Сборник научных работ по материалам ii-й Международной конференции под редакцией И. В. Добрякова Санкт-Петербург, 3 5 октября 2003 года
|
|
Скачать 2.61 Mb.
|
|
^ В ПРОФИЛАКТИКЕ СТРЕССА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Убайдатова Б.А., Абрамченко В.В., Куличкин Ю.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Сикальчук О.И. (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН С конца 1960-х годов для лечения тяжелых форм гестоза в качестве альтернативы «литическим коктейлям», популярным в то время начинают использоваться бензодиазепины (элениум, седуксен). Многие клиницисты считают, что применение транквилизаторов, особенно в раннем периоде родов, помогает уменьшить беспокойство женщины и способствует хорошему сну. Барбитураты (секобарбитал, пентобарбитал) в настоящее время не применяются в акушерской практике в связи с их выраженным депрессивным влиянием на новорожденного. Лишь в некоторых странах их всё ещё назначают с седативной целью латентной фазе родов. Производные фенотиазина (прометазин, пипольфен, пропазин) вместе с бензодиазепинами (диазепам, тазепам, дроперидол) являются главными транквилизаторами, применяемыми в настоящее время в акушерской практике. Их часто назначают внутримышечно или внутривенно в комбинации с анальгетиками. Они обладают как противорвотными, так и седативными свойствами и, по-видимому, не оказывают тяжелого депрессивного воздействия на новорожденного. Диазепам (бензодиазепин) может вызвать неонатальную депрессию, гипотонию и летаргию, а также гипотермию, хотя эти явления не отмечены в результатах рандомизированных клинических испытаний. После внутривенного введения матери диазепам легко проходит через плаценту к плоду. Назначение матери дизаепама может привести к потере вариабельности сердцебиения плода от «удара к удару» и таким образом, препятствовать правильной интерпретации данных кардиотокографии. Диазепам главным образом является транквилизатором. Он впервые выпущен в продажу в 1963 году. Препарат имеет длительный период полужизни (20-60 ч.) у взрослых, который еще больше удлиняется в конце беременности Препарат и его фармакологически активный метаболит накапливаются как в материнских тканях, так и в тканях плода (объем распределения около 1,3 л/кг). Период полужизни препарата у новорожденных даже более длинный, чем у взрослых. В результате приема матерью 30 мг или более диазепама за 15 ч. до родов у новорожденного может развиться выраженная гипотония, угнетение дыхания и сосания. Длительный прием матерью небольших доз препарата может иметь такой же эффект, так как он накапливается в тканях плода. Седативные средства и транквилизаторы применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины в дозе 15-25 мг внутривенно или 50 мг внутримышечно часто комбинируются с анальгетиками – промедолом, фентанилом. Получаемая в результате седация, может вести к снижению необходимой впоследствии дозы наркотиков. Несмотря на быстрое проникновение через плацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений и их вариабельности, в рекомендованных дозах не вызывают неонатальной депрессии. Бензодиазепины вряд ли могут быть рекомендованы для рутинного применения при нормальных родах. Диазепам (валиум, сибазон, седуксен, реалниум) используются для купирования «больших» эпилептических приступов и обеспечивают послеродовую ретроградную амнезию. Основной недостаток – вызываемая им тенденция к гипотонии плода и длительному нарушению терморегуляции. В случаях выраженной тревоги и возбуждения введения небольших доз (не более 10 мг) может быть полезно без отрицательного влияния на плод. У 110 беременных и рожениц проводилось психологическое исследование с использованием методики Спилберга-Ханина для оценки уровня личностной и реактивной тревожности. Ч.Д. Спилберг (1984) изучил эмоциональные реакции на стресс при беременности и акушерские осложнения, и были выявлены определенные закономерности в динамике беременности и родов при использовании шкалы: при нормальной беременности наблюдалось даже снижение состояния тревоги, а при наличии осложненной беременности это состояние за одну неделю до родов повышалось. Беременной или роженице предлагается ответить на 20 вопросов подшкалы реактивной тревожности. По нашим данным общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов, при этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (реактивной или личностной): 20-30 баллов – низкотревожные; 31-45 баллов – среднетревожные; 46-80 баллов – высокотревожные. Таким образом, применение производных бензодиазепинового ряда, особенно у беременных и рожениц не прошедших психопрофилактической подготовки, оказывает выраженное нормализующее влияние на психосоматический статус беременной и роженицы. ^ Убайдатова Б.А., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Сикальчук О.И., Куличкин Ю.В., Савицкий А.Г. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Родильный дом города Костанай Целью данного исследования явилось изучение клинического эффекта грандаксина у беременных в III триместре беременности, непосредственно перед родами и в родах с целью нормализации и профилактики ряда акушерских осложнений (терапия и профилактика аномалий родовой деятельности, патологический прелиминарный период и др.). Для определения эффективности грандаксина применялась ультразвуковая плацентография (определение локализации плаценты, оценка ее структуры и наличие патологических изменений), а также исследование кровотока в пупочной артерии и маточных артериях, а также психосоматическое обследование беременных и рожениц, кардиотокография плода. Общее количество беременных и рожениц составило 60 женщин (30 беременных и 30 рожениц). Особое внимание обращено на развитие отклонений в психосоматическом статусе и возможность ее корреляции с помощью грандаксина в дозах 50-150 мг внутрь. Критерием исключения беременных явились различные формы психических заболеваний, а также печеночная и почечная недостаточность. Все беременные и роженицы подвергались тщательному общеклиническому обследованию с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования и диагностики, оценки состояния плода, психического состояния матери. В контрольной группе исследований (60 женщин) были изучены подобные состояния при рутинном обследовании и лечении общепринятыми методами лечения. Кроме того, в заключении работы было проведено сравнительное исследование производных бензодиазепинового ряда – диазепама (седуксена, сибазона), нозепама (тазепама), феназепама с грандаксином в общепринятых дозах, применяемых у беременных и рожениц. Учитывая возрастание психосоматических отклонений в III триместре беременности и в родах, назначение грандаксина производилось за 10-14 дней до родов и в родах. Нами были использованы рекомендации фирмы-производителя препарата. Критерием оценки явились показатели психосоматического состояния беременных и рожениц по 4 шкалам психосоматического обследования беременных и рожениц. В каждом конкретном случае при возникновении нежелательных реакций отмечался их характер, интенсивность, продолжительность, природа, возможная связь с применением грандаксина. В результате проведенных исследований нами разработана наиболее адекватная система коррекции психосоматических состояний беременных и рожениц и вегетосоматических отклонений у женщин, в частности, при наличии патологического прелиминарного периода и у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности. Продемонстрировано, что наиболее эффективным свойством грандаксина является самый высокий терапевтический эффект в плане нормализации маточной активности при патологическом прелиминарном периоде. В то же время применение диазепама (реланиума) показано с целью предоставления медикаментозного сна-отдыха у рожениц при наличии гипертонических форм аномалий родовой деятельности и при наличии высокой тревожности в родах. Назначение тазепама наиболее показано во второй фазе родов при раскрытии маточного зева на 5-6 см, так как тазепам обладает умеренным действием на нервно-психические реакции рожениц и, самое главное, не оказывает релаксирующего действия на организм роженицы. Таким образом, применение грандаксина наиболее показано для нормализации психо-вегетативных расстройств, что проявляется в эффективной нормализации сократительной активности матки. Применение диазепама наиболее показано при выраженных нарушениях психомоторного возбуждения и гипертонической форме аномалий маточной активности. В активной фазе родов наиболее показано применение тазепама и феназепама, так как они не оказывают выраженного релаксирующего влияния на организм роженицы и не приводят поэтому к удлинению второго периода родов. При изучении влияния указанных средств на плод и новорожденного можно говорить о том, что эти лекарства являются одним из путей интранатальной охраны плода, так как отмечено существенное уменьшение частоты гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Это приобретает особое значение при осложненном течении беременности и родов (гестоз, экстрагенитальные заболевания, аномалии родовой деятельности), когда плод в разной степени может испытывать гипоксию. ^ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕГУЛЯЦИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Убайдатова Б.А., Семенов В.Я., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Родильный дом города Костанай Почти все женщины во время родов испытывают боль, которая ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению – к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода и, если не разорвать эту патологическую цепочку, то это может привести к неблагоприятному исходу родов для матери и плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. (1997) рекомендуют у беременных с нерегулярными схватками на ночь назначать 0,02 г седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. При утомлении роженицы авторы рекомендуют также применение бензодиазепинов (седуксен, промедол и дроперидол и промедол). У многих беременных отмечается тревожный синдром. Для лечения тревожного синдрома применяются транквилизаторы, прежде всего бензодиазепинового ряда. При этом используются диазепам, нозепам, клоназепам, лоразепам, мидазолам, нитразепам. Указанные бензодиазепиновые производные оказывают свое действие за счет связывания с соответствующими рецепторам в ЦНС. Они обладают противотревожным, седативным, снотворным эффектами. Использование бензодиазепинов у беременных отличается от общепринятых схем. Фармакологическая коррекция эмоционального стресса сводится к применению таких лекарственных средств, которые могут предупредить или устранить патологические проявления, обусловленные стрессовым воздействием. В связи с главенствующей ролью психологических факторов в развитии эмоционально-стрессовой реакции наибольший интерес представляют психотропные препараты. Однако при этом не должна нарушаться адекватность поведения, не должна происходить трансформация функциональной системы адаптивного поведения (Вальдман А.В. и соавт., 1979). Многие клиницисты считают, что применение транквилизаторов, особенно в раннем периоде родов, помогает уменьшить беспокойство женщины и способствует нормализации сократительной деятельности матки. Барбитураты (секобарбитал, пентобарбитал, амобарбитал) в настоящее время не пользуются популярностью в акушерской практике в связи с их выраженным депрессивным влиянием на новорожденного. Их все еще применяют в латентной стадии родов в некоторых странах благодаря их седативному действию. Производные фенотиазина (прометазин, пропиомазин, хлорпромазин, промазин и прохлорперазин) вместе с бензодиазепинами (диазепам и дроперидол) являются главными транквилизаторами, применяемыми в настоящее время в акушерской практике. Их часто назначают внутримышечно или внутривенно в комбинации с наркотиками (Энкин М. и соавт., 1999). В настоящее время проблема сократительной деятельности матки является наиболее актуальной в современном акушерстве, ибо значительная часть патологических состояний, возникающих во время беременности и родов, связаны с нарушением моторной функции матки (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Нами проведено комплексное лечение слабости родовой деятельности в сочетании с диазепамом, назначаемым внутрь в дозе 20 мг с интервалом в 3 - 4 часа (общая доза составила 40 мг, внутрь). Тазепам применяли при слабости родовой деятельности у 110 рожениц. Возраст рожениц был от 18 до 28 лет. Первородящих было 86, повторнородящих – 24. Длительность родов к началу применения тазепама у первородящих составила 11 часов, у повторнородящих – 7 часов. Раскрытие маточного зева было от 2 до 4 см. Подобный темп родов без медикаментозной коррекции характерен для первичной слабости родовой деятельности. До применения тазепама ни одной роженице не проводили коррекцию маточной активности утеротропными средствами. Проводилась кардиотокография и прямая ЭКГ плода. В результате проведенных исследований было показано, что у 41 роженицы после введения тазепама в дозе 20 мг внутрь отмечалось значительное уменьшение маточной активности в течение 40 минут. Через 40 - 45 минут с момента введения тазепама появлялись схватки, которые приобретали регулярный характер, с тенденцией к усилению. Длительность первого периода у первородящих составила 16 часов, у повторнородящих – 11 часов. У 34 рожениц отмечено полное прекращение родовой деятельности в среднем через 30 - 40 минут после назначения тазепама, при этом существенно отметить снижение базального тонуса миометрия в два раза по сравнению с исходным по данным наружной и внутренней гистерографии. Через 1 час на фоне сниженного базального тонуса возникали вновь слабые регулярные схватки с тенденцией к усилению по мере прогрессирования родов. При этом развитие и постепенное усиление схваток не сопровождалось увеличением базального тонуса матки. Длительность I периода родов у первородящих составила 15 часов, у повторнородящих – 10 часов. У 35 рожениц после введения тазепама отмечено более быстрое начало эффекта препарата – в среднем через 20-30 минут, у которых также отмечено снижение базального тонуса матки в 2 раза. Родовая деятельность на фоне сниженного базального тонуса возобновлялась через 1 час. Длительность I периода родов у первородящих составила 13 часов, у повторнородящих – 9 часов. В 19 случаях из 110 темп развития родовой деятельности оказался недостаточным, что потребовало назначения родостимулирующих средств – внутривенного введения окситоцина и простагландина Е2 со скоростью введения 8-10 капель/мин. с обязательным удвоением частоты капель каждые 30 минут до достижения адекватной родовой деятельности. На фоне родостимуляции происходило некоторое увеличение амплитуды схваток, их частоты, без существенного изменения базального тонуса матки. Длительность второго периода составила 31 минуту., третьего периода родов – 15 минут. В основе механизма лечения тазепамом слабости родовой деятельности, особенно протекающей по гипертоническому типу, лежит прямое воздействие на миометрий. Кроме того, нельзя исключить опосредованное воздействие тазепама на лимбические структуры ЦНС, которые оказывают влияние на маточную активность со стойким снижением базального тонуса матки и последующим возрастанием амплитуды маточных сокращений. ^ Киселёв А.Г., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В., ,Глущенко С.И., (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, Опиатная аналгезия в родах воздействует на эндорфинную систему, которая является основой антиноцицептивной (противоповреждающей) защиты организма. Роды являются физиологическим процессом, но сопровождаются болью и значительными физическими и эмоциональными нагрузками (Айламазян Э.К., 1996; Киселёв А.Г., 2001; Абрамченко В.В., 2003). Следовательно, опиатную аналгезию можно считать наиболее физиологически обоснованной для родов (Киселев А.Г., 2000). Известно, что психоэмоциональное воздействие приводит к формированию патологических процессов и увеличению процента осложненных родов (Абрамченко В.В., Киселёв А.Г., 1995; Глущенко С.И., 2002). Однако до настоящего времени эмоциональный статус женщин в родах во время аналгезии не изучался совместно психологами и анестезиологами. Целью работы являлось изучение особенностей эмоционального состояния женщин в динамике родов при проведении обезболивания опиатоподобным аналгетиком трамалом. Нами было обследовано 128 рожениц, средний возраст которых составил 26,8+_2,7 лет. Из них 78 были первородящими, а 58 повторнородящими. В зависимости от состояния родовых путей на момент применения трамала все обследованные женщины были разделены на 4 группы: 1-ю группу (39 человек) составили женщины с патологическим прелиминарным периодом у которых не было существенных структурных изменений шейки матки, несмотря на имеющееся маточные сокращения. Они, как правило, жаловались на утомление, усталость, сонливость на фоне нерегулярных схваткообразных болей, локализовавшихся внизу живота и пояснице. Продолжительность таких болей была, как правило, свыше 12 часов и достаточно часто приходилась на ночное время суток, лишая женщину полноценного отдыха и сна. Характерным диагностическим признаком прелиминарных боле было объективное установление отсутствия структурных изменений шейки матки. В этой группе обследованных первородящих было 23, а повторнородящих 16 человек. Во 2-ю группу вошли роженицы, у которых на момент возникновения показаний к медикаментозному обезболиванию родов раскрытие маточного зева составило 2-4 см - 40 женщин. Из них 25 первородящих и 15 повторнородящих. Показаниями к обезболиванию служили боли во время схватки. 3-я группа образована роженицами динамика раскрытия у которых на момент обезболивания достигла 5-7 см. Это 35 человек из них первородящих 22, а повторнородящих 13 человек. Показаниями к обезболиванию служили болезненные и достаточно интенсивные схватки, а так же выраженная эмоциональная реакция на боль. 4-ю группу составили роженицы с раскрытием маточного зева 8-9 см. 14 женщин, из них 8 первородящих и 6 повторнородящих с болезненными схватками достаточной интенсивности, чаще на фоне быстрого течения родов (бурной родовой деятельности). Психологические исследования проводились нами при помощи психологических тестов оценочных шкал (Спилбергера-Ханина, RPI), многие из которых были специально адаптированы к особенностям состояния женщин в родах. Нами была проведена оценка аналгетического, седативного эффекта трамала, а так же его влияние на социальные и биологические (рефлекторно-видовые) установки, личностное и социальное поведение, другими словами: доминанту родов, контактность и управляемость в родах, эффективность снятия психологического напряжения, двигательную релаксацию, влияние на особенности переживания родового акта, чувство материнства. Оценка выраженности аналгетического эффекта трамала при обезболивании родов проводилась нами через 1 час после внутримышечной инъекции препарата с использованием модифицированной 4-х бальной шкалы боли (Айламазян Э.К., Киселев А.Г., 1996; Huskinsson E., 1974; Rizzardo R., 1988). Оценка эффекта от обезболивания проводилась и самой роженицей благодаря использованию визуально-аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ, в которой женщина отмечала на графике процент изменения боли: на 25%, 50%, 75% и 100% - что соответствовало полному обезболиванию). Отмечались также возможные осложнения аналгезии, такие как гиперемия лица, чувство нехватки воздуха, головокружение, тошнота, рвота, остановка дыхания, судороги, гипотония, урежение пульса, бледность кожных покровов. Определялся ранговый индекс боли, представляющий собой сумму рангов (порядковых номеров в субшкале) дискрипторов боли. Этот показатель определяли как для каждой шкалы (сенсорной, аффективной, эволюативной) в отдельности, так и суммарно (суммарный показатель) по адаптированной шкале RPI. Полученные данные об эффективности действия трамала на изменение составляющих психосоматического статуса рожениц представлена в таблице 1. Таблица 1. ^
Из таблицы 1 видно, что под влиянием трамала наименьшей коэффициент изменения индекса личностной тревожности, определяющей эмоциональную составляющую при восприятии боли имелся в 3 группе р<0,01, что соответствовало максимальному седативному эффекту трамала. Наибольшее значение коэффициент изменения приобретал у определенной части обследованных во 2 группе, что подтверждало минимальный седативный эффект трамала при воздействии на восприятие чувства боли женщин этого контингента. Наименьший коэффициент изменения реактивной тревожности характеризующий степень двигательной релаксации при реализации аффективно-двигательной составляющей психосоматического статуса рожениц наблюдался на фоне аналгезии трамалом в 1 группе р<0,05, что показывает антиноцицептивное действие этого аналгетика, повышающего управляемость и снижающего болевую установку, которая обычно препятствует установлению должного контакта в с медперсоналом, ведущим роды. Наименьшее значение коэффициента было отмечено у части женщин 4 группы, показывая негативное действие аналгезии трамалом на поведение рожениц, провоцируя чувство недоверия, состояние интравертности (замкнутость в себе) и неподчинение бригаде, ведущей роды. Мы связываем такую реакцию с седативным эффектом трамала на фоне неполной или недостаточной аналгезии, приводящей к реализации психологической реакции “защиты и агрессии”. Наименьший коэффициент изменения безусловно-рефлекторной составляющей психосоматического статуса под влиянием аналгезии трамалом имелся в 3 группе р<0,05, что подтверждало высокий эффект трамала по снижению чувства самосохранения или состояния “защитного эгоизма” и усилению чувства материнства, облегчению реализации основного видового инстинкта женщины. Наибольшее значение коэффициента изменения безуслоно-рефлекторной составляющей отмечено у части рожениц 2 группы. Это обусловливало снижение самокритичности к своему поведению, повышение уровня личного эгоизма и абстрагирование от состояния внутриутробного плода. По нашему мнению это связано со специфической реализацией седативного действия трамала на фоне эффекта усиления родовой деятельности, возникающей так же после введения трамала у этого контингента женщин. Этот двойной эффект приводил к обострению чувства самосохранения и временно блокировал чувство материнства. Наименьший коэффициент изменения целевой составляющей психосоматического статуса имелся в 4 группе р<0,05, что показывало эффективность трамала для снижения чувства страха за исход родов и повышение целевой установки, то есть, доминанты родов. Наибольшее значение коэффициента изменения целевой установки, связанной с уменьшением диссонанса болевой оценки имелось у части рожениц 2 группы. Это трактовалось нами как проявление седативного эффекта трамала на фоне восприятия роженицей недостаточной аналгезии, связанной не столько с силой самого аналгетического эффекта трамала, сколько с субъективным искажением чувства аналгезии. Искажение возникало из-за усиления болезненности схваток, объективно вызванных влиянием трамала с одной стороны на гемодинамические механизмы раскрытия шейки матки, а с другой стороны, из-за действительного усиления родовой деятельности в результате воздействия трамала на базальный тонус в интервалах между схватками (трамал реализует механизм, вызывающий снижение базального тонуса, что, как известно, повышает чувствительность рецепторов миометрия к эндогенному окситоцину и модулирует развитие спонтанных и регулярных мышечных мышечных сокращений, воспринимаемых как увеличение частоты схваток). Высокое значение коэффициента изменения целевой установки как психосоматической составляющей под влиянием аналгезии трамалом у определенного контингента родильниц 2 группы говорит об усилении чувства страха в родах, возникновению дискомфорта и преходящем снижении доминанты родов, вызывая субъективное желание быстрейшего окончания родов и прекращения схваток. Таким образом, применение опиатоподобного аналгетика трамала при лечении прелиминарного периода наиболее эффективно в плане воздействия на аффекторную (двигательную) составляющую психоэмоционального статуса женщин для достижения эффекта релаксации. Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева 2-4 см наиболее полно влияет на эффекторную (поведенческую) составляющую психоэмоционального статуса рожениц и служит для снижения волевой установки и облегчения достижения должного контакта с медперсоналом, ведущим роды. Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева 5-7 см эффективно при воздействии на безусловно-рефлекторную составляющую психоэмоционального статуса и предназначено для адекватного усиления чувства материнства на данном этапе родов. Обезболивание родов трамалом при раскрытии маточного зева на 8-9 см рационально при необходимости воздействовать на целевую компоненту психоэмоционального статуса рожениц, что приводит к снижению чувства страха за исход родов и усилению родовой доминанты. Следует так же учитывать нежелательные эффекты при аналгезии трамалом на психоэмоциональный статус рожениц. Так при обезболивании родов при 2-4 см раскрытия имеется негативное воздействие на аффективно-двигательную составляющую выражающееся в усилении двигательного беспокойства. Проведенные нами исследования показывают модулирующее воздействие опиатоподобного аналгетика трамала на личность роженицы находящейся на разных этапах родов, что может быть использовано для достижения прогнозируемых эффектов поведения и поведенческих реакций в родах, а так же может быть направлено для изменения динамики родов. Назрела необходимость организации психологической службы родовспоможения, которая будучи интегрирована в работу акушерской анестезиологической службы позволит использовать наркотические аналгетики для достижения необходимых эффектов обезболивания и психологической поддержки в родах. ^ Мамедова С.К., Абрамченко В.В., Куличкин Ю.В., (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН Эпидуральная анестезия при физиологическом течении родов применяется в западных странах в 30-50 % случаев (Buttenduk и соавт., 1997). Эпидуральная аналгезия обеспечивает лучший и более длительный обезболивающий эффект в первом периоде родов по сравнению с наркотиками, хотя у некоторых женщин и при этом не удается достичь адекватного воздействия. В процессе предоперационной подготовки или обезболиванию родов с использованием эпидуральной или спинномозговой анестезии необходимо получить от больного информированное согласие. Поэтому среди противопоказаний к спинномозговой анестезии является несогласие пациентки. Многие больные наслышаны о неблагоприятных последствиях спинномозговой анестезии. Как правило, эта информация не более чем слухи. Вот почему важно и возможно во время беседы с пациенткой в предоперационном периоде или в начале родов убедить её в обратном. С пациенткой следует обсудить возможные осложнения, например, болезненность при выполнении люмбальной пункции, боли в спине, снижение артериального давления, головную боль, повреждение нерва и др. Необходимо использовать доступные для понимания термины, важно убедить пациентку в том, что осложнения развиваются редко, а головная боль поддается лечению. Среди относительных противопоказаний - периферическая нейропатия (особенно при сахарном диабете беременных), лечение гепарином, психоз или депрессивные состояния, лечение аспирином или другими антиагрегантами, широко используемыми в современной акушерской практике, демиелинизирующее заболевание ЦНС, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие достаточного контакта с роженицей, а также несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующую пациентку. В литературе наиболее часто обсуждаются анестезиологические и акушерские аспекты эпидуральной и спинномозговой анестезии, и имеется небольшое количество работ, посвященных психологическим аспектам эпидуральной анестезии. Это важно, чтобы внедрить в акушерскую практику более совершенные методы регионарной анестезии. Работы, посвященные изучению эмоционального стресса, представляют большой интерес как для акушеров-гинекологов, так и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях, ибо и у беременных и у рожениц имеется ряд отклонений в нервно-психическом состоянии, которые могут быть обусловлены теми или иными переживаниями. Нами у 40 беременных и рожениц изучалось психическое состояние с помощью опросников нервно-психического состояния беременной женщины. Кроме того, были проведены психосоматические корреляции между индексом шкалы и сократительной активностью матки (методом кардиотокографии). В результате проведенного исследования сделан важный вывод о том, что психосоматическое состояние беременной в последнем триместре имеет значение в особенностях формирования и развития родовой боли. Для эффективного разрешения вопроса обезболивания родов чрезвычайно важно знать начальные этапы формирования боли. Недостаточная эффективность применяющихся в настоящее время медикаментозных способов обезболивания родов в известной мере зависит и от того, что не было дифференцированных подходов к воздействию на те или иные психические реакции у рожениц. В родах практически у 50% рожениц отмечается выраженное психомоторное возбуждение, которое достигает максимума к концу первого периода родов. Отмечено, что женщины с ранним началом эпидуральной аналгезии чаще нуждаются в операции кесарева сечения, в связи с этим время начала эпидуральной аналгезии может имеет важное значение. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эти данные. До сих пор не проводилось рандомизированных исследований по исследованию значения времени применения эпидуральной аналгезии. По нашим данным, раннее применение эпидуральной анестезии с учетом степени раскрытия маточного зева позволяет эффективно обезболивать роды у рожениц без выраженных психомоторных реакций. ^ Абрамченко В.В., Убайдатова Б.А., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Сикальчук О.И., Субботина О.Ю., Маевская Н.Ф., Мамедова С.К. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Родильный дом города Костанай Целью настоящей работы явилась разработка и оценка эффективности подготовки беременных к родам адренергическими средствами, антагонистами кальция, спазмоанальгетиками, производными бензодиазепинового ряда при отсутствии биологической готовности женщины к родам и особенности последующего течения родов у этих женщин. Комплексная подготовка беременных к родам включает: 1. Применение эстрогенов – фолликулина по 20.000 ЕД (0,1% раствора фолликулина в масле) или 0,1% раствор эстрадиола – дипропионата в масле (20.000 ЕД) внутримышечно в течение 2 недель. 2. Гинипрал (гексопреналин) по 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в день внутрь в сочетании с верапамилом (40-80 мг) 3 раза в день внутрь в течение 14 дней. В случае ускоренной подготовки к родам в течение 3-7 дней необходимо применять внутривенное введение гинипрала в дозе 10 мкг (2 мл). В одной ампуле объемом 2 мл содержится 0,01 мг сульфата гексопреналина в стабилизированном изотоническом растворе хлорида натрия. Инфузию необходимо проводить со скоростью 40 кап./мин./0,04 мкг/мин в течение 2-3 часов под контролем ЧСС и АД матери. Одновременно рекомендуется вводить внутривенно капельно 2,5 мг верапамила (0,25% раствора – 1 мл). Указанную дозу препарата разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида непосредственно перед употреблением для получения концентрации 25,0 мкг/мл. Инфузия продолжается в среднем в течение 50 мин. со скоростью 40 кап./мин. При назначении гинипрала и верапамила необходимо строго соблюдать показания и противопоказания применения данных препаратов в акушерской практике. 3. Антиоксиданты и антигипоксанты. Методика введения препаратов: 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно дважды в сутки с интервалом 12 часов; или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно одномоментно дважды в сутки с интервалом в 12 часов или 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела женщины, 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 2 мл на 5 мл унитиола, внутримышечно дважды в сутки через 12 часов. 4. Спазмолитические средства миотропного действия. Назначают но-шпу или галидор. Но-шпа назначается по 1 таблетке (0,04 г) 3 раза в день или по 2 мл 2% раствора внутримышечно 1 раз в течение 14 дней. Галидор назначают по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день или по 0,05 г (2 мл 2,5% раствора) 1 раз в день. Для ускоренной подготовки но-шпа вводится по 4 мл внутримышечно или внутривенно. 5. На ночь назначают транквилизаторы (по показаниям) производных бензодиазепинового ряда – сибазон (реланиум) в дозе 5 мг внутрь, феназепам в дозе 0,5 мг или нозепам в дозе 5-10 мг внутрь. Грандаксин (тофизопам) назначают в дневное время по 50 мг 3 раза в день при неврозоподобных состояниях и с вегетативными расстройствами. Для подготовки беременных к родам было обследовано 98 первородящих женщин в основной группе и 98 первородящих в группе сравнения (контрольная группа). Для изучения сократительной деятельности матки и оценки состояния плода использовались фетальные мониторы «Спейс-аналоджик-2000» и «Феталгард-3000» с компьютерным анализом данных кардиотокографии (КТГ) по Фишеру. Всего проведено 208 записей КТГ. Проводилась амниоскопия у ряда женщин. Ультразвуковое исследование и допплерометрию (систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины) проводили у 196 беременных с использованием стандартных методик, применяемых в акушерской практике. Средний возраст у первородящих составил 25,6±1,5 года (с доверительными интервалами – 24,1-27,1). Старше 30 лет было 16 женщин (16,3%). Средний рост женщин составил 162,2±0,6 см (161,6-162,8 см). Меньше 160 см было 10 беременных (10,2%), 170 см и свыше – 22(22,4%). Средняя масса тела женщин составила 73,7±1,58 кг (72,12-75,28). Ростовесовой показатель составил 0,81. При клиническом анализе акушерского и гинекологического анамнеза установлено, что основные причины, приводящие, очевидно, к отсутствию своевременного созревания шейки матки и готовности организма женщины к родам были связаны с нарушением менструального цикла. Так, средний возраст возникновения месячных составил 13,12 года±0,23 года (12,89-13,35). По данным Ю.А. Гуркина (1998) менархе наступает в 12-13 лет. Менархе с 15 лет и старше было у 18,18% и нарушения менструального цикла у 27,2% женщин. Начало половой жизни в среднем составило 17,8 года. Возрастная разница между менархе и началом половой жизни 4,68 лет. Таким образом, нарушения менструальной функции отмечены у 45,45% женщин, т.е. почти у половины женщин. Количество самопроизвольных выкидышей составило 14 (14,2%), а количество искусственных абортов было 36(36,7%), всего количество прерываний беременности составило 50 (51,0%), т.е. у каждой второй женщины. Хронический аднексит отмечен у 14 (14,2%), эрозия шейки матки у 18 (18,36%). Кроме того, отмечены седловидная матка (3), бесплодие (2), эндометриоз (1), синдром поликистозных яичников (2), оперативные вмешательства на придатках (4), то всего гинекологические заболевания отмечены у 56 (59,18%) женщин. Бактериальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и др.) отмечены у 40 (40,8%) женщин. Данный контингент женщин следует отнести к группе повышенного риска. Среди осложнений беременности основную группу составили гестозы – 80(81,63%). Среди них отеки беременных были у 34(34,6%), нефропатия I ст. у 42(42,85%) и нефропатия II ст. у 4 (4,08%) по классификации В.В. Абрамченко (2002). Анемия беременных отмечена у 54(55,1%) женщин. Средний уровень гемоглобина составил 112,2 г/л. При этом уровень гемоглобина от 111 до 120 г/л был у 28(51,85%), 110 г/л у 8(14,8%) и менее 110 г/л у 18(33,3%). П.А. Воробьев (2001) указывает, что нижний порог нормального значения гемоглобина взрослого человека составляет 120 г/л. При этом среднесуточная потеря железа у женщин в период беременности составляет в I триместре 1-2 мг, во II триместре 2-5 мг, в III триместре 5,5-6 мг и в период лактации – 11,5 мг. Существенно отметить, что железодефицитная мать формирует железодефицитное состояние у ребенка не столько в период беременности, сколько в период кормления грудным молоком. У плода запасы железа создаются матерью: во время беременности она передает через плаценту плоду около 300 мг железа. Таким образом, анемия различной степени тяжести наблюдается более чем у 50% беременных. Среди экстрагенитальных заболеваний большой удельный вес составила вегето-сосудистая дистония (по гипотоническому, гипертоническому и смешанному типу) у 34 (34,69%), хронический пиелонефрит и гломерулонефрит у 44 (44,89%), диффузный нетоксический зоб у 26 (26,5%), в том числе у 4 был токсический зоб. Миопия высокой и средней степени у 16 (16,3%), аутоиммунный тиреоидит у 6(6,1%), стафилокконосительство у 12 (12,2%), ожирение I-II ст. у 10 (10,2%), миокардиодистрофия у 8 (8,1%) и др. Среди выявленных впервые гинекологических заболеваний при беременности следует отметить наличие седловидной матки, эрозии шейки матки, хронического аднексита, миомы, кисты бартолиниевой железы всего у 32 беременных (32,65%). Среди осложнений беременности и выявленных при беременности обострений экстрагенитальных заболеваний следует отметить отягощенный акушерский анамнез у 10(10,2%), тромбоцитопению у 6, варикозную болезнь у 8, невынашивание у 8, нарушения функции печени (холестаз, дискинезия желчных путей, гепатоз) у 8 (8,1%), хронический бронхит у 4, многоводие у 6, тазовое предлежание у 2, лекарственная аллергия у 12 (12,2%), гипотрофия плода у 22 (22,4%), сахарный диабет I типа у 2 женщин. Всего было 96 беременных (97,9%). Среди инфекционных заболеваний наиболее часто отмечен уреаплазмоз у 48(48,9%), микоплазмоз у 6 (6,12%), кндидозный кольпит у 8 (8,1%), стафилокконосительство у 10 (10,2%), генитальный герпес у 4 (4,0%) и другие заболевания (кондиломатоз шейки матки, трихомонадный кольпит, хламидиоз, бессимптомная бактериурия). Всего эти заболевания выявлены у 86 беременных (87,7%). В связи с возможным влиянием комплексной подготовки беременных к родам на гормональный статус организма нами изучена суточная ритмика родов по сравнению с контрольной группой. Установлено, что у 68 беременных женщин (69,38%, то есть у 2/3) роды начинались с 0 до 18 часов. При этом суточная ритмика родов и не нарушалась.Лишь у 24 рожениц (24,48%) роды начинались с 18 до 24 часов. У 6 рожениц (6,12%) отмечены роды в период между 20 -21 часами. У них отмечена наибольшая продолжительность родов, наличие мекония в родах. Это соответствует данным Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернега, согласно которым максимальное число случаев слабости родовой деятельности приходится именно на этот период времени, когда, по мнению авторов, в соответствии с биоритмами физиологические резервы организма минимальны. При изучении особенностей формирования оптимальной биологической готовности к родам под влиянием комплексной медикаментозной подготовки у 96±1,2 беременных шейка матки стала зрелой. По данным Ю.Л. Волкова локальное (ректальное и вагинальное) введение одного лишь эстрадиола приводило к созреванию шейки матки у 86% беременных женщин. Большой интерес представляет общая продолжительность родов, а также продолжительность родов по периодам и частота применения родостимулирующих средств в основной и контрольной группах. Благодаря достижению оптимальной биологической готовности к родам общая продолжительность родов у первородящих составила 8,62ч.±0,15ч (8,47-8,77) против 11,8ч.±0,9 ч. в контрольной группе (р<0,01). Продолжительность II периода родов составила 19,76±2,9 мин. и III периода родов - 6,62±2,7 мин. Таким образом, отмечено укорочение общей продолжительности родов у первородящих в пределах физиологических норм, по сравнению с контрольной группой. Родовозбуждение сайтотеком в дозе 25 мкг интравагинально с интервалом в 3 часа было применено у 10 женщин (10,2%), и родостимуляция также сайтотеком в той же дозе у 2 рожениц (2%). Сон-отдых применялся у 16 (16,3%) рожениц. Операцией кесарева сечения родоразрешены 6 (6,1%) рожениц. Временной промежуток от начала схваток до отхождения околоплодных вод составил 4±0,3 ч., а временной промежуток от отхождения вод до начала потуг составил 4,12±0,4 ч. Несвоевременное излитие воды отмечено у 66 (67,3%). При этом преждевременное излитие вод было у 16 (16,3%) и раннее излитие вод у 30 (30,6%). Существенно отметить, что под влиянием подготовки беременных родовозбуждение применялось лишь у каждой десятой беременной, а у 90% отмечено спонтанное возникновение родовой деятельности. В родах для профилактики и лечения гипоксии плода широко применялись антиоксиданты и антигипоксанты в применявшихся нами дозировках и их сочетание. Так, унитиол был применен у 60(61,2%), милдронат у 8(8,1%) и их сочетание у 18 (18,3%). Бета-миметики (гинипрал) в сочетании с антагонистом кальция был применен у 44 (44,8%), производные бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам) у 34(34,6%), спазмолитики миотропного действия (но-шпа, галидор по 2-4 мл внутримышечно, или внутривенно) у 80 (81,6%), анальгетики (промедол) у 30 (30,6%), длительная эпидуральная анальгезия у 22 (22,4%). По данным клинико-физиологических исследований, проведённых во время беременности и в родах (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), не выявлено отрицательного влияния применяемых средств на состояние плода и новорожденного, несмотря на то, что по данным КТГ у 25% плодов отмечены симптомы нарушения жизнедеятельности плода (25,5%), а по данным УЗИ и допплерометрии эти нарушения выявлены в два раза чаще. Наличие примеси мекония в передних и задних водах отмечено у 14 (14,2%). Не исключено, что применяемая подготовка беременных к родам в последующем способствует интранатальной охране плода. Коллизии с пуповиной (обвитие пуповины вокруг шеи и туловища – тугое и нетугое, плевистое прикрепление пуповины, абсолютно короткая пуповина) выявлены у 22 (22,4%). Средняя масса новорожденных составила у мальчиков 3379,0 г, у девочек – 3327,6 г (разница – 51,4 г). Средний рост у мальчиков составил 51,45 см и у девочек – 50,9 см (разница – 0,55 см). Окружность головки – грудки составила 34,86-33,45 см (разница – 1,41 см). Оценка детей при рождении по шкале Апгар была у 2 детей 6 баллов (при операции кесарева сечения с двукратным тугим обвитием пуповины). У 96 (97,69%) оценка составила 7-9 баллов. Лишь только у 12 (12,2%) отмечена оценка по шкале Апгар 7 баллов. Средняя масса плаценты составила 525,4 г. Размеры плаценты составили 18,6 см х18,6 см. Средняя длина пуповины была 63,6 см. Длина пуповины равная или больше 70 см отмечена у 20 (20,4%). При этом обвитие пуповины вокруг шеи при длине пуповины 70 см отмечено у 6 (6,1%). Угрожающий разрыв промежности был у 8 (8,1%) рожениц. В заднем виде затылочного вставления родилось 4 (4,0%) и 1 (1,0%) в передне-головном вставлении заднего вида. В тазовом предлежании родилось двое детей (2,0%). Укорочение II периода родов с использованием перинеотомии осуществлено у 20 (20,4%) рожениц. Средняя величина кровопотери составила 220,2 мл. Согласно данным В.Н. Серова с соавторами физиологическая кровопотеря (до 250 мл) была в 72,09%, пограничная (250-400) мл у 23,25% и патологическая (свыше 400 мл) у 4,6% женщин. Ручные вхождения в полость матки были у 22 (22,4%). Субинволюция матки выявлена у 12 (12,2%), гематометра у 2 (2,0%), инфильтрат в области ягодиц у 2 (2,0%), вакуум-аспирация содержимого полости матки в связи с субинволюцией матки у 8 (8,1%). Разрывы шейки матки I степени были у 24 (24,4%), двусторонние II ст. у 6(6,1%). У 69,5% шейка матки была цела. Таким образом, выявлено благоприятное влияние подготовки беременных к родам на последующее течение родов, состояние плода и новорожденного ребенка, профилактику родового травматизма для матери и плода, значительному уменьшению частоты оперативного родоразрешения и снижению патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Выводы: 1. Комплексная медикаментозная подготовка к родам, включающая адренергические средства, антагонисты кальция, эстрогены, спазмолитики в применявшихся нами дозировках приводит к оптимальной биологической готовности к родам у 96,0±1,2% беременных. 2. Спонтанное возникновение родовой деятельности у подготовленных беременных составляет 90% и у 10% беременных проведено родовозбуждение. 3. После подготовки беременных общая продолжительность родов укорачивается на 3 ч. по сравнению с контролем. 4. Отмечено в 4 раза уменьшение частоты операции кесарева сечения, уменьшение частоты асфиксии новорожденного, снижение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. 5. По данным клинико-физиологических исследований (амниоскопия, УЗИ, кардиотокография, прямая электрокардиография, допплерометрия) под влиянием подготовки отмечено улучшение в состоянии плода и новорожденного ребенка, улучшение маточной активности в родах, снижение частоты применения родостимулирующих средств. ^ И В РОДАХ ПРОИЗВОДНЫМИ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВОГО РЯДА СИБАЗОНОМ (ДИАЗЕПАМОМ) Убайдатова Б.А., Семенов В.Я., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Родильный дом города Костанай Сибазон является одним из основных бензодиазепиновых транквилизаторов, нашедших широкое применение в медицинской практике. Препарат снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойства; оказывает миорелаксантное, противосудорожное и умеренное снотворное действие; усиливает действие снотворных, наркотических, нейролептических, анальгетических препаратов, алкоголя. Препарат метаболизируется в печени с образованием десметилдиазепама. Выводится в основном с мочой. Обычно разовая доза составляет 0,005-0,01 г (5-10 мг). Высшая суточная доза 0,06 г (60 мг). Суточную лечебную дозу дают в 2-3 приема (Машковский М.Д., 2000). Карпов О.И., Зайцев А.А. (1998) отмечают, что у многих беременных отмечается тревожный синдром. Наиболее высокий уровень тревоги регистрируется в первом, третьем триместрах беременности и раннем послеродовом периоде. Для лечения тревожного синдрома применяются транквилизаторы, прежде всего бензодиазепинового ряда – диазепам, клоназепам, лоразепам, мидазолам, нитразепам. Использование бензодиазепинов у беременных отличается от общепринятых схем. Кратковременное использование препарата не дает нарушений. Это позволяет рекомендовать назначение диазепама и других бензодиазепинов короткими курсами в минимально эффективных дозах, не превышающих средние терапевтические дозы. Диазепам при введении матери обнаруживается в плазме крови, печени, мозге плода. Концентрация его в плазме крови матери в 2 раза выше, чем у плода. Абрамченко В.В. (1994) не выявил отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного по данным клиники и электрофизиологических методов оценки состояния новорожденного (регистрация функционального состояния плода, хронометрия, тонометрия и электромиография). По мнению М. Энкин и соавт. (1999) производные фенотиазина (прометазин, пропиомазин, хлорпромазин, промазин и прохлорперазин) вместе с бензодиазепинами (диазепам и дроперидол) являются главными транквилизаторами, применяемыми в настоящее время в акушерской практике. Диазепам может вызвать неонатальную депрессию, гипотонию и летаргию, а также гипотермию, хотя эти явления не отмечены в результатах рандомизированных клинических испытаний. В литературе имеются единичные сообщения о влиянии диазепама на сократительную активность матки (Херодинашвили Ш.Ш., Венцковский Б.М., Бандик В.Ф., 1978 и др.). В связи с этим мы проанализировали действие диазепама на сократительную деятельность матки в прелиминарном периоде и в родах у 86 женщин, у которых были проведены клинико-гистерографические исследования (наружная гистерография, кардиотокография и внутренняя гистерография). По мнению М. Энкин и соавт. (1999) многие клиницисты считают, что применение транквилизаторов, особенно в раннем периоде родов, помогает уменьшить беспокойство женщины и способствует хорошему сну. Контрольную группу составили 67 рожениц с нормальной родовой деятельностью и у 33 женщин при слабости родовой деятельности и при прелиминароном периоде, у которых диазепам не применялся. Регистрация маточной активности методом наружной гистерографии начинали за 30 мин. до введения диазепама и продолжали в течение 3-х часов. Внутреннюю гистерографию проводили на протяжении всего I периода родов. Обработка гистерограмм производилась с помощью специальной линейки, разработанной В.В. Абрамченко (1971). Диазепам вводили в дозе 20 мг препарата внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл. Скорость введения – 5 мг за 1 мин. препарата, во избежание появления преходящего головокружения и появления диплопии (двоения в глазах). Первородящих было 54 женщины, повторнородящих – 32 женщины. Первородящих старше 30 лет было 17 рожениц. 82 женщины были соматически здоровы. У 2-х женщин была гипертоническая болезнь, у 1- почекаменная болезнь и у 1 был компенсированный митральный порок сердца. У 6 рожениц была нефропатия I степени и у 2-х – нефропатия II степени. Применение диазепама в применявейся нами дозировке не приводит к ослаблению родовой деятельности. Так, общая продолжительность родов у первородящих составила 11 ч. 44 мин.±42 мин., у повторнородящих – 8 ч. 28 мин.±34 мин., что не превышает продолжительности родов у рожениц контрольной группы. Выявлен спазмолитический эффект диазепама и, вероятно, за счет миорелаксирующего действия на мышцы тазового дна и промежности отмечено снижение родового травматизма у матери. Так, из 54 первородящих разрывы шейки матки I степени были отмечены у 7 рожениц, II степени у 4 рожениц. Разрыв промежности I степени – у 3 рожениц, II степени – у 4 женщин, что в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе. Не исключено помимо релаксирующего действия диазепама на мышцы тазового дна и то, что снижение родового травматизма может быть обусловлено координирующим влиянием диазепама на родовую деятельность. Из оперативных вмешательств у 1 роженицы произведена операция кесарева сечения из-за преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, у 1 – наложение выходных акушерских щипцов в связи с комбинированным пороком сердца и начавшейся гипоксии плода. Ручные вхождения в полость матки были у 3 родильниц в связи с задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Средняя кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде составила 178,8±44 мл. Кровопотеря свыше 400 мл имела место у 3 родильниц. Все дети родились с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 баллов, причем у первородящих средняя оценка составила 8,6 балла, а у повторнородящих – 8,8 балла. Для изучения влияния диазепама на сократительную деятельность матки все роженицы были разделены на две группы: с регулярной родовой деятельностью (52 роженицы) и у 24 - при патологическом прелиминарном периоде. Количественный анализ гистерограмм показал, что диазепам оказывает регулирующее воздействие на маточную активность в конце беременности и в родах. ^ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ (ДИАЗЕПАМ, ТАЗЕПАМ, ГРАНДАКСИН) ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Убайдатова Б.А., Семенов В.Я., Абрамченко В.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В. (Санкт-Петербург, Россия; Костанай, Казахстан) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Родильный дом города Костанай Регуляция родовой деятельности является недостаточно разработанной и до настоящего времени (Кулаков В.И. и др., 1998; Абрамченко В.В., 1999). В акушерской практике в комплексной регуляции родовой деятельности наиболее широкое распространение получили сочетания некоторых нейтропных средств, в основном, из группы фенотиазиновых производных (аминазин, пропазин, пипольфен и др.). Однако, предложенные рядом авторов определенные сочетания веществ с целью регуляции родовой деятельности при ее аномалиях, обладают недостаточной глубиной и длительностью коррегирующего влияния на сократительную активность миометрия. Увеличение же дозы нейтропного средства (фенотиазинов) может привести к удлинению первого и второго периода родов, увеличению частоты патологических кровопотерь в последовом и раннем послеродовом периодах, меньшему контакту роженицы с медицинским персоналом. Наряду с коррегирующим влиянием фенотиазинов на маточную активность в родах, они способствуют устранению утомления, снижают эмоциональное напряжение и страх у женщин. Адекватное и своевременно проведенное вмешательство с применением фенотиазинов способствует бережному родоразрешению, регулирует, а порой и нормализует родовую деятельность, препятствует развитию гипоксии плода. (Айламазян Э.К. и др., 1999). С целью регуляции родовой деятельности нами проведено сравнительное исследование влияния производных фенотиазина и производных бензодиазепина (диазепама, тазепама и грандаксина) на сократительную активность матки по данным наружной гистерографии и кардиотокографии современным аппаратом с компьютерным анализом полученных данных «Феталгард 3000». Разработаны две схемы комплексной регуляции родовой деятельности, которые включают следующие компоненты: 1. Диазепам (седуксен) в дозе 20 мг отдельно или в сочетании с аналгетиком – промедолом 20 мг при наличии болезненных и дискоординированных маточных сокращений. Седуксен назначается внутрь или внутривенно в дозе 20 мг – 10 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Раствор седуксена не следует вводить в одном шприце с другими препаратами во избежание выпадения осадка. Скорость введения седуксена должна быть небольшой: за 1 мин. 1 мл ампульного раствора, разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида (физиологический раствор). При более быстром введении может наблюдаться легкое, быстро преходящее головокружение, диплопия. У рожениц при менее выраженном психомоторном возбуждении или при отклонении в психосоматическом состоянии предложена схема № 2, включающая следующие компоненты: 1.Тазепам (нозепам) внутрь в дозе 20 мг в сочетании с раствором промедола или димедрола при наличии болезненных схваток, соответственно в дозах 20 мг - 10 мг, подкожно и внутримышечно. Большой интерес представляет применение в акушерской практике Грандаксина (тофизопама) фармацевтического завода АО ЭГИС (Венгрия). Препарат получен в результате «модификации» молекулы диазепама (сибазона). Подобно диазепаму и другим веществам бензодиазепинового ряда обладает транквилизирующей активностью, но отличается рядом свойств: не вызывает сонливости, не оказывает миорелаксирующего и противосудорожного действия. Применяют при неврозах, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением, вегетативными расстройствам, умеренно выраженным страхом. Назначают внутрь по 0,05-0,1 г (50-100 мг) 1-3 раза в день (Машковский М.Д., 2000). Предварительные исследования показали, что при наличии выраженного психомоторного напряжения, страха, беспокойства в родах, назначение грандаксина, наряду с транквилизирующим действием, вероятно, за счет своих уникальных фармакологических свойств анксиолитика и эффективного вегетокорректора, способствует нормализации сократительной активности матки. Согласно современным представлениям (Михайлов А.В., 1999) дискоординация сократительной деятельности матки является типовым процессом дезинтеграции нейро-гормональных регуляторных воздействий в динамике беременности и родов, развивающимся на фоне различных форм генитальной и экстрагенитальной патологии, имеет сложный генез, включающий чрезмерную активацию симпато-адреналовой системы, серотонинергических и дофаминергических структур, выраженную вегетативную дистонию. Клинико-гистерографические и кардиотокографические исследования проведены у 80 рожениц. Контрольные исследования проведены у 140 рожениц с введением подкожно 20 или 40 мг промедола. Клинический анализ течения родов при применении бензодиазепинов не оказывает неблагоприятного влияния на течение родового акта, сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. Более того, отмечено благоприятное влияние этих веществ на ряд показателей в родах по сравнению с контролем – промедолом. Так, средняя продолжительность родов у первородящих составила 9 ч. 46 мин.±14 мин., у повторнородящих – 7 ч.20 мин.±12 мин. Вероятно, указанные средства (диазепам, тазепам, грандаксин) способствуют у первородящих более выраженному спазмолитическому эффекту, по сравнению с применением одного лишь раствора промедола. Не отмечено удлинения продолжительности родов по периодам. Анализ гистерографических данных показал, что несмотря на введение бензодиазепинов не происходит нарушения координации сократительной деятельности матки при нормальном течении родов. Более того, после их применения через 30-45 мин. схватки приобретают более регулярный характер, а сила маточных сокращений возрастает по мере прогрессирования родов. Применение бензодиазепинов должно найти широкое применение в комплексе при регуляции родовой деятельности. ^ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Курчишвили В.И. (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Антипрогестины – вещества, подавляющие действие гестагенов на уровне рецепторов прогестерона. В настоящее время синтезирован целый ряд соединений, обладающих антигестагенной активностью, наибольшую распространенность из которых получил мифепристон. Высокая аффинность антипрогестинов к рецепторам прогестерона определяет рецепторный механизм их действия. Мифепристон увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам и окситоцину, а также способствует подготовке шейки матки к родам. Антигестагены вызывают ускорение подготовки шейки матки к родам у беременных и небеременных морских свинок и крыс независимо от присутствия простагландинов. Антигестагены отменяют стимулирующее действие прогестерона на оксид азота – ЦМФ – зависимую релаксацию миометрия при беременности. В клинике антипрогестины применяются в качестве:
Использование мифепристона само по себе недостаточно, чтобы вызвать роды у приматов. Поэтому их эффективно комбинируют с простагландинами в первом триместре беременности и с окситоцином – в последнем. В настоящее время не исключено, что в области контроля рождаемости именно способность предотвращать беременность окажется куда более важной характеристикой антигестагенных препаратов, чем их абортивная активность (Карева Е.Н. и соавт., 1999). Выделяют несколько основных направлений применения антигестагенов в контрацепции: срочная контрацепция; регуляция менструаций; подавление овуляции; предотвращение имплантации. Учитывая антигестагенные, антиглюкортикоидные и антиандрогенные свойства антигестагенов возможно расширение показаний для использования в клинике. В ряде исследований показана возможность индукции родов с помощью мифепристона при антенатальной гибели плода, так как плод, погибший антенатально во II или III триместре беременности, может оставаться в матке в течение нескольких недель. Поэтому мифепристон, являясь антагонистом прогестерона и оказывая глюкокортикостероидное действие на рецепторном уровне, успешно применяется для прерывания беременности во II триместре беременности. Мифепристон эффективен при применении с целью родовозбуждения в дозе 600 мг/сут. в течение 2 дней. Побочных действий при применении мифепристона не наблюдается. Мифепристон применяется с целью прерывания беременности в I триместре беременности и предположительно может оказывать родовозбуждающий эффект. Во Франции мифепристон является альтернативой хирургическим методам прерывания беременности при аменорее до 49 дней. С учетом этих данных представляется перспективным успешное ускорение созревание шейки матки с применением антипрогестинов, а также и индукции родов с применением мифепристона. В эксперименте на обезьянах мифепристон резко увеличивает сократительную активность матки и может применяться как препарат для родовозбуждения, даже при наличии рубца на матке в дозе 200 мг в течение двух суток. Мифепристон в дозе 200 мг вызывает полное созревание шейки матки, а наличие зрелой шейки матки является залогом успеха в возникновении спонтанных и индуцированных маточных сокращений. Не отмечено неблагоприятного влияния мифепристона на неонатальные исходы у детей. Противопоказанием для применения мифепристона является наличие фетоплацентарной недостаточности. Показан равный переход мифепристона у матери и плода, достаточно быстрый, при этом препарат в III триместре переходит в меньшей степени к плоду по сравнению со II триместром беременности. По данным кардиотокографии не отмечено отрицательного влияния на плод мифепристона. Не выявлено различий в величинах актуальной РН и оценки состояния новорожденного по шкале Апгар. Таким образом, доза 200 мг мифепристона является эффективной для созревания шейки матки. ^ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АБОРТА НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Мкартычан Г.Л., (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН При анализе факторов риска медико-социального характера в отношении формирования нарушений репродуктивного здоровья при хирургическом прерывании беременности (выскабливание матки, вакуум-аспирация) следует отнести молодых женщин с наследственной отягощенностью по гинекологической патологии, с низким социальным уровнем, курящих, наличие тревожного эмоционального климата в семье, с явлениями невроза, имеющих физические и умственные перегрузки. При изучении особенностей психосоматического статуса беременных важно учитывать срок беременности в момент выполнения аборта как число полных дней или недель аменореи, прошедших с первого дня последнего менструального цикла женщины. Это определение, используемое клиницистами во всем мире, стабильно связано с биологической продолжительностью беременности, так как большинство женщин имеют 28-дневный менструальный цикл, а зачатие происходит около 14-го дня, в то время как имплантация начинается на 6-8 дней позже. Таким образом, когда срок беременности объявлен равным 63 дням (9 недель), имеется в виду период, который прошел с первого дня последнего менструального цикла, а не возраст плода. Беременность сроком 64 дня считается 9-недельный, а 10-недельной она становится, достигнув 70 дней. Во многих странах, например, во Франции и Италии, закон разрешает выполнение аборта только в I триместре беременности, а во II триместре беременности он допускается только при нарушении развития плода, или если состояние женщины угрожает ее жизни. Срок беременности, при котором выполняется аборт, важное обстоятельство, поскольку методы его выполнения по мере увеличения срока беременности усложняются и становятся более дорогостоящими, а риск серьезных осложнений увеличивается. С учетом материалов ВОЗ (1999) можно придти к следующим выводам: 1. Около 50% всех беременностей являются незапланированными, а около 25% - нежелательными. Каждый день искусственным абортом заканчивается 150000 нежелательных беременностей (до 53 млн.ежегодно). Из этого количества около 1/3 абортов выполняется в небезопасных условиях, что приводит примерно к 50-100 тысяч случаев смерти каждый год. У значительно большего числа женщин возникают осложнения, которые могут иметь долгосрочные последствия для их здоровья. 2. Около 55% пар в мире пользуются контрацепцией, но часто неудачно, и, по расчетным данным, ежегодно это ведет к наступлению 8-30 млн. беременностей. Многие из них заканчиваются абортом. 3. Около 63% женщин живут в странах, где искусственный аборт разрешен по желанию женщины или по социальным причинам. 4. Риск для здоровья, связанный с абортом, можно фактически устранить, сделав широкодоступным безопасный аборт. На основании изучения психосоматического статуса у 300 беременных женщин показано, что ранний терапевтический аборт является безопасной и эффективной альтернативной аборта с помощью вакуумной аспирации. Необходимо внедрение терапевтического аборта как рутинного метода в клиническую практику. По этому поводу имеется информационное письмо Министерства здравоохранения за № 2510/4854 от 15 мая 2002 года. Важно учитывать приемлемость терапевтического аборта. Нежелательная беременность является серьезной эмоциональной проблемой для женщин. Те из них, кто решит, что им необходим аборт, примут любой безопасный и эффективный метод его выполнения. Большинство абортов производится в I триместре беременности. До появления раннего терапевтического аборта единственный выбор, который предоставлялся некоторым женщинам, был выбор между местным обезболиванием и общим наркозом. Этот выбор мог быть невозможен, если в отделении отсутствовало оборудование для проведения общего наркоза, или если врач относился к общему наркозу как к необязательной или слишком дорогостоящей процедуре. Ранний терапевтический аборт является безопасной и эффективной процедурой. Так, в девяти исследованиях сравнивали приемлемость раннего терапевтического аборта с приемлемостью аборта, выполняемого при помощи вакуумной аспирации. Проведенные исследования показывают, что имея выбор между терапевтической и хирургической процедурой для раннего прерывания беременности, многие женщины выбирают терапевтический метод. Большинство женщин, независимо от того, выбрали ли они терапевтический или хирургический аборт, удовлетворены выбранным методом. Страх перед хирургическим вмешательством и общим наркозом является одним из важных факторов, определяющих выбор терапевтического метода. Проблемы, связанные с внедрением раннего терапевтического аборта, зависят от национальных законов, службы здравоохранения и отношения населения к искусственному аборту. Важным аспектом является проблема с беременными женщинами, которые меняют свое решение после введения мифепристона с целью раннего терапевтического аборта. На сегодняшний день изготовители мифепристона имеют информацию о 27 таких случаях беременности, сохраненной до родов, которые закончились появлением на свет внешне здоровых детей. Необходимы наблюдения за очень многими случаями беременностей, при которых вводился мифепристон, чтобы определить, оказывает ли он тератогенное действие. Аналогичным образом остается неизвестным вопрос о влиянии простагландинов на плод, но пока любое вещество, вызывающее заметное увеличение тонуса матки и ее сократимости, а также, предположительно, снижение притока крови к плаценте и плоду, должно рассматриваться как потенциально вредное. ^ . Опубликовано много материалов о психологических аспектах аборта и природы психологических последствий. Однако, в настоящее время имеется большое число данных в поддержку взгляда о том, что искусственный аборт не представляет угрозы психологическому здоровью женщины (Dagg, 1991). Большинство женщин после аборта испытывает чувство облегчения (Stotland, 1992), хотя часто оно смешивается с чувством сожаления о том, что возникла нежелательная беременность, и ощущением вины за то, что аборт оказался необзодимым (Lazarus, 1985). После аборта обычно возникает состояние тревоги (Adler и соавт., 1990). Альтернатива аборту – рождение ребенка, событие, которое сопровождается у значительного меньшинства женщин развитием депрессии, иногда настолько тяжелой, что требуется лечение в психиатрическом стационаре. Никто не подтверждает развития депрессии такого уровня после аборта, и женщины, у которых в течение года после выполнения аборта развивается психическое состояние (заболевание), обычно имеют в анамнезе предшествующих беременностей эпизоды депрессии (David и соавт., 1981). Небольшая часть женщин испытывают после аборта значительные страдания, но это скорее связано не с реакцией на сам аборт, а с их психическим состоянием до аборта и обстоятельствами, которые привели к нежелательной беременности (Dagg, 1991). Это состояние наступает с большой вероятностью, если женщина испытывала трудности, принимая решение об аборте, если аборт выполнялся во II триместре беременности, и если женщина не имела поддержки со стороны своего партнера или членов своей семьи. (Adler и соавт., 1990). Однако, на такие ситуации влияет очень большое количество факторов, и разделять их влияние трудно; например, в двух исследованиях поддержка партера была связана с неблагоприятным эмоциональным исходом аборта (Robbins, 1984; Major и соавт., 1985). Аборт, выполняемый при наличии желательной беременности, в связи с пороками развития плода, особенно часто вызывает развитие негативных эмоций. Общепринято, что проведение консультаций до и после аборта может уменьшить страдания пациенток. Женщины ценят такую помощь, особенно, когда они испытывают двойственное чувство в отношении принятия решения об аборте или подвержены беспокойству, депрессии, ощущению вины. Однако, вряд ли такие консультации способны надолго повлиять на пациентку ((Bracken, 1977; Landy, 1986). Таким образом, искусственный аборт не представляет угрозы для психологического здоровья женщины. Нежелательная беременность является серьезной эмоциональной проблемой для женщин. Те из них, кто решит, что им необходим аборт, примут любой безопасный и эффективный метод его выполнения. По мнению научной группы ВОЗ (1999) среди факторов, влияющих на приемлемость аборта, относятся личностные факторы. Страдание, вызванное нежелательной беременностью, является общей проблемой для женщин, принадлежащих к любой этнической или религиозной группе, независимо от уровня их образования или принадлежности к определенному социальному клану. Эффективность и безопасность методов аборта должны рассматриваться в первую очередь. Отсутствие небольших побочных эффектов и боли менее важно, поскольку многие женщины готовы переносить дискомфорт при условии, что это дает возможность избежать общего наркоза или инвазивных процедур, включая использование инструментов. Особенно важны конфиденциальность, отсутствие огласки в отношении выполнения аборта и возможность уединиться в помещениях, в которых аборт выполняется. Не менее важны стоимость и доступность аборта. Для большинства женщин аборт является редким в жизни событием, сопровождающимся комплексом эмоций, что может повлиять на способность женщины воспринимать новую информацию, на основании которой ей необходимо будет сделать выбор. Кроме того, при наличии выбора между терапевтическим абортом и вакуумной аспирацией женщина испытывает на себе только один из этих методов. Трудность при оценке приемлемости аборта заключается также в том, что пациентки иногда не располагают точной информацией и лучше осведомлены об общепринятых методах, чем об относительно новых. Кроме того, медицинские работники, выполняющие аборт, могут быть настроены (сознательно или бессознательно) за или против определенного метода и передать этот настрой женщинам, обратившимся к ним за помощью, демонстрируя свое отношение, предлагая соответствующую информацию и отвечая на вопросы. ^ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АБОРТА Гусева Е.Н., Абрамченко В.В.,Мкартычан Г.Л. (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН В последние годы в литературе все большее внимание уделяется медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья. Особое значение это приобретает при рассмотрении эпидемиологии искусственного аборта, эффективности и безопасности применяемых методов в организации службы выполнения абортов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1978, 1999) сделала ряд рекомендаций, включая следующую: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщины и нетеротогенный при применении эффективной дозы, надежно обеспечивающий полное изгнание продуктов зачатия, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах». Кроме того, научная группа ВОЗ (1999) сформулировала ряд рекомендаций по данной проблеме и пришла к заключению, что
По определению ВОЗ «небезопасный аборт – одна из самых запущенных проблем здравоохранения в развивающихся странах и серьезная забота для женщин в период их репродуктивной жизни» (Fathalla, 1992). Важно учитывать демографию аборта, в частности – искусственный аборт как крупная проблема общественного здравоохранения, а также демография небезопасного аборта, применение контрацепции, роль аборта в определении показателя рождаемости, а также законодательство, определяющее условия выполнения аборта. Большого внимания заслуживают расчетные данные об абортах: годовое количество абортов, частота абортов и коэффициент абортов, тенденции к частоте абортов. Среди демографических и социальных факторов важно учитывать: возраст, семейное положение, число родов, социально-экономическое положение, этническая принадлежность, срок беременности. Шарапова О.В., (2002) указывает, что сохраняется высокий уровень абортов и высокий уровень осложнений после них – более 70% женщин страдают воспалениями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия. Высокий уровень материнской смертности во многом также обусловлен абортами, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составляет ¼ от всех случаев. В то же время, за последние 3 года имеет место снижение абсолютного числа абортов на 11,3% Кулаков В.И. (2002) считает, что к факторам, влияющим на снижение уровня рождаемости в России, относятся социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов и др. Проблема репродуктивного здоровья населения становится в настоящее время одним из факторов национальной безопасности государства. Одним из основных направлений решения задач улучшения репродуктивного здоровья женщин детородного возраста является профилактика непланируемой беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов. Несмотря на большое число современных методов контрацепции, аборт по-прежнему остается основным методом регуляции рождаемости в России. В последнее время широкое применение нашло использование щадящих методов прерывания беременности на ранних сроках. Этим, прежде всего, достигается снижение числа осложнений (перфорация матки) как во время операции искусственного прерывания беременности, так и в раннем послеоперационном периоде (кровотечения острый послеабортный эндометрит). Важно изучить психологические и эмоциональные особенности женщин при медикаментозном прерывании беременности с помощью тестирования и врачебного опроса. С этой целью нами разработан собственный опросник психо-соматического статуса при медикаментозном прерывании беременности. О состоянии здоровья обследуемых необходимо судить по анамнестическим данным и опросу, анализу историй болезни и амбулаторных карт, результатам медицинского осмотра. Помимо личностного опросника, изучение психоэмоционального состояния включает применение: 1. шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина (1988), теста нервно-психического напряжения по Немчину ТА. (1983), шкалы количественной и качественной оценки психосоматического состояния (Абрамченко В.В., Немчин Т.А., 1976). Для объективной оценки эффективности терапевтического аборта обязательным является применение ультразвукового исследования. В то же время по проблеме эффективности безопасности терапевтического аборта в отечественной литературе имеются отдельные сообщения (Абашин В.Г., 2000; Абрамченко В.В., 2001, 2003; Богатова И.К. и соавт., 2001; Володина Н.А. и соавт., 2002). На основе медико-социальной характеристики беременных женщин разработать комплексную программу для женщин, нуждающихся в терапевтическом прерывании беременности, а также представить научное обоснование системного подхода в профилактике ряда осложнений, которые могут иметь место при терапевтическом прерывании беременности ранних сроков. ^ Гусева Е.Н., Абрамченко В.В., Курчишвили В.И. (Санкт-Петербург, Россия) Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН Женщинам следует предоставлять выбор между терапевтическим и хирургическим методами выполнения аборта. В рекомендациях ВОЗ (1999) должны быть проведены исследования для выявления факторов, влияющих на приемлемость различных методов выполнения аборта. Необходимы соответствующие исследования для улучшения современных схем терапевтического индуцирования аборта с целью увеличения их применимости и приемлемости. Необходимо выяснить, насколько применимы в развивающихся странах результаты исследований, проведенных в развитых странах и посвященных приемлемости терапевтических методов прерывания ранней беременности. Необходимо лучше изучить вопрос о месте выполнения терапевтического аборта в ранние сроки беременности, особенно в отношении безопасности и средств выполнения такого аборта в домашних условиях. Необходимы исследования для сравнения приемлемости терапевтических методов и метода расширения шейки и эвакуации содержимого матки для прерывания беременности во II триместре. Изучается эффективность и приемлемость введения одного лишь простанландина-мизопростола для прерывания беременности сроком до 9 недель. При введении мифепристона и мизопростола при терапевтическом аборте при более детальном опросе пациенток было показано, что все женщины отметили, что введение мизопростола в домашних условиях вполне приемлемо и почти все женщины указали, что они не желали бы приходить в больницу для введения мизопростола. Женщины описывают мизопростол как «натуральное» вещество, способ является неинвазивным, и побочные эффекты были лучше переносимы в комфортных домашних условиях. Эти результаты показывают, что точку зрения женщин можно определить только путем соответствующих опросов до и после аборта. В этом случае правильное построение исследования может уменьшить некоторые методологические проблемы, но полученные результаты нужно интерпретировать с осторожностью. Некоторые исследователи также подчеркивают, что домашнее введение мизопростола вполне приемлемо для женщин и снижает количество требуемых визитов к врачу. Нельзя обойти вниманием приемлемость вакуумной аспирации и применения терапевтического аборта. Опрос женщин позволил отметить существенно большее удовлетворение при применении терапевтического аборта по сравнению с вакуумной аспирацией, но, с другой стороны, не рекомендовали этот метод друзьям (97% против 93,3%). В будущем, при необходимости производства аборта, 47% женщин, подвергшихся хирургическому аборту, ответили, что они выбрали бы терапевтический аборт, в то время, как только 8,6% женщин, подвергшихся терапевтическому аборту, выбрали бы хирургический метод прерывания беременности. Неудачи аборта снижают удовлетворение в группе женщин с терапевтическим абортом и повышают шансы на выбор в будущем хирургического метода прерывания беременности. Страх перед хирургическим вмешательством и общим наркозом является одним из важнейших факторов, определяющих выбор терапевтического аборта. Поэтому женщины, у которых применялся мифепристон в сочетании с мизопростолом для прерывания беременности, были более удовлетворены этим методом и были больше склонны выбрать этом метод снова, чем женщины, подвергшиеся хирургическому аборту. Другим фактором, заметно стимулировавшим исследования в этой области, является изучение вопроса прерывания беременности ранних сроков с уменьшением дозы мифепристона и мизопростола. По материалам ВОЗ (Женева, 2000) указывается, что до настоящего времени режим терапевтического аборта с назначением мифепристона и затем применением подходящего простагландина применяется только в некоторых странах. Мизопростол в настоящее время применяется значительно чаще, чем другие аналоги простагландинов, и это делает терапевтический аборт простым и более низким по себестоимости. Несмотря на то, что женщины предпочитают пероральный способ применения простагландинов, недавно было показано, что достижение достаточного эффекта отмечается, когда мизопростол вводится вагинально при сроке 49 дней аменореи. Это считается наиболее приемлемым режимом введения мизопростола. Социальные и политические ограничения имеют ряд запрещений для применения мифепристона во многих странах. Как результат, исследователи, клиницисты и женщины во всем мире настаивают на развитии альтернативных режимов терапевтического аборта. TRANSLATE. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям