Учебно-методическое пособие для студентов Красноярская государственная медицинская академия 2005
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
Корецкая Н.М., Большакова И.А. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Учебно-методическое пособие для студентов Красноярская государственная медицинская академия 2005 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Кафедра туберкулеза Корецкая Н.М., Большакова И.А. ^ Учебно-методическое пособие для студентов Красноярск 2005 УДК 616.24-002.5-036(07) ББК 55.4 К 66 Корецкая Н.М. Клиническое обследование больного туберкулезом легких и схема написания истории болезни: Учебно-методическое пособие для студентов /Корецкая Н.М., Большакова И.А. - Красноярск: ООО «Печатные технологии», 2005 - 92 с. Рецензент: зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС, д.м.н., профессор М.М. Петрова Утверждено Центральным координационным методическим советом КрасГМА (протокол №1 от 29.09.05г) в качестве учебного пособия для студентов. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов. Оно составлено в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта (2000), с основными действующими учебными планами и рабочими программами для высших медицинских учебных заведений, на основании программы по фтизиопульмонологии для студентов высших медицинских учебных заведений (1995) и положениями Национальной концепции борьбы с туберкулезом. В пособии отражен патоморфоз туберкулеза в современных условиях, представлены методы обследования и лечения больного туберкулезом. В основу учебно-методического пособия положена взаимосвязь всех разделов истории болезни больного туберкулезом легких, основы которой были заложены отечественными клиницистами М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным. Каждый последующий раздел пособия связан с предыдущим, что позволяет развивать клиническое мышление, и учит правильному написанию истории болезни и постановке клинического диагноза. История болезни, написанная в соответствии с правилами, должна характеризовать сущность болезни у данного больного и свидетельствовать о подготовке специалиста и уровне его клинического мышления. Учебно-методическое пособие может быть использовано не только в процессе обучения студентов, но и в практической работе врачей фтизиатров, ординаторов и интернов этой специальности. © Корецкая Н.М. Большакова И.А. © Красноярская государственная медицинская академия, 2005 СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ В период эпидемиологического неблагополучия одной из приоритетных задач медицинской науки и здравоохранения остается борьба с туберкулезом и его профилактика, что приобрело особое значение и актуальность в последнее 15-летие, когда в России, как и в большинстве стран мира, создалась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, проявившаяся высоким ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза. Борьба с туберкулезом как социально значимым заболеванием признана в России делом государственной важности и эту проблему решает не только существующая в нашей стране противотуберкулезная служба, но и все лечебно-профилактические учреждения здравоохранения. На противотуберкулезную службу возложено организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, проведение диагностики, всех видов лечения и реабилитации больных туберкулезом. Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учреждений - поликлиник, больниц, МСЧ и других подразделений медицинской службы - это своевременное выявление больных туберкулезом среди населения, в основе которого лежит целенаправленное обследование пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей с подозрительными в отношении туберкулеза жалобами или симптомами. В этой связи студенты, интерны, клинические ординаторы и врачи всех специальностей должны овладеть знаниями и умениями, необходимыми для решения задач по своевременному выявлению, диагностике, дифференциальной диагностике туберкулеза с учетом дальнейшего обучения и профессиональной деятельности. В настоящее время каждый врач должен знать клинические проявления туберкулеза и других заболеваний легких, владеть методами диагностики и лечения. ^ При проведении диагностики туберкулеза следует учитывать его патоморфоз. Под термином "патоморфоз", впервые предложенным Hellpach в 1929 г., принято понимать стойкое и существенное изменение клинического течения и условий распространения заболевания под влиянием факторов внешней среды. Содержание современного патоморфоза туберкулеза заключается не столько в количественных изменениях (росте заболеваемости и смертности), сколько в качественных: возрастании роли экзогенной суперинфекции в патогенезе, изменениях свойств возбудителя (высокая жизнеспособность, рост первичной лекарственной устойчивости и полирезистентности), утяжелении клинической структуры и характеристики процесса, изменении танатогенеза (преобладание прогрессирования процесса, как причины смерти, над легочно-сердечной недостаточностью; сочетание нескольких причин смерти у большинства больных). Сущность современного патоморфоза туберкулеза прежде всего сводится к изменению характера тканевых воспалительных реакций. На смену преимущественно продуктивному характеру туберкулезного воспаления, имевшему место в период эпидемиологического благополучия, пришли преимущественно экссудативные реакции с нередко массивным казеозным некрозом. Это обстоятельство обусловило изменение клинического течения туберкулеза легких. Туберкулез все реже стал протекать торпидно с мало выраженными субъективными и объективными проявлениями заболевания, со слабо выраженной интоксикацией. Значительно чаще стало наблюдаться бронхогенное метастазирование туберкулеза в легких и его лимфогематогенная генерализация, что привело к росту частоты острых форм туберкулеза, так называемому остро прогрессирующему туберкулезу легких, который в структуре заболеваемости стал занимать до 24%. В структуре заболеваемости стали преобладать распространенные процессы (инфильтративный, диссеминированный туберкулез), реже стали встречаться ограниченные малые формы (очаговый туберкулез). Эффективность лечения туберкулеза снизилась, значительно чаще наблюдается его переход в хронические формы, чаще туберкулезный процесс стал заканчиваться формированием больших остаточных изменений, что повышает вероятность рецидива заболевания. В современных условиях туберкулез все чаще сочетается с другими хроническими заболеваниями, что связано не столько с изменением возрастно-полового состава заболевших, сколько с произошедшими неблагоприятными изменениями в состоянии здоровья населения. Увеличение резервуара туберкулезной инфекции, ее массивности привело к повышению специфической сенсибилизации организма человека и росту роли экзогенной инфекции в патогенезе туберкулеза. Резко вырос удельный вес лекарственно устойчивых форм возбудителя, что и привело к снижению эффективности лечения. Все это обуславливает необходимость в повышенной фтизиатрической настороженности всех специалистов и в особенности терапевтов. ^ Следует признать, что практически нет симптомов и признаков, на основании которых можно было бы безапелляционно поставить тот или иной диагноз среди множества заболеваний легких, часто протекающих с однотипными клинико-рентгенологическими проявлениями, что создает известные трудности в дифференциальной диагностике. В этих условиях врач должен помнить, что единственно правильное решение он может принять только в том случае, если тщательно и скрупулезно будет вести историю болезни, начиная от ее паспортной части и кончая обобщающим эпикризом с формулировкой диагноза заболевания. Несомненно, окончательное решение возможно только по результатам комплексного обследования больного. Поэтому обследование больного должно быть детальным, тщательным и развиваться от простых методов исследования к сложным. Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на три группы: ^ включает изучение анамнеза, жалоб клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л, клинические анализы крови и мочи. ^ включают томографию и зонографию легких и средостения, в том числе компьютерную томографию, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, в том числе методом полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий, посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленную туберкулинодиагностику. ^ включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию, и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. ^ весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследование уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д. ОДМ следует выполнять, как следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям. ^ Правильное толкование анамнеза во многих случаях направляет мысль врача к верному распознаванию туберкулеза легких. Правильному толкованию анамнеза должно предшествовать последовательное его собирание без предвзятости. Еще в ХVIII веке знаменитый клиницист Нотнагель говорил: «Хорошо собранный анамнез - половина диагноза». Один из основоположников русской клинической медицины Г.А. Захарьин придавал большое значение расспросу больного, доведя расспрос до высоты искусства. Основные вопросы, которые необходимо осветить в анамнезе жизни: место рождения, каким по счету, перенесенные детские заболевания, как учился(лась), условия быта и труда с учетом профессиональных вредностей, общие заболевания, контакт с больным туберкулезом. Следует помнить, что ряд заболеваний нередко находится в прямой зависимости от возраста, пола и профессии больного, в связи с чем эти сведения дают соответствующую направленность в его обследовании. Так, в современных эпидемиологических условиях в Красноярском крае мужчины заболевают туберкулезом в 2,2 раза чаще, чем женщины; в возрастной структуре заболеваемости туберкулезом одновременно возрос удельный вес лиц молодого возраста и лиц старше 60 лет. Важными для врача являются сведения о профессии больного, которые позволяют выработать направление в обследовании. К числу таких профессий относятся горнопроходчики, рабочие асбестовых и алюминиевых предприятий, химических производств, сельскохозяйственные рабочие, соприкасающиеся с гнилым сеном и т.д. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации резко возросла заболеваемость туберкулезом медицинских работников, причем не только сотрудников противотуберкулезной службы, но и общей лечебной сети. Нозокомиальный характер туберкулеза у медицинских работников в настоящее время позволяет отнести работу в лечебно-профилактических учреждениях к профессиональному фактору риска развития специфического процесса. Большое значение имеют данные о материально-бытовых условиях, характере питания, образе жизни, вредных привычках (употребление алкоголя, курение), а также о пребывании в пенитенциарных учреждениях. Факторы, способствующие развитию туберкулеза - это контакт с больным туберкулезом, неблагоприятные условия труда и быта, профессиональные вредности, вредные привычки, частые простудные заболевания, интеркуррентные заболевания, детские инфекционные болезни, провоцирующие туберкулезный процесс: корь, коклюш, скарлатина. Необходимо уточнить характер контакта (семейный, бытовой, производственный, в пенитенциарных учреждениях) и его длительность, а также наличие случаев заболевания туберкулезом у родственников, ибо доказана наследственная предрасположенность к туберкулезу. Важным разделом опроса больного является выяснение наличия у него следующих сопутствующих заболеваний, которые относятся к группе риска по развитию туберкулеза: хронические неспецифические заболевания легких, пневмокониозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также операции, проведенные по поводу этих заболеваний, сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания, психические заболевания, ВИЧ-инфекция, длительное лечение стероидными гормонами и цитостатиками. Наконец, тяжелая психическая травма может также иногда служить патогенетическим фактором, ослабляющим защитные силы организма и открывающим ворота для реактивации туберкулеза. Правильным и для фтизиатров является высказывание И.П. Павлова: «Безотступная всепоглощающая печаль, забота разрушают тело, открывая доступ к нему всяческим заболеваниям». Важные вопросы, подлежащие освещению в истории развития болезни у детей и подростков - это сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, туберкулинодиагностике. В анамнезе болезни впервые выявленного больного необходимо указать путь выявления заболевания (профилактический осмотр или обращение за медицинской помощью с различными жалобами), характер его начала, а также срок предшествующего выявлению заболевания профилактического флюорографического обследования. У больных, ранее лечившихся по поводу туберкулеза, указывается длительность заболевания, его первоначальная форма, предшествующее лечение (стационарное, санаторное, амбулаторное), количество принятых антибактериальных препаратов, их переносимость, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. ^ Описание жалоб, как и всех других разделов истории болезни, должно вестись таким образом, чтобы оно могло явиться основанием для подтверждения (или отрицания) того представления, которое у вас уже создалось о больном в процессе сбора анамнеза. Опрашивать больного следует активно, по определенной схеме. Клинические проявления туберкулеза складываются из интоксикационного и бронхолегочного синдромов. К проявлениям интоксикационного синдрома при туберкулезе относятся: слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, пониженная работоспособность, повышенная потливость, повышение температуры, раздражительность. Эти симптомы обусловлены токсическим действием МБТ, прежде всего на ганглиозные клетки коры головного мозга и гипоталамической области. Слабость наблюдается преимущественно по утрам, после ночного отдыха. По характеру потливости (легкая, профузная, пот липкий, с запахом) можно судить о степени интоксикации и тяжести процесса в легких. Чаще всего у больных туберкулезом потливость проявляется по ночам. Профузный пот характерен для казеозной пневмонии, милиарного туберкулеза и других форм остро прогрессирующего туберкулеза легких. При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Температура тела больного туберкулезом косвенно может давать представление о морфологическом процессе в легком. Так, при экссудативном характере воспаления она, как правило, высокая; альтеративном (казеозный некроз) - гектическая; продуктивном - нормальная; при срыве сопротивляемости организма - инвертная. Температура при туберкулезе нередко отличается большой лабильностью и повышается после физической или психической нагрузки. Следует помнить о том, что больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто ее почти не ощущают; эта особенность является важным дифференциально диагностическим признаком, отличающим туберкулез от других заболеваний легких и, в частности, от неспецифического воспаления. ^ у больного туберкулезом - это функциональное расстройство, связанное с интоксикацией, которая угнетает функцию слизистых желез пищеварительного тракта. С исчезновением интоксикации восстанавливается аппетит и исчезают диспепсические явления. Следует отметить, что в настоящее время снижение аппетита, приводящее в дальнейшем к похуданию стало встречаться значительно чаще и большинство больных туберкулезом имеют выраженный дефицит веса. К бронхолегочному синдрому относятся такие проявления туберкулеза, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье или кровотечение. Кашель у больного туберкулезом может быть сухим (небольшое периодически возникающее или постоянное покашливание; приступообразный) или с выделением мокроты. Следует отметить, что на ранних стадиях заболевания кашель может отсутствовать, а при прогрессировании процесса он усиливается. Сильный приступообразный лающий (битональный) кашель наблюдается у детей при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (туморозной форме), что связано со сдавлением бронха; у взрослых - при туберкулезе крупных стволов трахеобронхиального дерева, бронхолите (туберкулезного или кониотического происхождения). Кашель с мокротой, как правило, вторичного происхождения, вызывается раздражением рецепторов чувствительных нервов слизистой оболочки крупных бронхов, особенно карины, гнойным детритом. Мокрота у больного туберкулезом чаще всего имеет слизистый характер, белесоватого цвета, без запаха и ее количество увеличивается при развитии деструкции легочной ткани. Гнойный характер мокроты, имеющей запах, свидетельствует о присоединении к туберкулезному процессу вторичной инфекции. Одышка - это клинический симптом дыхательной недостаточности. Одышкой (затрудненным дыханием) называют необычное ощущение дыхания или потребность в более сильном дыхании. Одышка при воспалительных заболеваниях дыхательной системы имеет свои особенности и она чаще обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки и диафрагмы, нарушением транспорта газов через стенку альвеол. Она может быть инспираторная - одышка, связанная с затрудненным вдохом (наблюдается при туберкулезе легкого, раке легкого, аденоме бронха, рубцовой деформации крупных бронхов) и экспираторная - одышка, связанная с затрудненным выдохом (при бронхиальной астме). Кроме этих видов одышки, связанных с органическим поражением паренхимы легкого или трахеобронхиального дерева, при туберкулезе может наблюдаться одышка, связанная с явлениями интоксикации, которая имеет функциональный характер и относительно быстро проходит в процессе лечения. Следует выделить больных с глубокой и стойкой одышкой, у которых вследствие распространенности процесса, она имеет наклонность к прогрессированию. Также в ряде случаев у больных после перенесенных операций (торакопластики, кавернотомии, резекции легкого, пневмонэктомии) может отмечаться прогрессирование одышки, как следствие ограничения подвижности костно-реберного каркаса, за счет спаечного процесса и потери эластичности оставшейся легочной ткани, эмфиземы, прогрессирования туберкулезного процесса в единственном легком. Необходимо отметить, что в современных условиях в связи с ростом удельного веса остро прогрессирующего туберкулеза легких и преобладанием распространенных легочных процессов, одышка у больных туберкулезом стала носить более частый и выраженный характер. Боли в грудной клетке при туберкулезе органов дыхания обусловлены распространением воспалительного процесса на париетальную плевру и развитием перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Внезапная резкая боль в грудной клетке возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. ^ являются осложнениями туберкулезного процесса в легких, бронхах. Кровохарканьем принято считать выделение мокроты с кровью в количестве до 50 мл в сутки. При туберкулезе кровохарканье может быть единичными плевками с прожилками алой крови в мокроте или полностью ее окрашивать. Внезапное, одномоментное выделение 50-100 мл алой пенистой крови свидетельствует о малом кровотечении, от 100 до 500 мл - о среднем, более 500 мл - о профузном легочном кровотечении. Следовательно, основным отличительным критерием кровохаркания от легочного кровотечения является количество выделенной крови. ^ Внешний вид больного может оказать немалое влияние на первое впечатление врача о характере заболевания пациента. Так, для острого течения туберкулезного процесса в легких характерны бледность кожных покровов, профузный, липкий, с неприятным запахом пот; в отдельных случаях - истощение, лихорадочный румянец на щеках, блеск глаз. Цианоз кожных покровов, видимых слизистых наблюдается при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе, спонтанном пневмотораксе и является признаком легочно-сердечной недостаточности, развивавшейся при этих состояниях. Акроцианоз, деформация концов фаланг пальцев кистей рук в виде "барабанных палочек" характеризуют хроническое течение заболевания и встречаются у больных туберкулезом, пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью. Формирование «барабанных палочек» обусловлено разрастанием соединительной ткани на концевых фалангах кистей рук; ногти принимают форму "часовых стекол". Наличие «барабанных палочек» - это признак, который встречается у больных с далеко зашедшим фиброзно-кавернозным туберкулезом, сопровождающимся развитием бронхоэктазов и присоединением вторичной инфекции. Внешний вид больного с акроцианозом - это синюшный оттенок губ, кончика носа, мочек ушей, конечностей. Кожа при акроцианозе сухая, с чугунным оттенком, теплая на ощупь. Наличие акроцианоза у больного свидетельствует о легочно-сердечной недостаточности. У больного туберкулезом органов дыхания, осложненным амилоидозом внутренних органов (туберкулез с хроническим течением заболевания, эмпиема с бронхиальным свищем, хронический абсцесс и бронхоэктатическая болезнь), бледное, с мраморным оттенком одутловатое лицо, пастозность на нижних конечностях. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ. При эмфиземе легких у больного изменяется форма грудной клетки - она становится бочкообразной. Асимметрия грудной клетки (скошенность и западение, уплощение и уменьшение в объеме, отставание в акте дыхания одной из ее половин), наблюдается у больных с выраженным фиброзом легкого, плевролегочным циррозом. Более рельефное западение и уменьшение в объеме одной из половин грудной клетки отмечается у больных после перенесенной операции - ограниченной или расширенной по протяженности торакопластики и сопровождается коромыслообразным западением плечевого пояса. Линейные старые рубцы в IV-V-VI межреберье сзади, сбоку, спереди грудной клетки свидетельствуют о перенесенной в прошлом операции на легком. Следует отметить, что больной экссудативным плевритом или абсцессом легкого, как правило, лежит в постели на больном боку. Больной с односторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких или при сухом плеврите лежит на здоровом боку. Если у больного имеется одышка, то очень важно установить ее характер (инспираторная или экспираторная), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ^ притупление перкуторного тона наблюдается при инфильтратах, экссудативном плеврите, ателектазе, плеврогенном циррозе; коробочный оттенок - при эмфиземе легких; тимпанический - при спонтанном пневмотораксе, при больших полостях в легких (туберкулезные каверны, врожденные или приобретенные кисты). ^ создается суждение об особенностях патологического процесса в легких, уточняется его характер. Прослушиваемый при аускультации характер дыхания имеет большое диагностическое значение. Так, ослабленное дыхание наблюдается при эмфиземе, спонтанном пневмотораксе, при ателектазе, экссудативном плеврите, эмпиеме плевры. Жесткое дыхание отражает состояние уплотнения и склероз интерстициальной ткани в легком и в стенках бронхов; жесткое дыхание характеризует наличие старого процесса и чаще всего определяется на ограниченной поверхности грудной клетки. Бронхиальное дыхание свидетельствует о дренировании большой фиброзной полости (каверны, остаточной плевральной полости после спонтанного пневмоторакса или резекции легкого) крупным бронхом. Амфорическое дыхание выслушивается над гигантской (диаметром более 6 см) каверной. Отсутствие дыхания, влажных и сухих хрипов в области поражения легкого свидетельствует в пользу ателектаза. Влажные хрипы свидетельствует о проходимости дренирующих бронхов, экссудативном характере воспаления в легочной ткани, размерах деструктивного процесса, кавернах. Так, мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке легкого являются признаком преобладания экссудативного компонента воспаления; средние и крупнопузырчатые - признак полости распада и каверны. Эти данные подкрепляются появлением или увеличением мокроты у больных и обнаружением в ней микобактерий туберкулеза. Хрипы в легких нередко позволяют диагностировать патологию, не всегда выявляемую при лучевых и иных методах. Сухие хрипы характерны для бронхита, свистящие - для бронхиальной астмы, спастического бронхита. Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, шум трения перикарда - при перикардите. 4. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной. Туберкулиновые пробы используются для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, определения инфицированности и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 часа характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) - мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками. Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные, внутрикожные, подкожные. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара-Карпиловского. Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. Поэтому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внутрикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией: 1) местной - туберкулиновая реакция на месте введения; 2) общей - повышение температуры тела и общие функциональные расстройства; 3) очаговой - воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов. Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гиперергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). Снижение или полное угасание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Специфическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С, и D, специфических антибактериальных препаратов, а также после иммунизации против полиомиелита и кори. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. В нашей стране при массовых обследованиях населения на туберкулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых и отбора для вакцинации и ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подростков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий. Пробу Манту ставят строго асептически. В кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят внутрикожно «однограммовым» (туберкулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы (инфильтрата): при диаметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм - сомнительной, от 5 мм и более - положительной. Сомнительной также считается наличие гиперемии любого размера без инфильтрата. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л, отмечают:
При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются люди с гиперчувствительностью к туберкулину - они заболевают туберкулезом в 2-7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью к туберкулину. В клинических условиях часто применяют градуированную накожную пробу. По методике, предложенной Н.Н. Гринчаром и Д.А. Карпиловским, на кожу внутренней поверхности предплечья наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина: 100%,25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю - 0,25% раствора карболовой кислоты в изотоническом растворе NaCl, на котором готовят растворы туберкулина. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно «подходят» к цельному туберкулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетельствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24,48 и 72 часа, измеряя поперечный размер инфильтрата. Реакция на разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и соответствию степени реакции силе раствора. Эта проба характеризует фазовые состояния нервной системы. У здоровых, но уже инфицированных лиц градуированная накожная проба бывает адекватной, т.е. с уменьшением концентрации туберкулина снижается интенсивность реакции. У больных туберкулезом (особенно хронически текущими формами) могут отмечаться неадекватные реакции, т.е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция). Подкожная проба Коха. Применение ее показано в дифференциально-диагностических случаях и для определения активности туберкулезного процесса. Проба проводится у взрослых, при этом используют 20 - 50 - 100 ТЕ. Подкожное введение туберкулина может вызвать реакцию в месте его введения (гиперемия, папула, везикулонекротическая реакция), очаговую и общую. Очаговая реакция в виде появления (усиления) перифокального воспаления наблюдается в пораженном органе (легкие, почки, глаза). Общая реакция проявляется ухудшением состояния, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Оценка результатов. Пробу Коха оценивают через 24-48-72 часа и считают положительной, если положительны все три ее компонента, либо два при обязательной положительной очаговой реакции. При оценке общей и очаговой реакции учитываются сдвиги в формуле крови и СОЭ, белковых фракциях сыворотки крови; состояние больного, данные рентгено-томографического и микробиологического обследований. ^ Изменения в общем анализе крови у больных туберкулезом не являются специфичными. Они зависят от клинической формы туберкулезного процесса, его протяженности и фазы. Важное значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, особенно присоединение вторичной инфекции. При активном туберкулезном процессе наблюдается лейкоцитоз в пределах 10-12х109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (в настоящее время в Красноярском крае стал встречаться реже, что является одним из проявлений патоморфоза); кроме этого у большинства больных отмечается лимфопения, выраженность которой косвенно отражает степень снижения иммунитета (иммунодефицит). Увеличение числа эозинофилов (свыше 5%) характерно для различных аллергических состояний и наблюдается у больных с плохой лекарственной переносимостью, либо свидетельствует о глистной, паразитарной инвазии. Некоторые формы туберкулезного процесса (очаговый, туберкулема) могут сопровождаться лимфоцитозом, другие (подострый и хронический диссеминированный) - моноцитозом. СОЭ обычно увеличена до 25 мм/час, но при остропрогрессирующем туберкулезе легких, равно как и при наличии сопутствующего онкологического процесса или присоединении вторичной инфекции, ее увеличение может достигать 55-60 мм/час и более. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия за счет увеличения грубодисперстных белковых фракций (α2 и γ-глобулинов). Нормы лабораторных исследований приведены в таблице 1. Таблица 1 НОРМЫ лабораторных исследований по международной системе единиц (СИ)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям