^
7.5.1 КОЕФІЦІЄНТИ Перерахунку доз різних опіоїдів
Існує необхідність розрахунку еквівалентних доз опіоїдів у двох ситуаціях. По-перше, коли пацієнти переходять від слабких опіоїдів на морфін, а по-друге, якщо виникає необхідність переведення пацієнта на інший сильний опіоїд (див. розділ 7,4).
Існують докази широкого діапазону еквівалентних доз опіоїдів (EDRs) з опублікованих досліджень, літератури виробників та посилань на джерела180,195,196. Оцінка причин для цього дуже важлива, щоб гарантувати, що переведення з одного опіоїду на інший здійснюється безпечно без передозування з забезпеченням прийнятного рівня знеболювання.
|
2+
3
4
|
коефіцієнти перерахунку доз між опіоїдами, як правило, отримують з дослідження однієї дози, а застосування цих коефіцієнтів при постійному введенні опіоїдів сумнівні через роль метаболітів, які потребують більше часу для досягнення стійкого стану197. труднощі у визначенні EDRs включають відмінності в біодоступності пероральних опіоїдів між людьми і між різними опіоїдами, а також недостатність відповідної літератури (обмежені дані, невелика вибірка, неоднорідність опублікованих досліджень та визначення рівноцінної знеболювальної дози часто не є основним виміром результату). В дослідженнях рідко беруть до уваги активні метаболіти, які можуть сприяти знеболенню та/або токсичності.
Гідроморфон
Систематичний огляд 43 досліджень гідроморфону не зміг визначити точні коефіцієнти еквівалентного знеболення для морфіну і гідроморфону198. ретроспективне дослідження використовувало коефіцієнт перерахунку від 7,5 до 1 у 55 дорослих, яких переводили з перорального морфіну на пероральний гідроморфон відповідно з рекомендацією виробника від 5-10 до 1, але зазначимо, що у багатьох пацієнтів дози гідроморфону незабаром після зміни були збільшені. Дослідження показує, що коефіцієнт перерахунку може бути ближче до 5:1, як це пропонується 180.
|
2++
2+
|
Оксикодон
РКВ порівнювало відносну силу разових доз оксикодону модифікованого вивільнення і морфіну модифікованого вивільнення у 169 хворих з післяопераційними болями199. Результати підтримали рекомендації виробника при переведенні з перорального морфіну на пероральний оксикодон таким чином, щоб давати спочатку дозу оксикодону, еквівалентну половинній дозі морфіну з наступним титруванням дози у кожного пацієнта. Дослідження відзначило, що при множинних дозах були відзначені різної сили коефіцієнти.
|
1+
|
Метадон
Метадон дуже рідко використовується як альтернативний опіоїд у спеціалізованих відділеннях паліативної допомоги, і визначення еквівалентних доз при переведенні з одних опіоїдів на інші складніше з метадоном. Висновки з трьох невеликих досліджень195,200,201, які вивчали фентаніл та метадон при різних шляхах введення, і ще два202,203, де виконувався, перерахунок доз інших опіоїдів на або з метадону, підкреслена важливість титрування дози в бік збільшення або зменшення після переведення. Коефіцієнт перерахунку може відрізнятися залежно від напрямку переведення. Будь-яке переведення на метадон проводилося в рамках фахівця відділення з паліативної стаціонарної допомоги при ретельному моніторингу. Застосування метадону в інших місцях без консультації фахівця не рекомендується.
|
1+
3
|
Фентаніл
SIGN
44
|
Фентаніл є потужним агоністом μ-рецептора. Основний шлях введення фентанілу у відділеннях паліативної допомоги Великобританії — це трансдермальні пластирі. Вони показані у пацієнтів зі стабільним болем з проблемами ковтання, у пацієнтів з неприйнятною токсичністю морфіну, у пацієнтів з постійною нудотою і блювотою та при обструкції шлунково-кишкового тракту.
|
Кожен новий пластир застосовується впродовж 72 годин, забезпечуючи безперервну доставку фентанілу. Існує час затримки після застосування першого пластиру до настання знеболення і до досягнення стійкого рівня в плазмі крові після початку застосування пластиру або зміни дози. Це робить титрування дози трансдермального фентанілу складним, і для титрування дози рекомендується інтервал не менше трьох днів 204.
|
3
|
SIGN
44
|
Коли трансдермальний фентаніловий пластир знімається, його підшкірне депо залишається. концентрація фентанілу в сироватці поступово знижується на 50% через 16 годин (від 13-22 годин)205. Це означає, що необхідно бути дуже обережними при переході на інші опіоїди. Особливу увагу слід приділяти, коли у пацієнта, який вже на трансдермальному фентанілу, починається застосування підшкірного діаморфіну. Це може знадобитися, коли біль стає нестійким. підшкірний діаморфін в невеликих дозах буде потребуватися до тих пір, поки фентаніл очиститься з системи, це може зайняти до 24 годин. У пацієнтів на порозі смерті пластирі повинні залишатися на місці, і для додаткового знеболення повинен призначатися морфін швидкого вивільнення або переривчастий або безперервний підшкірний діморфін залежно від клінічної ситуації.
|
4
|
виробники дають перелік широкого спектру доз перорального морфіну, які відповідають кожній дозі пластиру (див. Додаток 2), з коефіцієнтами перерахунку перорального морфіну на трансдермальний фентаніл (приблизно 100:1 до 150:1). Дослідження підтверджують широкий спектр коефіцієнтів і відзначають, що коефіцієнти, які є консервативними в одному напрямку, можуть бути надмірними у зворотному напрямку197,204. Часта переоцінка та титрування дози рекомендуються після початку застосування пластиру або зміни дози, у зв’язку з призначенням опіоїдів короткої дії, які необхідно застосовувати при ”прориві болю“.
|
Необхідне переведення з пероральних сильних опіоїдів на трансдермальний фентаніл:
▪ якщо продовжується прийом 4 годинного перорального опіоїду впродовж 12 годин після застосування трансдермального пластиру
▪ якщо приймається 12-годинний пероральний опіоїд, слід давати останню дозу, коли застосовується перший трансдермальний пластир
▪ якщо приймається 24-годинний пероральний опіоїд, слід застосовувати перший трансдермальний пластир через 12 годин після останньої дози.
|
Варіабельність між пацієнтами спричиняє варіабельність в EDRs для різних опіоїдів. Наприклад, біодоступність перорального морфіну відрізняється від 15 до 64%13; харчовий і біохімічний стан впливає на зв'язування з білками, ниркова і печінкова недостатність змінюють екскрецію і взаємодія лікарських засобів теж може бути чинником. Багатоаспектний характер болю може також робити свій внесок у цей широкий діапазон.
|
4
|
Таблиці коефіцієнтів перерахунку доз повинні використовуватися лише в якості початкового приблизного керівництва. Зокрема, необхідно приділяти увагу моніторингу та титруванню доз вбік збільшення або зменшення, коли:13
▪ переводять з одного на інший опіоїд у високих дозах;
▪ недавно відбулося швидке збільшення дози першого опіоїду;
▪ переводять на метадон (при консультації з фахівцями паліативної допомоги).
Низка коефіцієнтів перерахунку для часто використовуваних опіоїдів показана в таблиці 4. Слід зазначити, що ці коефіцієнти конвертації, засновані на наявних доказах, є консервативними у визначеному напрямку; якщо переводити в зворотному напрямку, необхідне зниження дози препарату на третину після перерахунку або необхідна порада фахівця.
|
При переведенні з одного на інший опіоїди важливо проводити регулярну оцінку та переоцінку ефективності і побічних ефектів. може знадобитися титрування дози у бік збільшення або зменшення залежно від болю і / або побічних ефектів.
|
Таблиця 4: запропоновані коефіцієнти перерахунку доз у бік збільшення або зменшення
Існують лише початкові коефіцієнти перерахунку; клінічний стан пацієнта береться до уваги, і при необхідності призначається знеболення ”прориву болю“.
^
^
|
(Перехід на)
Новий опіоїд і/або новий шлях введення
|
Розділіть 24-годинну дозу * поточного опіоїду (колонка 1) на відповідне число нижче, щоб обчислити початкову 24-годинну дозу нового опіоїду та/або нового шляху введення (Колонка 2)
|
Приклад
120 мг перорального морфіну через 24 години
|
підшкірний діаморфін
|
Розділити на 3
120 мг/3 = 40 мг підшкірного діаморфіну через 24 години_
|
^
|
пероральний кодеїн
|
пероральний морфін
|
Розділити на 10
|
пероральний трамадол
|
пероральний морфін
|
Розділити на 5
|
пероральний морфін
|
пероральний оксикодон
|
Розділити на 2
|
пероральний морфін
|
пероральний гідроморфон
|
^
|
перехід з перорального НА ТРАНСДЕРМАЛЬНИЙ ШЛЯХ ВВЕДЕННЯ
|
пероральний морфін
|
трансдермальний фентаніл
|
^
|
пероральний морфін
|
трансдермальний бупренорфін
|
Звернутися за консультацією до фахівця з паліативної допомоги
|
^ ПІДШКІРНий шлях введення
|
пероральний морфін
|
підшкірний морфін
|
Розділити на 2
|
пероральний морфін
|
підшкірний діаморфін
|
Розділити на 3
|
пероральний оксикодон
|
підшкірний морфін
|
Без змін
|
пероральний оксикодон
|
підшкірний оксикодон
|
Розділити на 2
|
пероральний оксикодон
|
підшкірний діаморфін
|
^
|
пероральний гідроморфон
|
підшкірний діаморфон
|
Звернутися за консультацією до фахівця з паліативної допомоги
|
Інші переведення, які рідко застосовуються в паліативному лікуванні
|
підшкірний або внутрішньом’язовий морфін
|
внутрішньовенний морфін
|
Без змін
|
внутрішньовенний морфін
|
пероральний морфін
|
Помножити на 2
|
пероральний морфін
|
внутрішньом’язовий
|
Розділити на 2
|
* для обох опіоїдів або шляхів введення повинні вживатися однакові одиниці, наприклад мг морфіну в мг оксикодону
** Коефіцієнти перерахунку перорального морфіну : трансдермального фентанілу визначені виробником відрізняються від близько 100:1 до 150:1 (див додаток 2).
7.6 КОНТРОЛЬ нудоти і блювоти, викликаної опіоїдами
У багатьох пацієнтів, які раніше не приймали опіоїдів, може розвинутися нудота і/або блювота, з початком застосування опіоїдів. Переносимість опіоїдів у більшості пацієнтів зазвичай настає впродовж 5-10 днів.
SIGN
44
|
|
Пацієнти, які починають опіоїди з приводу помірних і сильних болей, повинні мати доступ до профілактичних протиблювотних засобів у разі необхідності
|
7.7 КОНТРОЛь запору, індукованого опіоїдами
SIGN
44
|
У більшості пацієнтів, які приймають опіати з приводу помірного і сильного болю, буде розвиватися запор. розвивається незначна переносимість або вона взагалі не розвивається. Залишається невизначеність щодо кращого лікування запорів у цій групі пацієнтів206, хоча найкращим профілактичним засобом запобігання запору, індукованого опіоїдами є поєднання стимуляторів і проносних засобів207,208.
|
1++
3
|
8 Нефармакологічне лікування
8.1 ДОДАТКОВА терапія
У цій настанові додаткова терапія визначаються як підтримуючі методи, які використовуються як такі, що доповюють основні методи лікування болю при раку. Хоча популярніість цих методів збільшилася, докази на підтримку їх використання в лікуванні болів при раку залишаються слабкими.
Через малу кількість і невеликий розмір досліджень окремі результати не можуть бути узагальнені для популяції в даній настанові. Кожна додаткова терапія вимагає, щоб її дослідили окремо. Загальні теми, які виникли, полягали в тому, що будь-який з запропонованих методів полегшення болю був короткотривалим, але пацієнти вважали їх як позитивний досвід209.
8.1.1 масаж і аромАтерапія
Не було встановлено доказів, що масаж або ароматерапія зменшують болі при раку.
Один систематичний огляд показує, що лише масаж і ароматерапія з масажем можуть принести короткотривалу користь для психологічного стану210. дослідження повідомляють про зменшення тривоги на 19-32%. Докази про вплив цих втручань на депресію, полегшення болю або інші фізичні симптоми були суперечливими.
|
1++
|
Дані РКВ, опубліковані після систематичного огляду повідомили, що ароматерапія і масаж є приємним досвідом для пацієнтів, але вона не призводять до тривалого полегшення болю209.
|
1++
|
Одне рандомізоване перехресне дослідження показало, що лікувальний масаж зменшує біль і тривогу на короткий термін, але після чотирьох тижнів цей ефект не зберігається211.
|
1++
|
8.1.2 Музична терапія
Систематичний огляд використання музики для полегшення болю показав різний вплив музики і визначив статистичну неоднорідність. Було показано, що лише у однієї групи пацієнтів музика призвела до невеликого, але значущого зниження болю у пацієнтів, які страждали від післяопераційних болів212. РКВ, опубліковане після систематичного огляду, показало, що у хворих з болями при доброякісних захворюваннях,використання музики призвело до зменшенню болю на близько 20% у експериментальній групі хворих порівняно з контрольною групою впродовж семи днів213.
|
1++
1+
|
8.1.3 АКУПУНКТУРА
Один систематичний огляд розглянув дані з акупунктури для знеболення у пацієнтів з болями при раку214. Він визначив сім відповідних досліджень, в тому числі РКВ високої якості. Огляд прийшов до висновку, що немає ніяких доказів на підтримку використання цього методу для полегшення болю у хворих на рак.
|
2++
|
було знайдено одне РКВ зі знеболювального ефекту вушної акупунктури при онкологічних болях. Воно показало, що біль зменшився на 36% впродовж двох місяців у порівнянні з 2% зниженням в групі плацебо. У пацієнтів експериментальної групи були периферичні та центральні нейропатичні болі, і вони постійно отримували знеболюючу терапію215.
|
1++
|
^
Акупунктура
Клінічне дослідження, яке включало рандомізовані, плацебо-контрольовані випробування, підтримує використання акупунктури при деяких хронічних болях, таких як фіброміалгія (Berman, 1999 [M]; Martin, 2006 [A]), головний біль (Vickers, 2004 [A]; Wonderling, 2004 [M]), біль у спині (Meng, 2003 [A]), біль у шиї (White, 2004 [A]) і остеоартрит коліна (Scharf, 2006 [A]; Vas, 2004 [A]).
Акупунктура є одним з найстаріших існуючих методів лікування. Популярність альтернативної медицини в Сполучених Штатах привертає підвищену увагу до голковколювання і ретельнішого вивчення його цінності як терапевтичного методу (Eisenberg, 1998 [C]). Акупунктура включає стимуляцію тканини тонкими голками в певних місцях, які називаються акупунктурними точками. Акупунктурні точки лежать уздовж каналів або меридіанів. Традиційна китайська медицина стверджує, що життєва сила або енергія тече вздовж цих меридіанів, зберігаючи здоров'я. Голковколювання відновлює нормальний потік енергії, коли вона блокується або порушується в результаті захворювання. Загальні ускладнення акупунктури включають непритомність, дискомфорт і синці. Рідко бувають інфекції, пневмоторакс і ураження нерва. Заява NIH з акупунктури активно підтримує її в якості первинної і додаткової терапії при різних загальних проблемах, таких як нудота, біль, наркоманія та реабілітація після інсульту (National Institutes of Health, 1997 [R] Фундаментальні наукові дослідження почали вивчати механізми акупунктурного знеболювання, в тому числі ролі ендорфінів, серотоніну та інших нейрохімічних засобів. (Mayer, 1977 [C]; Tavola, 1992 [A])
8.1.4 черезшкірна електрична стимуляція нервів
Черезшкірна електростимуляція нервів (TENS) включає введення електричних імпульсів низької напруги в тканини за допомогою електродів, розташованих на шкірі для полегшення болю. Черезшкірна спинна електроанальгезія (TSE) включає в себе розміщення електродів на хребті і працює з імпульсами високої частоти і напруги, часом вищою ніж при TENS.
Одне РКВ порівнювало TENS, TSE і плацебо щодо зменшення болю і не показало значної різниці між двома методами лікування і плацебо при використанні лише повідомлення про біль216.
|
1+
|
8.1.5 РЕФЛЕКСОтерапія
було визначено одне РКВ, де партнерів навчали здійснювати рефлексотерапію у пацієнтів з болем у зв'язку з метастатичним раком (42 експерементальних пацієнтів і 44 пацієнти контрольної групи з болем 2 бали або вище за шкалою болю 1-10). У групі хворих, які отримували рефлексотерапію відзначене 34% зменшення болю в порівнянні з початковим рівнем порівняно з 2% скороченням у групі контролю217. Це дослідження показало, що рефлексотерапія може бути корисною в лікуванні болів при раку. Необхідні подальші дослідження для визначення полегшення болю при цьому втручанні.
|
1+
|
8.1.6 РЕЙКІ
Одне дослідження порівнювало пацієнтів з пізніми стадіями раку і болями, які отримували опіоїди, а інші — опіоїди і рейкі. група з рейкі повідомила про невелике полегшення болю через один тиждень218. Хоча кількість хворих була невеликою, а термін вивчення короткий, результати показують, що сенсорна терапія може мати місце в лікуванні болів при раку; необхідні подальші дослідження.
|
1+
|
8.1.7 ГіпноЗОтерапія
було показано, що гіпнозотерапія зменшує болі, пов’язані з лікуванням і мукозит і у пацієнтів з раком219.
|
2+
|
було виявлено два систематичних огляди, які включали дослідження різного дизайну щодо вивчення гіпнозу в управлінні болю при раку. Перший включав 27 досліджень (одне РКВ, одне обсерваційне дослідження, один ретроспективний опитувальник, 24 дослідження випадків, всього n = 199)220. В одному з досліджень повідомлялося про значне зниження балів оцінки фізичного дистресу у пацієнтів, які отримували гіпноз у порівнянні з контролем (р <0,01). В іншому дослідженні (n = 8) було полегшення болів від гіпнозу, що призвело до зниження потреби у опіоїдах. Всі дослідження повідомляють про полегшення болів після гіпнозу. Пояснити результати складно, оскільки популяція пацієнтів була неадекватно описана і невелика кількість не може мати силу для виявлення значущих відмінностей. Інструменти надійних вимірювань використовувалися тільки в двох дослідженнях.
|
2++
|
Другий систематичний огляд включав три РКВ з післяопераційних болів або мукозитів221. Кількість пацієнтів була невеликою і методологічні деталі мізерні.
|
1+
|
Існує недостатньо доказів, щоб зробити рекомендації. Зазначені подальші дослідження з чітко визначеними цілями і результатами з використанням надійних інструментів оцінки результатів.
^
SIGN 44
|
Систематичний огляд використання променевої терапії при болях в кістках показав повне полегшення болю через один місяць у 27% пацієнтів, і принаймні 50% полегшення ще у 42% пацієнтів впродовж випробування115.
|
1+
|
Один систематичний огляд 11 РКВ болю при метастазах у кістках не виявив різниці в полегшенні болю при застосуванні однієї дози і фракціонованої променевої терапії (на одну фракцію відповіли 60% з 1814 пацієнтів, на кілька фракцій відповіли 59% з 1807 пацієнтів; ВР 1.03, 95% ДІ від 0,89 до 1,19)222. Також не було ніякої різниці в повній відповіді болю на одну фракцію променевої терапії (34%) і мультифракційну променеву терапію (32%) з ВР 1,11 (95% ДІ від 0,94 до 1,30). Пацієнти, які отримували одну фракцію променевої терапії, частіше потребували повторного лікування — 21,5% потребували повторного лікування у порівнянні з 7,4% хворих у групі мультифракційної терапії (ВР 3,44, 95% ДІ від 2,67 до 4,43). Кількість патологічних переломів також була вищою у пацієнтів, які отримували одну фракцію променевої терапії. У 3% пацієнтів, які отримували одну фракцію променевої терапії, мали місце патологічні переломи, а в групі з мультифракційною променевою терапією — 1,6% (ВР 1,82 95% ДІ від 1,06 до 3,11).
|
1++
|
Інший систематичний огляд не показав жодної істотної відмінності між відповідями на біль з однією або декількома фракціями променевої терапії (23% повної відповіді на одну фракцію променевої терапії і 24% повної відповіді на мультифракційну променеву терапію). Променева терапія асоціювалася зі збільшенням мобільності і прийнятними побічними ефектами223.
|
1+
|
Одне РКВ було припинено достроково через відсутність різниці в результатах між однією фракцією і мультифракціонуванням224.
|
1+
|
Систематичний огляд показав слабкі докази невеликого позитивного ефекту радіоізотопів для контролю болю в короткостроковій і середньостроковій перспективі (від одного до шести місяців) без зміни застосування знеболювання (NNT для полегшення болю = 4)225. Немає ніяких доказів, що радіоізотопи впливають на частоту кісткових ускладнень та смертність. Немає доказів про вплив радіоізотопів на якість життя, але спостерігалася більш висока частота важких побічних ефектів, таких як лейкопенія і тромбоцитопенія (NNН для лейкопенії = 11).
|
1+
|
у трьох РКВ з невеликою кількістю пацієнтів було показано, що 186Re-HEDP полегшує біль в кістках у пацієнтів з раком молочної залози226, полегшує біль при раку легені227 і показує суперечливі результати у пацієнтів з гормонорефрактерним раком простати228. Лікування ренієм може здійснюватися лише в спеціалізованих центрах.
|
1++
1+
|
Інший систематичний огляд радіоізотопів для полегшення болю при раку не повідомляє про значну різницю між 89Sr (стронцій) та іншими радіоізотопами щодо відповіді болю або токсичності229.
|
1+
|
|
