Выписка из истории болезни №66437

Скачать 46.05 Kb. Название Выписка из истории болезни №66437 Дата 02.04.2013 Размер 46.05 Kb. Тип Документы

Содержание Из анамнеза При осмотре

Выписка из истории болезни №66437 Горюшкин Денис Валерьевич 16лет 5мес (04.06.92) Херсон, Комсомольский р-н., ул.Лавренева 28 кв.17 Диагноз: Лимфогранулематоз (поражения л\у, левых надключичных и медиастенальных). Нодулярный склероз. Первично - рефрактерная форма. Состояние после высокодозовой терапии и аутотрансплантации СКПК (17.06.08) Рецидив. Острая двусторонняя пневмония. Носовое кровотечение. Находится на стационарном обследовании и лечении в гематологическом отделении с 27.03.2009 по настоящее время. Жалобы: на повышение температуры тела до 39, повышенную утомляемость, вялость, плохой аппетит и сон, потливость, головные боли, покашливание, зуд кожи. ^ Из анамнеза: болеет с сентября – октября 2007г., когда появились жалобы на утомляемость, повышенную потливость, зуд кожи, увеличение л\у надключичной область. Обследован в ОДКБ, на КТ: признаки увеличения л\у в над-, подключичной области и верхнем этаже переднего средостения. 30.10.07 – биопсия надключичного л\у справа. Патогистологическое заключение №19193 – 19200 от 06.11.2007: Лимфогранулематоз. Нодулярный склероз. С 07.11.2007 по 04.04.2008 ребёнок получал химиотерапию по программе ВЕАСОРР. На фоне лечения отмечена отрицательная динамика: лихорадка, увеличение шейных л\у клинически и на контрольных КТ. 11.04.08 проведена повторная биопсия надключичного л\у. Гистологически подтверждена первично – рефрактерная форма заболевания. Консультирован в КЦТКМ, продолжена ВДХТ с поддержкой аутотрансплантации с СКПК. После проведенной ВДХТ, проведена аутологичная трансплантация СКПК 17.06.08 с рекомендацией последующей лучевой терапией на вовлеченные зоны. С 18.07 по 30.08.08 получил лучевую терапию на надключичную область и лимфоузлы средостения. Затем консультирован в Центре радиационной защиты населения, рекомендован курс химиотерапии по схеме GEM ( гемзар или цитогем 2 г 1,8 дни, винорельбин 30 мг 1, 8 дни,), дексаметазон 30 мг в сутки 1-4 дни. На фоне лечения цитопенический синдром – лейкопения, тромбоцитопения, носовые кровотечения, пневмония. После противорецидивной ХТ по схеме GEM отмечалось кратковременное незначительное улучшение. Ребенок выписан домой с назначениями малых доз преднизолона (15мг/сутки, аспаркам), но родители давали больше до 40мг – прекратился зуд, упала температура, уменьшился кашель, периферические лимфоузлы не пальпировались.ризнаки увеличения л\у в над-, подключичной области и верхнем этаже переднего средостения. ^ При осмотре – состояние ребенка тяжелое, самочувствие нарушено. Вялый. Кожа и слизистые бледноватые. Дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются влажные разнокалиберные и сухие хрипы. Деятельность сердца ритмичная, ситолический шум над областью сердца.Печень (+)1; селезенка не пальпируется. Обследован: Группа крови 19.11.08. І(0), резус – положительный (+). RBC HGB PLT СОЕ WBC э п с л м 19.11 3.2 98 172 34 5.6 4 2 70 14 10 26.11 2.02 106 182 59 6.0 10 1 62 27 10 09/01 2,4 84 62 65 7,8 1 1 63 28 7 14.04 3.09 113 182 28 14.8 0 10 78 10 2 Коагулограмма:протромбиновый индекс-1.25,тромбиновое время-18’’,АЧТВ-35“,фибрин плазмы-1.77,РФМК- полож. Функциональные пробы печени: Аlt Билирубин Липопротеиды Тимоловая проба 13.04.09 0.28 16-3-13 34 2,5 Ионограмма: хлориды- 102ммоль/л, натрий-139ммоль\л, калий-3.19 ммоль\л. HBsAg – отр РМП – отр Протеинограмма – общий белок – 62.9 г/л, альбумины- 36.0 г/л, креатинин – 64 ммоль/л Сахар крови –4.6 ммоль\л Анализ мочи и кала – без патологии. УЗИ брюшной полости и почек (16.04.09) – эхопатологии не обнаружено. КТ ОГК от 26.1.08 – отрицательная динамика, определяется множество лимфоузлов верхнего этажа переднего средостения диаметром от точечных до 1,2 см. Единичные парааортальные - до 1,9 см. Паратрахеальные лимфоузлы діаметром до 1,9 см. Бифуркационные – до 0,9 см.появились зоны парамедиального пневмофиброза с обеих сторон слева. Рентгенограмма ОГК от 10.12.08 – тени органов средостения расширены в в/3, контуры нечеткие, рисунок усилено во внутренних зонах до теней., синусы свободны. Рентгенограмма ОГК от 02.01.09 (0,16 мзв) – тень средостения расширена, интенсивные тени слева в ср/поле. Рентгенограмма 13.04.09 – на фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, слева сливного характера. Корни уплотнены. Тень верхнего средостения расширена за счет увеличенных лимфоузлов. Консультация пульмонолога – острая двусторонняя пневмония. Рост лимфоузлов паратрахеальных с двух сторон Лечение: мотилиум, креон, ланзап, фосфалюгель, аналгин, клацид, гентамицин, нитромицин, трописетрон, солу-медрол, лопракс. Ванкомицин, дифлюкан, этамзилат, бисептол, рантак, сульперазон, граноцит, хилак, линекс, аспаркам, орошение зева ингалиптом, ингаляции. После отмены солу - медрола (500 мг/сутки) появился зуд, повышение температуры до 39 градусов. Не контактен. Заведующая отделением В.Г.Редькина

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Выписка из истории болезни		15 Выписка из истории болезни
	Выписка из истории болезни №011476		Выписка из истории болезни №16122/х
	Выписка из истории болезни №7293 Данилова Анастасия Владимировна		Выписка из истории болезни, направляемая на телемедицинскую консультацию в нцн рамн
	Выписка из истории болезни №-1783 Больная воронина л. В. 1985 г р. проживает: Макеевка-55, ул. Смоленская,		Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая
	Структура истории болезни		Схема учебной истории болезни

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---