Мануальная терапия
|
|
Скачать 1.83 Mb.
|
| Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергий и двигательных штампов) Придерживаясь схемы изложения материала, приведенного выше, следует определить перечень исследуемых параметров для оценки уровня В. 1. Общая осанка - поза пациента в положении стоя и сидя. 2. Положение головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, поясницы, тазового пояса, нижних конечностей в покое. 3. Состояние частей тела при стандартной двигательной нагрузке. Стандартная двигательная нагрузка включает диагностические приемы по вовлечению в активность необходимых мышечных групп по совершению определенных движений. Еще раз подчеркнем, что эти задания не носят профессиональный характер, эти движения для пациента "естественны" своим происхождением. ^ (приводится по K.Lewit, 1993). 1. Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое исследование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную. Мы наблюдаем за его движениями, как он раздевается и т.д. Необходимо, чтобы пациент разделся полностью, допустимо ему остаться лишь в трусах и бюстгальтере. Во время раздевания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в каком-либо отделе позвоночника. Начинаем исследование с осмотра всего пациента сзади, сбоку, спереди, причем наш взгляд следует от ног до головы. При этом мы регистрируем все отклонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро так же важны, как и отклонение осевой линии позвоночника от отвеса. Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от его вертикали. Мы наблюдаем также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень их расположения, установку головы. Хотя линия остистых отростков из-за сколиотической ротации, несмотря на имеющийся сколиоз, часто не отклоняется от средней линии, при наклоне пациента вперед можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом деформацию. Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличить ногу, менее нагружаемую, несколько тонкую в голени и бедре, от более массивной в икрах опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную. Асимметрия может быть и на верхних конечностях, в области лица, в том числе на уровне надбровных дуг. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц, боковое втяжение говорит об укорочении наружной косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонус этой мышцы. С точки зрения методики исследования важно, что многие пациенты нагружают ноги неодинаково и при этом качаются со стороны в сторону. Отклонения от линии отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. Рекомендуется исследование с отвесом дополнить контролем распределения массы тела, стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади между обоими весами. Известно, что эта проба вовсе не предполагает исследования типичной статики: в норме в положении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равномерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемого правильно оценить и осуществить симметричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равновесия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной различной нагрузки на ноги является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области позвоночника мы обнаруживаем различия в нагрузке между правой и левой ногами более 5 кг. Более чем у 70% пациентов это различие после лечения исчезает. На эти показатели наиболее заметно влияние блокад краниовертебрального перехода и суставов шеи. У пациентов, например, с люмбаго, при сохранении разницы в их нагрузке после лечения необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника. Исследование на двух весах часто бывает определяющим при изучении статики. К методике этого исследования следует добавить, что от пациента требуется одинаковая нагрузка обеих ног. При этом нужно следить, чтобы он не видел показания весов. У взрослых людей разницу менее 5 кг не следует учитывать, у детей разница более чем 3 кг имеет большое значение. Наблюдение сбоку мы тоже начинаем со стоп, затем оцениваем коленные, тазобедренные суставы и изгиб спины. Здесь так же рекомендуется отвес, спускающийся перед лодыжками к ладьевидной кости. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7 и L5 вплотную за тазобедренным суставом. Типична "вялая" осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Мы наблюдаем увеличение живота от ожирения (пупок втянут) или, наоборот, из-за мышечной слабости. Укорочение расстояния между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении (вялости) ягодичных мышц или об укорочении подвздошно-поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на уровне пупка указывает на расслабление мышц живота или/и напряжение поясничного отдела разгибателя спины. Далее мы оцениваем кривизну грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдаем также дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной клетки. При осмотре сверху вниз можно наблюдать параллельное стояние пояса нижних и верхних конечностей, нарушение во взаимном расположении. Исследование в положении стоя можно дополнить исследованием пациента в положении сидя. При этом мы наблюдаем состояние изгибов позвоночника, его изменения; оценивается стабильность сидения, покачивания в стороны, равномерная посадка на обе ягодицы. Исследование функций при стандартной двигательной нагрузке представляет собой сложную методическую задачу. Обусловлена она не недостатком диагностических приемов, а скорее их избытком и отсутствием возможности стандартизации. В лечебной гимнастике в этих целях предложено множество методических приемов, к сожалению не систематизированных с точки зрения фундаментальных основ построения движения. Скорее они призваны решать задачи отдельных клинических дисциплин: ортопедии, неврологии, протезирования и пр. Для разрешения общих проблем реабилитации, включающих этапные конкретные задачи, наиболее приемлема система упражнений для диагностики и лечения, разработанная Mensendiek (1927), усовершенствованная V.Janda. Основана эта система на эмпирически-эстетических представлениях по общей оценке моторики при выполнении наиболее характерных двигательных задач. ^ Тест. Положение сидя на табурете, во время беседы мы наблюдаем положение стоп, уровень гребня подвздошной кости, положение поясничного отдела позвоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц. Оценка. При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень подвздошной кости с обеих сторон на одинаковом уровне, поясничный лордоз уплощен, мышцы слегка равномерно напряжены (рис. 8.3).  Тест. Сгибание туловища в положении стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести тела. Оценка. При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах, одновременно сгибается туловище. При этом сначала наклоняется голова, затем начинается сгибание туловища. Кифозируется позвоночник, напрягаются мышцы живота и ягодичные мышцы. Мышца, выпрямляющая спину, сначала сокращается с последующим максимальным расслаблением при сгибании. Во время разгибания туловища сначала разгибаются колени, затем поясничный отдел, далее краниальные части и, наконец, голова принимает вертикальное положение. Это становится возможным при напряжении мышц живота и ягодиц, состояние которых легко устанавливается при пальпации. Туловище никогда не должно выпрямляться как доска во избежание нефизиологического давления на пояснично-крестцовый переход за счет удлинения длинного рычага сил, действующих на позвоночник (рис. 8.4).  ^ Тест. Пациент также сидит на табурете, держа в руках какой-либо предмет (тетрадь). Мы обращаем внимание на правильное положение поясничного отдела позвоночника, затем на положение рук, соотношение паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плечевых суставов. Мы наблюдаем, как реагирует грудной отдел на любые изменения положения головы и конечностей. При этом можно заметить и боковой изгиб. Оценка. При правильной осанке предмет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние квадранты мышц живота слегка напряжены. Плечи не должны выдаваться вперед, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, не должны напрягаться. Тест. После этого предлагаем пациенту поднять тетрадь на уровень головы с поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины, положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напряжение шейной мускулатуры и верхней части трапециевидной мышцы. Оценка. При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного отдела, начиная с Th12. Ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верхние квадранты мышц живота и мышцы спины напряжены примерно одинаково. При этом движении не должен происходить боковой наклон, нижние углы лопаток не раздвигаются, шейная мускулатура и мышца, поднимающая лопатку, остаются расслабленными (рис. 8.5).  ^ Тест. Положение головы в покое в положении стоя и сидя: наблюдаем положение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбородком и шеей. Оценка. При правильной осанке создается легкий лордоз шейного отдела, который при уплощенном грудном отделе позвоночника может отсутствовать, задняя шейная мускулатура слегка напряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно 90. Тест. Поворот головы к врачу: оцениваем шейный отдел позвоночника, мышцы шеи и положение плечевых суставов. При правильно выполненном движении лордоз не увеличивается, но возникает боковой наклон, грудино-ключично-сосцевидная мышца не перегружена, плечи вперед не выдаются (рис. 8.6). ^ О  ценка сложных движенийПосле описанных элементарных движений переходим к тестированию сложных движений. Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем положение всех суставов опорной ноги, ось и центр тяжести тела, таз и позвоночник, напряжение мышц, особенно стабилизирующих тазобедренный сустав (большая и средняя ягодичные мышцы). Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относительно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных костей расположены горизонтально, физиологический изгиб позвоночника не изменен, не происходит сколиозирования. Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены на стороне опорной ноги. Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника (мышцы живота, мышца, выпрямляющая спину) и тазобедренного сустава равномерно напряжены, в том числе мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 8.7).  При расслаблении отводящих мышц, часто встречающихся у наших пациентов, и при порочных положениях приподнимается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге. Последний опускается (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаблении мышц, к примеру, при вывихе бедра. Ходьба Пациент должен быть максимально раздетым и без обуви. Мы оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения позвоночника, положение головы и синкинезию рук. Оценка. При нормальной ходьбе шаги одинаковы, сначала пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном положении вертикально и равномерно поднимается и опускается в ритме ходьбы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совершает среднепоясничный отдел позвоночника, что вызывает легкий компенсаторный изгиб в грудном отделе в противоположную сторону. Голова еле заметно двигается вбок. Движения рук симметричны (у правшей размахивание левой рукой чуть больше) и идут от плечевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Движения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что шагающий не должен качаться и колебаться во время ходьбы; асимметрию быстрой ходьбы можно явственно воспринимать и на слух. Пациенты с шейными болевыми синдромами часто жалуются на ухудшение состояния при ношении тяжестей. В этих случаях надо проконтролировать стереотип пациента при ношении сумки. Наиболее частая ошибка - смещение вперед плеч и шеи. При этом напрягаются верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, нагрузка перемещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ношении тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы лопатки остаются расслабленными. Сгибатели пальцев, удерживающие ручку ноши, не должны быть напряженными: они сокращаются рефлекторно на гравитационное отягощение. При неправильном ношении часто наблюдаются эпикондилиты. Завершается эта часть исследования демонстрацией пациентом типичной рабочей позы. При этом, естественно, пациент "старается" и его движения могут быть не совсем соответствующими тем, какими он пользуется работе. В таких случаях, если это возможно, имеет смысл оценить его рабочую позу в привычной для пациента рабочей обстановке. В заключение отметим, что тестирование движений является синтетическим исследованием, основанным на анализе функций отдельных мышечных групп и фрагментов простых двигательных штампов (паттернов). Поэтому нельзя преувеличивать значение отдельных мышц и паттернов, более простых для исследования и оценки, как и нельзя пренебрегать сложными двигательными комплексами, более трудными в исследовании и интерпретации. ^ Деятельность этого уровня построения движений, как указано выше, определена отношением к пространству - вписыванием двигательных штампов в реальное пространство. Следовательно, все двигательные задачи должны быть отнесены к конкретной реальности. Это означает, что в реализацию движений вплетается корковый контроль по обеспечению общей оценки двигательной задачи на основании взаимодействия различных корковых центров афферентных анализаторов: проприоцептивного, зрительного, вестибулярного, слухового. Поэтому все тесты, описанные выше для характеристики функций уровня В должны быть стереометрическими: выше - ниже, ближе - дальше, правее - левее, вперед-назад. Из описательной характеристики тестов уровня В видно, что некоторые из них тоже имеют такие параметры, но они все отнесены к внешним размерам пациента: уровень плеча, поднять и опустить предмет с полу и пр. Таким образом, выполненная пациентом двигательная задача должна быть измерена в метрических единицах: прошел три шага, вошел в узкую дверь, повернулся на 90, сел на высокий табурет и пр. Поэтому двигательные тесты уровня В могут быть применены к характеристике уровня С после соответствующей переработки их в указанном смысле. На практике это не означает, что проводится раздельное исследование функций уровня В, затем выполнение тех же задач в новом контексте. Методически эти задачи нами решаются в комбинированном варианте. После выполнения стандартной нагрузки пациенту предлагается это же движение совершить применительно к окружающим предметам: "положить на верхнюю полку", "повернуться на 45, "сделать два с половиной шага вперед", "поднять голову на уровень поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при выполнении этих нагрузок не является лишней. Необходимо подчеркнуть, что оценка волевого контроля функций этого уровня должна проводиться задачами другого качественного состава. Мы указывали, что уровень С является кортикализированным, и реализация соответствующих функций должна происходить при сознательном контроле над функциями уровней А и В. Приводим набор этих тестов: 1. Умение расслабляться по команде врача. 2. Умение напрягать отдельную мышцу или группу мышц. 3. Имитация движений, незнакомых пациенту, по показу. Не нужно смешивать с воображаемыми движениями, уровень построения которых другой - Е и D. 4. "Группирование тела" - пациент должен волевым контролем опустить плечи ("тянуть лопатки" книзу). При этом сложном движении он должен опустить руки по средней подмышечной линии, не выдвигая плечи кпереди или кзади. Одновременно должны сократиться мышцы живота, ягодиц и расслабиться верхняя порция трапециевидной, большая грудная, поясничная порция разгибателя спины и глубокие флексоры шеи. При этом происходит выпрямление грудного кифоза и поясничного лордоза, уменьшается живот, поднимается передний край таза - пациент становится стройнее. Эта двигательная задача является достаточно сложной и умение ее решения целиком зависит от активности коркового уровня построения движений С. 5. Сохранение позы, описанной в предыдущем разделе, при ходьбе. Описанная двигательная нагрузка является основной в перестройке многих порочных двигательных стереотипов. По стабильности выполнения этой задачи можно судить о степени волевого контроля над двигательной активностью, т.е. о функциях уровня С. Очевидно, что патология мышечного динамического стереотипа является отражением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обусловлено патологическими механизмами, запускающимися двумя принципиально разными уровнями построения движения. Нарушение программного типа организации движения (супрасегментарного) обусловливает клинические синдромы, имеющие принципиальные отличия от тех, которые вызываются патологией коррекционного или сегментарно-периферического типа организации движения. Нарушение программного типа организации характеризуется перераспределением контрактильности в сгибателях и разгибателях туловища и конечностей, обеспечивающих вертикальную позу и прямохождение. Следовательно, синдром поражения складывается из симптомов участия в патологическом процессе симметричных мышечных групп. Эти изменения не ограничиваются изолированной группой агонистов и антагонистов, а перераспределяются по вертикальной оси (кранио - каудальном) и передне - заднем направлениях. Изменения в направлении вправо-влево не встречаются. Другим фактором перестройки нормальных координационных отношений с формированием патологических является изменение или даже генетический дефект программы движения, представленной как многоуровневая функциональная система. Как пишет Н.А.Бернштейн (1966), уровень В (таламо-паллидарный уровень) является наиболее ранимым в функциональном отношении . "Причины такой уязвимости заключаются, во-первых, в том, что управляющие коррекции движений уровня синергий полностью строятся на проприоцептивных и осязательных ощущениях, неотрывно связанных с элементами самого движения: последовательно проходимыми позами, формулами суставных углов, скоростями звеньев, испытываемыми ими ускорениями и усилиями и т.д. ...узость зоны допускаемых вариаций обусловливается у движений и фонов уровня синергий феноменом динамической устойчивости". В свою очередь подчеркнем, что дефицит и дисбаланс афферентации в этом процессе являются основополагающими (Г.А.Иваничев, 1990). Упомянутый нами фактор утомления при статической нагрузке не столько перегружает эфферентное звено, сколько дестабилизирует проприоцептивный поток, необходимый для устойчивого функционирования уровня В. При дефиците и дисбалансе этого потока формируются патологические двигательные стереотипы - "штампы" (Н.А.Бернштейн, 1990), "есть не что иное, как свойственный этому уровню прием борьбы со сбивающим и разрушающим действием реактивной динамики". Запускающими моментами этого длительного процесса являются локальные изменения в биомеханике отдельных элементов двигательного аппарата - миогенные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, дистрофические изменения ПДС и др. Считать преобладающим фактором в длинной цепи описываемых изменений остеохондроз диска оснований нет. Как любой патологический процесс, меняющий биомеханику отдельного звена и сопровождающийся болью, так и дегенеративное поражение диска меняет качество и количество афферентации, поступающей в церебральные структуры, в том числе и в уровень В. Другое дело, когда ноцицептивный поток из пораженного ПДС большой и его дестабилизирующее влияние в начале патологического процесса очень высоко. В таких случаях формируются патологические позы и искривления позвоночника, не имеющие ничего общего с изменением двигательного стереотипа - они являются компенсаторными или защитными. Позже влияние этих патологических установок приобретает самостоятельное значение в качестве патогенетического фактора, адресованного в супраспинальные отделы организации движения. Разделение клинических синдромов дискоординации, очевидно, должно базироваться на фундаменте нейрофизиологических принципов организации движения, т.е. программного и кольцевого типа. В этом плане необходимо выделить генерализованные и регионарно - локальные дискоординационные синдромы соответственно программному и кольцевому типу. В свою очередь, генерализованный и регионарно - локальный тип включает первичные и вторичные синдромы, выделяемые по механизму развития. Схематично это выглядит таким образом: Генерализованные дискоординаторные синдромы (ГДС): первичные и вторичные. Регионарно - локальные дискоординаторные синдромы (РЛДС): первичные и вторичные. ^ Генерализованные дискоординаторные синдромы Первичные ГДС характеризуются массивными изменениями в моторике. Как правило, они касаются одновременного дефекта координационных отношений мускулатуры шеи, плечевого пояса, грудной клетки, поясничного отдела и нижних конечностей. ГДС может формироваться по мере развития моторики ребенка от первых комплексов движения до устойчивой сформированной моторики, т.е. патологическое развитие моторики сопутствует созреванию двигательной системы. Иначе происходит формирование дефектного моторного стереотипа. Пациенты с таким типом организации моторики отличаются неуклюжестью с детских лет, неумением расслабляться, они с трудом обучаются танцам, гимнастическим упражнениям, так называемые "моторные бездари". Специфичен их внешний вид - гиперлордоз или сутулость, приподнятые или выдвинутые вперед плечи, несколько согнутые ноги, гиперлордоз поясницы. Часто в основе этой патологии лежит минимальная церебральная дисфункция, являющаяся следствием антеперинатальной патологии ЦНС. Декомпенсация этих состояний и прогредиентное течение может быть следствием разнообразных эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов. Вторичные нарушения ГДС возникают в онтогенезе в результате изменений осанки у нормального субъекта. Причинами этого могут быть дефекты формирования осанки, нерационально устроенная рабочая поза (высокий стол, высокое сиденье, нерациональная одежда и пр.). У детей такие нарушения могут возникнуть и зафиксироваться в результате заболеваний, вызывающих длительную общую и последующую мышечную гиподинамию. Особенно неблагоприятны такие ситуации в пубертатном периоде, характеризующегося минимальными возможностями. Особо следует подчеркнуть фактор статической перегрузки мышечной системы, вызывающей появление симптомов дефицита супраспинального контроля организации движений. Конечно же, заболевания, вызывающие поражения центрального нейрона (травмы, рассеянный склероз и др.) гротескно характеризуются ГДС. У женщин вторичные синдромы ГДС могут возникнуть при ношении очень высоких каблуков. Как известно, в обеспечении коррекции движения проприоцепция со стопы и голеней имеет решающее значение. Естественно, клиническое разделение первичных и вторичных ГДС не всегда является простой задачей, тем более феноменологически они почти однотипны. Решающее значение имеет динамика симптомов. Первичные синдромы ГДС более стабильны с тенденцией к сглаживанию клинических проявлений. Вторичные же синдромы ГДС возникают позже и отличаются значительной флюктуацией симптомов с тенденцией к ухудшению. ^ Клинические симптомы первичных регионарно - локальных дискоординаторных синдромов (РЛДС) не проявляются значительными нарушениями в построении движения, симптомы РЛДС складываются в сфере дефектного исполнения правильно построенного движения. Для этого круга явлений требуется значительная структурная перестройка исполнительных органов, чаще асимметричная. Такими факторами могут быть врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, суставов, мышц, а также грубые функциональные блокады суставов, укорочение мышц и пр. В результате дефекта исполнения на уровне отдельного ПДС, сустава конечности, мышцы, связки меняются координационные стереотипы на уровне тех структур, которые вовлечены в патологический процесс или по соседству с ними. Очевидно, что длительно существующий дефект исполнения сопровождается развитием компенсаторных реакций и даже изменением программы движения. Наиболее демонстративны РЛДС в клинике спондилогенной патологии нервной системы. Подгруппа первичной РЛДС включает клинические синдромы, генез которых определен, прежде всего, локальным структурным дефектом, возникающим генетически (аномалии развития, тропизма) или в ранней стадии онтогенеза (рахит и пр.). Но эти изменения не разворачиваются в генерализованные нарушения дискоординации по причине качественного обеспечения программной организации движения. Вторичные РЛДС возникают исключительно в результате структурно-функционального поражения элементов опорно-двигательного аппарата. В этом ряду стоят поражения суставов, локальные дистрофические изменения ПДС (остеохондроз, межпозвонковый артроз), их функциональные блокады, а также миофасциальные, связочные, периостальные триггерные пункты. В наиболее общем виде следует подчеркнуть, что локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологические изменения координационных отношений синергистов и антагонистов как в выполнении одного двигательного акта, так и целой группы движений. Разумеется, что это замечание справедливо как для статических, так и динамических нагрузок. По нашему мнению, особое место в происхождении вторичных РЛДС принадлежит миофасциальным триггерным пунктам. Нами была показана их исключительно важная нейрофизиологическая активность в патологической модуляции нейромоторной активности, т.е. в дизрегуляции механизмов периферического и сегментарного звеньев моторики. Миофасциальные триггерные пункты вызывают искажение проприоцепции с мышцы, замедляют скорость прохождения волны возбуждения по мышце, расстраивают реципрокные отношения мышц-антагонистов, меняют территорию двигательной единицы. Все эти изменения характеризуют нарушение кольцевой организации движения. Особенным в нейрофизиологических проявлениях МФТП является искажение в проявлениях длиннопетлевых рефлекторных комплексов, ответственных за установление функциональных связей между сегментарным аппаратом и супрасегментарными структурами, т.е. между кольцевым и программным типом построения движений. Уровень генераторной активности МФТП может изменяться от минимальной до значительной. Происходит усиление патологической биоэлектрической активности, способной поддерживать местные изменения сократительной деятельности мускулатуры ПДС, сустава, т.е. локальную миофиксацию или достаточно массивные тонические реакции с формированием регионарных или полирегионарных мышечно-тонических реакций. Эти клинические находки хорошо известны в практике. Практическое значение генерализованных и локально - регионарных дискоординаторных синдромов заключается в том, что 1. ГДС и РЛДС способствуют началу и формируют клиническую картину неоптимальной моторики - порочного двигательного стереотипа. 2. Способствуют формированию и поддержанию (рецидивов) - функциональных блокад ПДС, суставов конечностей. 3. Взаимно патологическим образом могут усилить механизмы дискоординированной деятельности систем организации и реализации движения. В соответствующих разделах мы покажем важные в практическом отношении отдельные дискоординаторные синдромы. Здесь же отметим, что в формировании генерализованных и локально - регионарных дискоординационных синдромов важную роль играют контрактильные характеристики отдельных мышечных групп. Эти особенности реализуются независимо от этиологического фактора, вызвавшего патологическую перестройку локомоторной активности. Очевидно, что распределение мышц по их склонности к преимущественно тоническим статическим (контрактильным) и преимущественно вялым (фазическим) реакциям имеет эволюционное происхождение. На четырех конечностях животного с горизонтальным позвоночником с преимущественно динамическим характером двигательной активности эти мышцы выполняют совершенно другой вид работы, чем у двуногого человека, вынужденного постоянно контролировать вертикальную позу. Мы уже упоминали, что выделяют преимущественно тонические мышцы, склонные к укорочению и преимущественно вялые, склонные к расслаблению (K.Lewit, V.Janda, 1977). Кстати, гротескное выражение этих соотношений клинически проявляется при постинсультной гемиплегии в известной позе Вернике - Манна, когда имеется грубый дефицит программной организации движения. Необходимо отметить, что утомление и боль активизируют оба процесса, т.е. тонические мышцы еще больше повышают напряжение, а вялые еще больше расслабляются. Эта особенность принимает качественно новую окраску при вертеброгенных заболеваниях, когда первично возникающие тонические мышечные реакции вызывают вторичные динамические расстройства. Опишем наиболее часто встречающиеся РЛДС. ^ Этот синдром складывается из дисбаланса: 1) Между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевидной мышцы со стороны спины. Передняя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора лопатки со стороны живота. 2) Между большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными с другой стороны. 3) Между глубокими сгибателями шеи (длинная мышца шеи, длинная мышца головы, подъязычно-лопаточная), щитовидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы (шейный отдел разгибателя спины, верхняя порция трапециевидной мышцы) с другой стороны. Причем здесь значительное влияние на патологическую позу оказывает одновременное укорочение выйной связки. Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной активацией какой-либо мышцы, имеющей тенденцию к контрактильности. Чаще всего это справедливо в отношении трапециевидной, большой грудной и лестничных мышц. Как известно, невротические, стрессовые реакции сопровождаются активацией мышц надплечья и передней стенки грудной клетки (пассивно-оборонительная реакция). Утомление, болевые синдромы шейно-плечевой области также способствуют активности этих мышц. Особо следует подчеркнуть первичные позные нарушения в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осанку - выдвигают оба плеча вперед и несколько кифозируют грудной отдел позвоночника ("горбятся"). В итоге запускается циклическая патологическая перестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрестный синдром (РЛДС) может быть вследствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Указанная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и другими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечьи у этих женщин образуются глубокие борозды от бретелек бюстгалтера. В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется высокими плечами, увеличением грудного кифоза, увеличением шейного лордоза и несколько сведенными кпереди плечами. Эти патологические изменения являются результатом активности мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонистов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослабление нижних фиксаторов плечевого пояса, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопровождаются функциональными блокадами шейных ПДС или цервико - торакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокированный ПДС, триггерные пункты перегруженных мышц, измененный двигательный стереотип. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям