Классификация инфекционного эндокардита
^
• Первичный — на ранее неизмененных клапанах
Вторичный — на измененных клапанах По срокам заболевания
Острый
Подострый
Затяжной По этиологии
Бактериальные (стафилококки, стрептококки, аэробные гра-мотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.)
Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.)
Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие) По клиническому течению
Псевдотифозная (Буйо)
Септикопиемическая
Атипичная (безлихорадочная с висцеральными проявлениями) Фазы течения инфекционного эндокардита
Инфекционно-токсическая
Иммуновоспалительная (с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии)
Дистрофическая
Осложнения инфекционного эндокардита
• Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные
кровотечения, кровоизлияния в сетчатку
68
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах
ДВС-синдром
Септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга
Диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит
Острая почечная недостаточность
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Острая почечно-печеночная недостаточность.
^
Признак
|
Степень
|
активности
|
[
|
|
1 (минимальная)
|
2 (умеренная)
|
3 (высокая)
|
Температура
Ознобы
Потливость
Формирование пороке
сердца
Гломерулонефрит
Миокардит
Эмболии и инфаркты
Гемоглобин, г/л
СОЭ, мм/ч
у-глобулины, %
Фибриноген, мкмоль/л
Иммуноглобулины.
мкмоль/л:
А
М
G
|
36,5-37,5 "С Отсутствуют Отсутствует i Медленное
Очаговый
Очаговый
Отсутствуют
120-150
10-20
20-22
11,7-14,6
12,5-16,2 1,27-1,61 71,2-86,3
|
37,6-38 'С Познабливание Повышенная Медленное
Очаговый
Очаговый
Могут быть
119-110
19-40
23-25
14,7-16,9
16,3-19,4 1,62-2,03 86,4-106,5
|
38,1-40 °С Потрясающие Профузная Быстрое
Диффузный
Очаговый
Часты
109-90
Более 40
26-35
17,0-29,3
19,5-25,0 2,04-2,63 106,6-151,2
|
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит (Staphylococcus aureus), активность 3-й степени. Недостаточность митрального клапана 3-й степени; разрыв хорды передней створки. Недостаточность аортального клапана 2-й степени. Осложнения: Эмболия в сосуды сетчатки правого глаза от (дата). ХСН ПБ (ФКШ).
Код заболевания I^
Основное заболевание: Вторичный затяжной инфекционный эндокардит аортального клапана, активность 2-й степени. Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок сердца: митральный стеноз 3, аортальная недостаточность 2. Осложнения: Абсцесс аортального кольца. ХСН IIA стадии (ФКП).
Код заболевания I33.0.
^
Код по МКБ: I40
I40.0 Инфекционный миокардит
I40.1 Изолированный миокардит
I40.8 Другие виды острого миокардита
I40.9 Острый миокардит неуточненный
I41*Миокардит при болезнях, классифицированных в других
рубриках
I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
I51.4 Миокардит неуточненный.
Разделяют: первичный миокардит — вызванный преимущественно острой вирусной инфекцией или обусловленный поствирусным аутоиммунным ответом и вторичный миокардит — воспаление в миокарде, вызванное специфическим патогенным фактором (бактерии, риккетсии, лекарства, химические агенты и т.д.).
Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам {Далласская классификация, 1986).
При первичной эндомиокардиальной биопсии выявляется:
миокардит с фиброзом или без него;
пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия);
• отсутствие миокардита.
70
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
При последующей биопсии можно обнаружить:
продолжающийся миокардит с фиброзом или без него;
разрешающийся миокардит с фиброзом или без него;
разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии заключаются в
присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.
Согласно так называемому ^ (1999 г.) выделяют:
Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом, Т-лим-фоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно.
Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом, Т-лимфоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз.
Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2.
Оценку степени фиброза проводят следующим образом: 0 — отсутствие фиброза; 1 — начальный фиброз; 2 — умеренный фиброз; 3 — выраженный фиброз.
В ряде случаев рекомендуют провести повторные эндомиокарди-альные биопсии, по результатам которых можно диагностировать:
Продолжающийся (персистирующий) миокардит: критерии 1 или 2.
Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но иммунологический процесс менее выражен, чем при первичной биопсии.
Разрешившийся (заживший) миокардит: соответствует Далласской классификации. Всем критериям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз.
Классификация миокардитов
(принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов, 1981). I. По этиологии
• Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, полиомиелит и др.)
71
^
Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.)
Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)
Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)
Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)
Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)
Инфекционно-аллергический
Лекарственный
Сывороточный
Нутритивный
При системных заболеваниях соединительной ткани
При бронхиальной астме
При синдроме Лайела
При синдроме Гудпасчера
Ожоговый
Трансплантационный
Тиреотоксический
Уремический
Алкогольный и при других отравлениях.
II. Патогенетические варианты
Инфекционный и инфекционно-токсический
Аллергический (иммунологический)
Токсико-аллергический.
III. Морфологическая характеристика
Альтернативный (дистрофически-некробиотический)
Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
а) дистрофический
б) воспалительно-инфильтративный
в) смешанный
г) васкулярный.
IV. По распространенности
V. По течению
Острое
Абортивное
Латентное
Хроническое.
72
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
VI. Клинические варианты
Малосимптомный
Псевдокоронарный
Декомпенсационный
Аритмический
Псевдоклапанный
Тромбоэмболический
Смешанный.
Критерии диагностики неревматического миокардита
I. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, РСК, РИГА, ускорение СОЭ, + С-РБ
П. Признаки поражения миокарда.
Большие
патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяри-зации, нарушения ритма и проводимости);
повышение в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т);
увеличение размеров сердца;
застойная недостаточность кровообращения;
— кардиогенный шок.
Малые
— тахикардия (иногда брадикардия), ослабление первого то
на, ритм галопа.
Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.
^
Основное заболевание: Острый гриппозный миокардит, легкая форма. Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени.
Код заболевания I^ Инфекционный миокардит, тяжелая форма, подострое течение. Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. СН IIА (ФК III).
Код заболевания I^ в МКБ-10 нет термина «постмиокарди-тический кардиосклероз»; код, который может быть применен в этих случаях, — I51.4, обозначающий миокардит неуточненный.
73
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы 2.10. КАРДИОМИОПАТИИ
Код по МКБ: I42
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопа
тия (гипертрофический субаортальный стеноз)
I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
(эндомиокардиальный тропический фиброз, эндо
кардит Леффлера)
I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз (врожденная кар
диомиопатия)
I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
I42.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием ле
карственных средств и других внешних факторов
I42.8 Другие кардиомиопатии
I42.9 Кардиомиопатия неуточненная
I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
I43.0* Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I43.1* Кардиомиопатия при метаболических нарушениях I43.2* Кардиомиопатия при расстройствах питания I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Классификация кардиомиопатии (ВОЗ, 1996) Первичные:
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия (табл. 31)
Аритмогенная правожелудочковая дисплазия
Неклассифицируемая кардиомиопатия Специфические:
Ишемическая кардиомиопатия
Кардиомиопатия при клапанных заболеваниях сердца Гипертензивная кардиомиопатия
Кардиомиопатия при воспалительных заболеваниях сердца Метаболическая кардиомиопатия 74
^
Кардиомиопатия при системных заболеваниях
Кардиомиопатия при мышечных дистрофиях
Кардиомиопатия при нейромышечных заболеваниях
Кардиомиопатия при гиперчувствительности и токсических
реакциях
Перипортальная кардиомиопатия.
^ диагностируют при наличии дилатации и снижения систолической сократительной функции левого или обоих желудочков, симптомов застойной сердечной недостаточности в отсутствие данных о специфической причине, вызывавшей эти изменения (алкоголь, инфаркт миокарда, порок сердца, миокардит и др.).
^ отличается от дилата-ционной тем, что размеры желудочков сердца нормальные или незначительно расширены; при этом выявляются снижение систолической сократительной функции сердца, симптомы застойной сердечной недостаточности и отсутствие данных о специфической причине.
^ диагностируют при наличии выраженной гипертрофии миокарда в отсутствие специфической причины, вызывающей эти изменения (артериальная гипертензия, порок сердца и др.).
^
Симметричные (симметрическая концентрическая гипертрофия миокарда).
Асимметричные (гипертрофия межжелудочковой перегородки или верхушки).
Диффузные и локальные формы (диффузная — гипертрофия переднебоковой стенки левого желудочка и передневерхней части межжелудочковой перегородки — это идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз: локальная — гипертрофия межжелудочковой перегородки).
^
обструктивная
необструктивная.
Первичная рестриктивная кардиомиопатия характеризуется выраженной ригидностью желудочка(ов), следствием чего яв-
75
^
ляется нарушение диастолической функции, при отсутствии других инфильтративных заболеваний миокарда, вызывающих рес-триктивные изменения.
^
(Wynne J., Braunwald E., 2005)
Миокардиальные
Неинфильтративные Идиопатическая
Семейная
Гипертрофическая кардиомиопатия
Склеродермия
Pseudoxanthoma elasticum
Диабетическая кардиопатия
Инфильтративные Амилоидоз
Саркоидоз
Болезнь Гоше
Болезнь Гурлер
Жировая инфильтрация
Болезни накопления Гемохроматоз
Болезнь Фабри
Гликогеновые болезни
Эндомиокардиальные Эндомиокардиальный фиброз
Гиперэозинофильный синдром Карциноидная болезнь сердца Метастазы опухолей Лучевое поражение Антрациклиновое поражение
Лекарственные средства, вызывающие фиброз эндокарда (серотонин, метилсергрид, эрготамин, ртуть и др.)
^ Диагноз ставится при наличии дилатации и снижения систолической сократительной функции правого желудочка (редко — обоих желудочков) и желудочковых тахиаритмий, исходящих из правого желудочка.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН ПА (ФК III).
Код по МКБ-10 I^
Основное заболевание: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Осложнения: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН I (ФК I).
Код по МКБ-10 I42.1.
Основное заболевание: Гипертрофическая верхушечная кардиомиопатия.
Кодируется I42.2 как другая гипертрофическая кардиомиопатия
Обратим внимание: Термины «эндокринная кардиопатия», «тонзиллогенная кардиопатия» и т.п. в клиническом диагнозе не используют. Обычно в подобных случаях изменения сердца обусловлены специфическими заболеваниями, что требует уточнения диагноза. В этом случае код будет определяться в соответствии с основной болезнью.
^
Код по МКБ: I50
I50.0 Застойная сердечная недостаточность
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.
Сердечную недостаточность разделяют на острую и хроническую, право- и левожелудочковую. В настоящее время термин «сердечная недостаточность» обычно подразумевает хроническую сердечную недостаточность, чаще — левожелудочковую (табл. 32).
Эта классификация объединяет принятую отечественную клиническую классификацию недостаточности кровообращения по стадиям заболевания Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и классификацию хронической сердечной недостаточности по функциональным классам, принятую в 1964 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), устанавливающую тяжесть клинических симптомов. Приводим эти классификации.
77
^
Таблица 32. Классификация хронической сердечной недостаточности
(редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева,
принята Российским Обществом специалистов
по сердечной недостаточности в 2002 г.)
Стадия ХСН
|
Функциональные классы ХСН
|
I Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка
IIA Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выражены умеренно. Адаптивное ремо-делирование сердца и сосудов
ПБ Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадап-тивное ремоделирование сердца и сосудов
III Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов
|
I Ограничения физической активно
сти отсутствуют: привычная физи
ческая активность не сопровожда
ется быстрой утомляемостью, по
явлением одышки или сердцебие
ния. Повышенную нагрузку боль
ной переносит, но она сопровожда
ется одышкой и/или замедленным
восстановлением
II Незначительное ограничение фи
зической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная
физическая активность сопровож
дается утомляемостью, одышкой
или сердцебиением. Самочувствие
пациентов нормальное, однако
обычная физическая нагрузка вы
зывает симптомы сердечной недо
статочности
III Заметное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсут
ствуют, физическая нагрузка мень
шей интенсивности по сравнению с
привычными нагрузками сопровож
дается появлением симптомов
IV Невозможность выполнить какую-
либо физическую нагрузку без по
явления дискомфорта; симптомы
сердечной недостаточности присут
ствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической актив
ности
|
^ (1935)
Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.
Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое. 78
^
Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемо-динамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
^
Функциональный класс I — отсутствие ограничений физической активности, обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы сердечной недостаточности.
Функциональный класс II — легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы сердечной недостаточности.
Функциональный класс III — заметное ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы сердечной недостаточности.
Функциональный класс IV — неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой (так называемая Канадская классификация). Легкой сердечной недостаточности соответствует способность больного за 6 мин пройти расстояние от 426 до 550 м, средней — от 150 до 425 м, тяжелой — до 150 м.
Обратим внимание: в современном диагнозе используют термин «сердечная недостаточность», а не «недостаточность кровообращения». Кроме того, недопустимо указание одновременно двух стадий сердечной недостаточности (как, например, в формулировке «ПБ—III стадии»).
79
^
Фрамингемские критерии сердечной недостаточности Большие
Приступы ночной одышки
Набухание шейных вен
Влажные хрипы в легких
Кардиомегалия, определяемая при рентгенологическом исследовании
Отек легких
S3 ритм галопа (III тон на верхушке сердца)
Увеличение центрального венозного давления >1б см водного
столба
Время циркуляции крови >=25 с
Положительный гепатоюгулярный рефлекс
Отек легких, застойное полнокровие органов или кардиомегалия по данным аутопсии
Снижение массы тела £4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение
сердечной недостаточности
^
Двухсторонние отеки голеней
Ночной кашель
Одышка при обычной нагрузке
Увеличение печени
Плевральный выпот
Снижение жизненной способности на одну треть от максимального объема
Тахикардия (>= 120 ударов в минуту).
Диагноз устанавливают при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев одновременно. Малые критерии могут быть учтены, если они не являются проявлением другого не сердечно-сосудистого заболевания.
По характеру нарушения функции левого желудочка выделяется:
систолическая сердечная недостаточность
диастолическая сердечная недостаточность (табл. 33-34)
комбинированная систолическая и диастолическая недостаточность.
Критерием систолической недостаточности является снижение фракции выброса и сердечного выброса левого желудочка. При систолической сердечной недостаточности определяется тип:
• с низким сердечным выбросом (при большинстве заболева
ний сердца, таких как пороки сердца, гипертоническая болезнь,
ишемические болезни сердца, кардиомиопатии и т.д.)
80
^
• с высоким сердечным выбросом (при анемиях, приобретенных и врожденных артериовенозных фистулах, тиреотоксикозе, болезни Педжета, бери-бери, множественной миеломе, эритремии, карциноидном синдроме, акромегалии, фиброзной дисплазии).
^
Критерий
|
Кате
|
гория диастолическ
|
ой СН
|
|
вероятная
|
возможная
|
определенная
|
Определенные доказательства СН
Объективные доказательства нормальной систолической функции левого желудочка
Объективные доказательства диастолической дисфункции левого желудочка
|
Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50%, но не в период, который определяется как сердечная недостаточность Нет информации
|
Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час — периода, который определяется как сердечная недостаточность Нет информации
|
Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час - периода, который определяется как сердечная недостаточность Нарушение диастолической функции левого желудочка**
|
Примечание: СН — сердечная недостаточность, * — рентгенография грудной клетки, уровень В-натрийуретического пептида, ** — определяется при катетеризации сердца или допплер-эхокардиографии.
При наличии диастолической недостаточности при допплер-эхокардиографии определяют ее тип: нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный.
81
^
Таблица 34. Характеристика типов диастолической дисфункции левого желудочка*
Локализация
|
Норма
|
|
Тип дисфункции
|
|
кровотока
|
|
нарушение релаксации
|
псевдонормальный
|
рестриктив-ный
|
Трансмитральный
Легочные вены
|
Ve/Va>0,9
DT=460-240 мс
Vs>Vd
Д t PVar
|
Ve/Va< 0,9 DT>240 мс Vs»Vd AtPVar |
Ve/Va> 1,0 DT>160 мс Vs
|
Ve/Va > 1,0 DT<160 мс Vs |
Примечания: * — оценку проводят по данным исследования кровотока при допплеро-графии трансмитрального диастолического и легочного венозного кровотока; Ve/Va — отношение максимальных скоростей потока через митральный клапан, DT — время замедления потока раннего наполнения, IVRT — время изоволюметрического расслабления левого желудочка. Vs/Vd — отношения максимальных скоростей систолической волны S и антеградной ранней диастолической волны D, Д t PVar — продолжительность волны реверсивной Var легочного венозного потока, Д t MVa — продолжительность предсердной волны Va трансмитрального потока.
Сердечная недостаточность всегда является осложнением того или иного заболевания сердца. Код I50 вносят в рубрику «осложнения» статистической карты выбывшего из стационара, если сердечную недостаточность считают причиной госпитализации пациента и, соответственно, большая доля затрат на предоставляемые медицинские услуги приходится на это состояние. В случае, когда в диагнозе указана гипертоническая болезнь с застойной сердечной недостаточностью, используют код 111.0.
Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.
</160>
|
