Федченко галина Герасимовна комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика внебольничной пневмонии
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
На правах рукописи ФЕДЧЕНКО Галина Герасимовна КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» ^ доктор медицинских наук, профессор ВАРШАВСКИЙ Юрий Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор СЕДЫХ Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ВПО «Российский государственный медицинский университет» Защита диссертации состоится «20» июня 2008 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2, корп.1). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19). Автореферат разослан «_____»___________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета Чудных С.М. ^ БС бронхоскопия КТ компьютерная томография КТВР компьютерная томография высокого разрешения РГ рентгенография РКТ рентгеновская компьютерная томография ТБС туберкулез УЗИ ультразвуковое исследование ^ Актуальность темы Проблема диагностики и лечения пневмонии весьма значима. В настоящее время нет тенденции к снижению уровня заболеваемости пневмонией - наиболее распространенного заболевания во всех странах мира. В России ежегодно пневмонией заболевает 1,5 млн. человек, из них распознаются только 500 тыс. пациентов, т.е. 1 млн. больных остается без правильного диагноза и, соответственно, лечения Чучалин А.Г., 2005. По данным эпидемиологического исследования, в Европе из 1 тыс. жителей ежегодно переносят пневмонию 5-8 человек. В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. случаев пневмонии. В России летальность в этой категории составляет 18 человек на 100 тыс. населения. В индустриально развитых странах смертность от внебольничной пневмонии у амбулаторных больных составляет 1-5% и более 25% у госпитализированных больных. Ошибки диагностики пневмонии у больных достигают 20%: диагноз «пневмония» в первые 3 сут болезни ставится у 35% заболевших Чучалин А.Г., 2004; Бауер В.А., Бондаренко А.В., 2006. Международная классификация болезней предусматривает разделение пневмонии по этиологическому фактору. В зависимости от условий возникновения заболевания различают пневмонию внебольничную и госпитальную, этиология которых существенно отличается друг от друга, т.е. в рамках каждой из выделенных групп ограничен перечень возбудителей. Расширился этиологический спектр пневмонии, выявлены новые возбудители: хламидии, микоплазма, легионелла, хантавирус, коронавирус и др. Тартаковский И.С., 2000; Колобухина Л.В., 2002; Chien J., Johnson J., 2000; Damy S., 2003, Fainardi E. et al., 2004. По степени достоверности в абсолютном большинстве случаев этиологический диагноз устанавливается как «вероятный» или «возможный» и реже «определенный». Одной из важных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения пневмонии. Помимо общего клинико-лабораторного обследования больного с диагнозом «пневмония» в программе исследования важное место занимает комплексное применение лучевых диагностических приемов и бронхоскопии (БС) Шотемор Ш.Ш., 2001; Перельман М.И., 2004; Овчинников А.А., 2005; Borchers J., Kamm K.,1995. В распознавании болезни возросли возможности использования новых методик лучевого исследования: цифровой рентгенографии (РГ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). Соколов В.А.,1998; Сафонов Д.В.,1999; Юдин А.Л. и др., 2000; Тюрин И.Е., 2003; Podley S., Hansell L.,1999; Balkan A., Balci E. еt al., 2004. В последние годы в диагностике и лечении пневмонии помимо использования методик лучевого исследования, стали широко применять БС Чернеховская Н.Е. и др., 2007; Usuda K., Saito I., 1993; Fagrell B., Intaglietta M.,1997. Каждый метод имеет характерные диагностические возможности и показания к его применению. Возможность ранней и дифференциальной диагностики пневмонии с использованием перечисленных методов исследований имеет большое значение для своевременного проведения адекватной терапии, что предупреждает прогрессирование и развитие осложнений заболевания. Несмотря на заметное расширение методов исследований, некоторые стороны проблемы диагностики пневмонии изучены недостаточно. Своеобразие рентгенологической картины различных форм пневмонии не нашло достаточного отражения в литературе. Приведенная семиотика пневмонии с применением новых видов визуализации в лучевой диагностике представлена неполно. В настоящее время в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии отсутствует опыт сочетанного лучевого и эндоскопического обследования, не выяснен алгоритм их применения. В единичных работах имеются лишь данные об их возможностях в диагностике пневмонии, но нет сведений о комплексном использовании с результативностью. Перечисленное явилось основой предпринятой научной работы. ^ Разработка алгоритма обследования больных в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии. Задачи исследования: 1. Дать оценку диагностическому значению клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических методов исследований для установления ранних признаков пневмонии. 2. Выделить начальные симптомы различных форм пневмонии, в зависимости от их этиологической структуры, при использовании лучевых и эндоскопических методик. 3. Оценить значение лучевых и эндоскопических методик исследований в дифференциальной диагностике неспецифической пневмонии с наиболее часто встречающимися заболеваниями бронхолегочной системы: рак легкого, доброкачественные образования бронхов, туберкулез легких. 4. На основании изучения диагностических возможностей различных методик лучевого и эндоскопического исследований представить алгоритм ранней и дифференциальной диагностики пневмонии. ^ 1. На основании большого числа наблюдений в работе представлена клинико-рентгеноэндоскопическая характеристика пневмонии с учетом этиопатогенеза, показано соответствие рентгено-эндоскопического изображения морфологической картине. 2. Изучено диагностическое значение и информативность различных методик лучевого исследования в уточнении деталей, характера и объема поражения при пневмонии. С помощью методик эндоскопического исследования установлено обязательное существование в зоне воспаления легочной ткани локального бронхита. 3. Среди методик лучевого исследования убедительно доказана роль рентгеновской компьютерной томографии, включая компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР): выявление начальных признаков пневмонии, ее осложнений, в оценке исхода заболевания. При этом обнаружены воспалительные инфильтраты в легочной ткани размером менее 1,5 см, симптом «воздушной бронхографии» при всех формах пневмонии, инфильтрация аксиального интерстиция при ряде форм болезни. При осложнениях заболевания визуализировались деструкция ткани легкого размерами менее 2 см, признаки бронхиолита, метапневмонический плеврит, при имеющемся экссудате до 200 мл как на РКТ, так и при УЗИ. 4. Получены новые клинико-рентгеноэндоскопические данные о начальных проявлениях клебсиеллезной и легионеллезной пневмоний. 5. Разработан диагностический алгоритм с использованием высокоинформативных методов лучевого исследования и бронхоскопии в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии. ^ Предложен диагностический алгоритм при обследовании больных пневмонией, включающий рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и бронхоскопию, способствующий повышению эффективности ранней диагностики заболевания. Разработанные основы дифференциальной диагностики пневмонии с другими патологическими процессами бронхолегочной системы (рак легкого, доброкачественные образования бронхов и туберкулез легких) должны найти применение в практической работе врачей, что позволит распознавать эти процессы на более раннем этапе их проявления. Использование методов бронхологического исследования в комплексном лечении пневмонии, с включением интрабронхиального лимфотропного введения антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет сократить сроки лечения больных в среднем на 9±1,3 дней. ^ Основные научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Полученные данные, представленные в работе, изложены в разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей-рентгенологов и в квалификационных тестах по рентгенологии: раздел «Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания и средостения» (1999, 2004, 2006, 2007). Результаты проведенных исследований представлены в учебных пособиях: «Дифференциальная диагностика полостных образований легких», «Синдром средней доли», «Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания» и методических рекомендациях «Рентгенологическое исследование при сегментарном раке легкого». ^ Эффективная ранняя и дифференциальная диагностика пневмонии предопределяет проведение комплексного обследования больных с включением рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового исследования и бронхоскопии. Представленный алгоритм лучевых методик, с применением бронхологического исследования в диагностике пневмонии, способствует раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения. Рентгенография, рентгеновская компьютерной томография, ультразвуковое исследование являются информативными методами в оценке изменений в легких и плевре, а бронхоскопия – в оценке состояния бронхов. ^ Материалы диссертации доложены на: - 4-й (LXVII) сессии Общего собрания Академии медицинских наук (Москва,1995); - научной конференции объединенной больницы Московского лечебно-санаторного объединения (Москва,1999); - научной конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы им. С.П. Боткина (Москва, 2000); - заседании НИИ пульмонологии МЗ РФ, посвященное диагностике внебольничной пневмонии (Москва, 2001); - 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001); - 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании круглого стола, посвященном проблемам внебольничной пневмонии в Российской Федерации (Москва, 2002); - 9-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); - заседаниях Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2003, 2004, 2006); - 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005). Диссертационная работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений: рентгенологического, пульмонологического, терапевтического Городской клинической больницы им. С.П. Боткина 21 ноября 2007 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 14 - в центральной печати. ^ Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 299 источников (199 отечественных и 100 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 37 рисунками. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе анализируются результаты комплексного обследования больных, поступивших с диагнозом «внебольничная пневмония» в городскую клиническую больницу им С.П. Боткина за период с 2001 по 2006 г. В разработку не вошли больные посттравматической пневмонией и пневмонией неинфекционной природы. Обследовано 960 больных, из них 616 (64,1%) мужчин и 344 (35,9%) женщины. При обследовании у 755 (76,8%) пациентов диагноз внебольничной неспецифической пневмонии подтвержден, у 205 больных выявлены другие бронхолегочные заболевания: рак легкого - у 79 (8,2%) пациентов, туберкулез легких - у 87 (9,1%), доброкачественные опухоли бронхов – у 12 (1,3%), инородные тела бронхов – у 27 (2,8%) больных. Всем больным проведено клинико-лабораторное исследование, применены лучевые и эндоскопические методики исследований. Методы исследования Первый этап объединял методики лучевого исследования, обеспечивающие получение оптимального объема сведений о рентгеноморфологических особенностях изменений, выявленных в легких (табл.1 и 2). Таблица 1
Обзорные рентгенограммы (РГ) грудной клетки больным выполнялись в двух проекциях на одном из аппаратов: «MED Х-50» либо «Legend CRF», на пленке 35,5х43 см; расстояние – фокус рентгеновской трубки до пленки 1,5 м; использовали технику жесткого излучения – анодное напряжение 120 кВ, 3-10 мАс. Они дали общее представление о картине легких и средостения - уточнена протяженность и локализация визуализируемого патологического процесса. ^ проведена больным на одном из РКТ - аппаратов: «СTМАХ» фирмы «General Electriс» либо «Ultra Z» фирмы «Maconi» (США) для детализации выявленных изменений на уровне макроструктур. В необходимости уточнения состояния интерстициальной ткани, контуров и толщины стенок бронхов дополнительно выполнялась компьютерная томография (КТ) в режиме высокого разрешения (High Resolution Lung): напряжение питания рентгеновской трубки 120 kV, scan mA 300 мА, толщина среза 1,5-2 мм; инкремент 1,5 мм; шаг спирали (pitch) – 1. ^ осуществлялось на ультразвуковом аппарате сканер «Acuson Aspen», работающем в режиме серой шкалы и реального времени и оснащенном набором различных датчиков (линейным, секторным, конвесным) с частотой 3,5-5-10,0 МГц. Метод позволил получить изображение плевральных, субплевральных процессов, имеющих непосредственное отношение к грудным стенкам, альвеолярную воспалительную инфильтрацию, выпот (свободный или осумкованный) с уточнением его локализации, количества, характера и природы, обнаружить выпот в плевральных полостях, не выявленный при обычном рентгенологическом исследовании. Таблица 2 ^
На втором этапе 678 пациентам применили БС. Показания для проведения исследования устанавливались после анализа результатов методик лучевого исследования – РГ, РКТ, УЗИ. Бронхоскопия проведена под местной анестезией 2% раствором лидокаина в количестве 10 мл по общепринятой методике, использовали фиброэндоскоп фирмы «Олимпас» и видеобронхоскоп «Фуджинон», снабженный каналом, через который проводили биопсийные щипцы, щеточку, катетер для взятия бронхиального секрета и введения лекарственных препаратов, эндоскопический инъектор для лимфотропного введения лекарственных препаратов. При бронхологическом исследовании дана оценка состоянию трахеобронхиального дерева, осуществлены забор материал для бактериологического исследования, посев на чувствительность к антибиотикам для исследования на наличие атипичных клеток, микобактерий туберкулеза и для определения иммуноглобулинов А, М, G. Брали биопсию с последующими морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями бипсийного материала. Определены показания к выполнению санационных БС. Объем и содержание изученных наблюдений, а также арсенал использованных методов уже в начале выполнения представленной работы соответствовал ее цели и задачам. ^ Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке. Определена статистическая достоверность различий между интегральными показателями при различных заболеваниях легких с использованием критериев Стьюдента. Информативность лучевого метода исследования и БС изучали на основании определения чувствительности (Ч) и специфичности (С) по формулам Чанга: А С Ч = --------------- 100 (%) , С= --------------- 100 (%), А+В С+Д где А количество истинно положительных результатов, В количество ложноотрицательных результатов, С количество истинно отрицательных результатов; Д количество ложноположительных результатов. В итоге анализ результатов методов лучевого исследования и БС позволил объективно оценить возможность каждого метода и сопоставить их эффективность. Результаты оценены в комплексе с данными клинических и лабораторных исследований. ^ Основную группу составили больные внебольничной пневмонией – 755 пациентов, из них 505 мужчин и 250 женщин, с преобладанием в возрасте от 21 года до 60 лет (70,5%). Пневмония встретилась во всех долях обоих легких: одностороннее поражение - в 80,3% наблюдений, с наибольшей частотой в правом легком - в 57,3%. У 63,8% больных пневмония располагалась в нижних долях легких. С одинаковой частотой изменения в легких у пациентов выявлены в верхних и средних отделах (соответственно 18,8 и 17,4%), двустороннее поражение отмечено у 19,7% пациентов, преимущественно в нижних долях (17,7%). Ведущие клинические симптомы в 90% (679) наблюдений были характерными: повышение температуры тела - у 94% (710), кашель сухой либо с мокротой - у 71,8% (542), одышка - у 69% (521), боль в груди при дыхании - у 68,2% (515); аускультативно хрипы как влажные, так и сухие прослушивались у 72% (435) пациентов. В 10% (96) заболевания протекали нечетко и атипично. Лабораторные данные: лейкоцитоз отмечен у 94,6% (714) больных, лейкопения - у 3% (23) пациентов, а у 2,3% пациентов лейкоциты в крови были в норме. Биохимические показатели: изменения выявлены у 22,4% (169) больных. При исследовании сыворотки крови показатели неспецифической реактивности снижены у 41,7% (315). Этиология пневмонии у больных установлена в 44,9% (399). Использовались микробиологические исследования крови, мокроты, плевральной жидкости в 11,7%. В 71,8% выделена чистая культура возбудителя из очага инфекции в аспирате бронхиального содержимого, полученного во время БС последующими цитологическим и гистологическим исследованиями (бронхиального смыва, браш-биоптата) и при трансторакальной пункции. Результаты серологических исследований позволили уточнить возбудитель пневмонии у больных в 16,5%. Вирусы выделены методом культурального исследования фарингеального мазка у 14 (4,1%) больных. Таблица 3 ^
Данные табл.3 отражают выявленную этиологию: Streptococcus pneumoniae составил 43,1%, ассоциативные и грамнегативные возбудители - 20,8%, другие микровозбудители – по 4-8%, из них в 2% выявлены анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp) в материале биоптата (мазки-отпечатки), полученного при бронхоскопии из очага воспаления. Морфологическая верификация диагноза пневмонии у больных с идентифицированным возбудителем составила 81,8% (275): у 51 больного с летальным исходом при аутопсии, у 6 больных при осуществлении оперативного вмешательства. В 212 наблюдениях диагноз подтвержден исследованием материала, полученного при БС– биопсии с помощью щипцов из шпор субсегментарных бронхов, сообщающихся с зоной пневмонии, и у 6 пациентов при трансторакальной пункции. У 416 больных пневмонией возбудитель не уточнен. Пациенты распределены на 5 групп с учетом рентгенологической картины - в зависимости от преобладания того или иного типа инфильтрации: плевропневмонический – у 147 (35,3%) человек, бронхопневмонический с очаговыми тенями до 2,5 см – у 154 (37%), бронхопневмонический с очаговыми тенями более 2,5 см – у57 (13,7), сочетание плевропневмонического с бронхопневмоническим – у (7,7%) и интерстициальный тип без или с бронхопневмоническим – у 26 (6,3%). У 216 больных за пневмонию были общеклинические и рентггено-эндоскопические данные, у 200 больных, имевших противопоказания к бронхоскопии, - клинико-рентгенологические. Разработанный симптомокомплекс у больных с идентифицированным возбудителем, примененный больным с неидентифицированным возбудителем, позволил в некоторой степени предположить определенный возбудитель у 370 больных: Streptococcus pneumoniae - у 159 больных, Streptococcus pyogenus - у 54, Staphylococcus aurеus - у 33, внутриклеточные возбудители (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) - у 30 больных, грамнегативные возбудители (Нaemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и др.) - у 68, ассоциация микровозбудителей - у 26. У 43 (11%) больных не возможно было предположить возбудитель, пневмония диагностирована на основании клинико-рентгенологических данных. Диагноз пневмонии у 416 больных с не идентифицированным возбудителем подтвержден при использовании схемы эмпирической терапии правильно подобранным препаратом. Для оценки тяжести течения заболевания у 525 больных исследовали функцию внешнего дыхания в кабинете функциональной диагностики с компьютерной обработкой полученных результатов. Обструктивный тип нарушения вентиляции легких выявлен у 251 (47,8%) пациентов, рестриктивный тип отмечен у 52 (9,9%) пациентов, смешанный - у 87 (16,6%). Показатели легочной вентиляции были в пределах нормы у 135 (25,7%) пациентов. У 205 больных, поступивших с диагнозом пневмонии, пришлось дифференцировать с раком легкого у 79 больных, который верифицирован: у 9 больных при цитологическом исследовании мокроты и у 70 - при исследовании биопсийного материала, полученного во время БС методом щипцовой биопсии (61) и трансторакальной пункции (9). Преобладал плоскоклеточный рак в 78,5% (62) наблюдений, аденокарцинома обнаружена в 21,5% (17) наблюдений, из них бронхиолоальвеолярный рак - у 8,7% (7). Морфологическая верификация имела место при БС у всех больных с доброкачественными внутрибронхиальными опухолями (12) и инородными телами бронхов (27). Во время проводимого исследования инородные тела удалены у 26 пациентов. У 1 больного извлечь инородное тело не удалось, больной был оперирован. Туберкулез легких (87) подтвержден в 89,7% (78) наблюдений методом микроскопии с окраской по Цилю Нельсену мазков мокроты, в 10,3% (9) - биопсийного материала, полученного во время бронхологического исследования с последующим цитологическим исследованием. ^ Семиотика пневмонии у 339 больных с идентифицированным возбудителем уточнена на основании данных обследования при использовании лучевых и эндоскопических методик исследований. При использовании методик лучевого исследования пневмония характеризовалась рядом отличительных особенностей, присущих как самому воспалительному инфильтрату, так и окружающим его структурным элементам легкого. Таблица 4 ^
продолжение таблицы 4
При сборе анамнеза у больных пневмонией изучены клинические данные, включающие общеинтоксикационный и бронхолегочно-плевральный синдромы (табл.4). Основные клинические признаки общеинтоксикационного синдрома проявлялись температурной реакцией, общей слабостью, потливостью. При изучении клинических данных отмечено внезапное начало заболевания у больных пневмококковой, клебсиеллезной пневмониями, пневмониями при внутриклеточных возбудителях и вирусно-бактериальной флорой. Заболевание протекало с ознобом, потливостью и общей слабостью у больных стрептококковой, стафилококковой, клебсиеллезной и легионеллезной пневмониями. Наблюдалась разная температура у 318 (93,8%) больных, из них очень высокая температура тела была у 132, нормальная температура лишь у 21 (62,%) пациента. Признаками бронхолегочно-плеврального синдрома были: кашель, одышка, боль в грудной клетке при дыхании. Кашель с гнойной мокротой был характерен для больных стрептококковой, стафилококковой, клебсиеллезной пневмониями и пневмониями при грамотрицательных возбудителях, кашель со слизистой мокротой – у больных пневмонией с внутриклеточными возбудителями. Рентгено-эндоскопическая семиотика различных форм пневмонии Каждая форма пневмонии у больного в зависимости от возбудителя и состояния организма имела свою клинико-рентгенондоскопическую и морфологическую картину. ^ Streptococcus pneumoniae, при лучевом исследовании характеризовалась плевропневмоническим типом инфильтрации без деструкции легочной паренхимы, наличием симптома «воздушной бронхографии», при осложнении заболевания - метапневмоническим плевритом в виде фиброзного либо свободного выпота в плевральной полости в пределах 600-800 мл. Оптимальная информация о наличии воспалительной инфильтрации паренхимы легкого получена в равной степени как на РГ, так и при РКТ, симптом же «воздушной бронхографии» на РГ - в 51,2% (21) наблюдений, а на РКТ - 100% (41). ^ Streptococcus pneumoniae, рентгенологически проявлялась бронхопневмонической инфильтрацией в виде очаговоподобных теней размерами от 0,5 до 2,5 см с нечеткими контурами на фоне сетчатой деформации легочного рисунка за счет вовлечения в воспалительный процесс аксиального интерстиция и усиленного легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Отмечена как односторонняя, так и двусторонняя локализация выявленных изменений, преимущественно в средних и нижних отделах легких. На РГ изменения в легочной паренхиме визуализировались у 79 (74,5%) пациентов, у 27 пациентов воспалительные инфильтраты определялись только на РКТ, из них у 4 пациентов при использовании КТВР обнаружены зоны линейного пневмофиброза, при этом трудно было исключить воспалительную инфильтрацию. При обоих видах пневмококковой пневмонии при обычном рентгенологическом исследовании получена информация о метапневмоническом плеврите в 37,9% (у 33 больных из 87), а при использовании РКТ и УЗИ - в 97,7% (85). Эндоскопическая картина характеризовалась умеренной гиперемией слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужением просветов субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформацией шпор, наличием секрета слизистого характера в умеренном или большом количестве. Эндоскопически картина соответствовала строго ограниченному бронхиту степени интенсивности воспаления слизистой. При морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из слизистой оболочки сегментарного бронха, обнаружена лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия слизистой бронха. ^ Streptococcus pyogenus и Staphylococcus aurеus. Характерным для этих форм пневмоний (50) было наличие бронхопневмонического инфильтрата с нечеткими контурами размерами 3-4 см - при стрептококковой инфекции и больших размеров, 4-6 см, - стафилококковой. В 100% при обеих формах пневмонии инфильтраты носили негомогенный характер за счет наличия деструкции легочной ткани, из них с формированием постпневмонического абсцесса у 20 больных (28,6% и 41,4% соответственно). Изменения воспалительного характера выявлены на обзорных рентгенограммах у 41 (82%) больного, деструкция легочной паренхимы – у 19 (38%) пациентов. У 20 больных при РКТ - исследовании уточнено состояние легочной ткани в виде участков уплотнений с нечеткими контурами, наличием просветлений и сформированных полостей распада (20), имеющих разную толщину стенок с четким внутренним и нечетким наружным контурами. Характерным осложнением для стрепто/стафилококковой пневмоний явился экссудативный плеврит, который обнаружен при стрептококковой пневмонии в количестве от 600 до 2000 мл у 18 (85,7%) больных, и при обеих формах пневмонии наличием осумкований у 23 пациентов, а у 12 (30,8%) пациентов развитием эмпиемы плевры. При УЗИ данные за пневмонию получены в 60% (30) наблюдений. В распознавании изменений плевральных листков достаточно полная информация получена при комплексном использовании РКТ и УЗИ. Эндоскопическая картина при этих формах пневмоний соответствовала строго ограниченному бронхиту - интенсивности воспаления слизистой. Морфологически обнаружена лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки бронхов с разрушением эпителия. ^ Klebsiella pneumoniae. Рентгенологически ранние признаки пневмонии соответствуют симптомам пневмококковой долевой плевропневмонии: долевая плевропневмоническая инфильтрация, симптом «воздушной бронхографии», фибринозный плеврит. При нарастании процесса характерны: наличие обширного и более интенсивного характера воспалительного инфильтрата, сохранение симптома «воздушной бронхографии», деструкция в легочной паренхиме с формированием полостей распада огромных размеров. При рентгенологическом исследовании воспалительная инфильтрация визуализировалась в равной степени как на РГ, так и на РКТ, симптом же «воздушной бронхографии» на РГ отмечен лишь в 17,6% (3) наблюдений, на РКТ – в 17 (100%). Информация о структуре воспалительного инфильтрата в легких получена на РКТ в 100%. При УЗИ выявляемость воспалительного инфильтрата составила 82,4%, полостей распада - 80%, метапневмонического плеврита при сочетании с РКТ - 100%. Эндоскопически: устья сегментарных и субсегментарных бронхов ограничены в подвижности, заполнены гнойной мокротой с гнилостным запахом. При морфологическом исследовании установлено изменение рельефа слизистой оболочки бронха с наличием реснитчатого эпителия в виде рудиментарных структур. ^ рентгенологически проявились воспалительной инфильтрацией легочной паренхимы как плевропневмонической – у 23 больных, так и бронхопневмонической – у 26 больных, деструкцией легочной ткани в 43,6% (17) наблюдений, и формированием гигантских полостей распада – у 8 больных, что и при клебсиеллезной пневмонии. Но нет увеличения в размерах пораженного участка легкого и столь высокой интенсивности воспалительного инфильтрата как при клебсиеллезной пневмонии. Обнаружение теней воспалительного характера в легких и вовлечения плевральных листков в воспалительный процесс составило на рентгенограммах 87,2 и 71,8% соответственно, при УЗИ – 59 и 88,9% соответственно, при КТ – 100 и 94,4% соответственно. Эндоскопическая картина соответствовала бронхиту разной степени интенсивности воспаления слизистой. ^ Legionella pneumophila. Рентгенологически для легионеллезной пневмонии характерным явилось преобладание плевропневмонического типа инфильтрации в виде дисателектазов у 7 (50%) больных, вовлечение в воспалительный процесс интерлобулярного и субсегментарного интерстиция, симптом «воздушной бронхографии», отсутствие деструкции легочной паренхимы, при осложнении – фибринозный плеврит у 85,7% (12) больных. Эндоскопически выявлена особенность, заключающаяся в том, что устья бронхов и желез зияют, шпоры бронхов острые, подвижные. Морфологически слизистая оболочка бронхов изменена: реснички мерцательного эпителия единичные, в подслизистом слое инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и гистиоцитами. Семиотика пневмоний, вызванная хламидиями, микоплазмой, возбудители Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Отличительной особенностью этих форм пневмоний является воспалительная инфильтрация легочной ткани по интерстициальному типу в объеме сегмента, нескольких сегментов в виде усиления и деформации легочного рисунка по мелкому и среднепетлистому типам на РГ с одно - или двусторонним поражением. На КТВР получено отображение ретикулярных структур в пределах пораженного участка легкого в виде повышения плотности легочной ткани, типа «матового стекла», наличие воздушности просветов бронхов, уплотнений междольковых перегородок, перибронховаскулярных уплотнений интерстициальной ткани. При УЗИ выявляемость воспалительной инфильтрации в легких составила 29,6% (8). При эндоскопическом исследовании выявлен бронхит - степени интенсивности воспаления слизистой. ^ у больного при смешанной бактериальной флоре зависела от выявленных возбудителей, семиотика которых подробно представлена при описании пневмоний, вызванных моновозбудителем. Особенность заключается в том, что изменения локализовались в разных отделах легких и имели разный тип инфильтрации: в одном отделе плевропневмонический, в другом – бронхопневмонический. Пневмония при вирусно-бактериальной флоре рентгеноэндоскопически имела сочетанную плевро – и бронхопневмоническую воспалительную инфильтрацию в сочетании с интерстициальным типом как проявление бактериальной и интерстициальной пневмонии, вызванной вирусом. Симптомы различных форм пневмонии отражены в табл. 5. Плевропневмонический тип инфильтрации у 30,7% (104) больных выглядел в виде затенения всей или частично структурной единицы легкого (сегмента, нескольких сегментов или доли, дисковидных ателектазов) с нечеткими контурами. Бронхопневмонический тип инфильтрации у 61,4% (208) пациентов характеризовался очаговоподобными тенями с нечеткими контурами на фоне усиленного легочного рисунка. Интерстициальный тип инфильтрации визуализировался у 11,5% (39) больных в виде усиления и деформации легочного рисунка по мелко - и среднепетлистому типам как проявление утолщенных междольковых перегородок, стенок бронхов и увеличения размеров легочных артерий, смешанный тип инфильтрации – у 16,5% (56) больных. Нечеткость контуров инфильтрата при всех формах пневмонии (на всем протяжении либо отдельных участках) обнаружена у 92,6% (314) больных в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальной ткани междольковых перегородок и перибронховаскулярного интерстиция. Таблица 5 ^
продолжение таблицы 5
Признаки осложнений пневмонии: структура инфильтрата в 32,4% (110) наблюдений была неоднородной за счет деструкции легочной паренхимы, из них полости распада сформировались у 14,5% больных (49), метапневмонический плеврит выявлен у 68,4% (232) больных, из них свободный (неотграниченный) плевральный выпот у 112 пациентов, осумкованный (отграниченный) плеврит - у 37, который преобладал у пациентов с пневмонией стрептококковой, стафилококковой и при грамотрицательных возбудителях. Эмпиема плевры установлена у 20 больных при УЗИ. Во время БС пневмония у больных проявлялась строго ограниченным бронхитом в 63,1% (214) наблюдений, частичным – в 16,2% (55), диффузным – в 20,1% (68). У 2 (0,6%) больных изменений в бронхах не выявлено. степень интенсивности воспаления слизистой установлена в 55,8% (189) наблюдений, степень – в 24,2% (82), степень – в 19,5% (66). При гистологическом исследовании биопсийного материала лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия слизистой бронха обнаружена у 83 пациентов, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки с повреждением мерцательного эпителия – у 69, мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки с разрушением эпителия – у 48 и полное отсутствие ресничек мерцательного эпителия, наличием их в виде рудиментарных структур, – у 12 пациентов. В процессе проводимых исследований уточнена информативность и место каждого из методов лучевого исследования и бронхоскопии в комплексной диагностической системе при каждой из форм пневмонии (табл.6). При сравнении информативности методов лучевого исследования в диагностике пневмонии эффективность РГ в выявлении симптомов заболевания составила 82,6% (280). Наиболее эффективной оказалась РКТ, позволившая дополнительно в 13,3% установить наличие воспалительной инфильтрации, локализацию, протяженность процесса, контуры инфильтрата, выявить деструкцию легочной ткани. Ультразвуковое исследование оказалось наиболее эффективным методом в выявлении малого количества выпота в плевральной полости, менее 400 мл у 12 больных и оценке характера выпота, эмпиемы плевры у 20 пациентов. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям