рацию сосуда;

4 - электрохирургический метод.

ТРОМБОФЛЕБИТ

При ТФ первично воспаление, что приводит к образованию тромба в связи с нарушением светываемо­сти крови.

Классификация:

по течению: - острый ТФ

- хронический ТФ

- мигрирующий ТФ

по происхождению: - послеоперационный

- посттравматический

- инъекционный

по виду воспаления: - гнойный,

- негнойный

по локализации: - тотальный,

- локальный.

Клиника: наличие умеренно болезненной и уплотненной вены. Иногда возможна гиперемия кожи. Повы­шение Т кожи местное и общее. При ТФ глу­боких вен положительны следующие симптомы:

с-м Хоманса - появление боли в голени при тыльном сгибании стопы;

с-м Мозеса - надавливание на уровне средней трети голени в боковом направлении безболезненно передне-заднем - болезненно.

с-м Ловенберга - на уровне средней трети голени накладывается манжета от тонометра. Если появляется боль при давлении менее 150 мм рт.ст. - это говорит за ТФ. В норме боль возникает при давлении более 120 мм рт.ст. .

Лечение: применяется неинтенсивная антикоагулянтная терапия (лечение в основном консервативное): неодикумарин, дикумарин, синкумар, фенилин, эскузан, настойка каштана конского.

Местно - мазевые по­вязки с антикоагулянтами.

Показания к оперативному лечению: - тотальный ТФ; - гнойный ТФ.

Оперативное лечение заключа­ется в иссечении вен или их первязке с целью профилактики тромбоэмболии легочной арте­рии.

^ ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

При флеботромбозе первичным является нарушение свертывания крови.

Классификация:

По степени: 1-легкой степени (200-400 мм вод. ст. )

2-средней тяжести (400-800 мм вод. ст.)

3-тяжелой степени (800-1200 мм вод. ст. )

По локализации:

1-верхний сегмент - на уровне нижней полой вены;

2-средний сегмент - па уровне подвздошной и бедренной вен;

3-нижний сегмент - бедренно-подколенный;

По распространённости: - локализованный;

- распространенный;

Клиника: цианоз кожных покровов нижних конечностей с отечностью разной степени выраженности. Боль распирающая. Различают белую флегмазию и синюю флегмазию (чаще). Белая флегмазия связана с одновременным спазмом артериальных сосудов, протекает с артериальной недостаточностью и бывает при тяжелых формах. Т - невысокая + с-мы Хоманса, Мозеса, Ловенберга.

Лечение: применяется интенсивная антикоагулянтная терапия, желательно в сочетании с оперативным вмешательством в течение 1-й недели, пока тромб не фиксирован к стенке сосуда.

С первых дней: прямые а/к - гепарин (10-25 тыс. ЕД в/в, в/а по 6 раз в день), фибринолизин в/в 15-30 тыс. ЕД. Стрептаза, стрептолизин назначаются в течение недели, посте­пенно их доза снижается. Начиная с 3-4 дня назначают а/к непрямого действия. В тече­ние суток несколько раз в день проводят тромбоэластографию.

Оперативное лечение заключается в тромбэктомии путем флеботомии. Чаще вскрывается подвздошно-бедренный отдел. После удаления применяется также а/к терапия.

^ ПТФС (ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

- результат перенесённого тромбоза глубокий вен.

Классификация:

по локализации: 1-верхний сегмент - нижняя полая вена; 2-средний сегмент - илеофеморальный; 3-нижний отдел - бедренно-подколенный.

по распространённости: 1-распространенный; 2-локализованный;

по стадии: 1-компенсированная; 2- декомпенсированная;

по форме: 1-отечная; 2-отёчно-яэвенная.

Клиника: постоянная отечность нижней конечности, увеличивается к вечеру.

Исходы после перене­сенного тромбоза:

1— вены могут остаться в состоянии окклюзии, что ведет к выраженной венозной недостаточности

2— реканализация вен - даже после этого наступает хроническая венозная недостаточность (так как клапаны остаются разрушенными).

Лечение:

1. 
   Консервативное - ношение Чулков, бинтов способствует реканализации, развитию коллатералей. Противопоказания - тяжёлый труд, длительное стояние на ногах.
   
2. 
   Хирургическое: лечение этого синдрома сложное, малоэффективное из-за вовлечения в патологический процесс в последующем лимфатической системы. Широко используются:
   

-оп. Линтека - делают на внутренней поверхности голени разрез по всей длине с рассчением кожи, клетчатки и фасциального листка. Нахо­дят коммуникантные вены на голени и все перевязы­вают. Затем восстанавливают фасциальный листок, создают дупликатуру, чтобы сдавить го­лени фасциальным листком. Операция показана при проходимости глубоких вен после наступления река­нализации. Нередко сочетается с венэктокмией. Др. название - субфасциальная перевязка коммуни­кантных вен с фасциопластикой (фасциальный чулок).

-оп. Псатакиса - с целью улучшения венозного кровообращения сухожилие m. gracilis проводят ме­жду подколенной артерией и веной. Разные варианты подшивания ее — к икроножной мышце или к бицепсу бедра. В этом случае сухожилие, проведённое между сосудами, в вертикальном положе­нии приводит к сдавлению подколенной вены, выполняя функцию клапана. При движении роль кла­пана выполняют икроножные мышцы.

-оп. Пальма-Эсперона - перекрёстное шунтирование подкожной вены с противоположной подвздошной веной. Можно протянуть саму вену, а можно протезировать. Более результативная опера­ция.

Лечение трофических язв:

1 - широко применяются мазевые повязки, цинкжелатиновая повязка;

2 - энзимотерапия (применение ферментов)

мази, порошки ферментные: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза. Мазь Ируксол - содержит ферменты, а/б Мазь "Камбутек" - больше применяется при ожогах, обладает регенераторной способностью.

Трофические язвы не излечиваются, пока не удалено варикозное расширение вены. Ино­гда используется пересадка кожи.