Выписка из истории болезни №011476

Скачать 69.47 Kb.

Название	Выписка из истории болезни №011476
Дата	21.03.2013
Размер	69.47 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Задержка с введением препаратов по 29 дню на 9 дней из-за тяжести состояния и цитопении. К концу первой фазы начинает ходить (на

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №011476

Апакова Яна 4 года, 8 мес. (01.03.2001).

Поступила в отделение 18.08.2005

[ 17 kg; 103 см; 0,7 п?]

ДИАГНОЗ: Острый лимфобластный лейкоз очень ранний костномозговой рецидив 1 (Common).

Терапия по протоколу ALL- REZ BFM 02.

Анамнез жизни:

От первой беременности, кесарево сечение (миопия высокой степени).

Масса при рождении 3.700, рост 59 см.

Развитие на первом году без особенностей. Профилактические прививки в срок. Перенесенные

болезни - редкие простудные.

Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье.

Анамнез заболевания, клиника и терапия первичного течения лейкемии:

Впервые в ДРКБ, отделение торакальной хирургии поступила 25.11.2003 года. Направительный диагноз: «острый гематогенный остеомиелит дистального метадиафиза правой бедренной кости. Анемия тяжелой степени».

С конца сентября признаки «пиодермии», затем «гнойный конъюнктивит», нарастающая интоксикация. Получила несколько сеансов УФО (ультрафиолетовое облучение).

Ухудшение с начала ноября 2003 года: нарастающая интоксикация. С 10.12.2003 боли в правой нижней конечности, повышение температуры до фебрильных цифр.

12.11.03 госпитализирована в стационар по месту жительства, проведена остеоперфорация правой большой берцовой кости (гноя со слов матери, получено не было). Проводилась антибактериальная терапия (цефазолин, амикацин), иммуноглобулин. УВЧ (8 сеансов со слов матери). В анализе крови от 17.11.03: средне-тяжелая нормохромная анемия (87 г/л); СОЭ 47 мм/час; уровень лейкоцитов 4,2; в лейкоцитарной формуле «лимфоцитоз».

От 23.11.03 изменения в анализах нарастают: СОЭ до 67 мм/час; Нв 65 г/л; Л 3,2; Тр 44.000; 92% «лимфоцитов».

При осмотре онкогематолога 25.11.03-заподозрен острый лейкоз, показано исследование миело-граммы.

Результаты исследования миелограммы подтвердили предположение об остром лейкозе, 26.11.2003 переведена в отделение онкогематологии.

Состояние при первом поступлении в отделение онкогематологии тяжелое по заболеванию. Вялая. Не ходит. Правильного телосложения, питание удовлетворительное. Кожа влажная, бледная. На конечностях необильная геморрагическая сыпь - различной величины экхимозы. Полиадения: шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 0,5-0,7 см.

На правой нижней конечности гипсовая лонгета. Отек голени. Послеоперационная ранка без признаков нагноения.

Видимые слизистые чистые, обычной окраски.

Грудная клетка обычной формы, перкуторно легочный звук, дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов не слышно.

Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны сердца достаточно громкие, ритмичные, легкий систолический шум на верхушке.

Живот обычной формы, мягкий, пальпация безболезненная. Печень + 2 см, край закруглен. Селезенка до +5 см, плотная.

Терапия по протоколу ALL-BFM 2000. Старт 1-й фазы 27.11.03; старт 2-й фазы 14.01.04. Окончание 2-й фазы 09.03.2004. Дозы 1-й и 2-й фазы на 0,65 т².

Преднизолон полная доза 40 mg/сутки. ВК 0,95 тд №4; DNR 19,5 тд №4; ASP 3.300 ME №8; СРМ 650 тд №2; пуринетол 40 mg/день; цитозар 48 mg №16; интратекально МТХ 10 mg №5. Сопроводительная терапия по протоколу.

Антибиотики: максипим, фортум, амикацин, цефобид, роцефин, дифлюкан - все i.v. Орунгал, де-кантоминация кишечника. Гептрал после 1-го блока цитозара; ацикловир р.о. с профилактической целью на фоне цитопении + контакт по ветряной оспе {январь 2004).

Для обеспечения постоянного венозного доступа выполнена катетеризация магистральной вены -подключичная справа 27.11.03. Смена катетера 11.01.04. Катетер удален 13.03.2004.

Трансфузий Эр. массы 5, Тр-взвеси 5. Первая транснсфузия 28.11.03; Последняя трансфузия 09.03.2004.

Динамика: длительно сохранялась интоксикация, оссальгии, не ходила. На фоне начальных этапов терапии - цитопения, гемодинамические нарушения (тахикардия). Проводилась терапия дигоксином i.v. Явления мукозита, в связи с чем переведена на i.v. введение преднизолона. Частая рвота, плохо купируемая антиэметиками.

^ Задержка с введением препаратов по 29 дню на 9 дней из-за тяжести состояния и цитопении. К концу первой фазы начинает ходить (начало января).

Задержка в связи с ухудшением состояния, цитопенией после 2-го блока цитозара на 24 дня (фебрильная температура без манифестных пиемических очагов, выраженная интоксикация, гемодинамические нарушения, непостоянные боли в животе. Получала дофамин, массивную антибактериальную терапию, нейпоген. Постепенная стабилизация состояния. Завершающие этапы фазы II выполнены без задержек.

Минимальный уровень лейкоцитов 0,5 от 19.112; 0,9 от 23.01(после 1-го блока цитозара) и 1,2 от 30.01. Минимальный уровень Тр 20.000 от 19.12; .21.000 от 30.12.03. Протокол М

Старт 01.04.2004 HD-MTX/CF. 2-е введение: 16.04.2004; 3-е введение 05.05.04. 4-е введение: 25.05.04. Доза метотрексата на введение 3.000. Доза пуринетола 125 mg. l.th. МТХ 12 mg №4.

Непосредственная переносимость препарата удовлетворительная. Превышения концентрации метотрексата не было.

Переносимость препаратов и побочные действия: поражение кожи, слизистых после 1-го введения I-II степени. Гематологическая токсичность: минимальный уровень Л 1,3 после первого введения. Глубокой тромбоцитопении нет. Уровень Нв до 65 г/л от 02.05.

Старт протокола II с 16.06.2004.

CD 1-я фаза на 0,6 м²:

DEXA полная доза 6 mg; ВК по 0,9 mg №4; ADR по 18 mg №4; АСП по 6.000 ЕД №4; ЦФ 690 mg №1.

Снижение дозы DEXA с 08.07, отмена с 23.07.04. 2-я фаза протокола с 24.07.07. Дозировки на 0,69 м²:

ЦФ 690 mg №1; цитозар по 50 mg №8; тиогуанин по 40 mg. l.th. МТХ по 12 mg №2. Сопроводительная терапия по протоколу. Антиэметики.

Переносимость препаратов и побочные действия: непосредственная переносимость препаратов удовлетворительная. 1-я фаза выполнена без задержек.

Пролонгирован прием DEXA на 5 дней. Старт 2-й фазы - задержка на 2 дня.

Окончание протокола 07.08.04.

Манифестных висцеральных поражений в ходе терапии не было.

Умеренное повышение уровня трансаминаз в начале протокола, расцененное как проявления токсического гепатита после предшествующей терапии HD-MTX/CF.

Минимальный уровень Л 0,4 -0,5 с 27 по 31.07 (получала нейпоген). Минимальный уровень Тр 88.000 от 01.08.2005

Начало терапии поддержания с 23.08.2004

Данная госпитализация в связи с ухудшением состояния и гематологических показателей - слабость, цитопения.

В анализе крови от 17.08.05 бласты до 8%; выполнена КМ пункция 18.08, подтвержден костномозговой рецидив, иммунологический вариант-Common ОЛЛ.

При осмотре (18.08.2005) жалоб нет. Адаптирована. Активная. Сон, аппетит не нарушены. Гемоди-намических, вентиляционных нарушений нет. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожа умеренно бледная, слизистые полости рта чистые.

Границы сердца перкуторно не расширены, тоны достаточно громкие, ритмичные. Над легкими дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов не слышно. Перкуторно легочный звук. Живот правильной формы, мягкий пальпация безболезненная. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены.

По данным УЗИ - умеренное увеличение селезенки. Физиологические отправления не нарушены. 18.08: Костный мозг гипоклеточный, форменные элементы представлены властными клетками средних размеров с округлым ядром и 1-2 нуклеолами. 12% бластов крупные, со складчатым ядром и вакуолизированной цитоплазмой. Клетки Боткина-Гумпрехта 0-2-3 в поле зрения. Мегака-риоциты не обнаружены.

МРО негатив в 100% клеток, PAS + в гранулярной форме у 31% клеток.

13.10: костный мозг умеренно богат форменными элементами, представлен в основном бластны-ми клетками. Угнетены все ростки кроветворения. Тени Боткина-Гумпрехта 3-5-7 в поле зрения.

Ликвор: в динамике признаков поражения нет. Цитоз 1/3: белок 0,1%.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.08.05: патология не выявлена. От 06.09 - без динамики.

ЭКГ от 22.08.05: эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, ЭХО-КС от 23.08.05: сократимость миокарда левого желудочка. Лечение: протокол ALL- REZ BFM 02, S2. Старт DEXA с 19.08.2005

Блок F1 с 25.08.2005. Дозы на 0,7 м². Vincristin 1 mg; Dexa 14 mg; HD-MTX 700 mg. i.th. MTX 12 mg; цитозар 30 mg; Преднизолон 10 mg.

Блок F2 с 21.09.05: Дозы на 0,7 м². Vincristin 1 mg; Dexa 14 mg; HD-ARA-C 1400 mg x 4; ASP (Medac) 7.000. i.th. MTX 12 mg; цитозар 30 mg; Преднизолон 10 mg.

Блок R2 старт с 13.10.2005:(Тиогуанин и Виндезин заменены соответственно на пуринетол и вин-

кристин).

Дозы: . Vincristin 1 mg; Dexa 14 mg; ISO 280 mg; HD-MTX 700 mg; ASP (Medac) 7.000; DNR 24 mg; MP 70 mg. i.th. MTX 12 mg; цитозар 30 mg; Преднизолон 10 mg.

Блок R1 с 03.11.2005; дозы на 0,75 м²: Vincristin 1 mg; Dexa 15 mg; HD-ARA-C 1500 mg x 4; HD-MTX 750 mg; ASP {Medac) 7.500; MP 70 mg. i.th. MTX 12 mg; цитозар 30 mg; Преднизолон 10 mg.

Сопроводительная инфузия и терапия по протоколу. Непосредственная переносимость препаратов удовлетворительная.

Висцеральных нарушений в период префазы, блока F1 не было.

Нейтропения, интоксикация, фебрильная температура после блока F1. Нейпоген, кардиотониче-ские препараты, антибактериальная терапия, дифлюкан. После стабилизации состояния с задержкой на 6 дней начат блок F2. С 4-го дня блока из-за клиники гастрита DEXA назначен i.v.:

квомател i.v.

Старт блоков R2, R1 без задержек. Нейтропения после блоков (уровень Л до 0,2). Уровень Тр до 10.000- после блока R1.

Трансфузия Эр-концентрата №2 (01.10 и 14,11.05); трансфузия тромбоконцентрата №1 (13.11.2005)- 0(l)Rh+

Катетеризация подключичной вены справа 19.08.05. Катетер функционирует

На 22.11.05 состояние стабильное. Девочка активная. Геморрагических высыпаний нет. Гемоди-намических и вентиляционных нарушений нет. Температура стабильно нормальная. Печень и селезенка не увеличена.

С 24.05 планируется старт второго блока R2 и очередное исследование миелограммы.

Учитывая, что у Яны прогностически неблагоприятный, очень ранний костно -мозговой рецидив, сохраняется бластоз после двух блоков химиотерапии, отсутствие сибса, показано продолжение лечения и, при возможности, выполнение неродственной трансплантации костного мозга в условиях специализированного центра онкогематологии (Германия, Израиль, Швейцария, Франция).

Клиническая ситуация обсуждена с зав. отд. отделением трансплантации костного мозга РДКБ г.

Москва.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Выписка из истории болезни		15 Выписка из истории болезни
	Выписка из истории болезни №66437		Выписка из истории болезни №16122/х
	Выписка из истории болезни №7293 Данилова Анастасия Владимировна		Выписка из истории болезни, направляемая на телемедицинскую консультацию в нцн рамн
	Выписка из истории болезни №-1783 Больная воронина л. В. 1985 г р. проживает: Макеевка-55, ул. Смоленская,		Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая
	Структура истории болезни		Схема учебной истории болезни

Выписка из истории болезни №011476

Похожие: