Федченко галина Герасимовна комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика внебольничной пневмонии
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
Таблица 6Результаты, полученные при использовании лучевого и эндоскопического методов исследований в диагностике внебольничной пневмонии у 339 больных с установленным возбудителем
РКТ* - дополнительно получены данные процента выявляемости. Бронхоскопия, проведенная 339 пациентам, дала полную информацию о состоянии бронхов, установила степень воспаления слизистой у 337 пациентов, морфологическую характеристику - у 212, а благодаря исследованию бронхиального смыва и этиологию пневмонии - у 330. Дополнительно этиология пневмонии уточнена у 1 больного при диагностической торакотомии и у 6 – при трансторакальной биопсии. В итоге проведенных исследований определены клинико-рентгеноэндоскопические признаки пневмонии в зависимости от вида возбудителя. Примененный комплекс исследований, включающий методы лучевого исследования, позволил выявить признаки пневмонии у 95,9% (325) больных, а включение бронхоскопии, трансторакальной аспирационной биопсии и диагностической торакотомии повысило точность диагностики заболевания до 98,5% (334). У 21 (5,4%) пациента с пневмонией с вовлечением в воспалительный процесс интерстициальной ткани с помощью КТВР, дополнительно к основным признакам пневмонии выявлены признаки осложнения заболевания в виде облитерирующего бронхиолита, который характерен и для других заболеваний легких - облитерирующего бронхиолита из группы «болезней малых дыхательных путей», интерстициальных идиопатических пневмоний, заболеваний из группы диффузных процессов. Однако эти заболевания проявляются диффузным поражением легких, что не отмечено нами у обследуемых больных неспецифической внебольничной пневмонией. При облитерирующем бронхиолите из группы «болезней малых дыхательных путей» поражаются только терминальные бронхи, без вовлечения в процесс респираторных отделов. Рентгенологическая картина характеризуется повышением прозрачности легочных полей, отсутствием интерстициального фиброза. У больных же неспецифической пневмонией вовлекаются в воспалительный процесс респираторные отделы. Полученные результаты исследований 339 больных с уточненным возбудителем в дальнейшем явились отправной точкой при анализе данных клинико-рентгено-эндоскопического исследования у 416 больных с неидентифицированным возбудителем, что позволило высказаться в пользу того или иного возбудителя пневмонии и повлиять на проведение лечения. При этом проводимое лечение оказалось адекватным, что доказывало правильность предполагавшегося диагноза. Таким образом, полученные данные при обследовании 755 больных внебольничной пневмонией с применением методик лучевого (755 чел.) и эндоскопического (555 чел.) исследований позволили провести более точную диагностику пневмонии и оценить адекватность проводимого лечения. ^ У 205 больных диагностированы другие бронхолегочные процессы, которые имели сходную клинико-рентгенологическую картину с пневмонией: рак легкого - у 79 пациентов, туберкулез легких – у 87, доброкачественные процессы в бронхах – у 39. С использованием методов лучевого исследования и БС можно провести дифференциальную диагностику пневмонии. Пневмония и рак легкого Центральный рак легкого рентгенотомографически (РГ и КТ) имел особенность, отличающую его от пневмонии плевропневмонического типа, - просвет бронха изменен, он либо сужен, либо его стенки утолщены, либо выявляется симптом «ампутации» бронха, «культи», что не характерно для пневмонии, при которой просвет бронха сохранен, стенки его обычно не изменены. Для рака верхушечнозаднего сегментарного бронха верхней доли левого легкого характерно преимущественно перибронхиальное и периваскулярное распространение опухоли с малой выраженностью нарушения бронхиальной проходимости. Для полисегментарной плевропневмонии характерна альвеолярная инфильтрация с поражением наружных отделов легкого, при этом просвет бронха не изменен. Рак бронхов верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого, базальных сегментов нижних долей обоих легких проявился преимущественно картиной сегментарного ателектаза с «ампутацией», либо «культей», либо сужением просвета сегментарного бронха. Для рака бронха переднего сегмента верхней доли и бронха верхушечного сегмента нижней доли характерно наличие узла опухоли, преимущественно экзобронхиальным ростом, и нарушение вентиляции сегмента в виде гиповентиляции либо ателектаза, на томограммах - обтурация сегментарного бронха. При КТВР у 1 больного выявлено изменение стенки бронха 6-го сегмента справа в виде уплотнения, у 4 больных визуализировался переход опухоли одного из базальных сегментарных бронхов на нижнедолевой бронх. При пневмонии в объеме сегмента отсутствовало дополнительное образование в корне пораженного легкого, просвет сегментарного бронха на фоне пневмонического инфильтрата сохранен и не изменен. Во время бронхоскопии при центральном раке легкого обнаружены как прямые признаки: бугристая опухоль в просвете бронха либо бронхиально-перибронхиальные изменения – концентрическое сужение просвета бронха, так и косвенные, включающие анатомические и функциональные изменения: «симптом» мертвого устья бронха. В 3 наблюдениях визуально эндоскопическая картина расценена как деформирующий бронхит, просветы базальных бронхов нижних долей легких (наружнобазального, заднебазального сегментов справа и переднебазального слева) сужены, деформированы, контуры бронхиальных колец сглажены. Однако были взяты бронхиальный смыв и биопсия, благодаря чему удалось установить рак легкого у 2 больных. У 1 больного диагноз верифицирован при оперативном вмешательстве. Эндоскопически при плевропневмонии просвет бронха свободен, слизистая оболочка бронха гиперемирована, отечна, секрет слизистый, жидкий, в умеренном количестве. Периферический распадающийся рак легкого имел следующие рентгенологические признаки: бугристость наружных контуров образования, местами лучистого характера, неровность внутреннего контура полости, различная толщина стенок полости по периметру, обрыв бронха в толще стенки полости. При абсцедирующей пневмонии у сформированной полости наружный контур нечеткий за счет воспалительной инфильтрации. Полость абсцесса имела неправильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром; просвет бронха входил в полость. При бронхиолоальвеолярном раке легкого выявлена диспропорция между анатомическими изменениями в легких и скудными клиническими данными. Общими симптомами при рентгенотомографическом исследовании (РГ и КТ) для воспалительного инфильтрата и бронхиолоальвеолярного рака были следующие: наличие инфильтрата гомогенной структуры, неизмененные просветы бронхов, нечеткость наружных контуров инфильтрата. Однако при пневмонии затенение в пределах нескольких сегментов, доли имеет разную структуру (плотность), что не отмечено нами при бронхиолоальвеолярном раке. При бронхоскопии слизистая оболочка при раке не изменена, в просвете слизистый пенистый секрет, для пневмонии характерен бронхит с секретом слизистого, серозно-гнойного характера, в умеренном либо большом количестве. На основании результатов комплексного применения лучевых методик исследования диагноз рака легкого установлен в 96,4% (76), при включении бронхоскопии с различными видами биопсий - в 98,7% (78). Пневмония и доброкачественные опухоли бронхов Доброкачественные опухоли бронхов выявлены у 12 больных: эпителиальная доброкачественная опухоль – у 9, невринома – у 1 пациента, гамартахондрома – у 1 и сосудистая опухоль – у 1. При лучевом исследовании обнаружены: признаки нарушения вентиляции участка легкого, вентилируемого пораженным бронхом опухолью; опухоль в просвете бронха; «культя» бронха с четким и ровным контуром. Бронхи, расположенные дистальнее опухоли, во всех случаях изменены - сближены, деформированы, неравномерно расширены, участки расширений просветов чередуются с участками сужений. В диагностике доброкачественной опухоли бронха большое значение имела БС с биопсией, установившая гистологическое строения опухоли. Таким образом, комплексные рентгенотомографическое, включающее РГ и КТ, и эндоскопическое исследования, проведенные больным с доброкачественными опухолями бронхов, позволило получить объективные сведения о локализации опухоли, изменениях в бронхах и легочной паренхиме в 99%. Пневмония и инородные тела бронхов У 27 (69,2%) пациентов, поступивших в больницу с диагнозом «первичная пневмония», при обследовании обнаружены инородные тела бронхов. При рентгенотомографическом исследовании у 12 (44,4%) пациентов визуализировались рентгеноконтрастные инородные тела в бронхах на фоне корня легкого, которые на предыдущих этапах обследования ошибочно расценивались как петрифицированные бронхопульмональные лимфатические узлы. Преимуществом лучевого исследования перед БС явилась возможность определить состояние бронхиального дерева ниже расположения инородного тела. Однако БС отдано предпочтение в верификации диагноза, возможности извлечения инородного тела из бронха, с последующим проведением санационной бронхоскопии, выполненной 26 больным. Один больной с инородным телом нижнезонального бронха нижней доли левого легкого оперирован удалена нижняя зона легкого с инородным телом. Неспецифическая пневмония и туберкулез легких Дифференциальная диагностика неспецифической пневмонии с туберкулезом легких у 87 больных строилась на основании оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, на микробиологических, лучевых и инструментальных методах исследований. Клинически преобладали симптомы: подострое начало, субфебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость. Бронхопневмонию пришлось дифференцировать с очаговым туберкулезом легких (21чел.). При рентгенотомографическом исследовании при бронхопневмонии преобладало поражение средних и нижних отделов легких, выраженной положительной динамикой в виде рассасывания их в процессе лечения за короткий промежуток времени, очаговые тени специфического характера выявлены в верхних и средних отделах. Клебсиеллезную пневмонию дифференцировали с казеозной пневмонией при наличии схожести клинико-лабораторных данных у 16 больных. Отличительным рентгенологическим признаком для клебсиеллезной пневмонии было значительное увеличение в размерах пораженного участка легкого, наличие огромных размеров полостей распада до 12-15 см. Для казеозной пневмонии характерны единичные или множественные полости распада на фоне обширного инфильтрата высокой плотности, наличие очагов отсева в различные участки легких. Ряд признаков позволил отличить плевропневмонию от туберкулезного лобита у больных (29 чел.). Рентгенологически для плевропневмонии не характерна деструкция легочной паренхимы, при специфическом лобите на фоне теней определялись одиночные либо множественные полости распада, очаги бронхогенной диссеминации. Стафилококковую пневмонию у больных дифференцировали с кавернозным туберкулезом легких (18 чел.). Рентгенологически при пневмонии обнаруживались одиночные или множественные, часто округлой формы полости распада и реактивные изменения со стороны плевры. Такая рентгенологическая картина в отличие от инфильтративного туберкулеза была весьма изменчива в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия. При кавернозном туберкулезе легких рентгенологически определялись полости распада с «ландкартообразным» внутренним контуром и наличием очагов отсева в другие участки легких. Томографическое исследование с включением РКТ в предложенном алгоритме существенно повысило диагностику туберкулеза до 91,9%. При БС, проведенной 9 пациентам, слизистая оболочка бронхов на стороне поражения была тусклая, умеренно гиперемирована, лишена сосудистого рисунка; секрет слизисто-гнойный, в небольшом количестве (верификация - катетер-биопсия). В дифференциальной диагностике пневмонии с различными бронхолегочными процессами наибольшую диагностическую эффективность обеспечивало комплексное исследование, включающее РГ, РКТ и БС со щипковой и браш-биопсией. Таким образом, сочетанное применение методов лучевого и эндоскопического исследований является эффективным диагностическим комплексом, способствующим дифференциальной диагностике пневмонии. ^ На основании проведенных исследований была разработана рациональная программа – алгоритм комплексной диагностики пневмонии (рис.1). На первом этапе решается вопрос возможности РГ в выявлении вероятного патологического процесса в легких. Чувствительность метода составила 82,6%, специфичность – 74,9%. При отсутствии патологического процесса на рентгенограмме, но имеющейся клинике легочного заболевания следует использовать РКТ. В этом случае чувствительность составляет 95,9%, специфичность – 88,1%.  На втором этапе применяется РКТ с использованием методики высокой разрешающейся компьютерной томографии для уточнения макроструктуры патологического образования, изучение патологических изменений бронхов и плевры. В оценке плевральных листков дополнительно проводится УЗИ и в комплексе с РКТ точность составляет 98,9%. На следующем этапе применяется БС для оценки состояния слизистой бронхов с последующим применением различных видов биопсий. Метод повышает точность диагностики заболеваний легких – рака легких, доброкачественных образований бронхов и туберкулеза легких до 98,7%. Разработанный алгоритм с использованием лучевых и эндоскопических методик исследований в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии дает возможность врачу лучевой диагностики в каждом конкретном случае правильно выбрать наиболее оптимальный набор методов, необходимый для постановки диагноза. Нами предусмотрено внедрение разработанной программы лучевого исследования и БС в существующую сеть лечебно-профилактических учреждений. Лучевые и эндоскопические методики исследований в оценке исходов пневмонии Проведен анализ исходов при разрешившейся пневмонии у 700 больных по данным лучевого исследования (табл.7). В 72,2% (527) наблюдений при лучевом исследовании выявлены остаточные изменения в легких. В обнаружении кист, бронхоэктазов, хронического абсцесса оказалась эффективной РКТ. На РКТ дополнительно к данным РГ выявлены изменения в 70,2% (41) наблюдений, КТВР, примененная больным с бронхоэктазами (10чел.), заменила бронхографию. УЗИ дополнительно к рентгенологическому исследованию позволило обнаружить уплотнения плевральных листков в 39,6% (109). Таблица 7 ^
^ В зависимости от изменений воспалительного характера в легких и бронхиальном дереве по показаниям применены различные методы санационных БС на фоне внутримышечного введения антибиотика. При воспалительной инфильтрации паренхимы легкого без деструкции 132 пациентам проведены санационные БС с 500 мл флуимуцилла. 20 больным пневмонией, осложненной деструкцией, проведены санационные БС с лимфотропным введением 2,5 г роцефина, 59 пациентам - санационные БС с 500 мл флуимуцилла и лимфотропным введением 0,006 г полиоксидония. Дана оценка исхода пневмонии при лучевом и эндоскопическом исследованиях у 120 больных абсцедирующей пневмонией в зависимости от проводимого вида лечения: 59 больным проведена санационная БС, 61 больному - базовая антибактериальная терапия (табл.8). Таблица 8 ^ проводимого вида лечения (n=120)
После лечения 191 больного с применением санационных БС на фоне базовой антибактериальной терапии проведено сопоставление методик лучевого и эндоскопического исследований. Дана оценка состояния паренхимы легких у больных пневмонией после проведения санационных БС. При этом чувствительность РГ составила 73,8%, РКТ – 94,8%. При РКТ получена дополнительная информация - уточнение состояния стенок бронхов, выявлены рубцовые изменения на месте бывшего распада в инфильтрате легкого размером менее 1,5 см; поствоспалительные кисты размерами менее 3 см, участки ограниченного пневмосклероза размерами до 2 см. Эндоскопически по окончании курсов санационных БС отмечена положительная динамика – уменьшение либо исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, уменьшение количества секрета слизистого характера, переход бронхита степени интенсивности воспаления слизистой в бронхит степени интенсивности воспаления слизистой и степени интенсивности воспаления слизистой во степень интенсивности воспаления слизистой. У 55 больных после проведения курса лечения методом лимфотропного введения полиоксидония наблюдалась нормализация показателей иммуноглобулинов (G, М, А), которые определяли методом радиальной иммунодиффузии, сниженные до проводимого лечения. На основании изучения клинической, рентгенологической и эндоскопической картин у больных пневмонией установлено, что санационные БС, проводимые на фоне традиционной терапии оказались эффективны у 94,8% пациентов и позволили сократить сроки лечения больных на 91,3 дней. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям