Мануальная терапия
|
|
Скачать 1.83 Mb.
|
|
6. Терапевтические приемы мануальной терапии Толчковая мобилизация (манипуляция) Ритмическая мобилизация Позиционная мобилизация Постизометрическая релаксация 7. Функциональная анатомия позвоночника |
| Рентгенологическое исследование Это исследование призвано решать множество задач. Первая группа задач - установление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление соотношений различных элементов суставов, отростков и их биомеханических комплексов, тел позвонков и пр. является важной для установления функционального диагноза. Иначе, структурный диагноз определяет функциональный. К примеру, на уровне функциональной блокады ПДС может быть выявлен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом "распорки" без изменений высоты диска. Особенно ценны эти изменения в диагностике патологии переходных зон позвоночника - кранио-вертебрального, цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального отделов. В качестве следующего примера можно привести обнаружение косвенного симптома блокады ПДС выявлением признаков гипермобильности смежных сегментов - верхнего и нижнего, когда на уровне блокированного отдела никаких изменений может быть и не обнаружено. Другая группа рентгенологических исследований может быть названа методикой функциональной рентгенографии. Суть методики заключается в регистрации разнообразных биомеханических сдвигов, возникающих при определенных - стандартных - позах различных отделов двигательного аппарата. В качестве функциональных нагрузок часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот и пр. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным рентгенограммам. В последнее время широкое распространение получило компьютерное томографическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разрешающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, методика томографии быстро завоевала симпатии клиницистов. Значительные возможности интерпретации анатомических рисунков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии. К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась недостаточно адекватной с точки зрения функционального подхода оценки обнаруженных изменений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной патологии опорно-двигательного аппарата ЯМР - томография существенных преимуществ по сравнению с рентгенографией не имеет. При позициях позвоночника, вызывающих его максимальную подвижность в исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым ПДС в отдельности. Это значит, что органическая или функциональная фиксация ПДС отражается в общей биомеханике позвоночника в целом. На уровне отсутствия подвижности при функциональных нагрузках положение двух позвонков по отношению друг к другу не меняется, а перегруженными оказываются нижний и верхний сегменты, компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого объема движения выражается в избыточном смещении назад или вперед по отношению к блокированному сегменту. Рентгенологически это квалифицируется как нестабильность ПДС - псевдоспондилолистез. В своей сути, это компенсаторная деятельность соседних сегментов, на начальных этапах не сопровождающаяся структурными изменениями. В последующем, вследствие перегрузки связочного аппарата возможны дегенеративно-дистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпозвонковый артроз, экзостозы, остеохондроз. Очевидно, что эти процессы в свою очередь вызывают последующую фиксацию этих сегментов. Особо следует подчеркнуть клиническое значение рентгенологически определяемого псевдоспондилолистеза. Как следует из изложенного выше, он возникает в результате перегрузки ПДС и имеет компенсаторное значение. Это положение следует уточнить в том отношении, что значительное смещение гипермобильного сегмента назад или вперед может существенно ограничить просвет позвоночного канала и явиться причиной компрессии его содержимого. Наиболее опасен в этом отношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника. Электромиография Электромиографическое исследование, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальностей, может быть применено и в мануальной медицине. Понятно, что в указанном аспекте целью электромиографии является не установление поражения мотонейрона (что важно в клинической неврологии), а изучение координационных отношений различных мышечных групп. Выявление дискоординационных синдромов (F.P.Kendall, 1993; V.Janda, 1977), их количественных и качественных особенностей имеет особое значение в разработке алгоритма коррекции обнаруженных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от показателей биоэлектрической активности отдельного мотонейрона. Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать многоканальное отведение биопотенциалов (многоканальные электромиографы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10-12). Естественно, для этих целей необходимо использовать поверхностные электроды, позволяющие регистрировать возможно большее количество активных двигательных единиц. Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии отдельных двигательных единиц, а получение же наиболее общей характеристики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиографии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографического исследования (вызванные ответы, оценка скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, регистрация полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза. Альгезиометрия Боль является индивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универсального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор самой сложной конструкции позволяет оценить какую-либо слагаемую боли - напряжение мышцы, вегетативные реакции, состояние биохимических сдвигов, биоэлектрическую активность нейронных структур в системе ноцицептивной афферентации и пр. Поэтому объективная оценка боли возможна только по отдельным ее параметрам . Естественно, личностную оценку боли способен произвести только сам пациент. Для этих целей существуют различные методики. Одна из них заключается в сравнительной количественной оценке болезненных ощущений больным по отношению к конкретному эталону. Обычно, предлагается пациенту вообразить максимально возможную боль как какую-то численную величину, скажем, 100 единиц, и соотнести к шкале от 0 до 100 единиц собственные переживания. Уточнение задачи должно быть проведено путем разъяснения величины воображаемой максимальной боли: как бы разрез тканей без анестетиков, ссылка на литературные образы и пр. Тем самым ограничивается частая тенденция к преувеличению собственных ощущений. После этого пациент волен выбрать любое численное значение для "объективизации" своих тягостных переживаний. Существующая другая модификация измерения боли ориентирована на пациентов, которые предпочитают образное, а не количественное сравнение. Им предлагается оценить не численный ряд, а цвет предлагаемого "эталона". В этом случае максимальной боли соответствует багрово-красный цвет шкалы, часто представляемый как цвет боли, а отсутствие боли обозначается белым цветом. Плавное изменение цвета от белого через светло-розовый, красный до багрово-красного должно быть оценено пациентом для определения "места" его боли в этой шкале. При всей кажущейся простоте этого способа имеются важные его преимущества. Во-первых, пациент оценивает свою боль в динамике патологического процесса и лечения; во-вторых, имеется возможность сопоставления величин боли, определяемых пациентом и объективными ее показателями (поведение, выраженность моторики, состояние мышечного тонуса, вегетативных проявлений и др.). Естественно, что точность оценки боли может быть достигнута проведением дополнительных нейропсихологических исследований, известных в психологии и психиатрии (MMPI, тесты Люшера, Спилбергера и др.). ^ Основное назначение технических приемов в мануальной терапии - восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией двигательного стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. В свою очередь, мобилизация как основной технический прием содержит в своем составе целый ряд технических разновидностей. Понятно, что применение их обусловлено объектом воздействия. При устранении суставных блокад находят применение манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация. Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, протяжения, локальной прессуры, обычного массажа. В мобилизации фасций и связок используют растяжение, кручение, прогиб. В устранении надкостничной боли применяют локальную прессуру, разминание. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной прессуре. Заканчивая общую характеристику лечебных приемов, следует подчеркнуть, что большая их часть может применяться как диагностические, так и терапевтические приемы. Часто после диагностики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обнаруженных расстройств. Требования к проведению мобилизаций. 1) Положение пациента должно обеспечить возможно полное расслабление мышц вокруг сустава. 2) Один сегмент сустава (конечности) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические приемы по диагностике и терапии. Фиксация части сустава может быть как в проксимальном, так и дистальном отделах. Для этого используются различные технические приемы: фиксация положением пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то технического приспособления (специальная кушетка, ремень, подушка и пр.). 3) Направление мобилизационного движения проводится в сторону ограничения движения, т.е. нарушенной модели сустава. Такой же точки зрения придерживаются многие ведущие специалисты по мануальной терапии - K.Lewit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge, M.Berger, E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvorak, H.D.Wolf и др. В то же время существует точка зрения, согласно которой манипуляция должна проводиться в противоположную, свободную сторону - S.G.Palmer. Желательность выбора направления проведения мобилизации в зависимости вогнутости и выпуклости суставной поверхности (F.M.Kaltenborn, 1979) не имеет принципиального значения. 4) Преднапряжение является необходимым условием проведения как исследования, так и лечения. Как мы уже писали, оно определяется ощущением упругого упора в сторону исследуемой игры сустава. Преднапряжение является осязательным феноменом, формируемым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до анатомического барьера преследует две цели - установление игры сустава (диагностика) и проведение мобилизации (лечение). Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе. 5) Положение врача в проведении диагностического и лечебного приема должно определяться, прежде всего, объектом исследования. Врач должен стоять удобно и стабильно, он должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии. Удивительно, как пациенты легко определяют напряжение врача и сами становятся напряженными. Как пишет K.Lewit, "при правильном проведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют направленные толчки. Но этого тоже недостаточно для оптимального мягкого и при этом эффективного движения. Двигательный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра. Кто при мануальном лечении задыхается и потеет, действует неправильно. Наконец, последняя особенность состоит в том, что при манипуляциях позвоночник нашего тела должен составлять одно целое с телом пациента, примерно так, как в парном танце. Без гармонии между двигающим и движимым не может быть плавного ненасильственного и даже "элегантного" лечения. Это в полной мере относится и к исследованию". В свою очередь добавим, что основное требование к действиям врача - деликатная настойчивость. Чрезмерная деликатность, свойственная чувствительным натурам, особенно женщинам, бесполезна отсутствием необходимой решительности в проведении технических приемов. Чрезмерная настойчивость решительных людей, особенно физически сильных, опасна возможностями осложнений, легчайшим из которых является блокирование интересующего сустава. ^ Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считались основой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождаемых характерным звуковым феноменом, являлось, к сожалению, является и сейчас, якобы, показателем мастерства специалиста. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают пальму первенства в ряду эффектных и эффективных технических приемов. Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправляются выпавшие диски, отламываются костные перемычки (экзостозы). Живучесть таких представлений удивительна! Апологетов такой точки зрения нисколько не смущает тот факт, что внутридисковое давление, равное 3-5 атмосферам, при универсальном мобилизующем повороте позвоночника повышается в 1,5 раза и биомеханически возможность втягивания диска абсолютно исключается. Популяризации этих ошибочных представлений способствовали два факта - разительный терапевтический эффект в течение минимального отрезка времени (секунды и минуты) и звуковой феномен (хруст). Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем. Происхождение хруста представляется более сложным. Очевидна ошибочность первоначальных представлений вследствие их крайней механистичности и нелепости. Манипуляция на суставе является, прежде всего, сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается пространственным изменением элементов сустава, изменением границ функционального и анатомического барьера. Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции , реализации рефлекса на растяжение. Причиной хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц. Как известно, быстрое растяжение мышцы вызывает активацию мышечных проприорецепторов с последующим рефлекторным сокращением мышц. На фонограммах хруста при деблокировании установлены две раздельные составляющие (K.Lewit, 1973) с интервалом 15-30 мс, что на слух воспринимается как "сочный" хруст. При манипуляции на нормальных суставах, что также возможно, хруст "сухой", не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета связано с разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности. Отличие мышц в функциональном отношении, прежде всего, заключается в различной рефлекторной их возбудимости. Мышцы, предварительно напряженные в результате ноцицептивной ирритации, имеют иной порог рефлекторной возбудимости, чем мышцы, имеющие другие условия деятельности. Следовательно, растяжение мышцы раньше всего активизирует низкопороговые афференты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в интервале времени проявляется двумя рефлекторными сокращениями и двумя ударами сочленяющихся суставных поверхностей. В неблокированном суставе равные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокращения. Другой причиной дуплета является непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен "сочного хруста". Как бы привлекательна ни была виртуозность, с какой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая "психическая" зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может. Причин рецидивов две. Во-первых, сохранение патологической "мышечной памяти", возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет. Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5-0,8 - 1 с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что, в конечном итоге, имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет. Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций. ^ Этот технический прием имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком. Преимущества эти следующие: безопасность, легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Отрицательная сторона - отсутствие возможности воздействия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид имеет возможность мигрировать из ложа и принять прежнюю, нормальную позицию. Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмическую мобилизации. Тракционная мобилизация, как следует из названия, проводится в растяжении суставных поверхностей. Она часто применяется в мобилизации крупных суставов, всего позвоночного столба или его отдельных участков. Главное требование при проведении ритмической тракции заключается в сохранении предварительного напряжения - упругого упора - даже во время сброса растягивающего усилия. Усилие должно быть несильным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться увеличением во время тракции и уменьшаться во время сброса до уровня предварительного напряжения. Ритм повторения 1-2 Гц и определяется напряжением в необходимом сегменте. Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации суставов позвоночника в положении пациента универсального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных суставов - коленного, плечевого, локтевого. Технические ритмические ротации исполняются сочетанием фиксации одного сегмента конечности (проксимального или дистального) и ритмической ротацией другого отдела в сторону ограничения. Разумеется, сохранение предварительного напряжения является непременным условием лечебного приема. Частота производимых ротаций - 1-2 в секунду. Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на суставы в случаях, когда по какой-либо причине невозможно оказывать тракционное или ротационное усилие (сильное напряжение окружающих мышц, анатомические особенности суставов и пр.). В принципе, на многие суставы можно оказать компрессионное усилие. Особенно полезен этот прием в мобилизации суставов позвоночника - диагностический прием толчковой пальпации по Gyriax может быть использован как терапевтический. Особенно популярной является ритмическая компрессия крестцово-подвздошного сустава по методике Stoddard. Широкое применение этот прием находит в мобилизации мелких суставов кисти и стопы, когда компрессирующее усилие оказывается в противоположных направлениях - "ножницеобразные" движения с плоскостью "среза" в проекции сустава. ^ Позиционная мобилизация является основой мобилизационной техники. В техническом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Технический прием выполняется сравнительно медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минут. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов. Позиционная мобилизация часто сопровождается синергическим напряжением мышц, происходящим при изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мобилизации происходят три важных биомеханических процесса: 1) Пространственное изменение поверхностей суставов как результат репозиции. 2) Постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава. 3) Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт синергическим ритмическим реакциям мышц. В результате позиционной мобилизации происходит расширение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва. Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении суставов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчеркивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме. ^ Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие: 1. Активное усилие пациента - изометрическая работа - должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным. 2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает. 3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно. Считается, что методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET) (F.Mitchel et al., 1979). Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (K.Lewit, 1980). Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации (Иваничев Г.А., 1990). В порядке восстановления исторической справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадлежит отечественным авторам. Известный нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал методику так называемого бескровного вытяжения седалищного нерва. Описательная характеристика этого технического приема не оставляет сомнений в том, что автор предложил методику релаксации мышц ишиокруральной группы. Достигаемый лечебный эффект - релаксация и аналгезия мышц, согласно представлениям того времени, связаны с высвобождением ствола седалищного нерва из рубцов, формирующихся в результате ишиаса. Естественно, техническое исполнение ПИР того времени отличалось от современной техники. В последующем возможность релаксации мышц под влиянием веса свисающей конечности хирурги с успехом использовали для вправления вывихнутой конечности по методике Джанелидзе. Больного укладывали на высокую кушетку таким образом, что его конечность свободно свисала в течение нескольких минут. В результате этого в мышце возникала стойкая гипотония, не препятствовавшая вправлению вывихнутого сустава. В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения. Как уже говорилось, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажущаяся легкость выполнения этой рекомендации часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы. Основные рекомендации по ПИР скелетной мускулатуры следующие. Активное противодействие пациента (изометрическую работу) можно заменить напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Наиболее заметно это явление в проксимальных группах, менее - в дистальных мышцах. Активность мышц уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы с другой исходной длиной. Следующей модификацией этого приема следует назвать сочетания синергического напряжения мышцы, возникающие при изменении направления взора (Gaymans F., 1980). При взоре вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взоре вниз - сгибатели шеи и туловища, вправо - мышцы-ротаторы, поворачивающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взор обращен влево. В основе глазодвигательных синергий лежит механизм вестибулотонических реакций. Естественно, чем краниальнее мускулатура, тем вестибулотонические реакции выраженнее. Для мышц нижней половины тела глазодвигательные синергии неэффективны. Наилучший эффект в выполнении технического приема достигается одновременным применением дыхательных и глазодвигательных синергий. Известно, что вдох повышает тонус предварительно активированной мышцы, а выдох увеличивает расслабление предварительно расслабленной мышцы. Техническое исполнение этого сочетания предполагает такую последовательность команд: посмотрите вправо, вдох, задержите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите влево, выдох; или: посмотрите вверх, вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), посмотрите вниз, выдох. Другая комбинация с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна. Механизм лечебного действия ПИР сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс факторов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлекторного аппарата спинного мозга, восстановление нормального динамического стереотипа. По современным представлениям (Иваничев Г.А., 1990) релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются следующим образом. Изометрическая работа требует участия всей мышцы против внешнего усилия. Мышца с миофасцикулярным гипертонусом способна реализовать это напряжение только за счет своей непораженной части. Поскольку при этом режиме работы вся мышца остается неизменной в своей исходной длине, функционально активная ее часть при сокращении начинает растягивать этот пассивный (в данных условиях) участок гипертонуса. Последующее пассивное растяжение всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометрической работе в условиях зафиксированной длины мышцы растягивающее влияние "здоровых" участков на пораженный еще более усиливается. Это приводит к повторному уменьшению размера гипертонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до ее возможных физиологических характеристик сократительная способность вообще падает до нуля. Как правило, это означает, что в мышце возникла гипотония. Через 25-30 минут она возвращает "привычную" для себя длину без восстановления имевшегося гипертонуса. При сохранении патологического динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 часов. Повторение ПИР вызывает удлинение срока рецидива гипертонуса, для полного его устранения бывает достаточно 5-7 сеансов ПИР. Условием положительного эффекта лечения является также устранение этиологического фактора, вызвавшего появление гипертонуса. Представление о механическом - растягивающем - эффекте как единственном, лечебном факторе ПИР, конечно, является упрощением сложного явления. Если даже допустить, что от растяжения мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней развивается аналгезия? По нашему мнению, релаксирующий и аналгезирующий эффекты ПИР связаны со сложными однонаправленными изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Выше подчеркивалось, что в результате снижения общей афферентации и ее дисбаланса из гипертонуса по афферентам группы I и II развертываются механизмы подкрепления существующего гипертонуса. Неизменный экстрацептивный и интерцептивный потоки импульсации, проводящиеся в системе клеток широкого динамического ряда во II-IV слоях сегмента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического торможения со стороны так называемых островковых клеток. Активность же островковых клеток снижается вследствие общего дефицита проприоцепции и ее дисбаланса. Иными словами, снижается эффективность механизмов воротного контроля сегмента (R.Melzack, P.Wall, 1965). В этой связи исчезновение гипертонуса является скорее функциональным, чем структурным феноменом, означающим восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию его составляющих. Параллельно восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга. Тем самым ликвидируется очаг патологическоговозбуждения в сегментарном аппарате (задний рог) - устраняется деятельность генератора периферической детерминантной структуры, что означает распад этой патологической системы. В этих условиях применяемый метод орошения кожи хладоагентами служит дополнительным фактором снижения уровня экстрацептивной импульсации, что уменьшает вклад этого вида афферентации в деятельность механизмов генерации боли. Таким образом, ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы. Следует подчеркнуть, что ПИР является совершенно безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суставах. ПИР является основой так называемой мягкой техники. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики. ^ В этом разделе книги будут отсутствовать сведения, излагаемые в руководствах по нормальной анатомии. Использование анатомических сведений будет производиться в той мере, в какой это необходимо для иллюстрации функций позвоночника и их расстройств. Основное понятие в функциональной анатомии позвоночника - позвоночно-двигательный сегмент (ПДС - Junghans H., 1930). Обозначается таким образом соединение двух смежных позвонков, предполагающее взаимодействие с использованием диска, межпозвонковых суставов, связочного аппарата и мышц. Как видим, это понятие включает несколько анатомических элементов. ПДС является функциональной и структурной единицей позвоночника. Количество ПДС не соответствует общему количеству позвонков, их количество может изменяться. Например, при синостозах соседних позвонков функциональный характер ПДС теряется. В слившихся позвонках крестца нет ни одного ПДС. В известном смысле слова можно говорить и о том, что в течение жизни одного человека количество ПДС может быть уменьшено в результате перенесенного остеохондроза диска с последующей консолидацией смежных позвонков. Биомеханический анализ сил, действующих на ПДС, показывает динамическую устойчивость этого элемента системы. Объем движений в ПДС определяется высотой диска и эластичностью соединительнотканных структур, включая фиброзные ткани диска. Очевидно, что диску в этом отношении принадлежит ведущее место: дегенеративное изменение диска с оссификацией вызывает полное выключение из движения ПДС при неизменных качествах желтых связок, передней продольной и суставных связок. Направление суставов обеспечивает направление движения. В этом отношении ПДС различных уровней имеют значительные отличия. На уровне шейного отдела позвоночника косое расположение суставов позволяет совершать повороты, сгибание и разгибание в достаточно большом объеме. Это достигается и значительной высотой диска по отношению к высоте тела позвонка. В грудном же отделе в силу специфичности суставов - соединение с ребрами - основное движение производится вокруг горизонтальной оси, т.е. сгибание и разгибание. Повороты в грудных ПДС практически невозможны. Незначительный поворот позвонка происходит при наклоне туловища. В поясничном отделе позвоночника основное движение совершается вокруг горизонтальной оси, это достигается вертикальным расположением суставных поверхностей. Возможны ротации и наклоны в меньших объемах, чем сгибание и разгибание. Подробнее биомеханика отдельных ПДС будет рассмотрена в соответствующих разделах книги. Позвоночник - осевой орган, выполняющий функцию обеспечения вертикальной позы при статических и динамических нагрузках в широком диапазоне. Как известно, внутридисковое давление положительно и составляет 5-6 атмосфер, что само по себе исключает возможность вправления выпавшего диска при проведении манипуляции, как это утверждается некоторыми специалистами по мануальной терапии (Касьян Н.А., 1988). Распределение внутридискового давления человека, выполняющего работу в положении сидя или небольшого сгибания туловища, показывает, что задние отделы диска оказываются несколько разгруженными, чем передние (см.рис). Э  то значит, что внутридисковое давление направлено в сторону позвоночного канала и оказывает преимущественное воздействие на заднюю дугу фиброзного кольца и заднюю продольную связку. Очевидно, что дегенеративно-дистрофический процесс раньше всего развивается в этой части и возможность грыжеобразования в сторону позвоночного канала наиболее высока. Указанная особенность распределения нагрузок по поперечнику диска позволяет понять причину высокой частоты остеохондроза диска и его осложнений у лиц "сидячей" профессии сравнительно с людьми, выполняющими динамическую работу. При динамической работе все отделы диска нагружаются более или менее равномерно, чем вероятность локального дистрофического поражения диска уменьшается.С точки зрения биомеханики, в целом позвоночник представляет собой устойчивую систему. Эта устойчивость обеспечивается особым расположением мышц вокруг позвоночника, что позволило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить их с вантами цепочной мачты. По мнению автора, мышцы туловища и позвоночника составляют не только функциональный, но и структурный элемент, без которого о прочности позвоночника говорить не приходится. Защита его костно-хрящевых и связочных структур за счет мышечного футляра особенно четко выступает при резких движениях по типу рефлекторных реакций. Но эти мышцы по отношению к оси позвоночника распределены неравномерно как в количественном, так и в качественном отношении. Сохранение вертикальной позы, естественно, предполагает эквивалентное распределение сил растяжек (вантов) при их разнообразном прикреплении. Иначе говоря, некоторые ванты несут большую нагрузку, чем другие. Для расчета этих сил мы должны рассмотреть позвоночник как устойчивый рычаг, равновесие которого сохраняется за счет равенства моментов сил, действующих во взаимно-противоположных направлениях. С точки зрения общей биомеханики позвоночник представляет собой кинематическую цепь с большим числом степеней свободы. Естественно, эти силы направлены на разгибание и сгибание этой цепи за счет ее подвижных звеньев. На графике (см.рис) представлена схема этих сил. К  ак следует из иллюстрации, силы сгибания приложены к длинному телу рычага, эти силы складываются из веса внутренних органов, конечностей и внешних отягощений (вес груза, инструментов и пр.). Разгибание же туловища осуществляется за счет силы разгибателей спины и их синергистов. Условно соотношение этих плеч можно принять как 5-15:1, где 5-15 - плечо сгибателей, 1 - плечо разгибателей. Это соотношение легко себе представить как условную толщину мышц-разгибателей спины (по отношению к задней поверхности позвоночника) и органов, расположенных впереди от него. Вариация первой величины от 0 до 10 зависит от того, как стоит человек. В положении с опущенными руками, разумеется, это плечо короче, чем с вытянутыми руками.Таким образом, плечо сгибателей может варьировать в широких пределах, а плечо разгибателей туловища неизменно. Иначе, длинное плечо может меняться в длине при неизменном коротком плече. Эта ситуация формирует для вертикального позвоночника множество разнообразных биомеханических ситуаций, некоторые из которых являются опасными. По данным Огиенко Ф.Ф. (1972) для мужчины ростом 165 см и весом 60 кг эти силы будут распределены следующим образом. Позиция 1 А. Ортоградное положение тела Вариант 1 - руки вытянуты вдоль туловища. Люмбосакральный диск испытывает сжатие, обусловленное действием массы (30 кг) расположенной над ним части тела. Вариант 2 - руки горизонтально вытянуты вперед. Позвоночник проявляет функцию рычага первого рода. Сила сжатия диска складывается из веса верхней половины тела и уравновешивающей силы мышцы-разгибателя стопы, что соответствует 66 кг. Вариант 3 - горизонтально вытянутыми вперед руками удерживается груз 10 кг. Сила сжатия диска складывается из веса верхней половины тела, веса груза и уравновешивающей силы мышцы-разгибателя спины, что составляет 206 кг. Позиция 2 Б. Туловище в положении сгибания Вариант 1 - туловище отклонено от фронтальной плоскости на 10, руки вытянуты вдоль тела. Сила сжатия диска складывается из веса половины тела и уравновешивающей силы мышцы-разгибателя спины, что составляет 60,6 кг. Вариант 2 - туловище согнуто под углом 90, руки опущены, т.е. находятся перпендикулярно к туловищу. Отношение между плечами рычага 1:7, поэтому сила, действующая на уровне люмбосакрального диска будет равна 210 кг. Вариант 3 - туловище согнуто под углом 90, опущенными руками удерживается груз 30 кг. Сумма моментов сил груза и силы центра тяжести верхней половины тела должна быть равна моменту силы противодействия, что составляет нагрузку 480 кг. Правда, в вариантах 2 и 3 отсутствует активная мышечная разгибательная активность и противодействующая сила приходится за счет напряжения связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника. Происходит это потому, что при сгибании туловища больше 30 от вертикали активная разгибательная активность позвоночной мускулатуры выключается - так называемый "феномен сгибательного облегчения". Вариант 4 - момент подъема груза с пола из положения максимального сгибания туловища. В момент отрыва груза от пола проявляет свое действие рывковая или мгновенная сила, необходимая для преодоления инерции массы. При рывковом движении мышечная сила может значительно превосходить статическую силу. Этот рывковый механизм опасен также при метательных движениях, когда происходит значительная перегрузка связочного аппарата и дисков во время внезапной остановки или неумелом движении. Клинический опыт показал, что судорогоподобная мышечная тяга в состоянии вызвать компрессионный перелом позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., Junghans H., 1955; Гальперин М.Д., Терпугов Е.А., 1963). Синергическая активность сгибателей и разгибателей, т.е. антагонистов, при чихании, кашле и натуживании работает на сжатие позвоночника. Подсчет площади сечения мышц, оказывающих одновременное сжатие по оси позвоночника, соотнесенный к силе, развиваемой этими мышцами, показал, что компрессионное усилие может достигнуть огромных величин - 1000-1500 кг! Естественно, в положении лежа на спине вертикальные усилия на позвоночник исключаются. В этом положении биомеханические усилия складываются, в основном, из вращающего момента. Наш расчет показал, что при пассивном вращении позвоночника пациента в положении универсального мобилизующего приема врачом оказывается усилие гораздо большее, чем в положении стоя с отягощением. Так, если длину рычага коротких ротаторов позвоночника принять за 3-5 см (расстояние от условной вертикальной оси вращения позвоночника в центре спинномозгового канала), величину длинного рычага пассивного вращения от 50 до 100 см (все зависит от положения верхней ноги), а вес вращающего усилия (вес сегмента нижней конечности врача или сила активного давления этой ногой на верхнюю ногу пациента) - 5-20 кг, то расчет показывает следующее. Минимальное усилие, оказываемое при таком раскладе величин составляет 50 кг, а максимальное - 660 кг. Очевидно, что в положении лежа тормозящий вращению момент силы мускулатуры туловища сведен к минимуму. Не следует забывать, что пациенту предлагается постоянно расслабляться, тем самым исключается активная защита позвоночника от пассивного энергичного его поворота. Таким образом, это усилие распределяется на естественные эластические свойства связок, суставов позвоночника. На шейном отделе позвоночника сила ротирующего усилия, производимого за длинный рычаг, каким является голова пациента, значительно меньше, чем при усилии на поясничный отдел, производимого ногой. К этому следует добавить, что во время ротации позвоночника внутридисковое давление вследствие естественного уменьшения объема диска значительно повышается. Эти расчеты позволяют понять опасность чрезмерных ротирующих усилий, применяемых неопытными специалистами по мануальной медицине. Отрыв костных выступов, перерастяжение связок и формирование вторичных блокад могут явиться результатом форсированной ротации позвоночника. Разгибание позвоночника сопровождается увеличением нагрузки на суставы и некоторым ее уменьшением на диски. С лечебной целью это положение применяется проведением тракции (ритмической) в положении лежа на животе. Уменьшение нагрузки на суставы и, в меньшей степени, на диски достигается проведением тракции в положении пациента лежа на спине. Особенно полезно это движение как прием общей, ненацеленной мобилизации суставов позвоночника. Наклон позвоночника в стороны сопровождается всегда поворотом позвонков таким образом, что остистые отростки оказываются обращенными в сторону выпуклой части сколиоза, т.е. гомолатерально (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая особенность ПДС имеет важное диагностическое и практическое значение. Нарушение линии поворотов остистых отростков - отставание - является диагностическим признаком блокады ПДС. Обычно, мобилизация ПДС в наклоне осуществляется фиксацией остистого отростка на уровне пораженного сегмента. Закончился обзор анатомо-функциональных особенностей позвоночника с точки зрения специалиста мануальной терапии. Некоторые детали функциональной анатомии позвоночника и других суставов будут приведены в соответствующих разделах. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям