Пособие для врачей Иркутск, 2011 удк
|
|
Скачать 498.11 Kb.
|
|
Моноклональная гаммапатия Множественная миелома |
|
^
Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания. Моноклональные гаммапатии могут быть доброкачественными, когда клональная популяция клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины, не проявляет тенденций к неконтролируемому росту и размножению или к неконтролируемому увеличению продукции аномального белка. А могут быть и злокачественными, когда клональная популяция, производящая аномальный белок, склонна к постоянному неконтролируемому росту и размножению и как следствие к увеличению секреции этого белка. К злокачественным моноклональным гаммапатиям относятся, например, такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей и др. Злокачественные моноклональные гаммапатии в целом, как класс, менее чувствительны к химиотерапии, чем большинство других гемобластозов, но обычно имеют более медленное, менее злокачественное течение. Доброкачественные моноклональные гаммапатии часто развиваются как последствия чрезмерной хронической антигенной стимуляции, приводящей к усиленному размножению определенных клонов плазматических клеток. Макроглобулинемия Вальденстрема встречается изолированно и в сочетании со злокачественными лимфомами, неопластическими процессами, некоторыми инфекционными и воспалительными заболеваниями, а также как стабильная серологическая аномалия при отсутствии признаков злокачественного или другого заболевания (так называемая доброкачественная моноклональная гаммапатия). Макроглобулинемия диагностируется на основании характерных аномалий сывороточных протеинов и типичных изменений крови и костного мозга. Диагноз основывается на данных стернальной пункции или трепанобиопсии, электрофореза белков сыворотки и мочи, иммунохимическом определении моноклонального lgM в крови. Если не увеличены лимфатические узлы, печень, селезенка или нет характерной картины костного мозга и концентрация макроглобулина в крови с годами не увеличивается, можно думать о доброкачественной моноклональной гаммапатии. Поскольку симптоматическая макроглобулинемия иногда встречается при различных опухолях и воспалительных заболеваниях, необходимы тщательные диагностические поиски с целью их исключения. В гемограмме у части больных увеличивается процент лимфоцитов. В 50% случаев выявляется тромбоцитопения. Может наблюдаться гиперурикемия. Лимфоцитоз в пунктатах костного мозга отмечается у 90% больных. Основной клеточный субстрат болезни представлен малыми лимфоцитами, имеющими узкую зону цитоплазмы, чаще базофильной. Гистологическая картина костного мозга и лимфатических узлов характеризуется диффузной или узловатой пролиферацией лимфоидных клеток и наличием белковых, PAS-положительных флоккулятов в цитоплазме клеток, межклеточных пространствах, пропитыванием белковыми массами стромы и стенок сосудов. Одним из первых лабораторных признаков белковых нарушений является увеличение скорости оседания эритроцитов и образование «монетных столбиков». Наиболее частыми клиническими проявлениями являются синдром повышенной вязкости и кровоточивость. Кроме того, так же, как при множественной миеломе, наблюдаются вторичный иммунодефицит, поражение почек, амилоидоз, периферическая нейропатия. Почечная недостаточность развивается несколько реже. В развернутой стадии у 50% больных отмечаются потеря массы тела, увеличение лимфатических узлов и (или) печени и селезенки. Анемия развивается поздно, содержание лейкоцитов может быть нормальным, лейкоцитарная формула не изменена, нередко встречаются умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом, возможна небольшая нейтропения. Обычно СОЭ резко увеличена. Терминальное обострение часто выражается саркомной трансформацией отдельных групп лимфатических узлов, развитием глубокой анемии и (или) тромбоцитопении, лихорадкой, истощением, возникает резистентность к ранее эффективному течению. Существует генетическая предрасположенность к макроглобулинемии Вальденстрема, которая подтверждается случаями семейной макроглобулинемии, иммуноглобулиновых аномалий у некоторых родственников больных макроглобулинемией (возможно определение с помощью ПЦР-диагностики). Обсуждается роль воспалительных процессов и неоплазм в развитии макроглобулинемии. Задолго до появления выраженных клинических симптомов больные отмечают недомогание, слабость, похудание, нередко у них повышена СОЭ. По мере прогрессирования заболевания развиваются гепато- и спленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы. В патологический процесс вовлекаются легкие, почки, центральная нервная система, стенка кишечника; костные боли не являются доминирующим симптомом, диффузный остеопороз чаще служит отражением возраста больных. Может развиваться мочекислая нефропатия и окклюзия гломерулярных капилляров. Амилоидоз первоначально обнаруживается в печени и селезенке, описана амилоидная артропатия. Иммунодефицитный синдром клинически проявляется повышенной наклонностью больных к инфекционным заболеваниям. Синдром, обусловленный повышенной вязкостью сыворотки крови, наблюдающийся у 1/3 больных, характеризуется церебропатией, ретинопатией и кровоточивостью. Геморрагический синдром в виде носовых, десневых, кишечных кровотечений и петехий на коже является следствием повышенной концентрации макроглобулина, который покрывает поверхность тромбоцитов, изменяя активность 3-го фактора тромбоцитов, а также результатом образования комплексов между макроглобулином и VIII фактором свертывания. В стадии прогрессирования заболевания развивается анемия, у некоторых больных наблюдается нейтропения, панцитопения. ^ Множественная миелома (ММ) (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) — самая часто встречающаяся форма ПП. Причины ее развития неясны. Морфологическая картина представлена плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге (позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке, лимфатических узлах. По характеру распределения очагов в костном мозге выделяют следующие формы множественной миеломы: диффузно-очаговую, при которой отмечается более или менее равномерное заселение костного мозга плазматическими клетками, расположенными среди нормальных кроветворных клеток, и одновременно образование отдельных узлов опухоли; диффузную форму; множественно-очаговую, когда вне опухолевых очагов сохраняется нормальный костный выход плазматических клеток в периферическую кровь нехарактерен для этого лейкоза, хотя иногда возможен. Клиническая картина множественной миеломы разнообразна. Первые признаки (боль, утомляемость, слабость) появляются обычно в III стадии. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков), крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов выделяют несколько вариантов множественной миеломы: G-, A-, D-, Е-миелому, миелому Бенс-Джонса типа κ или λ, несекретирующую (или 0) множественную миелому. Самый частый вариант — G-миелома (60 %), наиболее редкие — D-миелома (3—5 %) и Е-миелома (единичные случаи). На основании анализа показателей гемоглобина, рентгенограмм костей, содержания парапротеинов в сыворотке крови и моче, креатинина крови выделяют 3 стадии множественной миеломы. В I стадии масса опухоли менее 600 г/м2, во II стадии — 600—1200 г/м2в III стадии — более 1200 г/м2. В зависимости от наличия или отсутствия почечной недостаточности (определяют по содержанию креатинина крови) каждая стадия имеет соответственно символ В или А. Диагноз устанавливают на основании данных стернальной пункции (определяется плазмоклеточная инфильтрация костного мозга) и выявлении моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и (или) моче. Поражения почек весьма характерны для множественной миеломы, и их спектр включает так называемую миеломную почку (цилиндр-нефропатия/cast nephropathy), AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей), болезнь депонирования моноклональных иммуноглобулинов (БДМИ), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (синдром Фанкони), а также иммунокомплексные нефропатии при криоглобулинемии I и II типов, иногда сопровождающей ММ. При аутопсии пациентов с ММ цилиндр-нефропатия может составлять до 50%, а при биопсии почки, выполненной по поводу ММ, - 63-86%. Несколько реже (6-24%) встречается амилоидоз почек, и лишь примерно в 5% случаев аутопсий находят БДМИ. В то же время анализ материалов почечных биопсий, выполненных у 118 больных с ММ и поражением почек, показал, что в 41% случаев оно было обусловлено цилиндр-нефропатией, в 30% - AL-амилоидозом, в 19% - болезнью легких цепей, в 10% -хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, и только у одного из 118 больных поражение почек было связано с криоглобулинемией . БДМИ включает болезнь депонирования легких цепей (БЛЦ), именуемую также миеломой Бенс-Джонса, болезнь депонирования легких и тяжелых цепей, болезнь депонирования тяжелых цепей. БЛЦ как иммунохимический вариант ММ встречается в 12-20% случаев. Наличие депозитов L-цепей в других внутренних органах может протекать бессимптомно и выявляться только при аутопсии. Например, поражение печени чаще имеет латентное течение и характеризуется гепатомегалией с небольшим повышением уровня ферментов в крови, в основном щелочной фосфатазы. С другой стороны, возможна и яркая клиническая картина органных поражений. Так, патология сердца, возникающая примерно в 80% случаев БЛЦ, характеризуется диастолической дисфункцией на фоне кардиомегалии, обусловленной развитием инфильтративной кардиомиопатии. На ЭКГ при этом отмечаются снижение вольтажа комплекса QRS, аритмии (мерцание и трепетание предсердий, суправентрикулярная тахикардия и синусовая брадикардия), причем нарушения ритма по типу блокад не характерны. Отложения депозитов могут присутствовать вдоль нервных волокон центральной и периферической нервной системы, в лимфоузлах, костном мозге, селезенке, поджелудочной железе, щитовидной железе, желудочно-кишечном тракте, сосудах брюшной полости, надпочечниках, легких, коже, определяя системный характер заболевания. В диагностике БДМИ важное значение имеет количественное и качественное определение парапротеина. В этом плане скрининговыми методами являются электрофорез и иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови. Более информативным является метод иммунофиксации . Однако, как уже отмечалось, при БЛЦ сами L-цепи могут отсутствовать в крови и в моче или присутствовать в крайне низких для диагностики концентрациях. Довольно часто нет клинических данных, позволяющих заподозрить плазмоцитому. Примерно в 40% случаев лимфоплазматические нарушения при БЛЦ могут не выявляться на протяжении 2-17 лет наблюдения. Таким образом, основным опорным пунктом диагностики и определения прогноза БЛЦ является пункционная биопсия почки с электронно-микроскопическим и иммунофлюоресцентным исследованием с использованием сывороток, содержащих антитела к к- и Х-цепям. Исследование пунктата костного мозга может подтвердить диагноз, однако описаны случаи, когда БЛЦ не сопровождалась плазмоцитозом костного мозга. Необходимо также исследование лимфоидной ткани. В целом рекомендовано использование всех четырех методов, а именно - биопсии почки или другого пораженного органа, морфологическое исследование лимфатических узлов и костно-мозгового пунктата, иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи. Белки мочи Анализ мочи важен при обследовании больных с парапротеинемией или при подозрении на B клетки. Отличительной особенностью дифференциации злокачественной от доброкачественной патологии является наличие иммуноглобулиновых осколков, продуцируеммых опухолевыми клетками. Фрагменты, которые не могут быть обнаружены в сыворотке методом электрофореза, обычно имеют более низкий молекулярный вес, чем неповрежденные молекулы иммуноглобулина. Эти фрагменты легко проходят через почки и могут быть четко видны в моче. Обнаружение моноклональных свободных легких цепочек или белка Бенс-Джонса (ББД), обеспечивает высокий индекс вероятности выявления злокачественной опухоли. Даже низкие концентрации (10 мг / л) могут быть значимыми, и поэтому концентрированная моча (желательно исследовать утреннюю порцию) должна быть проанализирована в сывороточной системе. Независимо от используемой системы, следы белка должны быть видны во всех образцах мочи, в противном случае выборка должна быть повторно проанализирована. При обнаружении ББД в высоких концентрациях (> 100 мг / л) без сопутствующей клубочковой или канальцевой протеинурии, необходимо провести идентификацию методом иммунофиксации. Тем не менее, повреждение почек, связанное с протеинурией Бенс-Джонса, часто влечет за собой сложные, нестандартные модели, требующие с помощью иммунофиксации решить возможность присутствия ББД. Низкая концентрация ББД может также сопровождаться значительной клубочковой протеинурией у пациентов с амилоидозом почек; моча любого такого пациента должна быть исследована методом иммунофиксации даже в отсутствие полосы обнаруживаемой при ББД. Ряд других белков могут выглядеть, как дискретные полосы при электрофорезе мочи, особенно там, где есть элемент присутствия канальцевой протеинурии. К ним относятся α-и β-микроглобулины, лизоцим (мигрирующие в медленном диапазоне гамма), деградированные фрагменты клубочкового происхождения и реже семенная жидкость, белки. В некоторых образцах β2-микроглобулины будут присутствовать в высоких концентрациях, и давать весьма заметную группу. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям