Пособие для врачей Иркутск, 2011 удк
|
|
Скачать 498.11 Kb.
|
|
Диапазон диагностической ценности капиллярного электрофореза Парапротеинемии (ПП) |
|
^
Использование электрофоретического разделения белков на фракции позволяет не только оценить степень тяжести заболевания, но и что более важно – прогнозировать его исход. Электрофорез белков, позволяющий определить их количественные сдвиги и физико-химические характеристики, помогает выявить заболевания печени и почек, иммунной системы, некоторые злокачественные новообразования (лейкозы), острые и хронические инфекции, генетические поломки и др. Известен ряд своеобразных электрофоретических "синдромов" – типичных картин электрофореграмм, характерных для некоторых патологических состояний. Среди них можно отметить: 1. Острое воспаление с активацией системы комплемента и увеличением синтеза острофазных белков (a1-антитрипсина, гаптоглобина, фибриногена и др.). Оно проявляется увеличением доли a1- и a2-глобулинов и может быть подтверждено измерением СОЭ, исследованием концентрации С-реактивного белка, фибриногена (в динамике) и других острофазных белков ( рис.11,15,16,17,19). 2. Хроническое воспаление с усилением синтеза ряда острофазных белков, а также иммуноглобулинов; проявляется умеренным возрастанием a2- и b-глобулинов, повышением g-глобулинов и некоторым снижением альбумина. Подобные отклонения могут наблюдаться при хронических инфекциях, коллагенозах, аллергии, аутоиммунных процессах и при малигнизации (см. рис. 12, 13). 3. Тяжелые заболевания печени сопровождаются снижением синтеза альбумина и a глобулинов, что и отражается на электрофореграммах. Как указывалось выше, нужно помнить, что процентная концентрация альбумина может оказаться сниженной лишь относительно, из-за накопления других белков, поэтому оценивать нарушения белково-синтезирующей функции печени следует по абсолютному содержанию альбумина (в г/л). При хронических гепатитах и циррозах печени возрастает как относительное, так и абсолютное количество g-глобулинов (b- и g-фракции могут сливаться из-за накопления IgA), причем превышение g-глобулинов над альбуминами является весьма неблагоприятным прогностическим признаком (См. рис. 12,16). Следует, однако, помнить, что печень обладает значительными резервами синтезирующей способности, поэтому выявление данных нарушений будет свидетельствовать о глубоких гепатоцеллюлярных нарушениях. Также, на практике было отмечено, что, например, чувствительность наиболее часто используемых для выявления патологии печени биохимических показателей (АЛТ, ЩФ, ГГТ) при хронических формах (и особенно при циррозе) составляет не более 60 -70 %. 4. Нефротический синдром сопровождается увеличением фильтрации белков в почках и селективной протеинурией – потерей с мочой большого количества альбумина и части низкомолекулярных глобулинов (a1-антитрипсина, трансферрина). При этом в печени усиливается синтез более крупных протеинов семейства a2-глобулинов (макроглобулин, апо-В), которые накапливаются в крови и формируют картину со значительным снижением альбумина и повышением a2-глобулинов (См. рис.13,14). 5. Нарушение всасывания или значительная потеря белков возможна как при нефротическом синдроме, так и при массивных ожогах, синдроме Лаэлла, патологии желудочно-кишечного тракта и т.д. В последнем случае снижается абсолютное содержание общего белка и особенно альбумина, а на протеинограмме оказывается уменьшенной доля альбумина при относительно равномерном возрастании всех глобулинов. Введение белковых препаратов (иммуноглобулины, альбумин или плазма крови) в ходе лечения больных немедленно отражается на электрофоретической картине, что позволяет следить за динамикой потерь или выведения поступивших белков (См. рис. 13,14,15,16). 6. Тяжелый иммунодефицит врожденного или приобретенного генеза обычно сопровождается выраженным снижением g-глобулиновой фракции. При этом желательно провести дополнительное количественное определение IgG, IgA и IgM (См. рис.14). 7. Парапротеинемия при злокачественных и доброкачественных процессах – симптом, для выявления которого именно электрофорез является методом выбора. При накоплении в крови моноклональных иммуноглобулинов или фрагментов их цепей, как бывает, в частности, при миеломной болезни и некоторых лейкозах, на протеинограмме появляется более или менее острый пик в области бета - и гамма- зон от a2- до g-глобулинов (так называемый М градиент), хорошо заметный визуально. Электрофорез белков мочи, проведенный параллельно, в этом случае выявит пик, находящийся в той же области. Для дифференцировки парапротеинов и идентификации белковых цепей можно использовать современнейшую модификацию электрофореза – иммунофиксацию, для которой выпускаются специальные наборы антител (См. рис.21-28). Электрофорез белков сыворотки крови может применяться в самых различных клинических случаях, таких как:
^ В настоящем пособии логично больше внимания уделить именно этой патологии, так как при осуществлении дистанционного забора крови именно диагностика ПП наиболее востребована клиницистами не только как скрининговое исследование, но и как дифференциальная диагностика по иммунофиксации. Электрофорез с иммунофиксацией (IFE) - это двухступенчатый процесс, использующий электрофорез протеинов на первом этапе и иммунопреципитацию на втором. Электрофорез с иммунофиксацией - один из современнейших методов в клинической лаборатории для получения характеристик моноклональных иммуноглобулинов. Термин парапротеин в 1940году впервые ввел Апитц, он описывает патологические белки, которые вырабатываются клетками миеломы и определяются в крови, моче и тканях. Парапротеины являются самыми ранними онко -маркерами и остаются неотъемлемой частью диагностики и мониторинга заболеваний. Парапротеины - это иммуноглобулины, легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов, продуцируемые одним клоном В-лимфоцитов. Диагноз ПП ставят, если при электрофорезе, иммуноэлектрофорезе или иммунофиксационном электрофорезе сыворотки или мочи выявляются моноклональные антитела. Моноклональная гаммопатия характеризуется неконтролируемой пролиферацией одного клона плазменных клеток за счет других клеток. Эта дисфункция часто приводит к синтезу большого количества одного иммуноглобулина или его субъединицы со снижением нормальных уровней иммуноглобулинов. При этом на электрофореграмме выявляется один резко увеличенный пик в бета-гамма-области. Электрофорез сыворотки всегда должен сопровождаться измерением концентрации сывороточных IgG, IgA и IgM. Образцы с повышенным содержаним IgA и IgM , которые не могут быть определены, как поликлональные в электрофорез - шаблоне, должны быть проанализированы дополнительно, чтобы исключить иммунофиксацию небольшими группами парапротеинов и закрытие ими нормальной зоны. Частота отдельных форм парапротеинемии соответствует относительному содержанию этих Ig в норме. Так, парапротеинемия, проявляющаяся высоким содержанием IgG, встречается в 60% случаев, IgM - в 20%, IgA - в 10%, IgD - менее чем в 1%, IgE - крайне редко, легких цепей - в 7% при соотношении каппа/лямбда - 2:1. В 30% случаев парапротеинемия обусловлена гемобластозами. Парапротеинемии различаются по типу тяжелых и легких цепей. Обнаружение парапротеиновых групп всегда соответствует определенному типу. Важно определить тяжелые и легкие компоненты цепи, поскольку это является подтверждением моноклональности. Определение типа парапротеина может дать врачу дополнительную информацию об основной опухоли и прогнозе. Электрофоретические показатели в образцах пациента могут меняться в ходе заболевания или лечения, поэтому полученные первичные результаты могут служить в качестве точки отсчета. Полное исчезновение парапротеина - это редкость, но возможно на фоне лечения: химиотерапия, трансплантации стволовых клеток. Олигоклональные группы иногда наблюдаются у пациентов после трансплантации костного мозга, и важно отличать их от истинной парапротеинемии. Существует ряд ситуаций, когда полученные данные нельзя интерпретировать, как выявление моноклональных иммуноглобулинов, например: •дополнительные полосы в альфа-1 регионе в связи с изменением allotypic α 1-антитрипсина; •раскол альфа-2 зоне в связи с нарушением подвижности гаптоглобин -гемоглобинового комплекса после внутрисосудистого гемолиза; •дополнительные полосы в бета-гамма-зоне в связи с высокими концентрациями С-реактивного белка; • дополнительные полосы в гамма-зоне обусловленные наличием фибриногена. Стоит также отметить, что некоторые парапротеины выпадают в осадок при температуре ниже 37 ° С - так называемые криоглобулины. Парапротеинемические гемобластозы - особая группа опухолей лимфатической системы, при которых опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические клетки) синтезируют иммуноглобулин. Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вся масса опухолевых клеток производит какой-то один иммуноглобулин, который, даже оставаясь нормальным, оказывается для организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности. Как правило, синтез остальных иммуноглобулинов снижен; постепенно нарастает иммунологическая несостоятельность организма. Парапротеинемические гемобластозы встречаются во всех странах мира. Их частота увеличивается с возрастом, максимум заболеваемости отмечается в 50—60 лет. Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки – «циты». Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементы - плазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе хронических лейкозов. Кроме того, способностью к синтезу однотипного, моноклонового (т. е. производимого клетками, происходящими из одной первоначально измененной клетки) иммуноглобулина обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосарком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекостномозговых опухолей - лимфоцитом. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям