Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
|
|
Скачать 1.49 Mb.
|
|
^ Артериальное давление: диастолическое как правило выше 140 мм рт.ст. Изменения глазного дна: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва. Неврологические изменения: головокружение, головные боли, спутанность сознания, сонливость, ступор, тошнота, рвота, потеря зрения, очаговые симптомы (неврологический дефицит), потеря сознания, кома. В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов, иногда выделяют типы гипертонических кризов: нейровегетативный, отечный, судорожный. ^
Принимая во внимание то, что артериальная гипертензия у больного связана с диабетической нефропатией, сахарный диабет компенсирован, и основные медицинские мероприятия были направлены на коррекцию высокого АД, правильным будет тре- 39 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы тий вариант диагноза5. Случай кодируется I15.2 как гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям, в данном случае сахарному диабету с поражением почек. Первый вариант ошибочен, так как при формулировке клинического диагноза сделан акцент не на конкретное состояние, явившееся основной причиной лечения и обследования, а на этиологию синдрома, которая в данном случае имеет относительно формальное значение. Как следствие в статистику попадет код ЕЮ. Второй вариант, наоборот, совсем не учитывает этиологию гипертензии, и поэтому также неверен. ^ Термин «ишемические болезни сердца» является групповым понятием. Код МКБ: I20-I25 I20 Стенокардия (грудная жаба) I20.0 Нестабильная стенокардия Стенокардия
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом Стенокардия
I20.8 Другие формы стенокардии Стенокардия напряжения I20.9 Стенокардия неуточненная I21 Острый инфаркт миокарда I22 Повторный инфаркт миокарда I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта мио карда I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца 5 — современные подходы к формулировке диагноза допускают употребление оборота «на фоне (заболевания/состояния» [Какорина Е.П. и соавт.]. 40 формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I24.1 Синдром Дресслера I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая бо лезнь, так описанная I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда I25.3 Аневризма сердца I25.4 Аневризма коронарной артерии (исключена врож денная коронарная аневризма Q24.5) I25.5 Ишемическая кардиомиопатия I25.6 Бессимптомная ишемия I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточ ненная Клиническая классификация ИБС (основана на МКБ IX и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ с поправками ВКНЦ АМН СССР, 1984) 1. Стенокардия напряжения
41 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Обратим внимание: в настоящее время не используется термин «острая очаговая дистрофия миокарда», предложенный в 1965 г. А.Л. Мясниковым, которым обозначали затянувшийся приступ стенокардии при отсутствии повышения активности кардио-специфических ферментов в сочетании с изменениями зубца Т и сегмента ST на ЭКГ, сохраняющихся в течение нескольких суток. Стенокардия Диагноз стенокардии является клиническим и может быть установлен на основании жалоб и анамнеза, если основной симптом — боль (дискомфорт) в области сердца — соответствует хотя бы двум из следующих характеристик:
Первичный клинический диагноз подтверждают данными инструментальных исследований: ЭКГ в покое и пробы с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое и при пробе с нагрузкой, стресс-эхокардиографии, коронароангиографии. Диагностически значимыми на ЭКГ являются изменения ST—T, в отведениях, отражающих зону миокарда, находящуюся в состоянии ишемии. ^ 0 стабильном характере стенокардии судят по тому, что бо левые приступы относительно однотипные, возникают при при мерно одинаковых условиях (табл. 24). Согласно классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976), выделяются четыре функциональных класса стабильной стенокардии. 1 Обычная нагрузка не вызывает боль; приступы возникают только при необычно большой или быстро выполняемой нагруз ке (экстремальном напряжении). II Приступы стенокардии при обычной физической активности: при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице (более чем 42 формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. один-два пролета), после еды, эмоционального стресса, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер), первые часы после пробуждения.
^
Примечание: * — функциональный класс устанавливается по данным ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. ^ Нестабильная стенокардия — неоднородная по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению группа состояний, связанных с ишемией миокарда, (табл. 25). В последнее время в клинической практике используют термин «острый коронарный синдром», который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction). 43 ^ Таблица 25. Классификация нестабильной стенокардии (Е. Braunwald, 1989)
Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда (Braunwald E., 1994) Класс 1. Высокий риск:
•стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм; •стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации; •стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90—100 мм рт. ст.). 44 ^ Класс 2. Промежуточный риск — нет факторов высокого риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов: •купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания;
•стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т; • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2-х недель; •патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа; • возраст старше 65 лет. Класс 3. Низкий риск — нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов: •увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;
Клинические варианты острого коронарного синдрома •Острый коронарный синдром с подъемом ST — наличие боли или дискомфорта в грудной клетке со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда. • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — на личие болей в грудной клетке в сочетании с изменениями ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда (де прессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдо нормализация зубца Т), но без подъема сегмента ST. Термины «острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST» и «нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без Подъемов сегмента ST» являются синонимами (табл. 26-28). 45 ^ Таблица 26. Вероятность, что признаки и симптомы острого коронарного синдрома связаны с обострением ИБС
^ Спонтанная, ангиоспастическая, вариантная (стенокардия Принцметала) — приступы стенокардии обусловлены спазмом коронарной артерии, возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к нагрузке может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); сопровождается преходящим дугообразным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда; примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости. ^ (бессимптомная, код МКБ — I25.6). Диагноз устанавливается в том случае, если у больного выявляются эпизоды ишемии миокарда на ЭКГ при суточном мониториро-вании или пробе с физической нагрузкой, но приступы стенокардии отсутствуют. Достоверной считают депрессию ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки J. ^ I тип — у лиц с определенным (при коронарографии) гемоди- намически значимым стенозом коронарных артерий без присту пов стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности II тип — у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без присту пов стенокардии III тип — у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами. Последний тип безболевой ишемии определяется в том случае, если в течение анализируемого при суточном мониторирова-нии ЭКГ периода времени выявляется эпизоды ишемии, из которых только часть сопровождается болевым приступом, то есть депрессия ST не всегда проявляется стенокардией. Синдром X. Такой диагноз может быть установлен в том случае, если у больного есть приступы стенокардии, но не выявлено изменений коронарных сосудов при коронароангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма (как это имеет место при вари- 47 ^ антной стенокардии Принцметала). Кодируют 120.8 как «Другие формы стенокардии». «Оглушенный» и «уснувший» миокард. Введение этих терминов связано с современными представлениями об миокарди-альной ишемии. Об оглушенном («stunned») миокарде говорят при дисфункции левого желудочка после эпизодов острой ишемии без некроза миокарда (в том числе, после реваскуляризации миокарда). Состояние, при котором в течение длительного времени коронарная перфузия значительно снижена, имеется выраженная дисфункция левого желудочка при сохранении жизнеспособности миокарда, обозначают как уснувший (гибернирую-щий, hibernating) миокард. В клиническом диагнозе эти термины не используют. ^ коды 120-125 используют для обозначения стенокардии как проявления ишемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов. Причиной синдрома стенокардии могут также быть не атеро-склеротические изменения коронарных артерий, например:
48 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
В этих случаях кодируется основное заболевание, например, Q87.4 — синдром Марфана, МЗО.З — слизисто-кожный лимфо-нодулярный синдром (Кавасаки), Q24.5 — врожденные аневризмы коронарных артерий. ^ что согласно МКБ-10 запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия, поэтому аббревиатура ИБС может не приводиться. Тем не менее, по нашему мнению, в ряде случаев в диагнозе важно указать «ИБС», тем самым подчеркнув связь стенокардии с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий. Это иногда играет большую роль при проведении медицинской экспертизы, так как большинство документов, определяющих трудоспособность больного, используют этот термин. Если же в диагнозе генез стенокардии не уточнен, то эксперты оказываются в ситуации неопределенности, и заключение может быть ошибочным. ^ Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II). Код основного заболевания ^ Стенокардия напряжения, прогрессирующая, ФК IV. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН НА (ФК III). Код заболевания ^ может быть также применен в случаях, которые рассматриваются как острый коронарный синдром при отсутствии убедительных данных за инфаркт миокарда. ^ Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Атри-овентрикулярная блокада II степени. ХСН ПБ (ФК III). 49 ^ Заболевание кодируют 125.3 как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Основное заболевание: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 1-й степени, стадия III, риск 4. Осложнение: ХСН I (ФК II). Заболевание кодируют 125.6 как бессимптомную ишемию миокарда. ^ Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий. Стентиро-вание коронарных артерий (указывают локализацию, дату). Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II). Кодируют заболевание ^ что в МКБ—10 в отдельную подрубрику 125.5 выделена ишемическая кардиомиопатия. Этот диагноз возможен в случае, когда выявляется выраженная дилатация левого желудочка с нарушением систолической функции (фракция выброса 35% и ниже) и нет анамнестических указаний или признаков инфаркта миокарда, стенокардии и других форм острой ишемической болезни сердца. ^ Код МКБ: 121-123 121 Острый инфаркт миокарда 121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда Трансмуральный инфаркт (острый)
121.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)
формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы 121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда дру гих уточненных локализаций Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)
121.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда не- уточненной локализации 121.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда 121.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный 122 Повторный инфаркт миокарда Включен: рецидивирующий инфаркт миокарда Исключен: инфаркт с установленной продолжительностью более 4 недель от начала (125.8) 122.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый)
122.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый)
122.2 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации Повторный инфаркт миокарда (острый)
51 Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда I23.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда I23.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда I23.2 Дефект межжелудочковой перегородки как теку щее осложнение острого инфаркта миокарда I23.3 Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда I23.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложне ние острого инфаркта миокарда I23.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложне ние острого инфаркта миокарда I23.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудоч ка как текущее осложнение острого инфаркта ми окарда I23.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда. В клиническом диагнозе перед термином «инфаркт миокарда» обязательно должно быть определение: первичный или повторный. Формулировка «острый инфаркт миокарда» применима к первичному инфаркту. Кроме того, указывают:
При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда их также отражают в заключительном диагнозе. Критерии диагноза инфаркта миокарда ^ Наличие тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (свыше 20—30 мин, неэффективность нитратов) и/или нарушения ритма и проводимости. 52 ^ Острая сердечная недостаточность. Электрокардиографические признаки Патологический стойко сохраняющийся зубец Q или комплекс QS, а также изменения сегмента ST или зубца Т , сохраняющиеся более суток и имеющие характерную динамику. В ряде случаев изменения ЭКГ могут допускать различную интерпретацию, когда имеются: а) стойкий подъем сегмента ST; б) инвертированный симметричный зубец Т; в) патологический зубец Q на единственной зарегистриро ванной ЭКГ; г) нарушения проводимости. ^ Повышение активности кардиоспецифических изоферментов MB—КФК, ЛДГ1 (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением, повышение тропонина Т, миоглобина сыворотки (увеличение в 2—5 раз). ^ Выявление очага некроза. Пересмотренное определение инфаркта миокарда (JESC/ACCC, 2000) Критерии острого, текущего или заживающего инфаркта миокарда 1. Типичный подъем и постепенное снижение (тропонин) или более быстрый подъем и снижение (MB—КФК) биохимиче ских маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
• наличие в анамнезе вмешательства на коронарных сосу дах (например, коронарная ангиопластика или имплан тация стента) 2. патологические признаки острого инфаркта миокарда. ^ 1. Развитие нового патологического зубца Q, регистрируемого на серии ЭКГ, независимо от того помнит или не помнит ^ больной о предшествующих симптомах инфаркта. Биохимические маркеры некроза миокарда могут быть нормальными, в зависимости от времени, прошедшего с момента инфаркта миокарда. 2. Патологические признаки заживающего или зажившего (рубец) инфаркта миокарда. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям