Контроль болю в онкології Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
|
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
^ – це лікарські засоби з іншими первинними показаннями, які можуть бути ефективними анальгетиками за певних обставин.12 Коментар робочої групи в якості ад`ювантних (додаткових) лікарських засобів в паліативній онкології використовують такі групи препаратів, що застосовуються в лікуванні синдрому хронічного болю як ЛЗ, що потенцюють дію справжніх анальгетиків та/або сприяють полегшенню інших фізичних та психічних порушень, що супроводжують онкопатологію (Пригожая Т.И., Нитиш В.Э. Атаманенко А.В. “Методические рекомендации по паллиативной помощи онкологическим больным”. – Гомель, 2002). В якості ко-анальгетиків, тобто ЛЗ, що посилюють аналгетичну дію інших, справжніх анальгетиків (Бобров О.Е., Брындиков Л.Н., Кравченко А.В., 2003), належать такі препарати: Кортикостероїди (Дексаметазон, Преднізолон); Антидепресанти (Кломіпрамін, Амітриптилін, Мапротилін, Флуоксетин, Циталопрам, Сертралін, Флувоксамин, Міансерин); Нейролептики (Тизерцин, Аміназин, Галопридол); Протисудомні засоби (Габапентин, Фенітоїн, Клоназепам, Карбамазепін); Засоби для місцевого знеболення (Лідокаїн, Мексилетин); Антагоністи рецепторів NMDA (Кетамін); Агоністи альфа-2-адренергічних рецепторів (Клонідин); Анксіолітики (Діазепам, Альпразолам, Гідазепам, Гідроксизин); Седативні та снодійні засоби (Мідазолам, Зопіклон, препарати барбітуратів, інші снодійні та седативні засоби). ICSI «Оцінка і ведення хронічного болю», 2009 р. Біль — це неприємне сенсорне і емоційне відчуття, пов'язане з реальним або потенційним ураженням тканин або описується, як таке ураження (Міжнародна асоціація з вивчення болю). • стан гострого болю може бути короткотривалим, тобто тривати протягом певного моменту або годин, або може бути стійким і тривати протягом тижнів або кількох місяців до одужання (Bonica, 1990 [R]). Стан має передбачуваний початок, середину і кінець. • ^ визначається як постійний біль, який може бути від тривалого і рецидивного достатньої тривалості та інтенсивності, до такого, який негативно впливає на здоров’я пацієнта, рівень функцій і якість життя (Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management, 2004 [R]). Якщо пацієнт раніше не обстежувався, слід спробувати відрізнити нелікований гострий біль від хронічного болю. Якщо біль у пацієнта зберігається протягом шести тижнів (або довше, ніж очікувалося одужання), необхідна ретельна оцінка перебігу хронічних болів. - ^ буває на піку спектра хронічного болю. Робоча група визначає його як сукупність змін поведінки через постійний біль, який призводить до значних змін ролі життя. Залежність: Залежність буває первинним, хронічним, нейробіологічним захворюванням з генетичними, психологічними факторами та факторами оточення, що впливають на її розвиток і прояви. Вона характеризується поведінкою, яка включає наступне: порушення контролю над вживанням препаратів, примусове використання, тривале використання, незважаючи на шкоду і жадання. Аллодинія: Чутливість до нешкідливих стимулів, як легкий дотик чи тертя. * переносимість знеболювальних засобів: Переносимість болезаспокійливих засобів — це необхідність збільшення дози опіоїдів для досягнення того ж рівня знеболення. переносимість знеболювальних засобів може або не може бути підтверджена під час лікування опіоїдами і не ототожнюється з залежністю. ^ : Вивчення людини в усій її складності, в тому числі фізичних і біологічних факторів, психологічного стану і переконань, а також сім'ї, соціального і трудового оточення. ^ евтектична суміш анестетиків для місцевого застосування. LET: анестезуючий розчин, який складається з лідокаїну, адреналіну і тетракаїну. Нейропатичні захворювання: патологічні зміни в периферичній нервовій системі. Ноціцепція: процес виявлення і сигналізації про наявність шкідливих стимулів. гіперальезія, індукована опіоїдами: Опіоїди можуть призвести до парадоксального збільшення болю не дивлячись на отримання зростаючих доз опіоїдів. * Біль: неприємне сенсорне і емоційне відчуття, пов'язане з реальним або потенційним ураженням тканин або описується як таке ураження. ^ : фізична залежність — це стан адаптації, який проявляється абстинентним синдромом, який може бути в результаті різкого припинення, швидкого зниження дози, зменшення рівня препарату в крові та/або введення антагоніста. * Псевдозалежність: тип поведінки пацієнтів з болем, які шукають наркотики через недостатнє лікування болю, що може бути помилково прийняте за наркоманію. Корінцевий: Відноситься до нервового корінця. Соматичний: Відноситься до стінки тіла, на відміну від нутрощів. *Зловживання психоактивними речовинами: Зловживання психоактивними речовинами — це використання певної речовини для нетерапевтичних цілей або використання ліків для інших цілей, ніж вони призначені. TAC: анестезуючий розчин, який складається з тетракаїну, адреналіну (епінефрину) і кокаїну. переносимість: переносимість — це стан адаптації, при якому вплив препарату викликає зміни, які з плином часу призводять до зменшення одного або декількох ефектів препарату. Вісцеральний: Нутрощевий. 1.4 Використання лікарських засобів за показаннями у паліативній допомозі
Коментар робочої групи В Україні лікарські засоби застосовуються тільки відповідно до інструкції для медичного застосування згідно зі статтею 9 Закону України «Про лікарські засоби» ^ Ця настанова не призначається для тлумачення або застосування як стандарту надання медичної допомоги. Стандарти медичної допомоги визначаються на основі всіх наявних клінічних даних конкретного випадку і можуть бути змінені з розширенням наукових знань і технологій надання медичної допомоги. Дотримання настанови не гарантує успіх у кожному випадку, вона не повинна тлумачитися як така, що включає усі належні методи надання медичної допомоги або виключення інших прийнятних методів лікування, націлених на ті ж результати. Остаточне рішення має бути прийнято відповідними фахівцями охорони здоров'я, відповідальними за прийняття клінічних рішень щодо конкретної клінічної процедури або плану лікування. Це рішення має прийматися після обговорення варіантів лікування з пацієнтом у світлі наявних можливостей діагностики і лікування. Проте, рекомендується, щоб будь-які відхилення від національної настанови або будь-якої локальної настанови були повністю задокументовані в історії хвороби пацієнта під час прийняття відповідного рішення. ^ Коментар робочої групи За прототипи цієї настанови взято оновлену клінічну настанову SIGN 106 “Контроль болю у дорослих з раком: Національна клінічна настанова”, 2008 р. та клінічну настанову ICSI «Оцінка і ведення хронічного болю», 2009 р. ^ 2.1 Огляд публікацій, що СТОСУЮтьСЯ проблем пацієнта Огляд якісної літератури було проведено з метою виявлення питань, що викликають стурбованість пацієнтів з болем при раку. Стратегія пошуку викладена в розділі 11.1.2. Огляд виявив три основні проблеми, які виникли як випадкові висновки іншого дослідження або як основні теми . Це:
Ці теми не дискретні, вони частково співпадають і пов'язані між собою. Наприклад, в одному дослідженні підкреслюється результати комунікації при екзистенційній кризі.14 Ці теми відображають найчастіше цитовані питання, але не є всеохоплюючим переліком проблем, створеним досвідченими дослідниками. Значна частина визначеної літератури була обмежена методологічною якістю досліджень (див. додатковий матеріал на сайті SIGN для отримання детальнішої інформації про проведений методологічний аналіз). Коментар робочої групи На думку фахівців з клінічної онкології (Б.Ловитц,Д.Касчиато, 2008. – Онкология. Под ред. Д.Касчиато. – М., 2008), реакція хворого на повідомлення про наявністьонкологічного захворювання залежитьвід характеристик його особистості та здатності сприймати випробування долі. Звістка про онкологічну хворобу фактично знищує всі напрямки життя пацієнта та його родини, створюєв у сім’ї атмосферу тривоги, невпевненості у майбутньому, загрози, шо невблаганно наближається, часто – конфліктну ситуацію. ^ 1. Втрата здоров`я та фізичні вади, що пов`язані як із самою хворобою, так і наступними медичними втручаннями, зокрема операціями, що призводять до каліцтва тощо. 2. Втрата здатності до звичайної повсякденної діяльності (професійної активності, а надалі й самообслуговування). 3. Порушення міжособистих контактів, психологічна віддаленість, а згодом і втрату друзів та навіть членів родини. 4. Фінансові та інші соціальні втрати. 5. Втрата почуття самодостатності та власної гідності внаслідок залежності від оточуючих. 2.2 Комунікація 2.2.1 Комунікація між пацієнтами/особами, які здійснюють догляд, та медичними працівниками Для пацієнтів хороша комунікація, планування та довіра є фундаментальними питаннями для усвідомленого контролю болю при раку. Щоб досягти максимального полегшення болю з мінімальними побічними ефектами, має бути проведена оцінка болю, також його необхідно обговорити на початку захворювання пацієнта (до досягнення паліативної стадії).15 У разі необхідності пацієнтам потрібно повідомити, що більшість видів болю може бути полегшена за допомогою лікарських засобів без стійких побічних ефектів. На страхи з приводу застосування лікарських засобів необхідно звертати увагу. Комунікація розширюється, коли інформація представлена в доступній формі, і пацієнти відчувають впевненість, довіру і їх вислуховують.16, 17 Належні зустрічі з професіоналами можуть привести до кращої згоди пацієнта з терапією та кращого пристосування до діагнозу.16 Особи, які здійснюють догляд, можуть відігравати активну роль в оцінці та управлінні болем, але управління знеболюванням особою, яка здійснює догляд, потребує хорошої комунікації з клініцистом. Клініцисти мають бути інформовані про тягарі, реалізація яких покладається на осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами з болем при раку. 18 Лікарі та середній медичний персонал повинні познайомитися з пацієнтом і його родиною для того, щоб пацієнти і сім'ї з довірою висловили свої страхи, бажання і проблеми. Внесок пацієнта відіграє важливу роль в отриманні максимального лікування. Клініцисти мають заохочувати пацієнтів повідомляти про інтенсивність, якість, місце і характер болю. Пацієнти вважають корисними щоденники для управління своєю самодопомогою та звітність про свої симптоми, але це краще використовувати після проведення вступного тренінгу фахівцями охорони здоров’я.19 У дослідженні з методологічними обмеженнями описано, як страхи, викликані діагнозом раку голови і шиї першої стадії, призвели до неповних повідомлень про відчуття14. Звернення уваги на екзистенційні проблеми може допомогти в комунікації. Наступне дослідження виявило неповні повідомлення про біль у чоловіків та жінок з болем, спричиненим метастазами в кістках, що призвело до неповного лікування, якого можна було б уникнути20. Незалежно від того, чи існував зв’язок між пацієнтом і фахівцем з медичної допомоги, це не впливало на повідомлення про біль. Обмеження кількісних вимірів болю були відзначені в документі, в якому зазначено, що значущість симптомів вплинула на повідомлення пацієнтів про біль.21 У більшості випадків зв'язок між пацієнтами і фахівцями керується провайдером, який пом’якшує занурення в екзистенційний досвід22. Комунікація, керована провайдером, може зосереджуватись тільки на фізичних аспектах23. ^ Лікарі на всіх рівнях повинні спілкуватися один з одним, а також з медсестрами і з персоналом, який надає допомогу, з пацієнтами і членами їхніх сімей, а також з особами, які здійснюють догляд. Оскільки громада займає все більше місце у наданні допомоги, лікарі загальної практики і медсестринський персонал громади повинні бути повністю залучені24. ^ Пацієнти вважають, що легше спілкуватися з особами, які мали подібний досвід, ніж з тими, хто цього досвіду не має. Це допомагає зрозуміти, що з ними відбувається. Створивши умови для загального розуміння, вони можуть краще спілкуватися з фахівцями охорони здоров'я25,26. 2.2.2 Ключові повідомлення ▪ Хороша комунікація з пацієнтами та особами, які за ними доглядають відбувається, коли: - вона відбувається на їхньому рівні розуміння; - не є зверхньою; - відсутній жаргон; - медичний персонал добре знає пацієнта та осіб, які за ним доглядають, і активно слухають. ▪ Погана комунікація між пацієнтами і фахівцями може призвести до того, що клінічна оцінка не буде всеосяжна, а пацієнти повідомлятимуть не про всі симптоми болю. ▪ Біль, його оцінка та лікування мають обговорюватись на ранніх стадіях захворювання. ▪ Пацієнти вважають, що легше говорити про свій біль, якщо є стратегії, які дозволяють їм це робити: це може включати щоденники і можливість поспілкуватися з іншими пацієнтами.
^ Ряд досліджень вивчали, як пацієнти намагаються осмислити свій досвід болю і примиритися із загрозливими для життя захворюваннями в контексті їхньої системи переконань (у тому числі у межах конкретних вірувань). Інші дослідження мали справу з раком і болем, і його впливом на те, як люди бачать себе, свій досвід, і місце у світі. В одному з досліджень пацієнти похилого віку, які перебували у хоспісі, виявили, що психологічний та соціальний біль був визначений гіршим, ніж фізичний біль, і прийшли до висновку, що фахівці повинні бути поінформовані про біль такого роду 27. Пацієнти повідомили, що розмова з іншими допомагає забезпечити когнітивну карту і мову, які допомагають у комунікації26. В іншому дослідженні описані проблеми, пов'язані зі змістом рішень у контексті духовного болю, браку мови для цього. Це свідчить, що пацієнти потребують сильного зв'язку з життям (або духовністю), щоб впоратися з агресивним та інвазивним лікуванням раку, і розвиток відповідної мови для вираження поняття духовного болю може зменшити фрустрацію пацієнта і підвищити комунікацію25. Існують деякі якісні докази того, що, на додаток до стандартних способів лікування, важливу роль відіграє посилення релігійних переконань у зміцненні здатності деяких невиліковно хворих пацієнтів у подоланні хвороби.27 2.3.1 Ключові повідомлення ▪ Рак може дестабілізувати життя пацієнтів з точки зору їх самоідентичності, системи поглядів і місця у світі. ▪ Людям необхідно відчуття сенсу життя та побудови зв'язків з життям, щоб змогти витримати агресивне або інвазивного лікування. ▪ Пацієнти мають досвід ”екзистенційних проблем“ раку, таких ,як свого роду біль, який може бути сильнішим, ніж фізичний біль. ▪ Пацієнти цінують професіоналів, які приймають холістичний підхід до надання допомоги і компетентні у проблемах (і в змозі поговорити) духовного, психологічного та емоційного впливу болю.
2.4 Стосунки Біль при раку не завжди можна контролювати так добре, як це можливо. Підкреслюється необхідність постійного навчання фахівців охорони здоров'я в лікуванні болю. Головна особливість цього навчання — це командний підхід, необхідний для надання належної медичної допомоги і лікування болю5, 17,28. Недостатність адекватного контролю болю є постійною проблемою, про яку часто повідомляють пацієнти. Існує мало доказів про те, що навчання пацієнтів без підтримки є ефективним в поліпшенні контролю болю. Необхідний систематичний мультидисциплінарний підхід, колективні зусилля, в яких би взаємодіяли пацієнт, особи, які за ними доглядають, лікар, медсестра, фармацевт та інший персонал. Це передбачає необхідність поліпшення навичок побудови взаємовідносин медичних працівників, поліпшення координації між надавачами послуг та залучення осіб, які здійснюють догляд17,29. Помираючі пацієнти потребують емоційної підтримки від доступних професіоналів з хорошими комунікативними навичками. Це вимагає здатності визнавати, співчувати, а також знати баланс реальності і позитивності у пацієнта, лікування людини в цілому, і бути готовим до обговорення всіх аспектів життя пацієнта з раком, якщо хворий висловлює таке побажання30. 2.4.1 Ключові рекомендації Для хорошого контролю болю при раку потрібна ефективна міжпрофесійна командна робота різних професіоналів охорони здоров’я.
^
Коментарі експерта: Існуюча доказова база свідчить про необхідність корекції психологічних проблем онкохворих з важким больовим синдромом. В Україні такі потреби онкологічних хворих в професійній допомозі психологів та консультуванні і психіатрів задовольняються досить обмежено. В деяких онкодиспенсерах вже запроваджені посади медичних психологів або психотерапевтів. Зокрема, Наказом МОЗ України №33 від 23.02.2000 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я» введно посаду лікаря-психотерапевта в онкологічних диспансерах. 3.1 Психологічний дистрес
3.1.1 Прогнозування психологічного дистресу
Дослідження з використанням якісних методів, проведене у Великобританії, показало зв'язок між катастрофізмом і очікуваними рівнями болю у майбутньому. Переоцінка майбутнього болю має негативний вплив на настрій39.
3.1.2 Лікування психологічного дистресу
^ Когнітивно-поведінкові стратегії для лікарів первинної ланки Є цілий ряд когнітивно-поведінкових стратегій, які лікарі первинної ланки можуть використовувати, щоб допомогти своїм пацієнтам справлятися з хронічним болем. • Повідомте пацієнтові, що хронічний біль є складною проблемою і для успішної реабілітації необхідна команда працівників охорони здоров'я. Хронічний біль може впливати на сон, настрій, силу та здатність працювати, членів сім'ї і багато інших аспектів життя людини. Лікування часто включає компоненти управління стресом, фізичні вправи, релаксаційну терапію та інше, щоб допомогти пацієнтам відновити функцію і поліпшити якість їхнього життя. • Повідомте пацієнтові, що ви вірите, що біль є реальним, не видуманим. Нехай пацієнт знає, що фокусом вашої спільної з ним роботи буде управління болем. зворотний зв'язок фокус-групи пацієнтів ІПКС включав побоювання пацієнта, що їхні лікарі не вірити їм/їх дітям, коли вони скаржаться на біль. • Запропонуйте пацієнту взяти активну участь в управлінні його болем Дослідження показують, що пацієнти, які беруть активну участь у своєму лікуванні мають меншу інвалідність через біль (French, 2000 [D]). • Не кажіть пацієнтам "Нехай біль керує вами," якщо вони припинили діяльність через біль або приймають лікування чи щось інше у відповідь на біль. • "по мірі необхідності" пропишіть постійні знеболюючі ліки або незнеболюючі. Постійне знеболювання дозволяє змінити асоціацію між поведінкою при болю і лікуванням болю. Властивості знеболювальних ліків не залежать від сили болю і поведінки при болю. • Сплануйте регулярні візити до лікаря і не дозволяйте, щоб візити були обумовлені посиленням болю. • Залучайте також сім'ю для зміцнення результатів щодо поліпшення функції. • Залучайте пацієнтів у програми фізичних вправ або структурованої фізіотерапії. • допоможіть пацієнтові повернутися на роботу. Робіть це поступовими методами, які не залежать від рівня болю. • Страх руху або страх болю через рух турбують багатьох пацієнтів з хронічним болем. Пасивний спосіб життя або ухилення від здійснення рухів призводить до погіршення фізичного стану та інвалідності. Намагання багатьох пацієнтів з хронічними болями не покладатися на заспокійливі або гіпнотичні препарати для лікування страху показує, що активність або страх посилюють біль. Коли пацієнти з хронічним болем заставляють себе бути фізично активними, чого вони дуже бояться, це означає, що, коли вони роблять те, чого вони боялися і уникали, знижує їхні страхи, занепокоєння і навіть рівень болю (Vlaeyen, 2002 [A] . Якщо страх пацієнта є надмірними, стратегії релаксації можуть бути корисними або може бути необхідним направлення на отримання більш інтенсивної когнітивно-поведінкової терапії. Коментар робочої групи Серед новітніх підходів у когнітивній поведінковій терапії стану дистресу у хворих на рак в термінальний період життя, заслуговують на увагу логотерапія за Віктором Франклом (Frankl V.E. Logotherapie und Existenzanalyse. Mủnchen. – Piper, 1987) та екзистенціальна терапія за Ірвіном Яломом (Irvin D. Yalom. Existential Psychothrapie. – Perseus Books, 1980). ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям