Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
|
|
Скачать 1.49 Mb.
|
^
^ является относительная клапанная недостаточность, ее указывают последней, после ревматического порока. Обратим внимание: если у больного с ревматическим пороком сердца выявлены признаки острой ревматической лихорадки, то в диагнозе на первое место ставят ревматическую лихорадку, на второе — ревматический порок. Клинические проявления пороков сердца хорошо известны, в связи с этим ниже приведем только диагностические признаки основных пороков, некоторые особенности их выявления и оценку степени тяжести2. (Дземешкевич С.Л., 2003.) Предложено выделять типы каль-циноза: тип А — единичные кальцинаты в створках или комис-сурах, подвижность купола створок сохранена, тип В — грубый кальциноз створок и/или комиссур, часто с распространением на подклапанную область хорд, тип С — кальциноз створок с вовлечением фиброзного кольца и стенки предсердия или области фиброзных треугольников и аортального клапана, тип D — возрастная дегенерация и кальциноз фиброзного кольца митрального клапана без поражения створок. При этом, обратим внимание, последний тип, как правило, не имеет отношения к ревматическому поражению клапана и характеризует кальциноз митрального кольца дегенеративного или иного генеза. ^
— с целью избежать повторов в изложении материала, в данный раздел включены некоторые данные, относящиеся к неревматическим порокам. Они обозначены *. 17 ^ Таблица 7. Шкала определения степени поражения митрального клапана по данным эхокардиографии3
^
^ Таблица 9. Митральная недостаточность
^
3 — используется при определении показаний к баллонной митральной комиссуротомии. 18 ^ Степень тяжести митральной недостаточности. Существует несколько подходов к оценке степени тяжести митральной недостаточности. Ранее тяжесть определяли по клиническим признакам, интенсивности шума и изменению тонов в совокупности с изменением размеров полостей сердца. Современные требования предполагают учет степени митральной регургитации, определяемой при допплерэхокардиографии. ^ Степень Характеристика
3 Интенсивный пансистолический шум, расщепление II тона, усиленный III тон, выраженная дилатация левых отделов сердца Полуколичественная оценка выраженности регургитации устанавливается, исходя из следующих показателей: 1-я степень (минимальная) — систолический регургитирующий поток регистрируется сразу за створками митрального клапана; 2-я степень — поток распространяется в проксимальной 1/3 левого предсердия; 3-я степень — поток распространятся глубже половины верхне-нижнего размера левого предсердия; 4-я степень (тяжелая) — поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия. ^
Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании; PISA — площадь проксимальной изоскоростной поверхности регургитирующего потока. 20 ^ Таблица 12. ' Аортальный стеноз
^
^ Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемым при объективном исследовании и данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока. В первом случае 1-я степень тяжести устанавливается при наличии прямых признаков аортального стеноза, незначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и, обязательно, отсутствии субъективных клинических симптомов. При 2-й степени тяжести также отсутствуют клинические симптомы, но выражена гипертрофия и дилатация левого желудочка. 3-я степень тяжести отличается от предыдущих наличием субъективных клинических симптомов. Сегодня чаще используется определение тяжести аортального стеноза по площади аортального отверстия и скорости трансаортального потока. ^
Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади отверстия. ^ Таблица 14. Аортальная недостаточность Признаки, выявляемые при физикальном обследовании
^
^ Степень тяжести аортальной недостаточности оценивают по выраженности клинических симптомов и признаков, которые являются достаточно информативными. Результаты, полученные при допплерэхокардиографии, дополняют и уточняют клинические данные. ^
Степень регургитации при допплерографии оценивается следующим образом:
Примеры формулировки диагноза У больного порок сердца, сформировавшийся в исходе перенесенной ревматической лихорадки, клинически проявляется болями в области сердца, обморочными состояниями. При эхокар-диографии выявлены характерные признаки ревматического поражения клапанного аппарата сердца, и при этом площадь митрального отверстия составляет 2,8 см2, регургитирующий через митральное отверстие распространяется в проксимальной l/З левого предсердия, площадь аортального отверстия 1,2 см2, регур- 24 ^ Таблица 16. Оценка тяжести аортальной недостаточности*
Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании. гитирующий через аортальное отверстие поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана и через трикуспи-дальное отверстие — у створок этого клапана. Исходя из этих данных, диагноз основного заболевания будет следующим. ^ Ревматический аортально-митральный порок: аортальный стеноз 2-й степени, аортальная недостаточность 2-й степени, митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-й степени. Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано ревматическое поражение как митрального, так и аортального клапанов, но трикуспидальная недостаточность определена как относительная, то есть неревматического генеза. Другие примеры формулировок: ^ Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 3-й степени. Осложнения: ХСН ИБ (ФК IV). Правосторонний гидроторакс. Кардиальный фиброз печени. 25 ^ Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано поражение как митрального, так и аортального клапанов. ^ Ревматический митральный порок: ре-стеноз митрального отверстия (митральная комиссуротомия в 1977 г.) Относительная трикуспидальная недостаточность. Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисис-толический вариант. Легочная гипертензия. ХСН IIА (ФК II). Код I^ Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Осложнения: Трепетание предсердий. ХСН I (ФК II). Кодируется I^ Ревматический аортально-митральный порок сердца. Ксеноаортальный биопротез (операция протезирования в 2001 г.), кальциноз биопротеза 1-й степени. Митральная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН ПА (ФК III). Кодируется I^ Ревматический митрально-трикуспи-дальный порок сердца: протезирование митрального клапана (дисковый клапан ЭМИКС) и пластика трикуспидального клапана в 1994 г. Осложнения: ХСН IIА (ФК III). Отек легких от (дата). Пневмония нижней доли правого легкого. Кодируется I08.1 как сочетанное поражение митрального и трехстворчатого (трикуспидального) клапанов. ^ Если у пациента причиной приобретенного порока является не ревматизм, а иное заболевание (например, травма, инфекционный эндокардит, синдром Марфана и пр.), то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию, и информация о пороке сердца вносится в 26 ^ диагноз аналогично вышеприведенной схеме. При необходимости кодировки порока в этом случае используют блок I34-I6 «Неревматические клапанные поражения» МКБ—10. I34 Неревматические поражения митрального клапана
I35 Неревматические поражения аортального клапана
I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана
Диагноз при неревматических пороках сердца формируют так же, как и при ревматических, указывая анатомическую характеристику, степень тяжести клапанного порока, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и, если больной был оперирован, вид, тип и дату операции, а также имеющиеся осложнения. Определение этиологии порока базируется на данных анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований, в том числе эхокардиографии (табл. 17). 27 ^ Таблица 17. Причины неревматических пороков сердца
Примечание: * — исключая ревматизм, врожденные аномалии. 28 ^ Приобретенные пороки вследствие патологических изменений клапанов сердца (например, деформации створок, кальциноза клапанного кольца или разрыва папиллярной мышцы), то есть органические изменения, следует отличать от нарушений функции клапана, к которым относят относительную недостаточность и относительный стеноз. Они возникают в случае несоответствия кровотока размеру клапанного отверстия, при нарушении запирательной функции клапана в результате снижения тонуса папиллярных мышц и т.п. ^  А — норма, Б — инфекционный эндокардит, В — ревматический, Г — дегенеративный, Д — дегенеративный кальциноз би-куспидального клапана, Е и Ж — смешанный (дегенеративные изменения ревматически измененного клапана). Обратим внимание: причиной неревматического аортального кальциноза наиболее часто являются возрастзависимые дегенеративные изменения, но термины «сенильный», «марантический», «идиопатический» в диагнозе не используются. Об атеросклеро-тическом генезе порока говорят только в случае сопутствующей выраженной гиперхолестеринемии, чаще наследственной. Для обозначения кальциноза клапана без стенозирования аортального отверстия в международной практике используют термин «аортальный склероз». 29 ^ Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Дегенеративный аортальный стеноз, 1-я степень. Осложнение: Желудочковая экстрасистолия I по Лауну. ХСН I (ФК II). Кодируется I35.0 как аортальный клапанный стеноз неревматической этиологии. ^ Недостаточность митрального клапана (травматический разрыв хорды в июле 2004 г.), 3-я степень. Осложнение: ХСН ПА (ФК III). Кодируется I34.0 как митральная клапанная недостаточность неревматической этиологии. Обратим внимание: если неревматический порок является проявлением какого-либо заболевания (например, недостаточность митрального клапана у больной системной красной волчанкой, кальциноз аортального клапана у больного, находящегося на гемодиализе по поводу хронической почечной недостаточности), то клинический диагноз формируют одновременно в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию и к пороку сердца. При этом кодируют основное заболевание. Пролапс митрального клапана В связи с распространенностью пролапса митрального клапана рассмотрим его отдельно. Код МКБ: I34.1 ^ (Perloff J.