Протоколы анестезиологической помощи и интенсивной терапии в акушерстве
|
|
Скачать 1.52 Mb.
|
|
^
Камнем преткновения и источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия для операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много. Попытка ответить на многие вопросы была предпринята в Англии, где был введен анализ всех причин материнской смертности каждые три года. Сравнение показателей выявило следующую картину. Хотя материнская смертность в целом неуклонно снижается, летальность, связанная с анестезией до последнего времени не снижалась и до 1994 года являлась третьей причиной материнской летальности как таковой. Причин к этому немало: тут и возрастание удельного веса «пожилых» первородящих, успехи в других отраслях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при анализе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видите, все эти осложнения напрямую связаны с проведением общей анестезии, то есть первоначально – с внутривенным вводным наркозом. Понятно, что такие серьезные осложнения привели к все возрастающей популярности региональной анестезии как для плановых, так и для экстренных операций. Причины повышенного риска общей анестезии во многом объясняются физиологическими изменениями во время беременности. Прежде всего, это повышенный риск аспирации желудочного содержимого (см. физиологические изменения при беременности). Далее, было отмечено, что частота трудных интубаций в общей массе хирургических больных разного профиля составляет примерно 1 на 2500 – 3000, в то время как при анестезии в акушерстве этот показатель возрастает до 1 на 250 – 300 случаев, то есть практически в 10 раз чаще. Причинами для этого служат целый ряд факторов, как например увеличение молочных желез в размерах, что может просто-напросто препятствовать введению ларингоскопа в ротовую полость, увеличение веса тела (ожирение) приводит к уменьшению подвижности позвоночника в шейном отделе и т. д. При неудачной или длительной интубации десатурация матери происходит гораздо быстрее, чем нежели у пациентов других групп вследствие изменений в системе дыхания (см.). При этом вентиляция маской может быть не очень эффективной, и кроме того, такая вентиляция предрасполагает к регургитации желудочного содержимого. Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики:
Прежде, чем говорить непосредственно о тех или иных методах обезболивания операции кесарево сечение, стоит остановиться на перечне минимально необходимого оборудования акушерской операционной. Он выглядит так:
Анатомия кровоснабжения спинного мозга. Представления анестезиологической общественности всего мира о кровоснабжении спинного мозга по инерции до сих пор еще основаны на устаревшей «классической» концепции васкуляризации спинного мозга. Эта концепция сложилась и широко распространилась в XVIII и XIX столетиях. Суть её заключается в том, что спинной мозг снабжается кровью тремя продольными артериальными стволами (передней и двумя задними спинальными артериями). Согласно этим широко укоренившимся представлениям, к сожалению, до сих пор доминирующим в современных учебниках по анестезиологии, спинальные артерии получают кровь из внутричерепного отдела позвоночных артерий, проходят не прерываясь, вдоль всего спинного мозга, и кровь по ним течет в ростро-каудальном направлении. Корешковые артерии, входящие в позвоночный канал по нижней стороне корешков спинномозговых нервов, симметричны, соответствуют сегментам спинного мозга, и все имеют одинаковый калибр. В снабжении спинного мозга корешковым артериям придавалась ЛИШЬ ВТОРОСТЕПЕННАЯ РОЛЬ подкрепления кровотока в продольных артериях. ОДНАКО ЭТО ДАЛЕКО НЕ ТАК, и к настоящему времени ряд современных анатомических исследований убедительно опроверг «классическую» концепцию васкуляризации спинного мозга и доказал, что спинной мозг, в основном, питается корешковыми артериями, и их число гораздо меньше числа сегментов спинного мозга. Казалось бы, какое практическое значение для анестезиологии могут иметь споры анатомов и господствующие позиции той или иной концепции кровоснабжения спинного мозга, когда такой явный пробел в знаниях современных анестезиологов по анатомии мозга совершенно не сказался на бурном ренессансе методов нейроаксиальной анестезии, наблюдаемом с конца XX века? Ответ достаточно очевиден. Теперь в свете новых знаний об особенностях васкуляризации спинного мозга перед нами совершенно по-другому предстают механизмы серьезных «сосудистых» неврологических осложнений нейроаксиальных методов анестезии, а, следовательно, становятся более понятными и реальными меры их профилактики. Старые представления о том, что главная масса крови поступает в спинной мозг по передней и задним спинальным артериям из полости черепа, следует считать неправильным. Из интракраниальной части позвоночной артерии снабжаются только самые оральные отделы спинного мозга. В целом же спинной мозг питается из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника. По уровню снабжения спинного мозга выделяют следующие основные варианты питания его торако-люмбо-сакрального отдела: - Все сегменты спинного мозга ниже 2-3 грудного снабжаются одной большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича (20,8 % случаев). - Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок (16,7 % случаев). Иногда ее именуют нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерией. - Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из грудных корешков от 3-го до 6-го (15,2 % случаев). Это верхняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия. - При рассыпном типе питание торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга осуществляется тремя и более передними радикуло-медуллярными артериями (47,2 %). Все они примерно равного калибра, хотя артерия Адамкевича всегда несколько больше. Отчетливо видно, что, как и первом, так и в третьем варианте, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича. Следовательно, СВЫШЕ, ЧЕМ У 36 % ЛЮДЕЙ АРТЕРИЯ АДАМКЕВИЧА ОКАЗЫВАЕТСЯ ЕДИНСТВЕННОЙ МАГИСТРАЛЬЮ (!!!) в питании всей нижней половины спинного мозга. Таким образом, повреждение этой артерии влечет за собой риск серьезных непредотвратимых неврологических нарушений. В свете «новой» концепции кровоснабжения спинного мозга становится достаточно очевидным, что «организовать» сосудистое нарушение спинного мозга и его ятрогенную ишемию во время нейроаксиального обезболивания достаточно легко. Учитывая, что артерия Адамкевича является по своей сути корешковой и проходит в эпидуральном пространстве, применение адреналина в качестве адьюванта во время эпидуральной анестезии может вызвать ее значительный спазм. Особенно опасными в этом случае являются пункции эпидурального пространства на уровне вхождения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Опасными также являются введение в эпидуральное пространство с большой скоростью значительного болюса местного анестетика (20 и более мл) и столь популярные «заплатки» аутокровью при лечении синдрома постпункционной головной боли. Степень тяжести ишемии нижней половины спинного мозга будет зависеть от того, как много ткани спинного мозга кровоснабжается данной артерией, единственной магистрали, питающей нижнюю половину спинного мозга, у 36 % пациентов (!!!). По своей тяжести эти неврологические осложнения бывают очень серьезными. В литературе имеется немало описаний подобных осложнений. Во время разбора этих редких, но порою довольно серьезных случаев, участники клинико-анатомических конференций, находясь в плену старых представлений о кровоснабжении спинного мозга, очень часто приходят к неправильным выводам о механизмах и причинах осложнений. Случаи появления или усиления спинальных расстройств, связанных с эпидуральной и спинномозговой анестезией сопровождают эти методы анестезии на протяжении всей их истории. Раньше такие осложнения почти всегда связывали с непосредственным поражением иглой спинного мозга или корешков во время пункции, хотя трудно представить, что опытные врачи, прекрасно владеющие техникой пункции на протяжении многих лет, могли получить данное осложнение в виде ишемического спинального расстройства именно таким образом. Тем не менее, «классическая» концепция не только прочно утвердилась в руководствах по неврологии всего мира вплоть до 60-х годов XX века, но и, к нарастающему с каждым последующим годом удивлению специалистов, компетентных в области спинальной ангионеврологии, продолжает по-прежнему широко и навязчиво излагаться даже в литературе последних лет. В этом нетрудно убедиться, полистав большинство современных руководств и учебников по неврологии и анатомии. Не стали исключением и руководства по анестезиологии, в которые положения «классической» концепции просто старательно и по инерции переносились из устаревших учебников для невропатологов. Возьмем, например, известнейшее, прекрасное американское руководство Д.Э. Моргана-младшего и М.С. Михаила «Клиническая анестезиология». Как и во многих подобных анестезиологических руководствах и учебниках, в разделе книги, посвященном спинномозговой анестезии, мы можем прочитать давно устаревшие сведения о том, что: «Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий». То же самое можно прочитать и в популярном руководстве «Послеоперационная боль» (под редакцией Ф.М. Ферранте, Т.Р.ВейдБонкора). Будет уместным вспомнить мудрую мысль выдающегося русского врача, профессора М.А. Захарченко: «Врач всегда видит только то, что знает». Не лежит ли причина неврологических осложнений анестезии гораздо ближе, в прямом и переносном смысле этого слова, т.е. в эпидуральном пространстве, где и проходят к мозгу радикуло-медуллярные артерии? Новая теория кровоснабжения спинного мозга теперь позволяет предположить о существовании форм его поражения, связанных с нарушениями притока или оттока крови к соответствующим сегментам мозга. ^ Картина спинального блока и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинномозговой анестезии, во многом определяются степенью распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве. Обычно исследования по распределению лекарственных препаратов в различных средах организма проводятся на основе измерений концентрации препарата через определённые промежутки времени после его введения. Однако этические и технические проблемы не позволяют многократно и на разных уровнях субарахноидального пространства брать образцы ликвора для измерения концентрации местного анестетика, что серьёзно ограничивает данные исследования. Основной объём необходимой информации по изучению этого вопроса был собран с помощью методов оценки дифференциального блока и различных неврологических реакций, как индикаторов появления в ликворе раствора анестетика на том или ином уровне, или в том или ином сегменте. Так, например, для оценки степени симпатической блокады применяются лазерная доплер-флоуметрия, измерение кожной проводимости, и термотесты, включая инфракрасную термографию (оценка сосудодвигательной активности B- волокон). Оценка двигательной блокады проводится с помощью различных изометрических методик и тестов, а также специфических нейрофизиологических исследований, например, исправленной интегральной электромиографии. Соматосенсорная и двигательные функции могут быть оценены также с помощью таких количественных методов, как внутрикожная электрическая стимуляция и применение альгометра с электронной регулировкой температуры и давления на кожу. В последние годы было разработано много различных методов, которые сделали возможным в эксперименте оценивать влияние местных анестетиков и их дозировок на характер центральной нервной блокады. В итоге все эти исследования позволили выявить целый ряд факторов, влияющих на распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве, а, следовательно, и на спинномозговую анестезию. По мнению некоторых авторов этих факторов насчитывается не менее 25. Рассмотрим наиболее клинически значимые из этих факторов. ^ Увеличение размеров матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению оттока крови по системе нижней полой вены, и возрастанию объёма эпидуральных венозных сплетений, что в свою очередь приводит к снижению объёма и растяжимости эпидурального и субарахноидального пространства в нижнегрудном и поясничном отделах. Введение местного анестетика при таких анатомо-физиологических условиях может привести к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Поэтому в руководствах и пособиях по регионарной анестезии очень часто можно встретить следующее правило, ставшее фактически аксиомой для практических врачей: "Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чем у мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста". Это действительно так. Однако, ограничившись этими классическими сведениями и рекомендациями по снижению дозы местного анестетика для беременных женщин, мы бы сказали лишь только полуправду о проблеме беременных во время регионарной анестезии. На самом деле чувствительность беременных женщин к местным анестетикам повышается уже задолго до конца первого триместра беременности, когда ещё нет таких выраженных нарушений оттока крови и вышеописанных анатомических изменений. Не исключено, что такая повышенная чувствительность к местным анестетикам может быть связана с гормональной перестройкой в организме женщины, приводящей к изменению реактивности нервной мембраны при действии местных анестетиков. В исследованиях, проведенных Datta S, Lambert DH, Gregus J et al. (1983) на изолированном нерве от беременных крольчих, были установлены более быстрое развитие проводникового блока и более высокая чувствительность нервных волокон к местным анестетикам. Таким образом, при любом сроке беременности необходимо снижать дозировку препаратов для местной анестезии. Влияние доношенной беременности на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве было графически продемонстрировано в исследовании Assali и Prystowsky (1950). Используя постепенное введение в субарахноидальное пространство через катетер 0,2 % прокаина (5 -20 мл), авторы получили сенсорный блок до уровня четвёртого шейного сегмента у 10 здоровых беременных женщин. Через 38-48 часов после родов тем же женщинам для достижения того же уровня анестезии требовалось прокаина в 3-4 раза больше. В подобном же по смыслу исследовании Barclay et al. отметили, что введение в субарахноидальное пространство 4 мг тетракаина привело к развитию сенсорного блока до уровня Th8 у 15 здоровых женщин с доношенной беременностью. Введение 4 мг тетракаина 20 небеременным женщинам того же возраста привело к развитию сенсорного блока всего лишь до уровня Th11. Считается, что при состояниях хронического увеличения внутрибрюшного давления, к каковым можно отнести и беременность, изменения распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве более выражены, чем при транзиторных повышениях внутрибрюшного давления. К ситуациям, которые могут вызывать внезапные, преходящие подъёмы внутрибрюшного давления относятся кашель, проба Вальсальвы, или схватки в родах. Однако их потенциальная возможность влияния на давление ликвора, а, следовательно, и на распространение местного анестетика несколько преувеличена, что и было доказано специальными исследованиями. Такого влияния на распространение местного анестетика не происходит именно потому, что эти преходящие подъёмы давления ликвора возникают в замкнутой системе и при отсутствии условий для появления турбулентных потоков жидкости. Поэтому и объём распределения анестетика, и обусловленный им уровень блока остаются прежними. ^ Разница в росте больных имеет важное клиническое значение при спинномозговой анестезии. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство у пациентов маленького роста сопровождается более краниальным распространением анестетика, а, следовательно, и более высоким блоком, чем при введении той же дозы препарата и на том же самом уровне высоким пациентам. Распространение идентичных доз местного анестетика в ликворе у высокого и низкорослого человека происходит одинаково - на одно и то же расстояние, с одной и той же скоростью. Однако у человека маленького роста из-за меньшей длины позвоночного столба верхняя граница зоны распространения анестетика будет соответствовать уровню расположения более высоких сегментов спинного мозга. Кроме того, различия в распространении местного анестетика могут быть обусловлены и разным объёмом спинномозговой жидкости у невысоких и высоких людей. Более большие объёмы субарахноидального пространства, а, следовательно, и большие объёмы ликвора у высоких людей, приведут к большему разведению раствора местного анестетика. Всё это может служить объяснением развития более низкого уровня блока у пациентов с высоким ростом. ^ Вес пациента абсолютно не оказывает никакого влияния на распространение растворов местного анестетика. Этот процесс будет совершенно одинаковым как у больного с весом 60 килограмм, так и у больного с весом 90 килограмм, при условии, что все остальные факторы у них одинаковы. Теоретические рассуждения о том, что накопление жира в эпидуральном пространстве при общем ожирении сможет снизить объём субарахноидального пространства, не нашли практического подтверждения. Однако при выраженном ожирении "жировой фартук" и скопление жира в брюшной полости могут при положении пациента на спине привести к увеличению внутрибрюшного давления. У очень тучных больных иногда встречаются случаи неожиданно выраженного распространения местного анестетика (особенно гипербарических растворов) в краниальном направлении с соответствующими клиническими проявлениями. Поэтому при укладывании таких больных на операционный стол после введения в субарахноидальное пространство местного анестетика необходимо сразу же слегка приподнимать подголовник для воспрепятствования распространению анестетика краниальнее шейного лордоза. ^ растворов местных анестетиков. Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков являются, пожалуй, одними из самых главных факторов, определяющих степень распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве. Как и все растворы, ликвор и местные анестетики обладают определённой плотностью. Плотность раствора (или "удельный вес") - это масса в граммах одного миллилитра раствора при данной температуре. Средняя плотность ликвора здорового человека составляет 1,0003 ± 0,0003 г/мл при температуре 37°C. Плотность воды составляет 0,9934 г/мл при температуре 37°C. Относительная плотность раствора - это отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре. Таким образом, средняя относительная плотность ликвора при температуре 37°C будет составлять 1,0069 (обычно она колеблется от 1,0030 до 1,0080). Относительная плотность воды принята за 1,0000. Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и ликвора сказывается на распространении раствора в субарахноидальном пространстве. Для наилучшего понимания механизмов распространения местного анестетика в ликворе широко распространено такое понятие как тяжесть раствора (баричность). Тяжесть (баричность) - это отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре. Если это отношение равно единице, или плотность раствора сама по себе будет очень близка к плотности ликвора, то он называется изобарическим. Если это отношение будет больше единицы, то раствор гипербарический, а если оно меньше единицы, то раствор будет гипотоническим. Гипербарические растворы местных анестетиков после введения в субарахноидальное пространство в силу своей тяжести будут стремиться опускаться ниже места введения; гипобарические, наоборот, распространяются, как бы "всплывают", в верхние отделы субарахноидального пространства; изобарические растворы остаются на уровне введения. ^ местных анестетиков сейчас мало используются. Классической областью применения этих растворов считаются операции на прямой кишке и промежности. Для обеспечения необходимого в этой зоне блока больного после люмбальной пункции необходимо уложить на живот, головной конец расположить ниже тазового. При таком положении анестетик будет мигрировать в каудальном направлении с распространением блокады на крестцовые сегменты. ^ местных анестетиков используются для спинальной анестезии чаще всего. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Повышение плотности (удельного веса) препарата достигается за счёт смешивания местного анестетика с раствором концентрированной глюкозы (декстрозы). Например, имеются официнальные лекарственные формы бупивакаина на основе 8,25 % раствора глюкозы, или лидокаина на основе 7,5 % раствора глюкозы. Тенденция к более широкому применению гипербарических растворов объясняется стремлением анестезиологов уменьшить частоту высоких блоков, так как считается, что распространение "тяжёлого" анестетика может быть ограничено грудным кифозом. Наиболее популярным в настоящее время препаратом для спинальной анестезии считается гипербарический раствор бупивакаина. Ранее широко применявшийся для спинальной анестезии гипербарический раствор 5 % лидокаина практически перестал использоваться. По всей видимости, это может быть также связано и с участившимися в последние годы сообщениями о раздражающем действии лидокаина на корешки спинного мозга. Уровень спинальной анестезии при использовании гипербарических растворов местных анестетиков зависит от положения больного во время введения анестетика в субарахноидальное пространство и сразу после него. Если при пункции в положении сидя после введения гипербарического раствора анестетика больной продолжает сидеть ещё несколько минут, то анестетик под действием силы тяжести опускается вниз в каудальном направлении, и наступает блокада только нижних сегментов. Если пациента сразу же после введения препарата в субарахноидальное пространство укладывают на спину, то раствор местного анестетика будет распространяться только в соответствии с изгибами позвоночника. Так как наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уровню Th4, то в большинстве случаев верхняя граница блока обычно проходит именно на этом уровне (Th4), или немного ниже (Th7). Иногда анестезиологи регулируют высоту блока, меняя наклон операционного стола и, пытаясь установить необходимую верхнюю границу блока "сегмент в сегмент". Такие манипуляции уместны только в руках опытного анестезиолога. Причём опыт здесь нужен не только для "снайперского попадания в цель", но и для способности купировать возможные серьёзные осложнения. Возвращать стол в обратное положение следует гораздо раньше, чем блок достигнет желанного уровня, так как после транспортировки анестетика "самотёком" в необходимый сегмент для блокады корешков потребуется ещё несколько минут, за которые при сохранённом наклоне анестетик успеет распространиться ещё более краниально с соответствующими последствиями. При операции кесарева сечения такие манипуляции с беременными женщинами не совсем нежелательны, да и особых трудностей с достижением необходимых границ блока для обеспечения операции с разрезом по Пфанненштилю обычно не бывает. Распространение изобарических растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве не зависит от положения пациента. Наиболее применяемым в настоящее время из этих растворов является 0,5 % раствор бупивакаина. Относительная плотность этого препарата при комнатной температуре (20°C) составляет 1,004, что позволяет его считать изобарическим. При температуре 37°C, соответствующей температуре ликвора, раствор становится слегка гипобарическим, что, впрочем, несущественно отражается на общей картине распространения препарата в субарахноидальном пространстве. Относительная плотность ликвора довольно вариабельна даже в пределах нормы (от 1,0030 до 1,0080), а у некоторых людей может быть и меньше нижнего эталонного значения 1,0030. В связи с этим никогда нельзя быть уверенным при использовании растворов с плотностью, находящейся в пределах диапазона плотности ликвора, что этот раствор окажется строго изобарическим. Хотя в большинстве случаев этот факт не имеет особого значения, забывать о нем не следует. По этой же причине фармацевтические фирмы указывают в аннотациях и наклейках на флаконах не баричность препарата, а его плотность или относительную плотность при определённой температуре. Данные по местным анестетикам, приводимые в руководствах и пособиях по спинальной анестезии, чаще всего основаны на расчётах из среднестатистической нормы ликвора. Однако при беременности происходит существенное снижение плотности ликвора, и растворы местных анестетиков, являющиеся изобарическими для небеременных женщин, могут стать несколько гипербарическими у беременных. ^ Доза местного анестетика также является важным фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии. Выбор дозы зависит от свойств анестетика, характера, и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы могут влиять перечисленные выше факторы - беременность, ожирение, положение больного на операционном столе. Увеличение дозы сопровождается повышением сегментарного уровня анестезии. Однако объём и концентрация местного анестетика также играют существенную роль. Вазоконстрикторы. Иногда с целью увеличения продолжительности и интенсивности спинномозговой анестезии наряду с местным анестетиком в субарахноидальное пространство вводят вазоконстрикторы. Предполагаемый механизм их действия заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Чаще всего в качестве вазоконстриктора используют адреналин, значительно реже эфедрин и мезатон. При интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, аналгетический эффект адреналина связан со стимуляцией α-2-адренорецепторов спинного мозга. И хотя использование адреналина действительно может повышать качество спинномозговой анестезии, нельзя игнорировать и существенные отрицательные моменты его интратекального применения. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы пациентов. Противопоказанием к назначению адреналина в акушерской анестезиологии являются артериальная гипертензия у роженицы, выявленные при фетальном мониторинге нарушения со стороны плода, cерповидноклеточная анемия, пороки сердца, неврологические нарушения. Добавление адреналина к раствору местного анестетика может несколько уменьшить артериальную гипотензию во время спинномозговой анестезии, но не предотвращает её. Более того, иногда встречаются сообщения о случаях парадоксального внезапного падения артериального давления при использовании адреналина в нейроаксиальных методах анестезии. Вероятно, в этих случаях абсорбция малых доз адреналина способствовала селективной стимуляции β-2-адренорецепторов периферических сосудов, что привело к их расширению и падению диастолического давления на фоне симпатической блокады, обусловленной местными анестетиками. Кроме того, применяя адреналин в качестве вазоконстриктора, никогда не следует забывать описанные в литературе случаи ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата (см. выше). ^ Анатомические факторы. Выбирая место и уровень предстоящей люмбальной пункции, необходимо помнить, что максимальная выпуклость поясничного лордоза приходится на поясничные позвонки L3-L5. Поэтому при низком уровне пункции (L3-L4) может иметь место миграция гипербарического раствора местного анестетика в крестцовый отдел, с последующим развитием низкого блока. Хотя в большинстве случаев и этот уровень пункции позволяет добиться хорошего качества анестезии при операции кесарева сечения. И всё-таки наиболее рациональным уровнем пункции считается межостистый промежуток L2-L3. В данной ситуации выпуклость поясничного лордоза наоборот будет препятствовать каудальному распространению анестетика. Патологические изгибы позвоночника (сколиоз и кифосколиоз) также могут оказывать существенное влияние на спинномозговую анестезию. Во-первых, это технически затрудняет выполнение пункции из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Поэтому очень часто пункция бывает возможна только из парамедианного доступа. Во-вторых, выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаются с уменьшением объёма спинномозговой жидкости, что иногда приводит к более высокой блокаде, чем предполагалось. К анатомическим факторам, влияющим на спинномозговую анестезию, можно отнести и предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге. В этих случаях также лучше использовать парамедианный доступ, или выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток краниальнее послеоперационного шва. Изменение конфигурации субарахноидального пространства при таких анатомических факторах повышает вероятность неполной блокады, или несоответствия между фактическим уровнем блокады и ожидаемым. Иногда в методических рекомендациях и пособиях такие анатомические факторы ошибочно относят к противопоказаниям для проведения спинномозговой анестезии, хотя решающее значение в этом играет уровень подготовки и мастерства анестезиолога. ^ На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места иньекции. В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90°, а во втором - 45°. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать. Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако Neigh et al. (1970) обнаружили, что у одних и тех же пациентов уровень сенсорного блока, достигаемый субарахноидальным введением гипербарического раствора тетракаина со скоростью 1 мл/сек, был точно таким же, как при введении того же объёма анестетика со скоростью 0,2 мл/сек. В подобном же исследовании McClure et al. (1982) обнаружили, что введения 4 мл изобарического раствора тетракаина со скоростью 0,2 мл/сек и 0,1 мл/сек приводят к одинаковому уровню анестезии. По всей видимости, малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков ликвора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Но в годы становления спинномозговой анестезии пионерами метода этому вопросу уделялось очень большое внимание. Первым приём весьма энергичного (одним движением поршня шприца) впрыскивания анестетика в субарахноидальное пространство применил французский хирург P.Delmas, с целью распространения на высокие уровни вводимого раствора кокаина [P.Delmas, De la part a faire aux rachnianalgesies chirurgicales, Gaz. Des hop, 1921, Nr. 63, p. 997.]. Он растворял предварительно отвешенный химически чистый кокаин прямо внутри шприца 20 мл полученного при пункции ликвора и сразу же производил очень быстрое введение анестетика. Сильная струя раствора поднималась кверху и анестезировала все корешки до тройничных включительно. Опуская все остальные возможные комментарии, подчеркиваем, что при таких объёмах анестетика вряд ли приходилось сомневаться в наличии значимой турбулентности. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным "титрованием". Очень часто в отечественных статьях и докладах приходится встречать тезисы, в которых авторы сообщают, что они производят предварительное аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком (барботаж) для повышения качества спинномозговой анестезии. Kitahara et al. (1956) изучали распределение в субарахноидальном пространстве растворов местного анестетика с помощью добавления к раствору небольшого количества радиоактивного йода и выяснили, что барботаж не влияет на распределение анестетика. Lanz et al. (1980) сделали подобные выводы после экспериментов с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и тетракаином на модели субарахноидального пространства. Другие авторы также сообщают об отсутствии влияния барботажа на качество спинномозговой анестезии. Появлению термина "barbotage" мы опять же обязаны французским врачам. В 1907 году французский хирург Le Filliatre предложил способ систематического полного размешивания кокаина в спинальной жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего тела с ног до головы включительно ("rachianesthesie generale"). Свою окончательную технику он обобщил затем в специальной монографии "Precis de rachnianesthesie generale" (Paris, Librairie E. Le Francois, 1921). Автор методики уже изначально манипулировал значительными объёмами ликвора (по 10 мл), предварительно эвакуировав из субарахноидального пространства 25-30 мл ликвора. Затем метод был предан забвению, а термин "barbotage" остался и существует в лексике анестезиологов до наших дней. В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям