Курс лекций по терапии для студентов IV vкурсов медико-психологического факультета
|
|
Скачать 2.75 Mb.
|
|
^
Степень 0 – неактивный РА: боли – нет; экссудативных явлений – нет; температура, СОЭ, СРБ, ДФА, фибрин в пределах нормальных значений. ^ боли, скованность, экссудативные явления, ограничение подвижности; СОЭ до 20 мм/час, СРБ, ДФА, фибриноген повышены незначительно. ^ утренняя скованность, боли в движениях и покое, экссудативные явления (припухание, выпот, бурсит). Болевое ограничение подвижности, висцериты – выражены не четко, температура субфебрильная, СОЭ=30-40 мм/час, L= 8000-10000, повышение ДФА, СРБ, фибриногена, альфа-2 глобулина, гамма-глобулина. ^ выраженная утренняя скованность, боли в покое, выраженные экссудативные явления, болевое ограничение подвижности, висцериты (плеврит, перикардит, миокардит, нефрит и др.). Повышение температуры, СОЭ=40-60 мм/час, L= 15000-20000, выраженное повышение СРБ, ДФА, фибриногена, альфа-2 глобулина, гамма-глобулина. ^ Суставной синдром – ведущее клиническое проявление РА. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение, метеоусловия (чаще весной и осенью). Часто заболеванию предшествует продромальный синдром (артралгии, снижение аппетита, потливость, анемия, субфебрилитет, повышение СОЭ). Начало заболевания часто подострое. Типичным для РА считаются двухстороннее, симметричное поражение суставов (кроме дистальных межфаланговых). Чаще это пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные, суставы стоп. Редко поражаются плечевые и тазобедренные суставы. Нехарактерны для РА поражение дистальных межфаланговых суставов, первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения). Боль упорная, стойкая, без летучести, возникает во второй половине ночи и утром, с уменьшением в течение дня и незначительные боли вечером. Более чем в 93% случаев боль сопровождается общей или местной скованностью, именно с утра, что больной не может даже сжать кулак, держать ложку. Боль усиливается при движении. Наличие скованности создает «симптомы корсета», «тугих перчаток». Реже болезнь начинается с острых, резких болей и выраженного воспаления в суставах, утренней скованности, длящейся весь день, высокой лихорадки и полной обездвиженности больного. Кроме болей и скованности может наблюдаться дефигурация суставов (экссудация, пролиферация). По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности, пястно-фаланговых суставов, что ведет к отклонению пальцев кисти в сторону локтевой кости – т.е. в сторону мизинца. Такая форма кисти напоминает «плавник моржа». Затем развивается деформация пальцев по типу «шеи лебедя» - когда происходит вывих и переразгибание – кзади проксимальных межфаланговых суставов, а дистальных (сгибание) – вперед. Похожие изменения происходят и при поражении стопы с формированием подвывихов, изменением конфигурации пальцев и самой стопы. Иногда могут вовлекаться суставы нижней челюсти и больные обращаются за помощью к зубному врачу. В дальнейшем, чаще при длительном и тяжелом течении заболевания в процесс, помимо суставов, присоединяется поражение внутренних органов. Помимо атрофии мышц может возникать и воспаление их – миозит, что еще больше скажется на функциональной двигательной способности. Поражаются и нервы, проходящие рядом с суставом, происходит их ущемление, дистрофия, полинейропатия и боль может беспокоить не только в суставе, а по всей ноге или руке, нарушается чувствительность, возникают парестезии. У 20-25% больных РА возникают ревматоидные узелки. И они специфичны для РА. Это – плотные округлые соединительно-тканные образования диаметром от нескольких мм до 1,5-2,0 см, безболезненные, подвижные; иногда связаны с апоневрозом, костью и могут быть неподвижны. Наиболее часто они локализуются подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий. Возможна их локализация в миокарде, клапанном аппарате сердца, в легких, в ЦНС. Эти узелки возникают в фазе обострения РА, в стадии ремиссии обычно исчезают. Могут поражаться легкие и плевра в виде сухого или экссудативного плеврита, диффузного интерстициального фиброза, пневмонита. Проявляется это кашлем, одышкой, мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Причем отмечается быстрая положительная динамика клинических и рентгенологических данных под влиянием глюкокортикоидных гормонов и отсутствие таковой от антибиотикотерапии. Примерно у 20% больных РА поражается сердце. Это может проявляться в виде адгезивного перикардита, а при высокой активности – экссудативного, а также в виде миокардита с соответствующими проявлениями – одышкой, сердцебиением, глухостью тонов, нарушением проводимости, снижением интервала ST. Может поражаться и внутренняя оболочка – эндокард с развитием порока сердца: недостаточности митрального и аортального клапанов. Иногда возникает коронариит, что проявляется загрудинными болями. Довольно часто поражаются почки при РА в виде ревматоидного гломерулонефрита при высокой активности процесса. При длительном течении и высокой активности процесса может развиться амилоидоз почек. Следует отдельно остановиться на серонегативной форме РА, когда ревматоидный фактор не находят ни в крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант встречается у 20% больных и имеет следующие особенности: начинается более остро чем серопозитивный, причем часто сопровождается гектической t0 (колебания за сутки 3-4º), быстро наступает похудание, атрофия мышц, анемия. При этой форме поражаются лучезапястные, коленные, а потом и тазобедренные суставы. Ишемический некроз головки бедреной кости встречается в 10 раз чаще, чем при серопозитивном РА. В то же время мелкие суставы – суставы кистей поражаются мало. Варианты течения РА. Наиболее часто встречается медленно-прогрессирующее течение, повреждение суставных поверхностей происходит медленно, долго (много лет) сохраняется функция сустава, нет системных проявлений. Процесс может ограничиться 1-3 суставами. Экссудативные и пролиферативные проявления невелики. Быстро-прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов и вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Лабораторные признаки активности мало выражены. Однако у ряда пациентов один вариант течения может меняться другим. Из лабораторных данных следует указать, что СОЭ – самый простой и самый надежный показатель, по которому можно судить об активности процесса, о динамике эффективности лечения. Лейкоцитоз идет параллельно с СОЭ, однако при длительном течении и лечении РА лейкоцитоз может смениться лейкопенией, т.к. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) угнетают кроветворение. Может определяться снижение количества Т-лимфоциттов, а LE-клетки (волчаночные клетки) находят в крови в среднем у 15% больных. В синовиальной жидкости при пункции находят клетки-рагоциты (у 40% больных). Но они неспецифичны и могут быть при ревматизме, СКВ, подагре и др. артритах, но гораздо реже. Следует отдельно остановиться на таком варианте РА, как синдром Фелти, при котором помимо суставов поражается селезенка (спленомегалия) и с самого начала болезни наблюдается лейкопения. Также характеризуется высоким титром РФ. Эти больные склонны к присоединению инфекционных заболеваний, потому что имеется лейкопения с нейтропенией. ^ у детей по клинике, этиологии и патогенезу – то же как и РА у взрослых, правда течение болезни более доброкачественное. Из особенностей – учитывая что начинается у детей, то происходит задержка роста. Отставание в росте обусловлено поражением эпифизарных зон, а также лечением глюкокортикоидами (выведение кальция). Тормозящее влияние на рост оказывает доза преднизолона – 5 мг/сутки (1 табл.) в течение не менее 6 месяцев. Нарушается развитие н/челюсти при поражении ее суставов, при поражении конечностей – короткопалость, т.е. короткие руки, ноги, недостаточно соответственно возрасту растут ладони, стопы – они остаются маленькими, когда уже ребенок становится взрослым. Одним из вариантов ЮРА является системный вариант – болезнь Стилла, при которой рано возникают внесуставные проявления заболевания. Характерна гектическая лихорадка, т.е. как и при серонегативном РА у взрослых. Здесь также РФ в крови находят крайне редко. У 90% больных с болезнью Стилла наблюдается незудящая макулопапулярная (желтые папулы) ревматоидная сыпь. Также имеется генерализованная лимфааденопатия, гепатоспленомегалия, поражение сердца, почек. Лечение РА — одна из труднейших задач в современной ревматологии. Системный, хронический, рецидивирующий и самоподдерживающийся характер иммунного воспалительного процесса при РА требует для его подавления длительных и комплексных воздействий. Однако, несмотря на различные способы и средства воздействия, и современная терапия РА более чем у трети больных не предотвращает прогрессирования заболевания, а лишь улучшает качество их жизни в период болезни. Целью лечения при РА является подавление активности ревматоидного воспаления, предотвращение прогрессирования заболевания и стремление принести больному максимально возможное облегчение. Современная медикаментозная терапия РА включает одновременное применение лекарственных средств двух различных классов — быстродействующих, обладающих отчетливым противовоспалительным эффектом (нестероидных и стероидных), а также базисных, или медленно действующих препаратов, оказывающих на ревматоидный процесс более глубокое патогенетическое влияние. Основу быстродействующих лекарственных средств составляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты непосредственно влияют на воспалительный процесс путем ингибирования фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Это основной, но не единственный механизм действия рассматриваемых препаратов. Косвенно НПВС влияют на обмен медиаторов воспаления, стабильность клеточных и лизосомных мембран, энергетический и нуклеиновый обмен, оказывают иммунотропное действие, снижают фагоцитарную способность нейтрофилов. Правда, несмотря на отчетливый обезболивающий и противовоспалительный эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование РА. К тому же НПВС, особенно при длительном приеме, способны вызвать различные побочные действия. Лечение НПВС начинается обычно с более доступных и сравнительно дешевых препаратов. При их неэффективности, о чем можно судить уже спустя 5-7 дн от начала приема, назначается новый препарат. Помня о том, что больному придется принимать НПВС практически на протяжении всей жизни, врач наиболее эффективные, а также дорогостоящие препараты оставляет в резерве. Пока не существует надежных методов выбора оптимального препарата для конкретного больного, из-за чего приходится подбирать наиболее эффективные препараты методом «проб и ошибок». При появлении побочных действий данный препарат отменяется и назначается новый из другой химической группы. Каждый больной РА вынужден постоянно принимать хотя бы один из перечисленных НПВС. В случаях недостаточной эффективности какого-то препарата увеличивается его дозировка до максимальной или дополнительно назначаются другие НПВС. Лучше сочетать нестероидные противовоспалительные препараты разных химических групп, например, индометацин и напросин. Не рекомендуется назначать больному одновременно более двух НПВС из-за возможности химической несовместимости препаратов. Существует индивидуальная чувствительность больных РА к НПВС. Одному пациенту лучше других может помогать, к примеру, индометацин, другому — ибупрофен, третьему - ортофен. Этот факт должен учитываться врачом при подборе оптимальной схемы лечения. Среди препаратов, селективно ингибирующих циклооксигеназу, сегодня применяются в клинической практике мелоксикам (мовалис) и нимесулид (месулид). Оба препарата зарекомендовали себя как весьма эффективные и малотоксичные НПВС. Месулид и мовалис в значительно меньшей степени по сравнению с другими вызывают побочные эффекты, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Именно к этим препаратам следует прибегать в первую очередь при наличии у больных РА сопутствующих язвенной болезни, хронического гастрита, патологии почек. Кортикостероидные гормоны в лечении РА используются достаточно часто. Они применяются внутрисуставно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Что касается приема глюкокортикостероидов внутрь, то это одна из наиболее трудных проблем в лечении РА. Длительный прием кортикостероидных гормонов в средних и высоких дозах у больных РА неизбежно приводит к развитию побочных действий. Наиболее частыми из них являются синдром Иценко — Кушинга, остеопороз, мышечные атрофии, поражение желудочно-кишечного тракта, атрофия кожи. Побочные реакции усиливаются с увеличением дозы препаратов и длительности лечения. Возникает «заколдованный круг», когда из-за побочных действий надо бы уйти от приема стероидов, а сделать это практически невозможно, поскольку рано развивается гормонозависимость. Показаниями для обязательного назначения кортикостероидных гормонов внутрь при РА являются: 1) неэффективность другой противовоспалительной терапии при прогрессировании заболевания; 2) наличие системных, особенно висцеральных, проявлений РА; 3) синдром Фелти или синдром Стилла; 4) развитие аллергических осложнений лекарственной терапии; 5) быстро прогрессирующий характер заболевания. Из числа кортикостероидных гормонов для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (медрол, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 2-30 мг (от 1/2 до 6 таблеток в сут). Доза для каждого больного подбирается индивидуально с учетом цели назначения стероидов в конкретной ситуации. В последние годы показания к применению кортикостероидных гормонов внутрь заметно расширились. Доказано, что назначение больному РА с умеренной и высокой активностью патологического процесса глюкокортикоидов в малых дозах (4-6 мг метилпреднизолона в сутки) способствует повышению эффективности лечения и не приводит к развитию заметных побочных эффектов стероидной терапии. Поэтому недостаточная эффективность НПВС требует усиления противовоспалительного действия за счет глюкокортикоидных гормонов. Малые дозы метилпреднизолона больной может принимать длительное время, в течение многих лет. К средствам базисной терапии РА относятся аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хлорохин, хингамин), соли золота (тауредон, аллокризин, ауранофин и др.), Д-пеницилламин (купренил, купримин, металкаптаза и др.), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн. циклоспорин и др.), сульфасалазин (салазопиридазин). Только эти препараты способны влиять на глубинные патогенетические механизмы, и только они в состоянии замедлить или остановить прогрессирование деструктивных изменений в суставах и системных проявлений заболевания. Именно поэтому они относятся к средствам базисной, то есть основной, терапии. При установлении достоверного диагноза РА чаще всего специалисты прибегают к назначению метотрексата или препаратов золота. В случае их неэффективности или развития побочных действий нужно перейти к сульфасалазину или Д-пеницилламину. Общепринятой является схема постепенного, «ступенчатого», подключения к лечебному комплексу базисных препаратов разной силы действия (от минимальной к максимальной). При РА с системными висцеральными проявлениями и максимальной активностью процесса лечение лучше всего начать с метотрексата, а не наиболее слабого по эффективности делагила. Аминохинолиновые препараты крайне редко индуцируют развитие ремиссии РА. С учетом этого к их назначению следует прибегать лишь в период уточнения диагноза заболевания, в случаях невозможности надежного контроля за больным при приеме других базисных препаратов, а также в ситуациях, когда противопоказаны или неэффективны другие средства базисной терапии. Аминохинолиновые препараты часто используются при проведении комбинированной базисной терапии. В типичных случаях оптимальными лечебными дозировками препаратов базисной терапии являются: тауредон — 50 мг/нед, ауранофин — 6 мг/сут; Д-пеницилламин — 450-600 мг/сут; метотрексат — 7,5-15,0 мг/нед.; сульфасалазин — 2 г/сут; делагил — 0,25 г/сут. Положительный лечебный эффект средств базисной терапии проявляется через 2-4 мес от начала приема. Только по истечении этого срока можно окончательно судить об эффективности или неэффективности конкретного препарата. Прием средств базисной терапии предпочтительнее начинать в стационаре в связи с возможностью развития токсических или аллергических побочных действий. Клинический опыт показывает, что большинство медленно действующих препаратов в среднем у 1/3 больных вызывает побочные эффекты, из-за чего их приходится отменять. У 1/3 больных, несмотря на хорошую переносимость, лечебный эффект не наступает. И только у 30-40% больных развивается положительное лечебное действие разной степени выраженности, что проявляется снижением активности процесса или развитием состояния клинической ремиссии. В настоящее время наиболее эффективными препаратами в лечении РА остаются соли золота. У «больных - ответчиков» они способны вызвать наиболее продолжительную ремиссию, которая может длиться от 1-2 до 10 и более лет. На втором месте по эффективности стоит метотрексат. После достижения отчетливого клинико-лабораторного улучшения лечебная доза препаратов базисной терапии постепенно уменьшается до поддерживающей. Поддерживающие дозы лекарственных препаратов больной должен принимать неопределенно длительный период. Препараты базисной терапии не рекомендуется отменять даже после достижения состояния полной клинической ремиссии. В противном случае через несколько месяцев неотвратимо наступает обострение РА. При назначении препаратов базисной терапии, особенно в первые месяцы их приема, врач обязан регулярно осматривать больного (не реже 2 раз в месяц), проводить общий анализ крови и мочи. Это позволяет своевременно обнаружить и предотвратить развитие побочных действий. В случае вероятного диагноза РА медленно действующие препараты, кроме аминохинолиновых средств, больным не назначаются. В последние годы все шире используется комбинированная базисная терапия. Наиболее часто применяется комбинация метотрексата (5-7 мг/нед) с циклофосфаном (200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут), или метотрексата и сульфасалазина (2 г/сут), сульфасалазина с Д-пеницилламином (450 мг/сут), тауредона с метотрексатом (5 мг/нед). ^ У части больных РА (около 25%) назначение средств базисной терапии и НПВС не приводит к подавлению ревматоидного воспаления, заболевание прогрессирует, в связи с чем приходится прибегать к более активным (или агрессивным) методам воздействия. Таким больным назначаются глюкокортикостероидные гормоны внутрь (8-24 мг метилпреднизолона в сут). Важно после снижения активности заболевания на фоне базисной терапии постепенно снизить дозу кортикостероидов до минимальной поддерживающей, а при возможности препарат отменить полностью. При быстро прогрессирующем течении РА или высокой иммунологической активности процесса, что клинически манифестируется симптомами васкулита или другими системными проявленями, а при лабораторных исследованиях обнаруживается высокий уровень ревматоидного фактора, гаммаглобулинов, иммуноглобулина G, криоглобулинов, выраженный дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, показано проведение пульстерапии метилпреднизолоном. Он назначается по 1000 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия 3 дня подряд (классическая схема) или ежемесячно однократно по 1000 мг. Возможно также в один из дней вливания метилпреднизолона однократное назначение циклофосфана (400-1000 мг внутривенно капельно). При высокой иммунологической активности РА, особенно при наличии ревматоидного васкулита, в комплексную терапию целесообразно включать сеансы плазмафереза. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из организма иммунных комплексов и других медиаторов воспалительного процесса, что обусловливает достаточно быстрое уменьшение выраженности клинической симптоматики. Гемосорбция в большей степени показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим сниженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при побочных действиях лекарств токсического генеза. Он применяется у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов. ^ Для быстрого подавления местных воспалительных реакций в настоящее время широко используется внутрисуставное введение лекарственных средств. Эти манипуляции удовлетворяют и врача, и больного, поскольку разительный лечебный эффект наступает уже в течение первых суток после инъекции. Внутрисуставное введение лекарственных средств оправдано при наличии воспалительных (экссудативных) изменений в суставах. Если есть показания, пунктировать можно любой из периферических суставов. Для внутрисуставного введения наиболее часто используются препараты кортикостероидных гормонов пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол, метипред, кеналог и др.). Кроме кортикостероидных гормонов для внутрисуставного введения нередко применяются цитостатики — циклофосфан по 200 мг в крупный сустав, ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал (трасилол и др.) по 10000-20000 ЕД. Перечисленные препараты могут использоваться совместно с кортикостероидными гормонами. Разный механизм терапевтического действия при сочетанном применении лекарственных средств позволяет добиться большей эффективности лечения. При минимальной и умеренной активности РА широко назначается физиотерапевтическое лечение. Предпочтение отдается процедурам, обладающим противовоспалительным и обезболивающим действием. Наиболее популярны у ревматологов фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапия, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида, аппликации 30—50 % раствора димексида с анальгином или гидрокортизоном. Наиболее частой ошибкой при выборе физиотерапевтических воздействий является назначение больному РА на воспаленные суставы тепловых процедур (парафин, озокерит, грязевые аппликации), что обычно лишь усиливает экссудативные проявления. Больным РА рекомендуются систематические занятия лечебной физкультурой, курсы массажа мышц конечностей (не суставов!) и спины. Регулярные занятия лечебной физкультурой способствуют укреплению мышечных групп в области пораженных суставов, предотвращению их деформаций, тренировке суставов. При невысокой активности заболевания, отсутствии системных проявлений показано санаторно-курортное лечение на курортах с радоновыми, сероводородными и грязевыми источниками. Прогноз. Несмотря на проводимое лечение, ежегодно из числа заболевших инвалидизируется 5-10% больных. Через 15-20 лет от начала заболевания у абсолютного большинства пациентов определяется далеко зашедшая (III-IV) стадия артрита, отмечается анкилозирование отдельных суставов. Поэтому у каждого заболевшего ревматоидным артритом прогноз заболевания расценивается как серьезный. Прогностически неблагоприятными признаками являются раннее появление системных проявлений заболевания, наличие в крови ревматоидного фактора в высоких титрах, непереносимость и неэффективность препаратов базисной терапии. При длительном течении РА с высокой активностью может появляться грозное осложнение — амилоидоз почек, приводящий в течение нескольких лет к терминальной почечной недостаточности. Ряд пациентов погибает от грозных осложнений лекарственной терапии, которая проводилась неквалифицированно или без должного врачебного контроля. Только у 20% больных с использованием средств базисной терапии удается вызвать длительную, многолетнюю ремиссию, замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах. В этот период больные трудоспособны и живут полноценной жизнью. Профилактика. Больные РА подлежат обязательному активному динамическому наблюдению в амбулаторных условиях. Основные задачи профилактики заключаются в предупреждении обострении и прогрессирования процесса, восстановлении функционального состояния суставов и трудоспособности больного. Если удалось достигнуть у больного состояния клинической ремиссии, чрезвычайно важно максимально продлить этот период в течении заболевания. В период ремиссии РА больным рекомендуется соблюдать определенные гигиенические правила: избегать сквозняков, переохлаждении, носить более теплую одежду и т.п. Важно рациональное трудоустройство. При простудных заболеваниях, резких изменениях погоды, в период стрессовых ситуаций возобновляется краткосрочный прием НПВС. Больным РА противопоказана работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, в сыром, холодном помещении, на сквозняках, при значительных колебаниях температуры окружающего воздуха. Умеренная функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна. ^ - системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, встречающееся преимущественно у женщин молодого возраста и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений. Этиология СКВ до настоящего времени не установлена. В ее развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. У больных СКВ часто обнаруживаются лимфоцитотоксические антитела и антитела к двуспиральной ДНК, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции. В эндотелии капилляров поврежденных тканей выявляются вирусоподобные включения. О генетической предрасположенности к СКВ свидетельствует факт семейной распространенности болезни, значительно превышающий популяционную, высокая частота ревматических заболеваний у родственников, случаи заболевания у близнецов. Установлена связь между СКВ и наличием в организме определенных НLA-антигенов (DR2, DR3, B8), дефицитом С4-компонента комплемента, генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей ряд лекарственных веществ. В основе болезни лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемому синтезу множества аутоантител к собственным тканям организма, особенно к ядерным антигенам. Нарушение иммунной толерантности возникает вследствие врожденного или приобретенного дефекта как в системе Т-лимфоцитов (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина-2), так и В-системе (поликлональная активация). Аутоантитела оказывают прямое (на эритроциты, тромбоциты и др.) и опосредованное (через формирование иммунных комплексов) повреждающее действие. При СКВ выявляются глубокие нарушения в процессах элиминации иммунных комплексов из организма. Патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК и циркулирующие иммунные комплексы, откладывающиеся на базальных мембранах капилляров клубочков почек, кожи, других органов и тканей. При этом они оказывают повреждающее действие, сопровождающееся развитием типичной воспалительной реакции. Преобладание среди больных СКВ молодых женщин, частое начало заболевания после родов или абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, наличие гиперпролактинемии свидетельствует об участии в патогенезе заболевания гормональных факторов. Нередко у заболевших СКВ выявляются симптомы, указывающие на снижение функции коры надпочечников. Провоцирующими факторами в развитии СКВ могут быть простудные заболевания, роды, аборты, беременность, ультрафиолетовое излучение, непереносимость лекарств, вакцин, сывороток и др. ^ . Системная красная волчанка — болезнь молодых женщин детородного возраста. Мужчины болеют в 10—15% случаев. Характерен полиморфизм клинических симптомов, что связано с системностью патологического процесса. Заболевание чаще начинается с суставного синдрома, лихорадки, кожных высыпаний, трофических нарушений и астеновегетативного синдрома. В течение нескольких месяцев без видимой причины больной может похудеть на 10 и более килограммов. Постепенно в процесс вовлекаются все новые органы и системы организма, давая соответствующую клиническую симптоматику. Поражение суставов встречается у 90-95 % больных и проявляется артритом или мигрирующими артралгиями. В процесс могут вовлекаться все суставы рук и ног, но чаще суставы кистей. Характерен периартикулярный отек. При хроническом течении болезни могут развиваться деформация пальцев кистей, атрофия межкостных мышц. Артрит при СКВ хорошо поддается лечению кортикостероидами. Кожные покровы при СКВ клинически поражаются реже, чем суставы. Наиболее типичен симптом «бабочки» — эритематозные высыпания на лице в области щек, спинки носа, надбровных дуг. Кожные поражения могут проявляться также диффузной эритемой лица и открытых частей тела, элементами дискоидной волчанки, пемфигоидной сыпью и др. У части больных в области ладоней и пальцев кистей может появляться сетчатая телеангиэктатическая эритема (капилляриты), которая также имеет диагностическое значение. Поражение серозных оболочек, в основном плевры и перикарда, встречается примерно у 90% больных. Плевриты и перикардиты чаще бывают сухими, реже с небольшим количеством экссудата и его быстрым обратным развитием. Нередко рентгенологически находятся следы ранее перенесенных серозитов — плевроперикардиальные спайки или утолщение плевры. При СКВ в патологический процесс часто вовлекается сердечно-сосудистая система. Клинически это может протекать в виде миокардиодистрофии, миокардита или эндокардита с поражением клапанного аппарата (эндокардит Либмана — Сакса). Поражения миокарда проявляются болями в области сердца, одышкой, приглушением сердечных тонов, тахикардией, шумами, нарушениями ритма. Поражение легких протекает по типу пневмонита (одышка, кашель, цианоз лица, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы) или пневмосклероза. Рентгенологически наблюдаются усиление и деформация сосудистого рисунка, перемежающиеся инфильтраты, очаги фиброза, преимущественно в нижних отделах легких. Мелкоочаговая диссеминация в легких при СКВ требует дифференциальной диагностики с туберкулезным процессом. Почки поражаются не реже чем у каждого второго больного СКВ. Клинически это может проявляться картиной гломерулонефрита или гломерулонефрита с нефротическим синдромом. При длительном лечении больных кортикостероидными гормонами может развиться вторичный пиелонефрит. Особенно прогностически неблагоприятно появление почечной патологии в дебюте заболевания. Патология желудочно-кишечного тракта встречается не часто. Могут наблюдаться хейлиты (поражение губ), афтозные стоматиты. Поражение нервной системы наиболее часто проявляется астеновегетативным синдромом (слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, адинамией, раздражительностью, головной болью, потливостью). Реже диагностируются полиневриты. Прогностически наиболее неблагоприятно развитие менингоэнцефалополирадикулоневрита. Возможны психические нарушения — неустойчивое настроение, бессонница, снижение памяти, эпилептиформные припадки. У многих больных СКВ отмечается лимфаденопатия. Характерны трофические нарушения: потеря массы тела, усиленное выпадение волос, алопеция, иногда полное облысение, поражение ногтей, сухость кожи. ^ В периферической крови лейкопения, палочкоядерный сдвиг, гипохромная анемия, значительное повышение СОЭ. Возможно развитие гемолитической анемии, тромбоцитопении. Типичны диспротеинемия с увеличением содержания гаммаглобулинов, обнаружение большого числа волчаночных клеток (LE-клетки), повышение титров АНФ и антител к нативной ДНК. У большинства больных в период обострения процесса снижается уровень комплемента. Иногда выявляется ложноположительная реакция Вассермана. Ее развитие в данном случае обусловлено продукцией антител к фосфолипидам, в первую очередь к кардиолипину, являющемуся основным антигеном реакции. Степень изменения лабораторных показателей зависит от степени активности и остроты течения волчаночного процесса. Диагностика. Для постановки достоверного диагноза следует пользоваться диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1982): 1) эритема лица — «бабочка»; 2) дискоидные высыпания; 3) фотосенсибилизация; 4) изъязвления в полости рта; 5) артрит; 6) серозит — плеврит и (или) перикардит; 7) поражение почек с протеинурией свыше 0,5 г/сут; 8) неврологические нарушения по типу эпилептиформных припадков или психоза; 9) гематологические нарушения в виде лейкопении и (или) гемолитической анемии и (или) тромбоцитопении; 10) иммунологические нарушения, проявляющиеся положительным тестом на LE-клетки, наличием антител к нативной ДНК, ложноположительной реакцией Вассермана; 11) обнаружение антинуклеарных антител. Пациент может быть отнесен к группе больных СКВ при наличии любых 4 и более критериев из 11 предложенных. Диагностические критерии могут быть представлены последовательно или одновременно, в любой период наблюдения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям