Курс лекций по терапии для студентов IV vкурсов медико-психологического факультета
|
|
Скачать 2.75 Mb.
|
Кровь ^ Эритроциты Синтез Hb в эритробластах Распад эритроцитов, утилизация Fe Рис. 1. Физиологические механизмы метаболизма железа Классификация • Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. •Хроническая железодефицитная анемия при повышенном расходе железа (беременность, лактация, период роста). • Железодефицитная анемия при недостаточном уровне железа. • Нутритивная (алиментарная) анемия. • Железодефицитная анемия при недостаточном всасывании железа, постгастрорезекционная и агастральная, анэнтеральная, энтерогенная. •Железодефицитная анемия при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансфериновая). Патогенез Необходимое железо организм получает с пищей. Ежесуточно с пищей поступает около 15 мг железа, а всасывается 1-1,5 мг. При повышенной потребности организма в железе всасывается большее количество. Общее количество железа в организме здорового человека составляет у женщин - 3-4 г, у мужчин - 3-5 г. Оно распределено примерно следующим образом (Н.Г.Шевченко, 1997): •железо, входящее в состав эритрокариоцитов костного мозга и циркулирующих эритроцитов - 65 %; • тканевое железо (ферменты, содержащие железо, миоглобин) – 15%; • железо запасов (связанное с ферритином, гемосидерином) - 20%; • железо транспортное (связанное с трансферрином) - 0,1-0,2%. ^ Всасывание железа начинается уже в желудке, где под действием желудочного сока происходит диссоциация комплексов и образование ионов окисного и закисного железа. Основная масса железа всасывается в слизистой тонкого кишечника, где имеется транспортная система, регулирующая этот процесс в зависимости от потребности организма. В составе трансферрина железо поступает в органы-мишени. Трансферрин - транспортный белок, относится к группе β глобулинов. Каждая молекула трансферрина может связать 2 атома трехвалентного железа. Синтез трансферрина происходит в основном в печени и в небольших количествах в лимфоидной ткани, молочной железе, тестикулах и яичниках. Комплекс железо-трансферрин связывается со специфическими для трансферрина рецепторами на клетках органов-мишеней. Механизмы проникновения связанного железа в клетки, его перенос к апоферритину и освобождение из клетки в транспортную систему крови неясны. В каждом органе существует свой апоферритин (белок), соединяясь с доставляемым трансферрином железом, образуется ферритин. Ферритин представляет собой лабильный фонд запаса железа в организме. Ферритин состоит из белковой оболочки, которая окружает ядро трехвалентного железа в виде комплексов окиси и фосфата железа. Каждая молекула апоферритина может абсорбировать до 5000 атомов железа, однако большинство молекул ферритина содержат от 1000 до 3000 атомов железа. У здоровых людей концентрация ферритина в сыворотке крови прямо коррелирует с количеством депонированного железа в организме. Когда весь апоферритин связан с железом, последнее начинает откладываться в виде гемосидерина - это стабильный фонд запаса железа в организме. Гемосидерин - это производное ферритина с более высокой концентрацией железа. Гемосидерин идентичен ферритину, но с более высоким содержанием железа, которое представлено трехвалентным, в форме гидроксила. При необходимости организм использует сначала железо ферритина, и только в крайнем случае железо гемосидерина. В костном мозге, часть поступившего в составе трансферрина, трехвалентного железа в присутствии аскорбиновой кислоты и глутатиона восстанавливается до двухвалентного, и в таком виде используется для синтеза гемоглобина ядросодержащими клетками эритроидного ряда (эритро- и нормобластами), а также откладывается в виде депо. Дефицит железа развивается в тех случаях, когда физиологические потери превышают его поступление в организм. Даже потеря крови в количестве 5 мл (2,5 мг железа), но длительно, приводит к анемии, т.к. всасываться ежедневно может только 1,5 мг железа. На беременность, роды и лактацию требуется 800 мг железа, поэтому у многорожавших женщин вполне может возникнуть дефицит железа в организме. При развитии железодефицитных состояний отмечается определенная последовательность: вначале уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге. Снижается и концентрация сывороточного ферритина. Развивается скрытый дефицит железа – сидеропения, но без анемии. При дефиците железа снижается уровень тканевого железа: снижается концентрация миоглобина в мышцах и миокарде, снижается активность железодефицитных ферментов в различных органах и тканях. В эпителии слизистых оболочек снижается активность сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. Снижение активности α-глицерофосфатоксидазы сопровождается повышением образования молочной кислоты, снижением физической активности, снижением сосудистого тонуса и артериальной гипотензией. Снижение активности железосодержащих ферментов в лейкоцитах приводит к снижению фагоцитарной и бактерицидной активности. Лейкоциты снижают продукцию интерлейкина I. В результате происходит нарушение метаболизма и возникают дистрофические поражения. Отмечается мышечная слабость, дистрофические изменения миокарда. О недостаточности железа в тканях свидетельствует аллопеция, койлонихии, атрофия сосочков языка, нарушения вкуса и обоняния, дисфагия. ^ . Как известно гемоглобин состоит из двух компонентов - белковой части (глобина) и железосодержащего комплекса (гема). В состав последнего входит порфириновое кольцо, связанное с двухвалентным атомом железа. Предполагается, что нарушение синтеза порфиринового кольца приводит к развитию гипохромной анемии, протекающей, в отличие от железодефицитных анемий на фоне повышенного содержания сывороточного железа и при отсутствии признаков повышенного гемолиза. Указанные анемии характеризуются выраженной эритробластической реакцией костного мозга, прогрессирующим течением и рефрактерностью к препаратам железа. В пунктате костного мозга у таких больных повышено количество эритро-нормобластов, содержащих гранулы железа (сидеробластов). Сидероахрестическая анемия может быть наследственной и приобретенной, развитие которой связывается со свинцовой интоксикацией, приемом противотуберкулезных препаратов - производных изоникотиновой кислоты, возможно, с дефицитом витамина В12. Прежде ее ошибочно отождествляли с парциальной гипопластической анемией, анемическим вариантом ретикулеза, с начальной стадией эритромиелоза. Однако эти предположения не были подтверждены фактическими данными, поскольку при длительном течении заболевания и даже на секции не наблюдалось признаков лейкемического процесса. При патогистологическом исследовании в таких случаях обычно находят эоитробластическую гиперплазию при сохранности других ростков кроветворения и значительное отложение железа в паренхиматозных органах с картиной вторичного гемохроматоза. Истинная сущность данного заболевания стала очевидной лишь после углубленного изучения порфиринового обмена. При свинцовой интоксикации решающее значение приобретают профессиональный анамнез больного, другие проявления свинцовой интоксикации (боли в животе, астения, периферические парезы, иногда свинцовая кайма на деснах), характерные изменения со стороны крови (гипохромная анемия с повышением содержания ретикулоцитов и базофильно-пунктированных эритроцитов), но главное - наличие свинца в моче. Сидероахрестические анемии, как правило, не поддаются лечению. Применение препаратов железа недопустимо, так как чревато развитием гемосидероза внутренних органов. Показано лечение железосвязывающим препаратом-десфералом и большими дозами витамина B6, который оказывает благоприятное влияние на ферментативные процессы, участвующие в синтезе гема. Первый вводится внутримышечно два раза в день (суточная доза – 40-70 мг/кг веса больного). Длительность курса лечения определяется уровнем суточной экскреции железа с мочой (не более 1 мг). В случаях свинцовой интоксикации показано применение различных комплексов, выводящих свинец из организма. Укоренившееся в гематологической литературе мнение о том, что гипохромия обусловлена только недостатком железа в организме, является неверным. В то же время, не отрицая существования сидероахрестических анемий, мы считаем, что при постановке диагноза надо быть весьма настороженным. ^ Характеризуется двумя основными синдромами: Сидеропенический. Ломкость ногтей, их искривление, поперечная исчерченность, ложкообразная форма. Волосы секутся и выпадают. Кожа сухая, шелушится. Часто отмечается затруднение глотания сухой и твердой пиши; стоматит (изъязвления и трещины в углах рта). Может отмечаться жжение в языке, язык блестящий, полированный - глоссит. Характерно извращение вкуса (потребность есть мел, сырую крупу и мясной фарш, глину, землю) и обоняния (появляется пристрастие к различным запахам). ^ Характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью, головокружением. Может отмечаться шум в ушах, одышка и сердцебиение. Отмечается отчетливая бледность кожных покровов, иногда с зеленоватым (хлороз) оттенком, бледность слизистых оболочек. При развитии дистрофии миокарда отмечаются кардиалгии, тахикардия, расширение границ сердца влево. При сердечной недостаточности отмечается увеличение размеров печени, пастозность или даже отеки на нижних конечностях, систолический шум различной интенсивности над клапанами сердца, склонность к гипотонии. С мышечной слабостью связывают часто встречающееся у детей ночное недержание мочи. При выраженной анемии часто отмечается клиническая картина гастрита с пониженной секреторной активностью. Хлороз, или бледная немочь (по прежней терминологии), назван так в связи со своеобразным («зеленоватым») оттенком кожи, характерным для этой формы анемии. Различают ранний и поздний хлороз, клиническая симптоматология которых в большинстве случаев однородна. Ранний хлороз встречается у молодых девушек (14-18 лет) в периоде их интенсивного роста и полового созревания. Этиология его недостаточно изучена. Дефицит железа, по-видимому, связан с повышенными запросами организма в этом периоде и с теми потерями железа, которые происходят при первых менструальных кровотечениях. Определенное значение при этом имеют овариальные расстройства, на фоне которых протекает хлороз. Не случайно одним из клинических явлений его является нарушение менструально-овариального цикла. Ввиду того, что ранний хлороз встречается исключительно редко, практическое значение его невелико. Поздний хлороз встречается у женщин в возрасте 35-45 лет, иногда непосредственно перед наступлением климакса. Патогенез анемии в этих случаях сложен и до конца еще не достаточно уяснен. По-видимому, здесь сочетаются несколько факторов: дизовариальные нарушения, значительные затраты железа в связи с повторной беременностью и лактацией, обильные менструальные кровопотери (особенно в предклимактерическом периоде). ^ • Стадия 1. Дефицит железа без анемии. Потеря железа превышает его поступление. Уровень железа в сыворотке крови и уровень гемоглобина нормальны, однако ферритин снижен (меньше 20 нг/мл). • Стадия 2. Отмечается снижение уровня железа в сыворотке крови. Происходит нарушения эритропоэза. Насыщение трансферрина снижено. • Стадия 3. Анемия при внешне нормальных эритроцитах и нормальных эритроцитарных индексах. • Стадия 4. Развитие микроцитоза и затем гипохромии. • Стадия 5. Дефицит железа, выраженная анемия и тканевые нарушения. ^ на основании уровня гемоглобина: Легкая анемия Нв до 90 г/л. Средняя Нв < 90-70 г/л. Тяжелая Нв < 70 г/л. Определение тяжести ЖДА по уровню гемоглобина весьма условно. Иногда при небольшом снижении гемоглобина отмечается достаточно тяжелое состояние. ^ В миелограмме выявляется расширение эритроидного ростка за счет полихроматофильных и базофильных нормобластов - соотношение лейко/эритро составляет 2:1 (при норме 3:1 или 4:1). Наблюдается повышенная регенерация костного мозга. При длительном течении болезни, вследствие недостаточной продукции эритропоэтина, отмечаются признаки пониженной регенераторной способности костного мозга, количество сидеробластов снижено, сидероциты отсутствуют. ^ независимо от этиологии ЖДА, выявляется снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя (в норме ЦП составляет 0,9-1,1). Эритроциты гипохромные, отмечается анизоцитоз (т.е. изменение размеров), чаще микроцитоз; пойкилоцитоз (изменение формы). Часто выявляются эритроциты уродливой формы, а также встречаются шизоциты (обломки эритроцитов). Большое значение имеет подсчет ретикулоцитов (молодых эритроцитов). Их можно рассматривать как показатель активности костного мозга, восстанавливающей популяцию эритроцитов. В норме ретикулоцитов от 0,5 до 1,5% (на 1000 эритроцитов). Ретикулоцитопения у больных с ЖДА может говорить о длительности процесса и истощении регенераторной способности костного мозга. Ретикулоцитоз - о том, что причиной ЖДА может быть кровопотеря, или пациент принимал железосодержащие препараты. ^ отмечается резкое снижение содержания сывороточного железа (до 6 мкмоль/л, при норме для женщин - 12,5-26 ммоль/л, для мужчин - 10,5-28,3 ммоль/л). Снижена и общая железосвязывающая способность плазмы, (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), повышение латентной железосвязывающей способности (в норме 16-54 мкмоль/л) и свободного трансферрина. Резко падает уровень ферритина (до 1,5-9 нг/мл при норме для мужчин - 106-21,5 нг/мл, для женщин - 75,8-42,9 нг/мл). Для изучения количества железа в запасах применяется десфераловая проба. Десферал – продукт метаболизма актиномицетов, способный связывать железо. В норме взрослый человек теряет 0,6-1,3 мг железа с мочой после введения 500 мг десферала; при ЖДА содержание железа в моче после введения десферала значительно ниже (0,2-0,4 мг), что указывает на снижение запасов железа в организме. Наряду с лабораторными тестами, уточняющими характер анемии, проводятся исследования, направленные на выявление причины дефицита железа в организме. Комплекс этих исследований включает: фиброгастродуоденоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. При необходимости назначаются консультации узких специалистов (акушера-гинеколога, проктолога и др.). В тяжелых случаях с помощью инструментальных методов исследования выявляют признаки нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Диагноз железодефицитной анемии устанавливается на основании клинического синдрома анемии, сидеропенического синдрома, выявления гипохромной анемии, снижения уровня сывороточного железа и ферритина. Лечение Лечение назначают только после установления причины, вызвавшей развитие ЖДА. При лечении больных назначаются препараты железа. Используемые препараты содержат различные соли железа, в которых оно представлено, как двухвалентные (Fe2+) или трехвалентные (Fe3+) ионы. В двенадцатиперстной и тощей кишке ионы двухвалентного железа всасываются во много раз быстрее, чем трехвалентного. Поэтому при назначении препаратов, в которых железо представлено трехвалентным, одновременно следует применять аскорбиновую кислоту в дозе 500 мг/сутки (она восстанавливает железо до двухвалентного). 1 этап. Купирование анемии и восполнение депо. Обычно занимает 4-6 недель. Суточная доза для пациента 70-80 кг должна составлять 100-200 мг железа в сутки. По рекомендации ВОЗ оптимальная доза - 120 мг. 2 этап. Терапия насыщения. Доза 30-60 мг элементарного железа в день. Профилактика анемии обычно 30-40 мг элементарного железа в сутки. На купирование анемии обычно необходимо 4-6 недель, на заполнение депо еще 6-8 недель. В общем, длительность лечения около 3 месяцев. Основные препараты для лечения больных с железодефицитной анемией представлены в таблице 1. ^
^ • Неэффективность применения препаратов внутрь. • Невозможности приема внутрь (травмы, после операций, после резекций кишечника и желудка, энтеритах, резекциях больших участков тонкого кишечника). • Непереносимость пероральных препаратов. Основной препарат для внутривенного введения феррум-лек. Курсовая доза составляет около 2000-2500 мг эстерифицированного железа на курс лечения (это соответствует 20-25 флаконам). ^ возможно при уровне гемоглобина более 70 г/л, однако этот вопрос решается при оценке общего состояния больных. Основные критерии эффективного лечения препаратами железа: • Повышение уровня ретикулоцитов на 5-7 день. • Подъем уровня гемоглобина с 3-й недели и нормализация его к 5-6 неделе. • Нормализация уровня сывороточного ферритина. Профилактика Первичная профилактика связана с пропагандой здорового образа жизни, организацией нормального питания. Профилактику ЖДА следует проводить в группах риска: у беременных женщин, кормящих матерей, девочек, детей первого года жизни, доноров крови, женщин с длительными менструациями (более 5 дней). Рационально проводить профилактику ЖДА при сидеропеническом синдроме. По данным Международного проекта по проблемам дефицита железа поддерживающие дозы составляют от 30 до 240 мг в сутки. ВОЗ рекомендует прием 60 мг железа в сутки на протяжении 3 мес. в году. Л.А.Смирнова (2000) рекомендует проводить прием 30-40 мг эстерифицированного железа 7 дней каждого месяца. Такой метод профилактики наиболее рационален у длительно менструирующих женщин. В12^ B12 дефицитная анемия - это хроническая анемия, развивающаяся вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот, обусловленного дефицитом витамина B12, характеризующаяся мегалобластным типом кроветворения, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, сопровождающаяся атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Клиническая картина заболевания была впервые описана Аддисоном в 1855 году. Еще более подробно симптоматология его освещена Бирмером. Он первый в 1871 году стал называть это заболевание пернициозной или прогрессивной – злокачественной анемией. ^ • Участвует в метаболизме нуклеиновых кислот и служит кофактором при дефектном синтезе ДНК; • Функционирует в системе расщепления предшественников пропионата и, возможно, действует как кофактор в измененных процессах синтеза и регенерации миелина. ^ Витамин B12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения и в бобовых растениях. Для его всасывания в подвздошной кишке необходим внутренний фактор, выделяемый париетальными клетками слизистой желудка и транспортирующий витамин через слизистую кишечника (гастромукопротеин). Кобаламин пищи связывается с белками слюны, защищающими его от действия кислой среды желудка. После перехода этих комплексов в тонкий кишечник панкреатические ферменты разрушают их, и витамин связывается с внутренним фактором, необходимым для всасывания. В плазме крови витамин B12 связан с транскобаламинами I и II. Первый комплекс - резервная форма витамина, второй - транспортный белок. В норме уровень витамина B12 в крови 200-750 пг/мл. Малое использование витамина B12 и его значительные запасы в организме приводят к тому, что признаки его дефицита проявляются лишь спустя годы после нарушений его поступления в организм. Так, анемия может развиваться через 3-5 лет после развития гастрита, резекции желудки или возникновения других причин. Снижение всасывания витамина B12 - главный механизм, который может быть обусловлен различными факторами. ^ • Нарушения питания: вегетарианство, грудное вскармливание матерью-вегетарианкой. • Недостаточное всасывание: отсутствие внутреннего фактора при атрофических гастритах (пернициозная анемия), ингибирование внутреннего фактора, патология тонкого кишечника (целиакия, спру, злокачественные новообразования, специфическая мальабсорбция витамина B12), конкурентное использование витамина B12 (широкий лентец, синдром слепой кишки, дивертикулез). Нарушение функции поджелудочной железы со снижением расщепления соединения белка и витамина B12. • ^ антагонисты, дефицит ферментов, органная патология (печень, почки, злокачественные опухоли), аномалии транспортного белка. • Повышенная потребность: гипертиреоз, грудной возраст, паразитарная инвазия, альфа-талассемия. • ^ недостаточное связывание в сыворотке крови, заболевания печени и почек. Клиническая картина Основные симптомы 1 Поражение желудочно-кишечного тракта. 2. Поражение нервной системы. 3. Поражение системы кроветворения. ^ Течение заболевания имеет циклический характер: происходит смена периодов обострения клинических симптомов (рецидива) периодами их купирования (ремиссии). Такая картина отмечалась врачами до открытия печеночной терапии и особенно витамина В12. Тогда больные либо погибали при наступлении первого по счету рецидива из-за неуклонного прогрессирования анемии или в результате 2—3 рецидивов, развивавшихся после непродолжительной и неполной спонтанной ремиссии. С тех пор как стали применять печеночную диету, препараты печени, а также сырой свиной желудок и его препараты и, наконец, витамин В12, врачи приобрели возможность бороться с наступающими обострениями болезни и продолжительность периодов ремиссии резко удлинилась, а главное, ремиссии стали полноценными. Особенно это относится к методу поддерживающего лечения витамином В12. Вопрос о сущности патогенеза продолжающейся ремиссии в настоящее время представляется достаточно ясным. Современные исследования с применением методов определения концентрации витамина В12 в печеночной ткани показывают, что происходит депонирование этого витамина в количестве, достаточном для удовлетворения потребностей организма в нем: при спонтанной ремиссии - на короткий отрезок времени, a при ремиссии, достигнутой с помощью активной терапии, - на более длительный срок. Жалобы больных связаны в основном с характером и степенью прогрессирования анемии, развития симптомов со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Период первого обострения обычно характеризуется жалобами на усталость, головную боль или головокружение, ощущение сухости и боли (жжения) в языке, особенно в его кончике, чувство онемения в конечностях, диарею, ухудшение аппетита, отсутствие желания есть мясо, расстройство мочеиспускания. Понятно, что при каждом последующем рецидиве увеличивается количество жалоб и усугубляется их характер. Кожный покров. Кожа лица и ладоней светло-лимонного цвета. На теле нередко появляется диффузная пигментация. Иногда она чередуется с небольшими участками лейкодермы (vitiligo). Крайне редко обнаруживается склонность к экссудативным процессам. Даже при очень глубокой тромбоцитопении не бывает геморрагических высыпаний (один из диагностических признаков при дифференциации с ахрестической — апластической анемией, которой свойственны петехиальные высыпания). Язык. Главнейшим признаком является глоссит, сопровождающийся сухостью языка, нередко болью и чувством жжения. Такие явления под названием «Glossitis superficiaiis chronica» были описаны более 100 лет тому назад. Гентер (W. Hunter) впервые установил, что выраженный глоссит сопутствует клинической картине обострения пернициозной анемии. Поэтому в литературе глоссит при пернициозной анемии чаще всего обозначается как симптом Гентера. Частота появления этого симптома возрастает параллельно числу рецидивов: если при первом обострении он встречается в 50-60%, то при 3-4 обострениях — в 100% случаев. При наличии глоссита слизистая языка характеризуется сглаженностью сосочков и темно-малиновым цветом, особенно в области кончика и боковых поверхностей. Теряются вкусовые ощущения. При внезапном появлении глоссита больные должны быть обследованы в отношении пернициозной анемии. Глоссит иногда предшествует анемизации. У многих больных сухость распространяется на область зева глотки, однако при этом не бывает симптома дисфагии. Язык выглядит вялым, тонким, теряет свою обычную форму. Количество вкусовых сосочков резко уменьшено, в силу чего слизистая языка резко сглажена, особенно в области кончика и по бокам средней части. Число валикообразных сосочков, располагающихся в области спинки языка, может быть не уменьшено, однако они выражены очень слабо. Желудочно-кишечный тракт. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия встречается в 98-99% случаев. Все авторы высказывают мнение, что действенные методы лечения пернициозной анемии не ведут к восстановлению секреции соляной кислоты. Секреция «внутреннего фактора» (мукопротеина или муколипопептида) отсутствует в 100%. Этот признак остается стойким и после лечения. При патогистологическом исследовании желудка, как правило, наблюдаются изменения со стороны слизистой желудка. Последняя выглядит истонченной, отсутствует складчатость. При микроскопическом исследовании выявляется атрофия железистого аппарата. Эти изменения наиболее выражены в фундальном отделе желудка. В связи с резким уменьшением количества желез последние располагаются на значительном расстоянии друг от друга. Эпителий желез недифференцирован и представлен в основном главными клетками. Наряду с атрофией слизистой в желудке нередко обнаруживают полипозные разрастания. Часто отмечается нерезко выраженная диарея. При первом обострении диарея наблюдается примерно в 50% случаев. Она урежается при последующих рецидивах. Печень большей частью несколько увеличена и чувствительна при пальпации. Как правило, в период обострения обнаруживается повышение количества билирубина крови, что связано с разрушением элементов мегалобластического кроветворения. В связи с процессом гемолиза в тканях имеет место отложение гемосидерина. Наибольшее количество его выявляется в печени — в протоплазме купферовских клеток, селезенке, лимфатических узлах и протоплазме клеток эпителия почечных канальцев в виде желтого мелкозернистого пигмента. Селезенка всегда увеличена, причем либо увеличение улавливается методом перкуссии, либо нижний полюс выступает из подреберья на 2-3 см. Выраженная спленомегалия не характерна для пернициозной анемии. В периоды ремиссии размеры селезенки нормализуются. Сердечно-сосудистая система. Наиболее резко выражены изменения со стороны сердца. Отмечается тахикардия. Выслушивается отчетливый систолический шум, особенно над верхушкой. При выраженной анемизации иногда прослушивается и диастолический шум. Нередко обнаруживается аритмия в виде экстрасистолии. Важно отметить, что у больных пернициозной анемией более часто, чем при какой-либо другой форме малокровия, возникают интенсивные болевые приступы в области сердца. Они обусловлены анемической гипоксемией миокарда. Артериальное давление, как правило, понижено. Венозное давление повышено. Это повышение более резко выражено при нарушении общего кровообращения. Часто выделяются сосуды на шее. Особенно это выражено у больных, у которых количество эритроцитов уменьшается до 1 000 000-1 500 000 и меньше. У них ослабевает деятельность правого желудочка сердца. У мужчин происходит понижение половой потенции, у женщин нарушается менструальная функция, преимущественно в виде аменореи или гипоменореи. Нервная система. Признаки нарушений со стороны нервной системы входят в основную клиническую триаду пернициозной анемии. Они составляют так называемый нейро-анемический синдром. Еще в 1877 г. Лихтгейм обратил внимание на сопутствующие пернициозной анемии отклонения со стороны нервной системы, которые сводятся к синдрому фуникулярного миелоза. Наиболее яркие изменения со стороны нервной системы при пернициозной анемии относятся к различным проявлениям комбинированного склероза боковых и задних столбов спинного мозга. Это так называемая заднебоковая форма фуникулярного миелоза, которая проявляется по-разному, — начиная от нетипичных и абортивных случаев и кончая случаями классического фуникулярного миелоза. Частыми и ранними симптомами фуникулярного миелоза являются парестезии и нарушения вибрационной чувствительности. Парестезии обнаруживаются в 90%, уже при первом обострении пернициозной анемии. Правда, надо иметь в виду, что они могут быть обусловлены не только начальным развитием заднестолбового фуникулярного миелоза, но и полиневритическими, а также корешковыми нарушениями. Почти одновременно с расстройствами кожной чувствительности развиваются легкие пирамидные нарушения: усиление сухожильных рефлексов, большей частью коленных, с расширением их зоны, появление симптомов Бабинского, Россолимо. Изредка появляются расстройства функции сфинктеров. Отчетливая картина заднестолбовой формы фуникулярного миелоза вырисовывается с того момента, когда у больных появляется снижение ахилловых рефлексов, атаксия, выявляемая пяточно-коленной или пальценосовой пробой, и легкая неустойчивость в позе Ромберга. По мере прогрессирования симптомов фуникулярного миелоза (прогрессирование нарушений координации движений, особенно со стороны нижних конечностей) довольно часто приходится наблюдать присоединение нарушений функций черепномозговых нервов, главным образом лицевого и подъязычного, что подтверждает высказывание ряда авторов о том, что при пернициозной анемии наблюдается не только фуникулярный миелоз, но и энцефаломиелоз. Рецидив пернициозной анемии может сопровождаться коматозным состоянием (coma perniciosum). Тяжелая клиническая картина пернициозной комы характеризуется: спутанным сознанием, липким потом, падением артериального давления, тахикардией, одышкой, диспепсическими явлениями со стороны желудка, непроизвольным мочеиспусканием. Обычно эта картина свойственна обострениям, протекающим с очень глубокой анемизацией, когда, например, количество эритроцитов уменьшается до 600 000—800 000 в 1 мм3. Однако она может возникнуть и при количестве эритроцитов в пределах 1 200 000-1 500 000. По-видимому, в происхождении коматозного состояния имеет значение не только резчайшая анемизация, но и быстрый темп ее развития. Кровь. В период обострения заболевания основным гематологическим признаком является гиперхромная анемия мегалобластического характера. Основная масса эритроцитов периферической крови имеет диаметр 9-10 μ (макроциты). Встречаются также эритроциты диаметром от 12 до 15 μ (мегалоциты). По данным многих авторов, объем их достигает 150-180 μ3, превосходя почти в 2 раза объем нормальных эритроцитов, причем толщина эритроцитов не только не увеличена, но иногда даже уменьшена. Следовательно, такие огромные размеры эритроцитов зависят от чрезмерного увеличения их диаметра. Вследствие того что макро-мегалоциты избыточно насыщены гемоглобином, цветной показатель, как правило, высокий (1,2-1,6). По мере прогрессирования обострения в периферической крови появляются мегалобласты в различной стадии их созревания. Отмечается преобладание полихроматофильных и базофильных форм мегалобластов при очень тяжелом обострении и ортохромных форм при более спокойном течении болезни. Период обострения характеризуется также появлением того или другого количества микроцитов, базофильных эритроцитов, а главное эритроцитов, содержащих остатки ядра в виде телец Жолли и колец Кебота. Закономерным признаком является резко выраженный пойкилоцитоз эритроцитов. Пернициозная анемия является классическим примером проявления повышенного гемолиза, преимущественно в клетках ретикуло-эндотелиальной системы костного мозга и в меньшей мере в печени и селезенке. Такой своеобразный процесс разрушения эритроцитов в какой-то степени связан с их повышенной механической хрупкостью. Это сопровождается появлением целого ряда симптомов: желтизной склер и кожи, золотистым цветом плазмы крови, повышенным количеством непрямого билирубина в ней, нарушением уробилинового обмена с особенно заметным увеличением количества стеркобилина, выделяемого фекальными массами. При обострении пернициозной анемии СОЭ умеренно ускорена (у отдельных больных наблюдается значительное ускорение). Характерной чертой периферической крови при обострении пернициозной анемии служат лейкопения за счет нейтрофилов и моноцитов. Второй закономерностью в лейкоцитарной формуле является относительный лимфоцитоз, что почти никогда не наблюдается при раковой анемии. Этот признак имеет дифференциально-диагностическое значение. Количество тромбоцитов в крови уменьшается в период рецидива пернициозной анемии. У некоторых больных число тромбоцитов снижается до критического уровня (30000), однако при этом, как мы уже указывали, никогда не возникают геморрагии. В период клинической и гематологической ремиссии морфологический состав периферической крови почти полностью нормализуется. Со стороны эритроцитов отмечается лишь умеренная тенденция к макроцитозу (средний диаметр эритроцитов обычно равен 7,4-7,6 μ). Если исследования периферической крови происходят в сроки, близкие к окончанию курса лечения, то чаще всего наблюдается умеренный ретикулоцитоз (15-20°/оо). В более отдаленные сроки этот сдвиг не обнаруживается. В разгар пернициозной анемии содержание железа сыворотки значительно увеличено и всегда сочетается с повышением содержания легко отщепляемого железа эритроцитов, а также с увеличением количества сидеробластов и сидероцитов. В конечной фазе ретикулоцитарного криза показатели железа резко понижаются и иногда достигают уровня следов. Такая динамика связана с тем фактом, что в период обострения происходит интенсивное разрушение гемоглобинизированных оксифильных мегалобластов и благодаря этому накапливаются огромные резервы железа, а в период начавшейся гематологической ремиссии эти резервы быстро расходуются, создавая пластический материал для формирующихся элементов нормобластического кроветворения. ^ обнаруживается раздражение красного ростка, мегалобластный тип кроветворения. Следует отметить, что мегалобластный тип кроветворения исчезает сразу после первых инъекций витамина B12. Поэтому начинать лечение рационально только после уточнения диагноза. Обнаружение снижение гемоглобина и эритроцитов, мегалобластного типа кроветворения в стернальном пунктате, снижение уровня витамина B12 менее 120 нг/л позволяет установить наличие B12 дефицитной анемии. Далее следует уточнить возможную ее причину путем исключения рака желудка, гепатита, синдрома «слепой кишки», дивертикулеза. ^ Проводится с другими гиперхромными анемиями, а также с теми, при которых наблюдается гемолиз, а также снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов. ^ Сопровождается повышенным внутрисосудистым (с появлением эпизодов черной мочи) гемолизом и панцитопенией. Однако при этой патологии нет мегалобластного типа кроветворения. Внутрисосудистый гемолиз нехарактерен для мегалобластных анемий. ^ Встречается чрезвычайно редко. В основном при голодании у детей, при алкоголизме, при беременности, длительном приеме противосудорожных средств. В этом случае нет ответа на проводимое лечение витамином B12. Новообразования. Обнаружение мегалобластного типа кроветворения часто наблюдается при различных новообразованиях. В связи с этим при обследовании больного необходимо наряду с тщательным клиническим осмотром провести стандартное скрининговое обследование с применением фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, рентгенологического и ультразвукового обследования. Лечение Основным является применение витамина B12 в дозе 500-1000 мкг 1 раз в день 5-6 недель. Далее 500 мкг 1 раз в день до нормализации уровня гемоглобина (обычно 3 недели). Поддерживающая терапия 500 мкг 1 раз в 2 нед. с 2 месячным перерывом в течение года. Гемотрансфузии необходимы при снижении гемоглобина менее 50 г/л. При правильном диагнозе лечение витамином B12 приводит к быстрому улучшению состояния и стойкой ремиссии. ^ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Распространенность РА колеблется в интервале 0,5-1% взрослого населения. Клинически выраженные формы чаще встречаются у женщин, а пик заболевания приходится на пятое десятилетие жизни. Заболевание чаще встречается странах с сырым и влажным климатом (Скандинавия, Англия) и среди родственников первой степени родства, особенно женщин (3,5%), и особенно монозиготных близнецов. У больных РА генетически установлена предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию РА. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора РА. Это вирус Эпштайна-Барра, вирусы краснухи, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание уделяют вирусу Эпштайна-Барра, т.к. повышенные титры антител к этому вирусу выявляют у 80% больных. Также В-лимфоциты больных РА в большей мере инфицированы вирусом Эпштайна-Барра, чем лимфоциты здоровых людей, вирус может стимулировать синтез ревматоидного фактора (РФ). В эксперименте у подопытных животных можно вызвать артрит введением микобактерий. Считают, что они выделяют стрессорные белки. А у больных РА увеличены титры антител к стрессорным белкам микобактерий. И этот, пока еще, можно сказать, неизвестный этиологический фактор воздействует на плазматические клетки синовиальной оболочки суставов, и они начинают вырабатывать измененный JgG (джи). А он распознается иммунной системой как чужеродный антиген (раньше называли как аутоантиген) и те же плазматические клетки синовиальной оболочки, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему анититела – ревматоидные факторы. Важнейшим является ревматоидный фактор класса JgM, который обнаруживается у 70-80% больных РА – тогда и говорят о серопозитивном РА. Доказано существование также и других типов ревматоидных факторов - JgG и JgA. Правда, ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц, но в титре, не превышающем 1:64. И взаимодействие измененного JgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами синовиальной оболочки, происходит их повреждение и выделяются лизосомальные ферменты и медиаторы воспаления – гистамин, серотонин, кинины, простагландиды и др. Образование иммунных комплексов способствует агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. В патогенезе РА большую роль играют цитокины. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА содержатся цитокины интерлейкин-1, инерлейкин-6, фактор некроза опухолей. Эти цитокины стимулируют ферменты (коллагеназа, желатиназа), участвующие в разрушении хряща и кости. Изменения соединительной ткани суставов подразделяют на 3 этапа. I этап – начальных острых воспалительных изменений в суставах, преимущественно в синовильной оболочке с ее гиперемией и набуханием (отеком). Во всех слоях синовильаной оболочки обнаруживаются очаги фибриноидного и мукоидного набухания. Происходит выделение экссудата в полость сустава, что ведет к его увеличению и дефигурации, а также в связи с болями и растяжением суставной сумки – к ограничению его функции. Выпот и растяжение суставной сумки на R-грамме определяются по расширению суставной щели. Потом может быть остеопороз суставных поверхностей. Анатомо-функциональные изменения в этой фазе еще могут быть обратимыми. II этап – воспалительный процесс уменьшается, т.е. количество экссудата уменьшается, но он обогащается фибрином, нарастают пролиферативные реакции в синовиальной оболочке, разрастается грануляционная ткань (паннус), которая спаивается с суставным хрящом, прорастает и разрушает его. При частых обострениях РА грануляции увеличиваются и фиброзная ткань синовиальной оболочки и мягких тканей сустава ведут к увеличению объема и изменению его формы. В общем, боли, паннус, фиброзное превращение грануляционной ткани, внутрисуставные спайки, фиброз капсулы и атрофия мышц (сустав мало работает) приводят уже к необратимым нарушениям функции пораженных суставов. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели в связи с гибелью суставного хряща, остеопороз суставных отделов кости. III этап – прогрессирование фиброзных и дистрофических изменений – происходит фиброзное сморщивание суставной сумки, происходит анкилоз сустава, происходят подвывихи, контрактуры, резкое уменьшение или полная потеря функции суставов, атрофия мышц, часто в сочетании с общей дистрофией. На R-грамме – резкое нарушение конфигурации суставных отделов костей, сужение или исчезновение суставной щели, резкий остеопороз с симптомами деформирующего артрита. На данном этапе уже коррекция функции сустава в основном только – хирургическая. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям