Н. А. Шнайдер Красноярская государственная медицинская академия мз РФ
|
|
Скачать 141.94 Kb.
|
|
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Н.А. Шнайдер Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ, кафедра нейрохирургии с курсом неврологии ФПК и ППс E-mail - [email protected] Стр. 16 –24 Резюме. Цель исследования – оценка степени изменения состояния церебральной гемодинамики после МХО в условиях длительной общей анестезии у больных молодого возраста с неотягощенным соматическим и неврологическим анамнезом. Обследовано 96 больных в до и послеоперационном периоде. Объем обследования: стандартизированное неврологическое обследование, КРЭГ. Наиболее выраженное отрицательное влияние на состояние церебральной гемодинамики выявлено у больных, перенесших МХО в условиях длительной общей анестезии (более 4 часов), что выражалось в повышении артериально-венозного тонуса на уровне сосудов микроциркуляторного русла, повышении периферического сосудистого сопротивления и нарушении затруднения венозного оттока из полости черепа. Введение. Ряд факторов способны нарушать ауторегуляцию церебрального кровообращения во время и после общей анестезии. Два из них являются особенно важными - это РСО2 и ингаляционные анестетики [1]. СО2 является наиболее сильным церебральным вазодилятатором. При изменении РаСО2 с 20 до 80 мм рт.ст. мозговой кровоток увеличивается от 50 до 200% от нормальных величин. Подавляющее большинство ингаляционных анестетиков являются вазодилятаторами, приводя к увеличению внутричерепного объема крови и повышению внутричерепного давления (ВЧД) {2, 3]. С другой стороны, внутривенные анестетики (тиопентал натрия, этомидат, пропофол) являются церебральными вазоконстрикторами [4, 5, 6, 7, 8]. Когда церебральная вазореактивность нарушена, вазодилятирующие препараты могут увеличивать мозговой кровоток в неповрежденных участках мозга, снижая тем самым мозговой кровоток в поврежденных зонах (так называемый феномен сосудистого обкрадывания), в то же время препараты, обладающие вазоконстрикторным эффектом, увеличивают объемное кровенаполнение головного мозга именно в пораженных отделах мозга (так называемый феномен Робин-Гуда). Венозная гипертензия и увеличение сопротивления резорбции являются наиболее частыми причинами как острого, так и хронического увеличения объема и давления цереброспинальной жидкости в послеоперационном периоде [9, 10, 11, 12]. Цель настоящего исследования: Оценить степень изменения состояния церебральной гемодинамики после микрохирургических операций в условиях длительной общей анестезии у больных молодого возраста с неотягощенным неврологическим анамнезом и определить диагностические критерии комплексного неврологического обследования. Материал и методы. Проведено проспективное наблюдение за 94 больными (женщин – 26, мужчин – 68) в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст - 29,8 ± 3,1 лет) с неотягощенным неврологическим анамнезом, за 1-2 дня до и через 9-10 дней после микрохирургических операций (МХО) на дистальных отделах верхних и нижних конечностей, включающее:
Сравнивая распределение пациентов по признакам (пол, возраст, анестезиологическое пособие), можно отметить, что внутри каждой группы достоверных различий между возрастом больных и видом анестезии не отмечено (р>0,05). В группах наблюдения было достоверно больше мужчин (р<0,001), что связано с преобладанием бытового и производственного травматизма у лиц мужского пола. Наблюдаемые больные ранее не находились на диспансерном наблюдении у невропатолога, психиатра, не имели осложненного психоневрологического и соматического анамнеза, не принимали вазоактивных препаратов, как по назначению врача, так и в порядке самолечения. Госпитализация в отделение микрохирургии и хирургии кисти была связана с отдаленными последствиями травматических повреждений дистальных отделов верхних и нижних конечностей для проведения реконструктивных операций (тендопластики, дерматопластики, иссечения рубцов, костной пластики). Для анестезии использовались средства для наркоза в средне терапевтических дозировках (Таб.1). Региональная анестезия проводилась в условиях сохранного сознания и спонтанного дыхания у больных. Общая анестезия проводилась в условиях ИВЛ, в режиме нормовентиляции, FiO2=30-50%. Во время анестезии отмечалась стабильная гемодинамика, средняя кровопотеря во время операции составила 12025 мл. Дыхание по выходе из состояния наркозного сна было самостоятельным. По окончании операции все больные были экстубированы, переведены в палату в сознании, на самостоятельном дыхании. Таблица 1 Средства для анестезии, использованные при проведении микрохирургических операций
Для сравнительного анализа состояния ЦНС после различных видов анестезиологического пособия аналогичной длительности 65 больных из общей выборки были разделены на 3 группы: контрольную составили 21 (32,3%) больной, оперированный в условиях региональной анестезии (блокады плечевого сплетения по Куленкампфу - БПС); 1-ю сопоставимую группу – 24 (36,9%) больных, оперированных в условиях общей комбинированной анестезии; 2-ю сопоставимую группу – 20 (30,8%) больных, оперированных в условиях сочетанной анестезии (БПС с переходом на общую анестезию на II этапе операции). Длительность анестезии колебалась от 1 ч 30 мин до 5 часов (средняя продолжительность – 3 ч 25 мин ± 0,05 ч). Статистически значимых различий по длительности анестезиологического пособия в группах наблюдения не было (р>0,05). Для сравнения изменения состояния церебральной гемодинамики в послеоперационном периоде в зависимости от длительности общей анестезии выборка из 47 больных с длительностью наркоза от 1 ч 30 мин до 10 ч 40 мин была разделена на группы: 1 группа.– 8 (17,05 %) больных с длительностью наркоза от 1 ч до 2 ч; 2 группа - 16 (34%) больных (2 ч 10 мин - 3 ч); 3 группа – 12 (25,6 %) пациентов (3 ч 10 мин - 4 ч); 4 группа - 11 (23,4%) наблюдаемых, оперированных в условиях общей анестезии длительностью более 4 часов. Результаты наблюдений вносились в «Карту комплексного неврологического обследования», разработанную в соответствие с конкретными задачами исследования на кафедре нейрохирургии с курсом неврологии ФПО и ППс Красноярской Государственной медицинской академии. При составлении соответствующих разделов карты (неврологический, медико-психологический, нейрофизиологический, анестезиологический) учитывались консультации соответствующих специалистов. При составлении разделов использован прием сквозной нумерации, предусмотрена возможность оценки результатов исследования при динамическом наблюдении. Результаты и обсуждение. 1.Результаты неврологического обследования больных до и после микрохирургических операций в условиях общей, регионарной, и сочетанной анестезии. Следует отметить, что при первичном неврологическом осмотре наблюдаемые больные активно жалоб не предъявляли, при тщательном сборе неврологического анамнеза редкие (эпизодические) краниалгии без четкой локализации отмечались у 6 (6,4%) больных, нарушения сна, связанные с психо-эмоциональными перегрузками (тревожный сон, затруднение засыпания) – у 11 (11,7%) пациентов. Эмоциональная лабильность (раздражительность, нервозность, плаксивость) отмечена в анамнезе у 4 (4,3 %) больных. Объективная неврологическая симптоматика со стороны ЦНС у наблюдаемых пациентов в предоперационном периоде в совокупности была статистически незначимой и выражалась в виде установочного горизонтального нистагма у 5 (5,3%) пациентов. Из их числа: у двух (2,1%) больных в отдаленном анамнезе были указания на микрохирургические операции под общей анестезией длительностью до 3 часов, у одного (1,1%) –более 3 часов, у 2 (2,1%) - отягощающих факторов при тщательном сборе неврологического анамнеза выявить не удалось. Достоверных различий в характере жалоб и в объективной неврологической симптоматике при осмотре пациентов контрольной группы в динамике (после МХО в условиях региональной анестезии), по сравнению с неврологическим осмотром при поступлении в стационар, не зафиксировано (р>0,05). У больных в первой сопоставимой группе наблюдения (после МХО в условиях общей анестезии аналогичной длительности) выявлена отрицательная динамика в виде появления жалоб на тяжесть в голове (16,7%), головокружение с шаткостью при ходьбе (20,8%), нарушение цикла сон-бодрствование – сонливость днем (29,2 %), затруднение засыпания вечером (8,3%); субъективно ощущаемую больными заторможенность в виде нежелания читать книги, журналы, пассивности в поведении (25%). Объективно зафиксировано появление негрубой неврологической симптоматики со стороны координаторно-двигательной сферы в виде горизонтального нистагма 1-2 ст. при взорах в стороны (41,7%), шаткости в позе Ромберга (25%) и при фланговой ходьбе (20,8%), интенционного тремора при ПКП и ПНП (8,3%). После МХО в условиях сочетанной анестезии (вторая сопоставимая группа) удельный вес жалоб, предъявляемых больными в послеоперационном периоде, был ниже, чем после операций под общей анестезией (р<0,05), и достоверно выше, чем в контрольной группе наблюдения (t>2); при этом в структуре субъективной неврологической симптоматики преобладали жалобы на тяжесть в голове (20%), сонливость днем (15 %) и заторможенность (15%). Объективно в неврологическом статусе выявлены: горизонтальный нистагм 1-2 ст. (40%), пошатывание в позе Ромберга (30%) и при фланговой ходьбе (5%), интенционный тремор при ПНП и ПКП (10%). При сравнительном анализе характера субъективной и объективной неврологической симптоматики в выборке из 47 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии различной длительности, выявлена зависимость выявленного в послеоперационном периоде неврологического дефицита от длительности общей анестезии. При длительности наркоза до 3 часов – статистически значимых изменений, по сравнению с обследованием в предоперационном периоде, не выявлено (р0,05). При длительности общей анестезии более 3 часов отмечено появление жалоб больных на нарушения цикла сон-бодрствование (10,6%), заторможенности (6,4%). Объективно у пациентов были выявлены: нистагм 1-2 ст. (12,8%), пошатывание в позе Ромберга (6,4%) и при фланговой ходьбе (2,1%). Неврологическая симптоматика у больных в послеоперационном периоде достоверно нарастала при увеличении длительности общей анестезии более 4 часов (р0,01). При этом жалобы на нарушение цикла сон-бодрствование предъявляли 23,4% пациентов, на головокружение – 14,9%, на тяжесть в голове и заторможенность – 21,3% и 23,4% соответственно, на диффузные головные боли малой интенсивности – 14,9% больных. Со стороны неврологического статуса были выявлены: нистагм 1-2 ст. (19,1%), неустойчивость в позе Ромберга и при фланговой ходьбе (19,1%), интенционный тремор при ПНП и ПКП (8,5%). Таким образом, наиболее выраженная субъективная и объективная неврологическая симптоматика, свидетельствующая об изменении функционального состояния ЦНС в послеоперационном периоде, выявлена в первой сопоставимой группе (после МХО в условиях общей анестезии). При сравнительном анализе влияния на функциональное состояние ЦНС общей анестезии различной длительности выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между результатами неврологического обследования больных в послеоперационном периоде и длительностью общей анестезии (р0,01; r=0,9793). Следует отметить, что корреляционной зависимости данных неврологического обследования после МХО в условиях региональной анестезии аналогичной длительности не зафиксировано (р>0,05), а после МХО в условиях сочетанной анестезии она была статистически менее выраженной (r=0,6781; р<0,05), последнее, вероятнее всего, было связано с меньшей длительностью компонента общей анестезии, а также с меньшей дозой препаратов для наркоза. 2. Результаты исследования состояния церебральной гемодинамики по данным компьютерной реоэнцефалографии При КРЭГ-обследовании больных в предоперационном периоде статистически значимых различий не выявлено (р>0,05), средние показатели основных показателей церебральной динамики см. в таб.2. У больных после МХО в условиях региональной анестезии статистически значимых изменений РИ, ДКИ и ДСИ, а также состояния венозного оттока из полости черепа, по сравнению с результатами КРЭГ-обследования в предоперационном периоде, не выявлено (р>0,05). Таблица 2 Показатели церебральной динамики у пациентов микрохирургического отделения в предоперационном периоде
У пациентов первой сопоставимой группы, оперированных в условиях общей анестезии аналогичной длительности, зафиксировано статистически значимое увеличение ДСИ и ДКИ без статистически значимого снижения РИ, а также признаки затруднения венозного оттока из полости черепа у 70,8% наблюдаемых (р<0,05). У пациентов второй сопоставимой группы, оперированных в условиях общей анестезии аналогичной длительности, зафиксировано статистически значимое увеличение ДСИ и ДКИ без статистически значимого снижения РИ, а также признаки затруднения венозного оттока из полости черепа у 40% наблюдаемых (р<0,05) (таб. 3). Таблица 3 Показатели церебральной динамики у пациентов микрохирургического отделения в послеоперационном периоде
Примечание: * и ** - достоверно значимые значения (р < 0,05). При анализе состояния церебральной гемодинамики у 47 больных, оперированных в условиях общей анестезии различной длительности (от 1 часа до 10 часов 40 минут), выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между состоянием венозного оттока и длительностью общей анестезии (r= - 0,76; р<0,01). При этом степень выраженности затруднения венозного оттока в послеоперационном периоде у наблюдаемых пациентов зависела от длительности общей анестезии: при длительности от 1,5 до 3 часов - статистически значимого снижения венозного оттока по сравнению с предоперационным периодом выявлено не было (р>0,05), в то время как при длительной общей анестезии от 3 до 10 часов зафиксировано прогрессирование затруднения венозного оттока по данным КРЭГ-обследования и появление признаков гипертензионного синдрома на Эхо-ЭГ (р<0,05). Таким образом, у больных после МХО в условиях общей анестезии выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между степенью выраженности венозной дисфункции в послеоперационном периоде и длительностью анестезиологического пособия, достоверно нарастающая при увеличении длительности наркоза более 4 часов. Выводы. Резюмируя, можно сделать вывод, что наиболее выраженное отрицательное влияние на состояние церебральной гемодинамики выявлено у больных, перенесших МХО в условиях длительной общей анестезии (более 4 часов), что выражалось в повышении артериально-венозного тонуса на уровне сосудов микроциркуляторного русла, повышении периферического сосудистого сопротивления и нарушении затруднения венозного оттока из полости черепа. Эти изменения могут быть обусловлены отрицательным влиянием общих анестетиков и РСО2 на состояние ауторегуляции церебрального кровообращения при длительной общей анестезии, в том числе за счет вторичного повышения давления цереброспинальной жидкости. Литература:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям