Мануальная терапия

История мануальной терапии

Имя первого специалиста по мануальной терапии неизвестно. Но вероятно, что он был охотником. Травмы, ушибы, вывихи во время охоты, естественно, вынуждали к применению каких-либо лечебных мер. Иммобилизация, перевязки, тепло, отвары трав традиционно применяются в народной медицине. Первоначально рукодействия содержали в себе элементы хирургии, что сопровождалось накоплением сведений по анатомии, функции суставов и внутренних органов. Естественно, не все повреждения опорно-двигательного аппарата лечились с помощью ножа и лекарственных средств. Ручные пособия при вывихах, растяжениях, перетруживаниях положили начало новой специальности - костоправному делу. Считать эту специальность особенностью какой-либо страны, естественно, оснований нет. Однако, накопление сведений по анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата, их систематизация проводились преимущественно на Западе.

Сведения о ручных пособиях при травмах опорно-двигательного аппарата содержатся в многочисленных литературных источниках древнего мира. Гиппократу они были известны как эффективный метод лечения болезней позвоночника (рахитерапия); некоторые технические приемы были весьма оригинальны: два помощника растягивали лежащего пациента, привязав его за руки и ноги, а третий (может быть, главный специалист) ходил по спине больного. Впрочем, хождение по спине практиковалось у многих народов, были весьма популярны хождения малолетних сыновей по спине уставшего за день отца. Такая лечебная процедура проводилась часто в бане, повествование о которой мы встречаем у А.С.Пушкина в его произведении "Путешествие в Арзрум" во время похода 1829 года, где он вспоминает тифлисские горячие бани и лечение, проведенное банщиком Гассаном, который "начал ломать мне члены, вытягивать суставы, бить меня сильно кулаком". Здесь же упоминается, что "азиатские банщики приходят иногда в восторг, вспрыгивают вам на плечи, скользят ногами по бедрам и пляшут по спине вприсядку". Гиляровский в книге "Москва и москвичи" приводит описание лечебного процесса в бане, когда занедюжившего клали на порог двери, а бабка-костоправка через горячий веник постукивала обушком топора по спине. Таких сведений в художественной литературе можно найти немало. Это свидетельство того, что в народе приемы традиционной медицины передавались из поколения в поколение, творчески перерабатывались, способствуя становлению лекаря-костоправа. К сожалению, до нас в виде отдельного руководства опыт народных целителей не дошел. Зачастую представители официальной медицины притесняли народных лекарей, способствуя разделению медицины для имущих и неимущих слоев населения. По-видимому, это справедливо не только по отношению к костоправному делу, впоследствии превратившемуся в мануальную медицину, но и к другим разновидностям народной медицины: траволечению (фитотерапии), заговорам (психотерапии), баням (бальнеотерапии, массажу). Естественно, на фоне неоспоримых успехов хирургии, фармакотерапии, физиологических и других наук методы народной медицины вызывали у ученых не только недоверие, но и неприязнь, что явилось усугубляющим фактором между теоретическими достижениями официальной и практическими результатами народной медицины.

Новый этап развития мануальной терапии относится к концу XIX века. Произошло выделение двух специальностей в этой области на основании технических отличий и некоторых теоретических предпосылок: остеопаты и хиропрактики. Хотя в патологии внутренних органов оба направления основную роль отводили поражению позвоночника и его связи со многими органами, отличия в практическом отношении имели принципиальный характер. Хиропрактики (основатель D.D.Palmer) отличались быстротой выполнения манипуляций, грубой контактной, в том числе, ударной техникой и немалым количеством осложнений. Часто эту технику называют методикой коротких рычагов. В ряде случаев лечебный эффект оказывался поразительным и ошеломленные пациенты убегали, забыв костыли. Подобный эпизод описан финским писателем Марти Ларни в известном произведении "Четвертый позвонок".

Напротив, остеопаты (основателем считается Andrew Still) пользовались так называемой техникой длинных рычагов, т.е. воздействие на позвоночник оказывали опосредованно через конечности пациента. В отличие от хиропрактиков, остеопаты пользовались достижениями официальной медицины, достигли значительных высот в диагностике, хотя они и уступали хиропрактикам в техническом отношении. На начальных этапах своего развития медицинское образование для обеих школ было необязательным, подготовка врачевателей в разных центрах проводилась за срок от нескольких дней и недель (хиропрактики), до нескольких лет (остеопаты). В настоящее время, несмотря на наличие международной федерации мануальной медицины (FIMM), организованной совместными усилиями обоих направлений в 1965 году в Лондоне, в мире существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические центры (США, Англия). Специалистами проведено несколько конгрессов, которые проводятся через каждые три года. Издается журнал Маnuelle Medizin, штаб-квартира которого находится в ФРГ.

История мануальной терапии в России несколько отличается от развития названных школ в мире. Здесь не было противопоставления народной медицины, в том числе, костоправного дела официальной медицине. Не было тех шумных судебных процессов, которыми богата история хиропрактики. Костоправное дело включало в себя элементы массажа, в том числе точечного, растяжек, ударов, прогреваний и заклинаний. Пользовались костоправными приемами народные умельцы в провинциях огромной империи, куда, естественно, достижения официальной медицины доходили с трудом. Отсутствие необходимости в дорогостоящих лекарственных препаратах, доступность и достаточная эффективность при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются причиной существования этой истинно народной отрасли медицины. К сожалению, в виде какого-либо официального направления костоправное дело не оформилось. Единичные энтузиасты-практики в разных регионах страны в разные периоды времени пользовались достаточной известностью, чем привлекали внимание общественности, лишь позже - органов здравоохранения.

В 1989 г. состоялся первый Всесоюзный симпозиум по мануальной терапии (г. Москва); в исполнение его решений в 1990 году организована Всесоюзная Ассоциация мануальной медицины (ВАММ), впоследствии Российская Федеративная Ассоциация мануальной медицины, имеющая многочисленные региональные отделения. Теоретической основой первого этапа развития мануальной терапии в стране является концепция первичного структурного поражения позвоночника (остеохондроз), основоположником и продолжателем фундаментальных исследований в этом направлении является профессор Я.Ю.Попелянский со своими многочисленными учениками. В последующем эти представления применительно к мануальной терапии пересмотрены: объектом мануальной терапии являются не структурные изменения, а функциональные перестройки в деятельности локомоторной системы (Г.А.Иваничев, 1990; А.А.Лиев, 1995). Почетным президентом ВАММ избран профессор К.Lewit за выдающийся вклад в развитие мануальной медицины в мире, становление ее в России.
^

Механизмы мануальной терапии

Самые первые обобщения в этой части нам неизвестны. Можно предположить, как это сейчас бытует в народной медицине, патологические изменения и лечебный эффект связывались с перемещениями, скольжением и натяжением тканей частей человеческого тела, в том числе внутренних органов. Дело врачевателя, таким образом, сводилось к "репозиции" и возврату смещенного органа на соответствующее место. Эти примитивные представления живучи и сейчас в медицинской среде, когда утверждается, что путем манипуляций удалось вправить пять или шесть выпавших дисков позвоночника. Почему-то "специалисту" не хочется вспоминать, что внутридисковое давление равно 5-6 атмосферам (благодаря высокому внутридисковому давлению и обеспечивается амортизационная функция позвоночника). Разумеется, что наружными приемами ручного воздействия "вправить" выпавший диск (грыжу) с точки зрения биомеханики невозможно.

У хиропрактиков наиболее последовательно обоснована теория "подвывихов", сформулированная J.Palmer в 30-е годы нашего столетия. Основу патологических изменений автор усматривает в подвывихах (сублюксациях) суставов, в том числе позвоночных с последующими сдавлениями топографически соответствующих нервов, сосудов, мышц. Вправление вывихов восстанавливало первоначальные анатомические соотношения, что сопровождалось исчезновением боли, восстановлением объема движений.

Механистичность теории очевидна. Прежде всего, с точки зрения ортопедии, настоящих вывихов в ситуациях, описываемых J.Palmer, нет. Они не обнаруживались рентгенологически как до манипуляции, так и после нее. Во-вторых, мышечная болезненность, формирование патологических двигательных комплексов, повторяемость "подвывихов" не могли быть объяснимы этой теорией.

Следует сказать, что в видоизмененном варианте эти представления существуют и в настоящее время. Они часто используются в популярной литературе ввиду удобства объяснения звукового феномена, сопровождающего манипуляцию, и быстроты наступления лечебного эффекта.

Остеопатическое направление отводит основное место в патогенезе рефлекторным механизмам, вызывающим "остеопатическое повреждение", проявляющееся спазмом и вторичными ограничениями суставной подвижности. Из-за мышечных спазмов устанавливаются нарушения гемодинамики, прежде всего венозной, что усугубляет имеющиеся патологические изменения за счет отека. Вовлечение в патологический процесс невральных элементов допускается за счет туннельного механизма.

Эти основные представления двух направлений мануальной терапии длительное время не учитывались официальной медициной, что служило препятствием в понимании механизмов развития лечебного эффекта и в использовании в практической деятельности дипломированных врачей.

Очевидно, что современная трактовка лечебного эффекта МТ базируется на достижениях клинической вертебрологии, ортопедии, неврологии и нейрофизиологии. В наиболее общем виде новую концепцию можно назвать теорией обратимых двигательных расстройств. В основу этих представлений положена так называемая теория функциональных расстройств двигательной системы, сформулированная и обоснованная школой чешских и немецких исследователей (J.Wolf, 1946; K.Lewit, V.Janda, G.D.Wolff, 1968).

Современная концепция учитывает механизмы мышечной контрактильности и болезненности, а так же фасциально - связочных феноменов в формировании обратимых двигательных расстройств, где роль так называемых функциональных блокад суставов признается не решающей. Иначе говоря, первичной дисфункции нейромоторного аппарата двигательной системы отводится главенствующее место.

С этой точки зрения нейромоторная система как активная структура определяет как патогенез, так и саногенез функций пассивных элементов двигательного аппарата. К активным структурам, как известно, относятся мышцы, связки, фасции, имеющие способность к сокращению (контрактильность). Пассивные структуры - суставы, суставные хрящи, межпозвонковые диски, надкостница. В свою очередь, патологические изменения в пассивных тканях способны вызвать вторичные изменения активных элементов. В широком смысле слова цель мануальной терапии заключается в оказании лечебного эффекта на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с восстановлением нормальных (функциональных) отношений. Здесь в общем виде укажем на основные патологические изменения в активных и пассивных элементах, являющиеся объектом мануальной терапии.

Мышечная ткань - миофасцикулярный алгический гипертонус (миогенный триггер), патологическое укорочение мышцы, изменения координационных отношений.

Фасции - локальное болезненное укорочение (фасциальный триггер).

Связки - патологическое укорочение (лигаментный триггер).

Надкостница - периостальный триггер.

Суставы - функциональные, т.е. обратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit).

Кожа - участки укорочения.

Анализ механизмов действия мануальной терапии будет проведен позже, здесь же укажем на ее разделы, избирательно применяемые к перечисленным патологическим изменениям для их устранения.

Мышцы - растяжение (протяжение), различные виды релаксаций, массаж, локальное давление (миотерапия по D.Simons). Фасции - растяжение (протяжение), локальное давление. Связки - растяжение. Суставы - разрешение функциональной блокады мобилизацией и манипуляцией. Межпозвонковые диски - тракция. Надкостница - локальное давление. Кожа - растяжение.

Что объясняют эти, казалось бы, разные патологические состояния с точки зрения возможного применения однородных лечебных технических приемов? У читателя может сложиться неверное представление, что сам вид лечебного приема "подбирает" под себя различные заболевания опорно-двигательного аппарата. Дело заключается в особенностях реагирования тканей в ответ на внешнее усилие, направленное на изменение частей какой-то системы по отношению друг к другу. Это может быть растягивающее, сжимающее, скручивающее и комбинированное воздействия.

Здесь мы подошли к понятию барьерных свойств любой системы. Впервые эта точка зрения сформулирована J.C.Terrier (1968) и получила свое развитие в работах J.Cyriax (1983), K.Lewit (1985), J.Basmajian (1993).

Нами это понятие представлено в виде круговой диаграммы, что упрощает понимание основной идеи диагностики и лечения функциональной патологии локомоторной системы.

На этом графике внутренний круг означает нормальные физиологические границы активных движений, условно названный активным барьером (АБ), совершаемых суставом, мышцей, связкой, фасцией в любом направлении. Этот объем обусловлен внутренними физиологическими возможностями системы. Объем пассивных движений под действием внешнего усилия в тех же структурах и в тех же направлениях определены средним кругом с внешней границей УБ (упругий упор) и наружным кругом с внешней границей ЖБ (жесткий упор). Выход за границы внешнего круга ЖБ означает разрушение элемента локомоторного аппарата (сустава, мышцы, связки и др.).

Иначе, объем пассивных движений в каком-нибудь направлении определяется суммой отрезков 2+3. Естественно, этот объем выходит за границы объема активных движений, но меньше объема патологической границы движения, определяемого жестким упором ЖБ. Определяется это анатомическими границами системы.

Самое интересное понятие в этой диаграмме - упругий барьер УБ, определяемый как пальпаторный феномен, недоступный инструментальной объективизации. Но это объективная реальность, выявляемая в любом звене двигательной системы, особенно демонстративно в суставе. Физиологический смысл упругого барьера заключается в обеспечении тормозных функций, в защите от чрезмерного усилия, способного разрушить звено цепи или всю цепь. Осуществляется эта функция не только упругостью и эластичностью тканей, принимающих на себя внешнюю нагрузку, инерционные и другие силы, но и активной ролью в обеспечении проприоцептивного потока, необходимого для нормальных координационных отношений в пограничных областях движения. Таким образом, пассивная граница движения представляется как двухфазный подвижный процесс, смысл которого заключается в формировании остаточной деформации системы, выступающей в виде буфера для смягчения завершения движения, т.е. как пассивного тормоза или резерва движения.

Возможный объем какого-то активного движения "до упора" характеризует первый барьер активных движений, он соответствует АБ. Продолжение этого движения внешним усилием до упругого упора системы (сустава, мышцы, фасции) будет характеризовать достижение второго барьера - упругого барьера УБ. Дальнейшее увеличение усилия пассивных движений в избранном направлении сопровождается ощущением третьего барьера - жесткого упора ЖБ и характеризует достижение границы, выход за ее пределы сопровождается разрушением (перелом, разрыв). Разница между барьерами УБ и ЖБ составляет резерв движения (РД) любого элемента локомоторной системы. Чем больше резерв движения, тем лучше биомеханические свойства этой системы в целом. Нахождение резерва движения составляет суть диагностики в мануальной терапии. Соответственно, нормализация барьерных функций, восстановление резерва движения системы является ее целью. В конечном итоге в результате лечебных приемов восстанавливается нормальный динамический стереотип движений.

Суть так называемой функциональной патологии (в самом термине заключено известное противоречие) или обратимой патологии заключается в уменьшении объема как активных, так и пассивных движений в такой мере, чем резко ограничивается резерв движения. Более подробно это предстоит рассмотреть на примере патологии отдельных слагаемых двигательной системы.

Наиболее массивный и важный элемент локомоторной системы - скелетная мускулатура - может находиться в 4-х разных функциональных состояниях. Это - норма, укорочение, вялость, локальный миофасцикулярный гипертонус мышцы (болезненное мышечное уплотнение).

Исследование нормальной мышцы заключается в оценке силы, тонуса, трофики и объема движений в суставе при участии одной мышцы или группы мышц. Эти приемы хорошо известны в классической невропатологии, описание их не входит в нашу задачу. Наша цель - оценка линейных ее характеристик. Ясно, что эта ее функция не является самостоятельной, она нам необходима для характеристики резерва пространственных изменений мышцы.

Волевое сокращение мышцы характеризуется ее укорочением (концентрическое сокращение), волевое расслабление - удлинением ее. Поскольку пассивное сжатие мышцы не носит патологического характера, нас интересует возможность растяжения мышцы до упругого и жесткого барьеров. Она определяется дополнительным растяжением мышцы за счет переразгибания в суставе или деформацией мышцы в виде зигзага (протяжение) и др. В норме этот резерв всегда определяется в виде дополнительного удлинения мышцы на 5-10%.

Укорочение мышцы (контрактура) может быть следствием реализации контрактильности, т.е. результата активного сокращения, а также вследствие склерозирования (фибротизации) путем пассивного ее укорочения.

При активной (функциональной) контрактуре мышцы объемы активного и пассивного удлинений, естественно, уменьшены. Причем ограничения объемов пропорциональны, т.е. существует уменьшенный резерв движения, соответствующий уменьшенному объему активных движений. Это состояние встречается в норме у людей с тренированной мускулатурой с повышенным исходным тонусом мышц.

Фибротически перерожденная мышца характеризуется уменьшением в одинаковой степени объемов активного и пассивного растяжения, причем резко ограничивается резерв движения.

Локальный миофасцикулярный гипертонус (МФГ) существенно ограничивает функциональные характеристики скелетных мышц. Формируются локальные гипертонусы в различных участках скелетных мышц, обладают местной болезненностью различной степени, усиление болезненности происходит при растяжении мышцы. Патофизиологическая направленность изменений при МФГ похожа на изменение при укорочениях с одной существенной оговоркой. МФГ вызывает укорочение лишь ограниченной части мышцы, растягивая соседние "здоровые" участки в такой мере, что длина мышцы в сравнении с укороченной мышцей может и не меняться.

Особенность реакции мышцы с МФГ, характеризуется нормальной границей ЖБ, уменьшением объема активных движений, причем граница упругого барьера сдвигается в сторону жесткого барьера ЖБ, что так же характеризует уменьшение резерва движения. Особенность ситуации заключается в усилении напряжения мышцы после достижения активного объема движений при исследовании пассивных границ. Происходит это вследствие активации проприорецепторов на стыке МФГ и нормальной мышцы. Резерв же движения ограничивается сравнительно негрубо.

Клинически вялая (гипотоничная, гипермобильная) мышца характеризуется своеобразным комплексом осязательных ощущений тестоватости, снижением упругости при пальпации, повышенной растяжимостью и, естественно, увеличением объема движений в соответствующем суставе. Резерв движения в этом случае резко ограничен и ощущение барьера осязательно напоминает рубцовую контрактуру мышцы. Понятно, что длина мышцы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ при вялой и укороченной мышцах являются отличительной чертой двух разных патологических состояний.

В структуре нарушений двигательной системы второе место занимают расстройства суставных функций. Речь идет не о морфологических изменениях суставов, заведомо ограничивающих их функциональные возможности.

Так называемая функциональная патология сустава как основное понятие в мануальной медицине, характеризуется рядом клинических особенностей. Основой ограничения объема движений в суставе, а также резерва являются многообразные явления: структурные изменения в суставе и периартикулярных тканях, спазмы околосуставных мышц и пр. Особое место в этом ряду занимают так называемые функциональные блокады суставов.

Демонстрация барьерных функций наиболее иллюстративна на примере суставов. Объем активных движений, естественно, определяется состоянием мышц, осуществляющих движение в каком-нибудь направлении. Объем пассивных движений определяется состоянием связок, суставных поверхностей и других элементов сустава, которые мы называем пассивными тканями. Упругий упор, определяемый при пассивном увеличении объема движения в суставе, определяется состоянием этих тканей и является основной характеристикой сустава. Иначе ее еще называют моделью сустава (J.Cyriax, 1977). Дополнительное увеличение пассивного напряжения в определенном направлении позволяет добиться анатомического барьера сустава, т.е. жесткого барьера. Этот дополнительный объем движений называется игрой сустава, т.е. резерв движения. Функциональный смысл и

гры сустава заключается в обеспечении защитных - тормозных функций. В анализе этих положений мы подошли к тем феноменам, которые в норме и при так называемой обратимой патологии суставов играют решающую роль. Выяснено, что в обеспечении конгруентности суставных поверхностей особое место отводится особым выростам синовиальной оболочки, получившим название менискоидов (J.Wolf, 1946, 1975). Оказалось, что выросты синовиальной оболочки плотно прилегают с боков к суставным хрящам, но в норме между ними никогда не обнаруживаются (см. рисунок).

Менискоиды прижимаются к боковым частям суставных поверхностей отрицательным давлением, существующим внутри сустава. С их помощью осуществляется секреция внутрисуставной жидкости для смазывания сочленяющихся поверхностей и обеспечение других биологических функций. При внезапном понижении внутрисуставного давления (рывковое движение, дисторзия сустава) создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели. Изменение рецепции из сустава вызывает немедленную реакцию мышц по фиксации сустава. Происходит блокада сустава - хорошо известный клинический феномен. Интенсивная последующая ирритация ноцицептивного характера вызывает спазм периартикулярных мышц с фиксацией сустава в положении наименьшей болезненности. Ущемление менискоидов между сочленяющимися поверхностями влечет за собой расстройство микроциркуляции в самом менискоиде, отек и набухание стромы, что приводит к деформации хряща суставных поверхностей. В результате этого ограничивается объем активного движения в суставе, ограничивается резерв движения - "игра сустава". Осязательно это испытывается как твердый упор в конце завершения активного движения, когда как врач должен определить упругий барьер.

Физиологическое значение фасций в кинематике по новому оценивается лишь в настоящее время. Считалось, что они являются пассивным субстратом движения, удерживающим мышцы и связки в анатомических границах и выполняющих роль амортизаторов. Активная роль фасций и связок выражается в реализации контрактильности. Только весь сократительный процесс (укорочение) совершается намного медленнее, чем в поперечно-полосатой мускулатуре. В результате изолированного сокращения фасций и связок меняется положение мышц, суставов, что может быть ошибочно оценено как результат деятельности мышц. В практическом отношении это значит, что в активной стабилизации аппарата движения одновременно участвуют мышцы, фасции и связки. Выделение этой активной составляющей в структуре объема движения представляет собой неразрешимую задачу из-за сильного влияния мощной поперечно - полосатой мускулатуры.

Кожа не является принадлежностью двигательного аппарата. Однако, рефлекторное взаимодействие кожи и мускулатуры, выражающееся многообразными феноменами (дрожание при охлаждении, повышение или понижение мышечного тонуса, изменение микроциркуляции) позволяет считать эти связи существенными. В клиническом отношении более известны дерматомоторные отношения, хотя диагностическое значение моторно - дермальных отношений не менее важно. Установлено, что над участком мышечного гипертонуса или по соседству часто формируются зоны кожной гипералгезии с одновременной пиломоторной реакцией. При поверхностной пальпации, точнее при скользящем касании, эти участки определяются как препятствие скольжению пальцев - "феномен прилипания".

В практическом же отношении важно, что "феномен прилипания" является частым диагностическим симптомом, и что устранение кожной гипералгезии является важным компонентом лечебных приемов так называемой мягкой техники мануальной терапии.

Кожная гипералгетическая зона (КГЗ) характеризуется сниженной эластичностью при растяжении. В этом отношении можно говорить о выявлении барьера (резерва движения) при исследовании динамического сопротивления на растяжение. Активный барьер, как и при исследовании фасций и связок, не определяется, интервал между УБ и ЖБ растянут, что характеризует достаточный резерв движения даже при КГЗ.

Таким образом, в широком смысле слова предметом мануальной терапии является не только патология мышц, суставов и других элементов периферической локализации, но и патологический двигательный стереотип. Далее мы покажем, как под влиянием патологических изменений на спинально-сегментарном уровне организации движения может быть изменена программа его построения.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Мануальная терапия		Мануальная терапия в комплексном лечении бронхитов
	Мануальная терапия внутренних органов или висцеральный массаж		Акупунктура и мануальная терапия в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного,
	Бэт-терапия Биорегулируемая электроимпульсная трансэпителиальная терапия		Лечение метастазов рака в головной мозг: лучевая терапия или химиолучевая терапия. Результаты 2 фазы
	Тематический план практических занятий по циклу внутренние болезни, военно-полевой терапия и поликлиническая		Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез
	Анемия собак и кошек, её дифференциальная диагностика и комплексная терапия 16. 00. 01 диагностика		Дистанционная гамма терапия на этапах комбинированного лечения с интраоперационной лучевой терапией

Мануальная терапия