Мануальная терапия
|
|
Скачать 1.83 Mb.
|
| 8. Функциональная патология локомоторной системы В этом разделе работы дадим последовательную характеристику патологии мышц, связочно - фасциальных структур, суставного аппарата и дисков в генезе многих клинических синдромов. Для сохранения общей структуры изложения представляется целесообразным расположение основного материала в такой последовательности. В начале будут представлены подробные сведения о мускулатуре туловища и конечностей с точки зрения диагностических и лечебных аспектов мануальной терапии. В последующем будет дана характеристика суставной дисфункции. По мере необходимости будут приведены дополнительные сведения по рентгенологии, ортопедии и др. Мышечная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место. Определяется она двумя принципиальными соображениями. Во-первых, мышечная система является самой динамичной и многокомпонентной в развертывании целого комплекса патологических явлений. Иначе говоря, синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в целых мышечных ансамблях вплоть до генерализованных мышечно-тонических реакций. Принципиально, в основе этого широкого спектра патологии лежит нарушение основной функции мышцы - контрактильности. Во-вторых, основу болезненности при дисфункции локомоторной системы составляет мышечная болезненность. Все остальные виды болезненности (фасциальная, связочная, суставная, дискогенная) в самостоятельном виде не существуют. В то же время мышечная боль может выступать в изолированном виде. С учетом этих сведений рассмотрим основные синдромы мышечной дисфункции. Клинически они выражены в виде патологии динамического стереотипа. По терминологии V.Janda они относятся к разряду перекрестных мышечных синдромов нарушенного динамического стереотипа. ^ Существует большое количество определений динамического стереотипа (ДС), учитывающих физиологические закономерности организации движения. Пожалуй, наиболее кратко ДС можно определить как координирование движений. Предельная лаконичность формулировки несколько схематизирует существо проблемы, однако смысл явления определяется точно. Несколько полнее определение, приводимое нами из руководства по мануальной терапии K.Lewit (1985): "Двигательный динамический стереотип - это временная константа сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно повторяющихся раздражителей. Этот внешний стереотип приводит к образованию внутреннего двигательного стереотипа". К сожалению, это определение тоже страдает неточностью. Сведение всей сущности проблемы только к способам проявления условнорефлекторной деятельности является методологически неверным. Крупнейший знаток локомоций Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС видел биомеханические свойства двигательного аппарата, самым важным свойством которого является наличие степеней свободы вследствие многозвенности суставов. В каждом движении используются лишь некоторые из степеней свободы, но механизмы координации движений должны постоянно ограничивать все остальные, чтобы обеспечить устойчивость выполнения задания. На конечный результат движения влияют не только силы, развиваемые мышцами, но и силы инерции масс движущихся участков тела, эластическое сопротивление мышц-антагонистов и связок. Движения смещают различные звенья двигательного аппарата и положения тела, а следовательно, по ходу движения меняются моменты действующих сил. Кроме этих сил, на организацию движения влияют внешние усилия, связанные с рабочей деятельностью: силы трения, вес, инерция и пр. Необходимо учитывать также изменение моментов мышечных и немышечных сил по ходу движения, а также нейтрализовать действие непредвиденных помех, которые могут возникнуть. "В этом преодолении избыточных степеней свободы движущегося органа, т.е. в превращении последнего в управляемую систему, заключается основная задача координации движений" (Бернштейн Н.А., 1990). Как следует из этого определения, координация движений представляет собой более сложное явление, чем динамический стереотип. Для пояснения нашей мысли напомним, что координация движения по Н.А.Бернштейну обеспечивается взаимодействием нескольких уровней построения движений. Уровень А (руброспинальный) определяет самые простые слагаемые движения: тонус, реципрокную иннервацию, силовые, скоростные и другие характеристики сокращения мышц. Этот уровень определяет ограниченный круг функциональных возможностей мускулатуры, в основном связанных с функционированием сегментарного аппарата спинного мозга и фоновым изменением его возбудимости. Это уровень слепого исполнения движения. Сенсорная организация деятельности этого уровня включает лишь проприоцепцию. Патология этого уровня проявляется нарушением тонуса мышц, т.е. дистониями. По Н.А.Бернштейну, "расстройства распределения и приспособительной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, вышележащих уровнях, но всегда свидетельствуют о втягивании в болезненный процесс руброспинального уровня - абсолютного монополиста по тонусу во всей центральной нервной системы". Это уровень палеокинетических движений. Следующий характерный признак поражения этого уровня - треморы покоя и движения (интенционный). Механизм возникновения треморов заключается в нарушении функции реципрокной иннервации и денервации антагонистов. Все эти явления характеризуют нарушение сегментарного коррекционного уровня организации движений. ^ или уровень синергий определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетания отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложное соединение. Уровень В проявляется в обширных мышечных синергиях, обеспечивающих согласованную работу многих десятков мышц. Следующее свойство уровня В - обеспечение мышечных синергий во времени, т.е. правильное чередование отдельных комплексов движений в общем ритме. Последнее свойство уровня В - наклонность к штампам, к чеканной повторяемости движений. В результате реализации всех особенностей уровня В создается динамическая устойчивость движений, отличающая каждого индивидуума от другого. Этот уровень обеспечивает всю внутреннюю координационную основу локомоций, полностью оформляя всю кинетику сложнейших синергий в отвлеченном, автоматизированном виде. Очевидно, что деятельность уровня В реализуется через уровень А, подчиняясь вышележащему уровню С. Особенностью организации функционирования этого уровня является специфическая организация афферентного потока. Основной вклад в сенсорную, информационную, организацию этого комплекса исполняет проприоцепция, в меньшей степени экстрацепция. Деятельность анализаторов дистантного действия, их афферентного потока в обеспечении функционального состояния этого уровня практически не сказывается. По этой причине можно говорить о корпоральной направленности результатов сенсорного взаимодействия, что реализуется в упомянутых сложных синергиях и штампах (комплексах) движений. Эти качества выступают как врожденные особенности моторики: ловкость, грациозность, пластика, индивидуальные особенности моторики, пантомимика. Патологическая гипофункция этого уровня проявляется паркинсонизмом, складывающимся из выключения уровня синергий и снятия его контроля над уровнем А, впадающим вследствие этого в состояние гипервозбуждения с развитием мышечной ригидности и треморов покоя. Патологическая гиперфункция уровня синергий сказывается в возникновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергий и бесполезных синкинезий. По образному выражению Н.А.Бернштейна, в таких случаях "из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности: всяческие торсионные спазмы, обломки древних движений, атетозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания - психомоторные химеры, безумие эффекторики". Другими словами, патология этого уровня проявляется диссинергиями. Следующие уровни построения движений кортикальные. Сюда относятся пирамидно-стриальный уровень пространственного поля (уровень С), теменно-премоторный уровень действий D, смысловой уровень Е. Уровень С, включающий пирамидную систему и полосатое тело, в функциональном отношении слитное образование, обеспечивает движения, имеющие ясно выраженный целевой характер: они откуда-то ведут, куда-то и зачем. Эти движения обращены во внешний мир в не меньшей степени, чем движения уровня синергий В обращены внутрь. По выражению Н.А.Бернштейна, "эти движения несут, давят, тянут, берут, рвут, перебрасывают. Соответственно с этим они имеют начало и конец, приступ и достижение, замах и бросок или удар. Движения в пространственном поле всегда переместительны". Таким образом, внутренняя гармония движений, координационная пластика реализуется в геометрическом масштабе. Если действия уровня В трудно измерить в этом масштабе, то результат действия уровня С всегда пространственно известен точками координат, вектором движения и пр. Конечно, что сенсорная организация деятельности этого уровня существенно отличается от уровня А и В. Здесь происходит многостороннее афферентное взаимодействие для наиболее точной оценки параметров пространства и результатов исполнения движения в этом пространстве. Для этого используются дистантные рецепторы. Патология этого уровня проявляется атаксиями. Все известные в клинике виды атаксий связаны с поражениями афферентаций описываемого уровня. Атаксии не затрагивают уровня синергий В, резко и избирательно нарушая пространственную координацию, в первую очередь равновесие, локомоции и точность (меткость). При поражении пирамидного пути, как известно, появляются спастические параличи, существенно ухудшающие качество движений в пространственном поле. При поражении пирамидного пути атаксии проявляются не столь резко, как это бывает при выпадении афферентации вследствие поражения стриарного комплекса. ^ (теменно-премоторный уровень действий D и смысловой уровень Е) характеризуются условно-рефлекторной деятельностью. Эти движения заучиваются, они не являются врожденными. Деятельность этих уровней, связанных с корой головного мозга, с большим трудом поддается описательному вычленению. Проблема кортикальной локализации принадлежит к числу труднейших проблем неврологии именно потому, что в коре особенно сложны и особенно функционально изменчивы связи и соотношения ее анатомических образований. Заинтересованного читателя мы отсылаем к книге А.Р.Лурия "Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга" (1962). Координационные отношения, складывающиеся в результате взаимодействия корковых концов разнообразных анализаторов, проявляются во время обучения точным смысловым движениям: письму, счету, речи, многим профессиональным двигательным навыкам. Проще назвать патологию этого уровня построения движений - апраксии и двигательные агнозии, выходящие за пределы темы этой книги. Таким образом, динамический стереотип должен быть определен как часть системы организации движений, включающий уровни А, В и С. Другими словами, динамический стереотип реализуется с помощью механизмов обеспечения тонуса и синергий в пространственных соотношениях. Как видим, это определение не включает профессиональные двигательные навыки, высшие корковые двигательные функции, обращенные к предметным действиям. По этой причине, мы не можем согласиться с мнением K.Lewit, допускающим "временную константу условных рефлексов" в формировании динамического стереотипа. Как мы только что показали, динамический стереотип складывается на основе структурных комплексов организации движений, не имеющих отношений к условнорефлекторной деятельности. Весь комплекс физиологических отправлений динамического стереотипа - это цепь безусловных рефлексов с различными уровнями замыкания. Самый низкий уровень замыкания - сегментарный аппарат спинного мозга, самый высокий - премоторные области коры головного мозга. Следовательно, эволюционно ДС складывается как соподчинение нескольких систем безусловно-рефлекторной деятельности в восходящем направлении. Индивидуально ДС формируется под влиянием разнообразных факторов, имеющих отношение к становлению моторики. Эти факторы могут быть закономерными и случайными: вспомним школьника, склонившегося над низким столом и проводящего многие часы учебы в этой позе, лишенного своевременной педагогической поправки. В последующем накопившиеся двигательные ошибки суммируются с неизменно наступающими возрастными изменениями в осанке подростка, что в итоге способствует фиксации патологической цепи ошибок в формировании осанки, пластики, ловкости. Подобных ситуаций достаточно в профессиональной деятельности, когда люди с правильно сформированной моторикой в нерациональной рабочей позе подвергают ДС проверке на устойчивость с нередкими потерями. Здесь ДС выступает как индивидуальное приобретение моторики. Таким образом, динамический стереотип можно определить как устойчивый индивидуальный комплекс безусловнорефлекторных двигательных реакций, реализуемых в определенной последовательности в обеспечении позно-тонических функций. Как видно из этого определения, основная цель ДС состоит в формировании осанки, синергического распределения активности мышц различного назначения в поддерживании позы и двигательной активности, не связанной с профессиональными движениями, а являющейся базой для их реализации. Это индивидуальная пластика, грация, поза, особенности жестикуляции, позволяющие безошибочно узнать знакомого человека по походке, не видя его лица. Стержнем ДС является уровень В, обеспечивающий синергии, реализующий свои влияния через уровень А палеокинетических движений и подчиняющийся пирамидно-стриарному комплексу С. Поэтому в реализации функций ДС мы неизбежно встречаемся с двумя составляющими: статической и динамической. Статические функции определяют фиксацию позы, ее сохранение и коррекцию в конкретных двигательных ситуациях. Динамические функции проявляются в смене позной активности, при автоматизированной ходьбе, ритмических двигательных актах, в пластическом восточном танце и прочих движениях, не требующих заучивания. Таким образом, ожидаемые расстройства ДС могут быть обусловлены патологией в любом из трех звеньев функционального комплекса построения движений. Применительно к теме нашей книги мы должны определить объект исследования и лечебного вмешательства с учетом упомянутых трех составляющих динамического двигательного стереотипа. ^ предусматривает исследование состояния мышц, тонуса, рефлекторной активности, контрактильных характеристик. Патологические изменения этого уровня: гипотония и гипертония мышцы, локальные ее уплотнения, укорочение и вялость, парез и повышение силы. ^ предусматривает исследование синергического распределения тонуса различных мышечных групп в обеспечении позы, прямостояния, внешнего вида пациента. Динамическая составляющая этого уровня проверяется во время выполнения основных движений: вставания, посадке, поворотах, автоматизированной (нецеленаправленной) ходьбе. ^ предусматривает исследование выполнения пациентом простых двигательных задач в реальном (не воображаемом) пространстве: подход к столу и стулу, вход и выход через дверь, подъем предметов, жестикуляция, характерные движения, двигательный "мусор" и пр. Этот уровень определяет высший контроль за безусловной рефлекторной деятельностью динамического стереотипа. В этой связи вспомним, что все безусловные рефлекторные реакции имеют корковое представительство любого анализатора. ^ Как следует из описанного, исследование уровня А, определяющего основные характеристики двигательной системы (тонус, силу, рефлекторную активность, расслабление и укорочение мышц, локальные их изменения, электровозбудимость и прочие составляющие) находят широкое применение в клинической невропатологии. В целях мануальной терапии находят применение те параметры, которые позволяют оценить функциональную патологию - т.е. наиболее динамичные параметры. Они же, к сожалению, остаются самыми трудными для объективной оценки. Если сила, рефлекторная активность, тонус и некоторые другие объективные характеристики двигательной системы легко оцениваются с помощью точных количественных показателей, то укорочение или вялость мышц неструктурного происхождения, локальные изменения контрактильных характеристик оцениваются лишь с помощью клинического способа. Тем самым мы не утверждаем, что клинический способ не точный, мы только подчеркиваем, что он клинический. С учетом этих оговорок нам остается определить круг исследовательских приемов для выявления функциональной патологии двигательной системы для характеристики уровня А - уровня тонуса мышц. ^ 1. Сила мышц определяется с помощью прямого измерения или функциональных методов по выявлению повышенной утомляемости слабой мышцы. В мануальной терапии широкого применения этот способ исследования не имеет, т.к. при функциональной патологии мышц сила их практически не страдает. 2. ^ определяется с помощью разнообразных клинических и инструментальных способов. В мануальной терапии диагностическое значение имеют специфические изменения тонуса, определяемые как вялость мышцы. Клинически это проявляется не столько в снижении тонуса мышц, сколько в снижении сократительной их активности в обеспечении тонической, позной активности. При динамической активности, т.е. произвольном сокращении, эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Так же вялость исчезает при сдавлении мышцы. Образно эту мышцу можно назвать как ленивую, нуждающуюся в посторонней стимуляции. В этом термине подчеркивается функциональное происхождение этого синдрома, выявляемое по восстановлению исходного нормального тонуса после кратковременной активации. В составе вялой мышцы могут образоваться локальные гипертонусы. Очевидно, что при вялости мышцы не страдает механизм реализации тонуса как постоянного проприоцептивного рефлекса, определяется же она снижением возбудимости нейромоторной системы спинальной регуляции тонуса. Проприоцептивная (сенсомоторная) активация способствует восстановлению нормальной возбудимости уровня А регуляции тонуса. 3. Другой показатель изменения тонуса мышц - локальные уплотнения, которые могут обнаружиться как в составе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях проявляют себя триггерными феноменами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Локальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особенностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхождением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складывающейся прежде всего в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности неустойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выраженность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной. 4. ^ , являющееся разновидностью контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхождение этого явления обусловлено не столько увеличением контрактильности, сколько уменьшением способности к релаксации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохранение остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофизиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рассогласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) торможением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрокных отношений антагонистов. Укороченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они всегда вместе, в так называемых перекрестных синдромах. ^ 1. Основной метод исследования - кинестезическая пальпация. 2. Вялые мышцы выявляются с помощью кинестезической пальпации, сравнивая консистенцию соседних и удаленных мышц. Вялая мышца напоминает гипотоничную, но в отличие от нее при энергичном сдавлении исследующими пальцами она сокращается, повышается ее твердость, вялость исчезает. При динамической нагрузке вялость так же исчезает. "Настоящая" гипотония при нагрузке и сдавлении мышцы не исчезает. 3. Укорочения мышцы выявляются путем ее растяжения. Этот технический прием используется в методике постизометрической релаксации в качестве предварительного напряжения. Поэтому все замечания по установлению предварительного напряжения мышц перед ПИР будут справедливы в отношении выявления укорочения. Очевидно, что это метод так же сравнительный - сравниваются симметричные мышцы и антагонисты. О вялости и укорочении можно говорить при выявлении их противоположности в другой мышечной группе. 4. Локальные мышечные уплотнения и сопровождающие их триггерные феномены определяются кинестезической пальпацией, растяжением с целью провокации боли и установления зоны отраженной болезненности. В этих же целях используется щипковая пальпация, позволяющая выявить локальный судорожный ответ. Как мы убедились, оценка мышцы производится в состоянии ее покоя и определяется основной показатель функциональной активности уровня А - тонус мышцы. Дизрегуляция уровня А организации движения характеризуется двумя особенностями. Первая - локализацией патологических изменений в отдельных мышечных группах, которые могут находиться как в антагонистических, так и синергических отношениях. Вторая - перераспределением мышечной активности как во фронто-вентральном, так и латеро-латеральном направлениях, т.е. может быть асимметричной. Установлено, что некоторые мышечные группы имеют тенденцию к увеличению контрактильности, а другие - к ее уменьшению. V.Janda (1975) называет гиперактивные мышцы "предоминантно-постуральными", а вялые - "предоминантно-фазическими". Мы считаем, что термин "предоминантное", характеризующее изменение контрактильности мышц, не совсем точно определяет физиологическую сущность явления. Известно, что доминантные отношения характеризуют преобладание одного возбудительного процесса над другим, т.е. отношения двух силовых характеристик. Здесь же мы имеем дело скорее с патологией координационных отношений, не подчиняющихся доминантным закономерностям. Это качественно иная ситуация. Складывается она патологическим образом на базе нормальных координационных штампов при соответствующих условиях, среди которых, по представлениям V.Janda, основным является утомление. Утомление, вызываемое как статическими, так и динамическими перегрузками, вызывает функциональную перестройку нейромоторного аппарата, напоминающую пирамидную спастику (V.Janda, 1975). В качестве предварительного замечания к методике коррекции этого уровня организации движения скажем, что укороченные мышцы, в том числе при наличии локального уплотнения, нуждаются в расслаблении, а вялые - в стимуляции. Гиперактивными мышцами являются: а) на дорсальной поверхности: икроножная и задние мышцы бедра, поясничная часть разгибателя спины, квадратная мышца, верхняя и средняя порции трапециевидной мышцы, поднимающая лопатку; б) на вентральной поверхности: аддукторы бедра, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лестничные, грудиноключичные мышцы. в) на руке: сгибатели кисти и пальцев. Вялыми мышцами считаются: а) ягодичные, нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая, над- и подостные мышцы, дельтовидная мышца; б) передняя большеберцовая, разгибатели пальцев, малоберцовые, широкие мышцы бедра, прямая мышца живота, глубокие сгибатели шеи; в) разгибатели кисти и пальцев. ^ Это состояние характеризует повышение контрактильной активности мускулатуры. Основное отличие от пассивных контрактур заключается в возможности восстановления нормальных сократительных ее свойств без структурной перестройки мышцы. В нейрофизиологическом отношении это состояние характеризуется повышением нейромоторной активности некоторых мышечных групп с реципрокным торможением их антагонистов. В отечественной литературе это состояние обозначается как пассивная контрактура мускулатуры (Гринштейн М.С., 1972). ^ (камбаловидная мышца). При укорочении этой группы мышц ограничено разгибание стопы. В норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мышцы возможно приседание лишь на носках. В практических целях важно выделить укорочение камбаловидной и икроножных мышц. При укорочении икроножной мышцы ограничение разгибания стопы более заметно при вытянутой ноге (т.е. при разгибании коленного сустава), тогда как для камбаловидной мышцы это не имеет значения. На практике же чаще встречается укорочение икроножной мышцы голени. Иными словами, при ее укорочении приседание с касанием пяток возможно, но укорочение камбаловидной мышцы не позволяет совершить это движение. ^ Сущность теста состоит в воспроизведении симптома Ласега. В норме возможен подъем вытянутой (т.е. разогнутой в коленном суставе) ноги до 80-85. При этом часто пациентами испытывается боль на задней поверхности бедра, особенно в области подколенной ямки. При сгибании колена подъем ноги возможен без ограничения. ^ (подвздошная, поясничная, прямая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра). Исследование проводится в положении лежа на спине, ягодицы пациента находятся на краю кушетки. Одной рукой пациент обхватывает согнутое колено и притягивает (сгибает в тазобедренном суставе) к животу, а другая нога свободно свисает. При укорочении подвздошно-поясничной мышцы свисающая нога поднимается выше горизонтали. Укорочение прямой мышцы бедра сопровождается при этом движении разгибанием в коленном суставе, а укорочение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра - отклонением надколенника кнаружи. Уточнение обнаруживаемых патологических изменений проводится нацеленным растяжением отдельной мышцы при описанном положении пациента. ^ В положении стоя предварительное мнение об укорочении можно составить на основании увеличения лордоза поясничного отдела. В положении сидя пациенту предлагается достать в наклоне вперед лбом колен. Пациентам с длинным туловищем эта проба удается лучше. Диагностическая ценность этого приема для оценки укорочения разгибателей спины поясничного отдела позвоночника может быть повышена, если пациенту предлагается удержать гребни тазовых костей руками и затем совершить сгибание туловища. Если во время этого движения кифоз в пояснице не формируется, можно говорить об укорочении исследуемых мышц. Этот тест полезен в динамике процесса. Укорочение разгибателей шейного отдела оценивается величиной сгибания головы - в норме всегда удается достать подбородком грудину. ^ Об укорочении этой мышцы в положении стоя можно судить по отклонению бедра на пораженной стороне при максимальных наклонах в стороны. Точность исследования достигается определением состояния мышцы в положении лежа попеременно то на одном, то на другом боку. При этом исследователь должен следить за положением таза - он не должен подниматься - и величиной подъема (наклона) туловища. В положении на боку на стороне укорочения, естественно, имеется ограничение подъема туловища. Исследование остальных мышц, имеющих тенденцию к укорочению (верхняя порция трапециевидной мышцы и др.) проводится во время лечебных манипуляций. ^ Вялость мышцы не является слабостью, не сопровождается снижением силы. Вялость - это снижение возбудимости сенсомоторной регуляции мышцы. Клинически это проявляется снижением твердости мышцы, свисанием вследствие удлинения, уменьшением скорости сокращения при активном усилии и ее увеличением при повторении (врабатывание), недостаточным объемом активного движения из-за раннего выключения из движения (а не вследствие слабости) и увеличением объема при повторении. Как видим, эти симптомы не характеризуют снижение силы, при слабости повторные нагрузки вызывают утомление. Как уже говорилось, тенденцию к вялости имеют большая и средняя ягодичные, прямая мышца живота, нижняя часть трапециевидной, передняя зубчатая, глубокие сгибатели шеи. ^ Исследование мышцы проводится в положении пациента стоя, затем лежа на животе. Оценивается симметрия контуров мышцы в положении лежа - округлость, уплощение и сила волевого сокращения при однократном или повторных нагрузках (разгибании бедра). ^ Первое исследование включает активное отведение бедра в положении стоя на одной ноге, причем не допускается ротация бедра кнаружи или внутрь. В положении лежа на боку, подогнув нижнюю ногу, проводится активная абдукция бедра. Особо следует следить за тем, чтобы отведение проводилось без участия сгибателей бедра, включая мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра. Включение этих мышц происходит при ротации бедра кнаружи. ^ В положении стоя оценивается форма живота, выбухание нижней и верхней части. При вялости мышц живота форма живота своеобразна - выбухает нижняя часть живота с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от вздутия или ожирения. ^ В положении стоя оценивается высота подъема плеч и конфигурация лопаток. При вялости нижней порции трапециевидной мышцы плечи обычно приподняты вследствие реципрокной активации верхней части. На стороне преимущественной вялости плечо обычно выше. Иногда можно увидеть под кожей выступающий нижний угол лопатки. В положении лежа на животе пальпаторно оцениваются контуры, напряжение мышцы. Для исследования объема движения и силы мышцы пациенту предлагается вытянуть руки и сместить лопатки вниз. Без внешнего сопротивления оценивается величина опускания лопатки вдоль позвоночника. Сила мышцы исследуется при усилии смещения лопаток кверху. При вялости мышцы на стороне выступающего нижнего угла лопатки можно заметить поворот его в сторону позвоночника. Выстояние лопатки при вялости нижней порции никогда не формируется симптом крыловидных лопаток, как это бывает при парезе передней зубчатой мышцы. ^ При осмотре отчетливо обнаруживается контурирование медиального края лопатки - отхождение от задней поверхности грудной клетки. Отчетливо заметна вялость этой мышцы в положении на четвереньках при поочередном удерживании веса одной рукой. На стороне вялости происходит заметное выстояние лопатки. ^ Некоторое представление о вялости глубоких флексоров шеи может быть составлено по усилению лордоза шейного отдела позвоночника. В положении лежа на спине пациенту предлагается несколько приподнять голову без отрыва грудной клетки от кушетки. В норме удается удерживать голову в течение полминуты или больше, при вялости же исследуемых мышц это движение удается выдержать в течение нескольких секунд. Проверка силы мышц проводится путем оказания сопротивления против руки врача, оказывающего давление на лоб пациента. Другая рука фиксирует грудину. При вялости указанных мышц происходит синергическое участие кивательной и лестничных мышц, тогда как в норме этого не бывает. Описанное выше является четким симптомом вялости и дискоординированной деятельности этой группы мышц. Гипермобильность Не только вялость и укорочение мышц, но и гипермобильность является следствием нейромышечной активности. Важность оценки гипермобильности суставов заключается в комплексной оценке наиболее общих показателей организации нейромоторной системы. Если вялость и укорочение мышцы имеют регионарное значение, прежде всего, нарушение координаторных отношений, гипермобильность характеризует фоновое снижение нейромоторной активности. J.Sachse (1969) установил ориентировочные границы для установления объема движения основных сегментов туловища, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на основании рентгенографических исследований установил, что сгибание туловища от вертикали возможно до 145, до 135 - в разгибании, 75 - в наклонах в стороны и 90-95 - ротации в стороны. Для нас, естественно, важное значение имеет гипермобильность позвоночника, при оценке которой приходится учитывать пол и возраст исследуемых. Как правило, у женщин объем движений соответствующих показателей выше, чем у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюдений и больше. Мы приводим клинические критерии оценки гипермобильности по данным Sachse (1969) - рис. 8.1  В положении лежа на животе при выполнении разгибания туловища следует особо обратить внимание на фиксацию таза на поверхности кушетки. Угол А характеризует подвижность до нормальной величины, В - легкую гипермобильность, С - выраженную гипермобильность. В положении сгибания туловища могут быть значительные вариации - от невозможности достать пол руками до касания ее всей ладонью. При латерофлексии особо следует обратить внимание на параллельное стояние крыльев таза для получения достоверных данных. В расчетах J.Sachse (1969) исследование гипермобильности при латерофлексии ведется по величине отклонения от средней линии перпендикуляра, опущенного с подмышечной ямки противоположной стороны. Следует предостеречь от возможной ошибки, подстерегающей при исследовании гипермобильности в положении анте- и латерофлексии. Ложная гипермобильность может быть диагностирована при длинном туловище и коротких ногах испытуемого. В качестве заключительной части к этой главе нелишне указать важный скрининг-тест на выявление общей гипермобильности. Если в положении стоя при расслабленном состоянии испытуемого возникает гиперлордоз (курвиметрически это устанавливается легко), а сидя усиливается кифоз, то предположение о гипермобильности становится обоснованным. Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла поворота межакромиальной линии в положении пациента верхом на стуле. По J.Sachse (1969) эти величины представлены на рис.8.2; обозначения А, Б, С соответствуют рис. 8.1.  Для шейного отдела позвоночника эти отношения будут следующими: А - 70, В - 70-90, С - больше 90. Методика. Положение пациента - сидя с выпрямленным туловищем, межакромиальная линия параллельна продольной оси таза. В таком положении туловища и шеи ротация головы совершается с поворотом верхнегрудных позвонков, что не соответствует анатомическим границам. Для исключения участия верхнегрудных ПДС в движении, рекомендуется слегка "сдвинуть" шейный отдел позвоночника кпереди. В таком варианте исследуемые параметры уменьшаются соответственно на 10-15. В этом разделе книги мы показали основные клинические тесты на выявление общей гипермобильности. Установление этой ситуации важно для диагностики локальной гипермобильности, часто являющейся следствием гипомобильности соседнего сегмента. Остальные клинические тесты в диагностике гипермобильности будут приведены в соответствующих разделах. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям