Выписка из истории болезни №-1783 Больная воронина л. В. 1985 г р. проживает: Макеевка-55, ул. Смоленская, д.. находилась на стац лечении в кл11у макеевский

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №-1783 Больная ВОРОНИНА Л.В. 1985 г.р. проживает: Макеевка-55, ул. Смоленская, д. 8.. находилась на стац. лечении в КЛ11У «Макеевский эндокринологический диспансер» с 05.12.2011г. по 14.12.2011г.

У крата

Комунальиа люувально-нрофиактична установа

«Макпвський ендокринолопчний диспансер» 1дент.код 03097431 86120, Доиецыса область, м.Макпвса, вул.Фер1'анська, буд.12

Р/р

нзМ - в5 д. — -

^ ДИАГНОЗ основной: Гигюталамический синдром с нейроэндокринными

проявлениями: ожирение II степени, прогрессирующее течение, гиперкортицизм, артериальная гипертензия, кожные проявления ( стрии), нарушенный ОМЦ, нарушенный тест толерантности к глюкозе.

Осложнения: Дисметаболическая, дисгормональная и токсическая эн цефалопол и нейропатия с умеренным дистальным тетрапарезом астено-невротическим синдромом. Дисметаболическая миокардиодистрофия 01111. Анасарка.

Сопутствующий: Хронический криптогенный гепатит. Хронический панкреатит. Хронический энтероколит с гипермоторным синдромом

Гипотиреоз средней тяжести, состояние медикаментозной компенсации на фоне хронического атрофического гиреоидита

ЖАЛОБЫ на резкую общую слабость, слабость в руках, ногах, ощущение тяжести в распирания в эпигастрии, отеки, слабость в руках и ногах.

АНАМНЕЗ: Болеет с ноября 2010года. Обратилась к эндокринологу учитывая прибавку в весе, чувство «кома» в области шеи, головные боли. Обследовалась самостоятельно в г. Донецке, где впервые была выявлена. Учитывая изменения на УЗИ, ГМ 5.0 (норма 0.37-4.14). Т4св.-12,8, больная направлена к эндокринологу, осмогрена 16.11.10 диагноз: гипотиреоз на фоне атрофического тиреоидига, в/выявленный. Назначен Л-гироксин 50 мкг утром, который больная не принимала. Состояние .оетепенно ухудшалось: усилилась слабость, головные боли, появились отеки, сфии. прибавка в весе. Обратилась повторно к эндокринологу 20.4.2011. направлена на стац лечение в эндокринологическое отделение МЭД, где находилась с 21.04 но 04.05.11, диагноз: гипотиреоз средней тяжести на фоне хр. атрофического тиреоидига. мед.комненсация. гипоталамический синдром нейроэндокринная форма, ожирение I ст. вторичная артериальная гипертензия. Дисциркулягорная энцефалопатия I ы, гиперкортицизм (клинически), нарушенный тест толерантности к глюкозе. Выписана для дальнейшего амбулаторного лечения и наблюдения. Ухудшение состояния с ноября 201! года, когда усилились отеки, слабость, одышка, больная перестала псредвигагся самостоятельно. 23.11.11 доставлена БСП в сопровождении родственников в ГЬ 3 2. осмотрена эндокринологом. Учитывая тяжесть состояния консультирована реаниматологом. В срочном порядке госпитализирована в ОАИ'Г ГБ 3 2 г. Макеевки, где находилась с 23.11 по 05.12.2011г. В отделении обследована: уровень АКП 44е).130 (норма 8,3-57.8) от 24.11.11. кортизол 786. 715 (норма 220.1-509.0). альфостерон 0.907 (норма 10-160). ТТГ - 2,608. У больной заподозрена болезнь Ицспко- Кушинга? АКП продуцирующая опухоль неизвестной локализации. Выполнено КГ головного мозга аденома гипофиза не обнаружена. КТ - грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства - КТ признаков неопластического процесса не обнаружено. На фоне проведенной терапии состояние несколько улучшилось, уменьшились отеки. Для дальнейшего лечения переведена в эндокринологическое отделение М')Д. госпитализирована.

АНАМНЕЗ жизни: Туберкулез, малярию, гифы, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена Аллергические реакции - не отмечает. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было.


ОБЪЕКТИВНО: состояние больной тяжелое. Сознание сохранено ясное. Контакту доступна. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД -18 в 1 мин. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультагивно над легкими везикулярное дыхание. Хрипорассеянныс. Сердечный толчок в норме. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме. Гоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 86 в мин. АД- 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания, на коже живота множественные стрии бледно- розового цвета. При пальпации мяг кий, болезненный в правом подреберье, эпигасигрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7-8 см. край ее плотный болезненный при пальпации. С-м 11астернацкого отрицательный с обеих сторон. Видимые периферические отеки -анасарка.

НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС: Правильного телосложения, избыточного питания. Рост- 172 см, вес-92 кг. Ожирение 11 степени, не равномерное жировые отложения преимущественно на животе, плечевом поясе, конечности худые матронизм. Кожные покровы бледные, сухие. Тургор кожи снижен. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Щитовидная железа не увеличена. Клинически: гипотиреоз. Трофические нарушения. Пульсация на артериях стоп ослаблена. Стул - запоры-поносы. Диурез - 3 л.

^ ДАННЫЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ

11. 
    Ко»-графия ОГП. Легкие без инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен за счет увеличения диафрагмы, сосудов мелкого калибра в н/д слева фиброзная тень. Корпи малоструктурные. Сердце и органы средостения без видимых изменений. Купола диафрагмы четкие.
    

11. 
    ЭКГ - синусовая тахикардия 96 в 1 мин. Положение электрической оси сердца горизонтальное
    

11. 
    ГТГ - 2.608 (норма 0.31-4.14), кортизол - 258.183 (норма 220,1-509.0), AK1I 14.457 ( норма 8.3-57.8), альдостерон - 96.678 (норма 10-160).
    

11. 
    Сахар мочи: нет.
    

°6.12.11 Ан.мочи общ.: уд.вес-м/м,сахар-,белок-нет.эпит.пл.-мало.Л-0-1 в п/з. Эр,- 25-27 в п/з.

11. 
    Ан.крови клин.: Эр-2.6. Нв-83, Цп-0,95, Л-8,0,СОЭ-19
    

11. 
    Сахар крови фракционно: 4.1 - 5.7 - 7.2 -4.8 мм/л.
    

11. 
    Ан.крови клин.: Эр-2.6. Нв-83, Цп-0,98, J1-8.0, э-2. п-5. с-64, л-27, м-2. СОЭ-8
    

11. 
    Биохимический анализ крови: Мочевина крови - 3,6, Азот мочевины - 1,7, Креатинин - 61.6. Билирубин общий - 16.46. Холестерин - 6.57. Тимоловая проба 1,29, альфа амилаза крови - 100,7
    

11. 
    ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. Выводы: Полости сердца не увеличены. Миокард не гипертрофирован. Незначительно уплотнены стенки восходящей аорты. Сегментарная сократимость не нарушена. Глобальная сократимость удовлетворительная.
    

11. 
    К Г - грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства. Выводы К1 признаков неопластическог о поражения орг анов грудной, брюшной полос гей, забрюшинного пространства, таза на момент исследования не выявлено. Асцит, анасарка. Гснатосплсномегалия, жировой гепатоз. Застойные явления в легких. процесса не обнаружено.
    

11. 
    К1 головного мозга. Выводы: КГ - признаков травматического и очагового поражения г оловного мозга и костей черепа на момент исследования не выявлено.
    

11. 
    УЗИ щитовидной железы выводы: Диффузные изменения. Хр.тиреоидит?
    

11. 
    Г4св.-10,7 (норма 10.0-23.2). АТ -ТПО 4,1 (норма < 30.0), натрий 134 (норма 130,0-150.0). калий - 5.6 (ггорма 3.5-5.3), Г'ликозилированный гемоглобин - 6.8 (норма 3.5- 7).
    

^ ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТО

«^ МЕДЛЛИН ПЛЮС» Центр компьютерной томографии

тел: 8 (0623)28-58-52 моб.: 8-050-032-17-56

г. Макеевка. Червоногвардейский р-н, п. Восточный,

ул. Ферганская 12. гор. Больница №2

.

Ф.И.О.

30 ноября 2011 г.

Вороннна JI. В. 1985 г.р

.

^ СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ТАЗА

С в/в контрастированием Томогексол - 350, 100 мл.

DLP ~ 1169,3 мГр*см; Е- 11,7 мЗв - суммарная нагрузка (ГП+БП + ЗП + таз + голова)

В задних отделах обоих легких отмечается снижение прозрачности паренхимы по типу «матового стекла». В паренхиме обоих легких очаговых изменений не выявлено. Трахея, главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи проходимы, просвет их не изменен.

Плевра на всем протяжении не утолщена. В обеих плевральных полостях и в полости перикарда скопления жидкости не выявлено. Дефектов контрастирования крупных сосудов средостения не обнаружено. Легочной ствол диаметром 32 мм - расширен, легочные артерии не расширены. Сердце несколько увеличено за счет всех отделов. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.

Увеличенных лимфоузлов в средостении, бронхопульмональных зонах, подмышечных областях не выявлено.

Печень увеличена: переднезадний размер - 198 мм. краниокаудальный - 249 мм. контуры ее четкие, ровные. Плотность паренхимы печени диффузно снижена (50 ед. X) в сравнении с паренхимой селезенки (72 ед. X). В паренхиме печени очаговых изменений не выявлено. Диаметр портальной вены 13 мм - не расширена. Внутри- и внепеченочные желчные ходы не расширены. Желчный пузырь частично растянут однородным жидкостным содержимым, рентгенконтрастных конкрементов в его просвете не выявлено.

Форма поджелудочной железы не изменена, контуры ее четкие, в паренхиме дополнительных объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая жировая клетчатка не изменена.

Селезенка увеличена, размерами - 126 х 44 х 137мм, контуры ровные, четкие, паренхима однородная. Надпочечники не утолщены, дополнительных образований не выявлено.

Утолщения стенки или дополнительных образований в желудке, в петлях тонкой и толстой кишки не выявлено.

Почки расположены обычно. Форма, размеры, паренхима и контуры почек не изменены. Чашечно­лоханочные системы почек, оба мочеточника не расширены, конкрементов в них не выявлено. Экскреторная функция почек не нарушена. Мочевой пузырь растянут жидкостным содержимым, достоверного утолщения его стенки не выявлено, в его просвете виден катетер.

Матка размерами - 44 х 44 х 29, контуры ее четкие ровные, достоверно видимых дополнительных образований в ней и яичниках не выявлено.

Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, тазу, паховых областях не выявлено. В забрюшинном пространстве отмечаются единичные лимфоузлы: парааортальные - до 8 мм, аортокавальные - до 7 мм. В межпетельном пространстве и тазу отмечается скопление свободной жидкости. 11одкожно-жировая клетчатка туловища отечна.

В костях туловища деструктивно-склеротического поражения на момент исследования не выявлено.

Заключение: КТ-признаков неопластического поражения органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства, таза на момент исследования не выявлено. Асцит, анасарка. Гепатоспленомегалия. жировой гепатоз. Застойные явления в легких

.

Врач

Врач

И. А. Баженова

Ю. А. Купцеви

тел: 8 (0623) 28-58-52 моб.: 8-050-032-17-56

30 ноября 2011 г.

г. Макеевка, Червоногвардейский р-н, п. Восточный, ул. Ферганская 12, гор. Больница №2,

Ф.И.О.: Воронина JI. В. 1985 г. р

.