К. и соавт., 1986, адаптировано Bonow R.O., Braunwald E., 2005) Главные критерии Аускулътативные: средне- или позднесистолические щелчки в сочетании с поздне-систолическим шумом, средне- или позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке. Эхокардиографические: выраженное систолическое смещение митральных створок за точку коаптации (>= 2 мм вниз от клапанного кольца) в проекции 30 ^ длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе; небольшое или умеренное систолическое смещение митральных створок в сочетании с разрывом хорд, митральной регургитацией, определяемой при допплеров- ском исследовании, дилатацией клапанного кольца. ^ небольшое или умеренное систолическое смещение вверх митральных створок в сочетании с средне- или позднесистолическим щелчком на верхушке, позднесистолический или голосистоличе-ский шум митральной регургитации у молодого пациента. Малые критерии Аускулътативные: громкий S1 в сочетании с голосистолическим шумом на верхушке. Эхокардиографические: изолированное небольшое или умеренное систолическое смещение задней митральной створки, умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок. ^ небольшое или умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок и транзиторные неврологические атаки или приступы страха у молодого пациента, наличие больших критериев пролапса митрального клапана у родственников первой линии родства. Диагноз достоверен при наличии как минимум одного главного критерия. При наличии только дополнительных признаков диагноз пролапса митрального клапана оценивается как вероятный. В зависимости от этиологии пролапса митрального клапана выделяют:
— ассоциированный — при синдроме Марфана, Элерса—Данло, osteogenesis inperfecta, эластической псевдоксантоме, миотони- 31 ^ ческих дистрофиях, синдроме Тюрнера, болезни Виллебранда, врожденных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопа-тии, синдроме удлиненного QT, синдроме WPW, узелковом пери-артериите, и др.; — связанный с заболеваниями, приводящими к пролапсу митрального клапана: ревматизм, инфаркт миокарда и др. (табл. 18). ^
Обратим внимание: степень (тяжесть) пролапса и степень митральной регургитации не всегда прямо коррелируют, хотя при пролапсе 2-й степени обычно возникает умеренная или выраженная митральная регургитация. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Пролапс митрального клапана, идиопа-тический, 3-й степени с митральной регургитацией 3-й степени. Кодируют I34.1 ^ Синдром WPW. Пролапс митрального клапана 2-й степени с митральной регургитацией 2-й степени. Пролапс митрального клапана в этом случае рассматривают как проявление синдрома преждевременного возбуждения (Вольфа—Паркинсона—Уайта) и кодируют 145.6. Основное заболевание: Синдром Марфана. Пролапс митрального клапана 3-й степени с митральной регургитацией 2-й степени. Кодируют Q87.4, так как пролапс митрального клапана является проявлением синдрома Марфана. 32 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы ^ В данном разделе будет рассмотрена гипертоническая болезнь. Код МКБ: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия I11 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением сердца I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением почек I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца с почечной недостаточностью I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без почечной недостаточности I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением сердца и почек I1З.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца и почек с по чечной недостаточностью I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца и почек с (за стойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек не-уточненная. 33 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы При формулировке диагноза гипертонической болезни следует указывать:
При этом уровень повышения АД и степень риска могут изменяться в процессе лечения, что следует указывать при оценке проводимой терапии (табл. 19-20). ^
Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства. ^
Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства. 4 — принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. [ДАТ 1]. 34 формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Обратим внимание: диагностическое значение, с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД, имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период, без лечения, вне криза. В случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, устанавливается более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках. Пример: При измерении АД у больного получены показатели 150/105 мм рт. ст. Значение систолического АД — 150 мм рт. ст. — соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического — 105 мм рт. ст. — 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД. При этом более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза. ^ Стратификация риска, то есть определение уровня риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов проводят путем оценки: факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, болезни почек, заболевания периферических сосудов) (табл. 21). При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15%, средней — 15-20%, высокой — 20-25%, очень высокой — 25-30% (табл. 22). 35 ^ Таблица 21. Определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений
^
формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Классификация гипертонической болезни по стадиям В России при формулировке диагноза указывают стадию гипертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23). ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям