|
Шишкова Дарья Игоревна
|
|
Отделение: 9-е
|
№ иб 5907/12 стац
|
Возраст: 15
|
|
|
Выписка из истории болезни
|
|
|
Дата поступления в стационар: 09.11.2012
|
Диагноз:
Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: диффузное аксональное повреждение тяжелой степени головного мозга; крупные очаги ушиба-разможения в подкорковых узлах слева, в левой височной области, в правой лобной доле; субархноидальное кровоизлияние; внутрижелудочковое кровоизлияние; краевой перелом внутреннего надмышелка левой плечевой кости; перелом внутренней лодышки слева со смещением отломков. Состояние после декомпрессивной трепанации черепа слева от 09.11.12г.
|
Анамнез:
Пациентка поступила в ГКБ №7 г Москвы 08.11.12г. в 17ч.59мин. по каналу СМП № 692816 с направительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга. Пострадала в результате ДТП, сбита автомобилем на пересечении проспекта Андропова и Коломенского проезда. При поступления: Общее состояние тяжелое. А/Д 90/50 мм.рт.ст., Р-120уд.в мин. Кома II-III. Анизокория OD
09.11.2012 по настоянию родственников переведена в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.
|
^
При поступлении: состояние больной крайне тяжелое. Проводится медикаментозная седация. Дыхание на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку в режиме BIPAP. Аускультативно дыхание проводится равномерно во все отделы легких, хрипов нет. SpO2 100%. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии: АД 90/60 мм рт.ст, ЧСС 130 в мин. Живот не вздут, при пальпации без реакции со стороны больного. По установленному назогастральному занду застойное желудочное отделяемое. Мочеотделение по уретральному катетеру, макроскопически моча не изменена. Темп диуреза учитывается.
Неврологический статус: кома II (ШКГ 5 баллов). Лежит в пассивной позе с закрытыми глазами. При пассивном поднимании век: зрачки расположены по центру, анизокория, OD
|
^
Выполнена КТ головного мозга: определяются множественные геморрагические очаги повреждения в субкортикальном белом веществе, в области среднего мозга- с обеих сторон, больше в левой ножке, валике мозолистого тела, крупные очаги ушиба-разможения в левой височной области, правой лобной доле, подкорковых образованиях слева. Кровь в боковых, третьем и четвертом желудочках. Субарахноидальное кровоизлияние. Явных костно-травматических изменений не выявлено.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: явных листезов и костно-травматических изменений не выявлено.
На рентгенограммах левого голеностопного сустава в 2-х проекциях определяется перелом медиальной лодыжки с небольшим смещением отломка.
В лабораторных анализах: умеренная анемия- Hb 100 г/л, по газам крови компенсирована.
Проводилась инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, вазоинотропная, респираторная и нутритивная поддержка; Осмотрена дежурными нейрохирургами, было принято решение о постановке датчика ВЧД.
09.11.12г. установка датчика ВЧД, ВЧД в пределах 15-20 мм вд.ст.
Обследование нейроофтальмолога (от 09.11.12): при ограниченном осмотре выявляется стволовая симптоматика. Признаков ВЧГ на глазном дне нет.
На рентгенограммах левого голеностопного сустава в 2-х проекциях (от 09.11.12г): определяется перелом медиальной лодыжки с небольшим смещением отломка.
На рентгенограммах в 2-х проекциях определяется перелом внутреннего надмыщелка левой плечевой кости.
09.11.12г. в 14ч 30мин. Отмечается нарастание внутричерепной гипертензии до 45мм.рт.ст. Повторно использовался р-р ГиперХАЕС, углублена гипервентиляция. На этом фоне удалось снизить ВЧД до 20-25 мм.рт.ст. Выполнена контрольная КТ головного мозга: отмечается нарастание отека головного мозга, появилось смещение срединных структур слева направо на 4мм.
В связи с нарастающим отеком головного мозга принято решение о выполнении декомпрессивной трепанации черепа слева.
09.11.12г проведена операция: декомпрессивная трепанация черепа в лобно-теменно-височной области слева, пластика ТМО свободным надкостничным лоскутом и искусственной ТМО.
09.11.12г выполнена трахеостомия
КТ головного мозга (от 10.11.12): охватывающая цистерна сужена, определяется пролабирование мозга в постоперационный дефект черепа; субарахноидальное кровоизлияние; внутрижелудочковое кровоизлияние; геморрагические очаги повреждения прежней распространенности.
10.11.12г Продолжается медикаментозная седация пропофолом. ВЧД=14-18 мм.рт.ст. Продолжается ИВЛ в SIMV-VC режиме. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких. Сатурация 100%.
Гемодинамика на фоне вазопрессорной поддержки норадреналином. АД=145/90, ЧСС=110 в мин.
Живот мягкий. Энтеральное питание усваивает. Мочеиспускание по катетеру.
Консультация травматолога: определяется краевой перелом внутреннего надмыщелка левой плечевой кости, перелом внутренней лодыжки слева со смещением отломков.
Обследование отоневролога (от 13.11.12): травма наружного слухового прохода слева. Сфеноидит.
КТ головного мозга (от 13.11.12): сохраняются прежние очаги геморрагии в полушариях, подкорковых образованиях, стволе, мозолистом теле. Определяется выраженное пролабирование мозга в постоперационный дефект черепа. Желудочковая система не расширена, не смещена.
14.11.12г. Датчик ВЧД удален.
МРТ головного мозга (от 15.11.12): в аксиальной проекции в режимах Т1, Т2, FLAIR, SWAN, диффузии определяются множественные геморрагические очаги повреждения корковых, субкортикальных и глубинных отделов больших полушарий, мозжечка, валика мозолистого тела, подкорковых образований слева, срединных и левых отделов среднего мозга. Кровь в межполушарной щели. Признаки САК. Определяются зоны повышения МР-сигнала в режиме FLAIR от моста с обеих сторон, левой верхней ножки мозжечка, четверохолмной пластинки, от правых и левых отделов среднего мозга, левого полушария мозжечка, мозолистого тела. Определяется повышение МР-сигнала в режиме диффузии от белого вещества лобных долей с понижением ИКД- МР-признаки цитотоксического отека. ВЖК. Пролабирование мозга в постоперационный дефект черепа.
При КТ-перфузии (от 15.11.12): определяются участки снижения кровотока в области крупных геморрагических очагов, а также зона повышения кровотока более 70 в левой висчоной области ( в области пролабирующего мозга).
Эзофагогастродуоденоскопия (от 16.11.12): Эктазия желудка. Недостаточность кардии.
Общее состояние остается тяжелым. Дыхание через ИВЛ. А/Д 98/61 мм.рт.ст. Уровень сознания кома II. Выраженная анизокория, левый зрачок значительно шире правого, фотореакции вызывается четкая слева, справа слабая. Симптом Кернига справа, слева не проверялся, из-за перелома внутренней лодыжки слева со смещением отломков. Диффузная мышечная гипотония Коленный рефлекс вызывается справа, слева не проверялась, ахиллов живой справа, слева не проверялся. Четкий рефлекс Бабинский справа. Мочеиспускание через катетер.
19.11.12г установлен зонд для питания в тонкую кишку.
22.11.12г (13 сутки)- выход из комы в вегетативное состояние, появилось спонтанное открывание глаз.
Дыхание на ИВЛ в режиме SIMV-PRVC. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких. Сатурация 100%. Гемодинамика стабильная. АД=110/70, ЧСС=65 в мин. Живот мягкий. Питание усваивает. Перистальтика выслушивается.
Сохраняется анизокория и расходящееся косоглазие за счет пареза глазодвигательного нерва слева. Взор не фиксирует. Фотореакция слева угнетена, справа живая. Спонтанно и на проприцептивные раздражители открывает правый глаз. Корнеальные рефлексы сохранены с двух сторон. Птоз слева. Оральный автоматизм.
Увеличивается время открывания правого глаза, нарастает мышечный тонус в конечностях, появились вычерные позы рук, элементы фиксированного взора. Оральный автоматизм.
КТ головного мозга (от 03.12.12): очаги пониженной плотности в лентикулярном ядре и области пролапса слева. Небольшие субдуральные гидромы в лобных областях. Левый боковой желудочек шире правого. Смещения желудочковой системы нет.
Рентген легких (от 08.12.12): Легочные поля чистые, корни структурны, синусы свободны. Средостение не смещено.
При исследовании люмбального ликвора (от 12.12.12): цвет: бесцветный. Прозрачность: полная, цитоз: 6/3, белок: 0,10 ‰, лимфоцитов: 4, нейтрофилов: 2. Микробиологическое исследование ликвора: стерильно (5 сут.).
11.12.12 ( на 32 сутки) -дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку.
На сегодняшний день: вегетативное состояние. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких. Гемодинамика стабильная. АД=110/70, ЧСС=65 в мин. Живот мягкий. Питание усваивает. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание через катетер.
Лежит на спине, правый глаз открыт, слева птоз, периодически фиксирует взор. Декортикация. Повышение мышечного тонуса во всех конечностях. Мочеспускание через катетер.
|
Лечащий врач
|
|
^
|
Невролог
|
|
Лихтерман Л.Б.
|
Заведующий отделением
|
|
акад. РАМН, проф. Потапов А.А.
|
|
|
|
125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16
Факс: 250-93-51 E-mail: [email protected]
http://www.nsi.ru
|
|
Дирекция
Бухгалтерия
Канцелярия
|
251-6526
251-8666
251-6304
|
|
