Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)



Скачать 0.8 Mb.
Название Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)
страница 1/4
Дата 27.03.2013
Размер 0.8 Mb.
Тип Документы
Содержание
А.1. паспортна частина
Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Перегляд – 2015
А.2 паспортна частина
Медичну допомогу
Розділ 2. діагностика в умовах бригади шмд
Необхідні дії лікаря
3. Провести фізичне обстеження
4. Оцінити неврологічний статус пацієнта
5. Визначити інші порушення соматичного статуту.
Розділ 3. надання екстреної медичної допомоги
1. Придати правильне положення тілу пацієнта
3. Проведення оксигенотерапії
4. Забезпечення венозного доступу
3. Корекція рівня глюкози
А.2.2 для установ, що надають вторинну медичну допомогу (стаціонарний етап)
1. Дії лікаря ЦТЛТ до приїзду пацієнта в лікарню
2. Дії лікаря ЦТЛТ після доставки пацієнта в лікарню бригадою ШМД
РОЗДІЛ 2. Діагностика
...
Полное содержание
  1   2   3   4




ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

03.08.2012 № 602



УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ


Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)


2012

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ
Артеріальна гіпертензія

AСК
Ацетилсаліцилова кислота

АТ
Артеріальний тиск

АЧТЧ
Активований частково тромбопластиновий час

БСМА
Басейн середньомозкової артерії

ВМК
Внутрішньомозковий крововилив

ГПМК
Гостре порушення мозкового кровообігу

ГІ
Геморагічний інсульт

ЕКГ
Електрокардіографія

ЗОЗ
Заклад охорони здоров’я

ІАПФ
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІІ
Ішемічний інсульт

КН
Клінічні настанови

ЛПМД
Локальний протокол медичної допомоги

МНВ
Міжнародний нормоване відношення (INR)

МРТ
Магнітна резонансна томографія

НПЗЗ
Нестероїдні протизапальні засоби

ПІС
Палата інтенсивного спостереження

рТАП
Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену

РКВ
Результати клінічних випробувань

сТЛТ
Системна тромболітична терапія

СКТ
Спіральна комп’ютерна томографія

Т тіла
Температура тіла

УЗД
Ультразвукова доплерографія

УКПМД
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

УОЗ
Управління охорони здоров’я

ЦД
Цукровий діабет

ЦТЛТ
Центр тромболітичного лікування

ШКТ
Шлунково-кишковий тракт

ШМД
Швидка медична допомога

ШВЛ
Штучна вентиляція легень

ЧСС
Частота серцевих скорочень

NIHSSS
Шкала тяжкості інсульту інститутів здоров’я США

SaO2
Насичення гемоглобіну киснем (%)

NB
Важливо!







^ А.1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1. Діагноз:

Діагноз: Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Діагноз: Інфаркт головного мозку

А.1.2. Код МКХ:

I 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

I 63 Інфаркт головного мозку

А.1.3. Протокол призначений для:

I. На догоспітальному етапі:

- диспетчер швидкої медичної допомоги,

- бригада швидкої медичної допомоги.

II. На етапі вторинної медичної допомоги для неврологів, анестезіологів та лікарів інтенсивної терапії, що працюють в:

  • інсультних відділеннях,

  • неврологічних відділеннях з палатою інтенсивного спостереження (ПІС) або інсультним блоком.

А.1.4. Мета протоколу: оптимізація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, які були госпіталізовані у межах «вікна терапевтичних можливостей» та відповідають критеріям проведення тромболітичного лікування при ішемічному інсульті».

А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.

А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.

А.1.7. Розробники:

Хобзей М.К.
Голова мультидисциплінарної робочої групи, директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, д.мед.н.

Міщенко Т.С.
Заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», головний спеціаліст-координатор НАМН України за напрямом «Неврологія і психіатрія», завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ «Інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії Національної академії медичних наук України», д.мед.н., професор

Вершигора А.В.
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності «Медицина невідкладних станів», головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України

Яворська В.О.
Професор кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.

Божко Л.І.
Заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги.

Височанська Т.Г.
Завідувач інсультним відділенням обласної клінічної лікарні м. Вінниця.

Гуляєва М.В.
Виконавчий директор Всеукраїнського громадського об’єднання «Українська асоціація боротьби з інсультом».

Гуляєв Д.В.
Доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», к.мед.н.

Костюківська Г.Є.
Доцент кафедри УЗД та кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н., лікар-рентгенолог першої категорії.

Рогова О.Г.
Доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.ю.н.

Фломін Ю.В.
Завідуючий інсультним центром клініки «Оберіг», к.мед.н., доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Чмир Г.С.
Завідувач судинним неврологічним відділенням обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківськ.

Шепотинник Є.В.
Завідувач судинним неврологічним відділенням міської клінічної лікарні м. Маріуполь.

^ Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи:

Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор

^ Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М.
Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с.

Горох Є.Л.
Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

Кравець О.М.
Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Шилкіна О.О.
Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: [email protected].

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

Зозуля І.С.
Проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н, професор

Московко С.П.
Завідувач кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії Вінницького Національного медичного університету імені М.І.Пирогова, д.м.н., професор



^ Перегляд – 2015

А.1.8. Обґрунтування

Даний УКПМД розроблено для проведення системної тромболітичної терапії (сТЛТ), яка здійснюється шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплазе у проміжку «вікна терапевтичних можливостей» (не більше 4,5 год. від початку перших симптомів ішемічного інсульту), є безпечною медичною процедурою з доведеною ефективністю та впливає на наслідки перебігу ішемічного інсульту у пацієнтів, відібраних відповідним чином для виконання даної процедури.

В Україні щорічно виконується до 120 процедур сТЛТ при гострому ішемічному інсульті (ІІ), що є досить низьким показником. В країнах Європи тромболізис використовується у 5-15 % випадків ІІ.

Впровадження методу сТЛТ при ішемічному інсульті у лікарнях України обмежується тим, що для його здійснення обов’язковим є виконання певних організаційних умов та технічних вимог. На теперішній час в Україні системна внутрішньовенна тромболітична терапія при ішемічному інсульті проводиться лише у незначної частини пацієнтів (0,12 %).

Причинами цього є:

  1. недостатня кількість медичних закладів, оснащених медичним обладнанням для проведення нейровізуалізації головного мозку та наявним кваліфікованим персоналом інсультних відділень для проведення внутрішньовенної системної тромболітичної терапії.

  2. обмежена можливість доставки пацієнта в спеціалізовані судинні центри та виконання нейровізуалізації у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу в терміні до 3 годин з моменту розвитку перших ознак захворювання;

  3. відсутність затвердженого уніфікованого клінічного протоколу проведення системного внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті;

Для ефективного та безпечного виконання сТЛТ необхідні такі складові: розширення технічних можливостей центрів спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом з цілодобовим доступом до спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) та відповідної лабораторної діагностики, наявність відділень інтенсивної терапії з можливістю цілодобового моніторингу, медичний персонал, який пройшов спеціальну підготовку з виконання сТЛТ при ІІ, наявність затверджених та узгоджених уніфікованого та локального клінічних протоколів, що регламентують виконання методу сТЛТ при ІІ.

Проведення сТЛТ при ІІ дає найкращі результати, коли процедуру виконують у спеціалізованих центрах, суворо дотримуючись критеріїв відбору хворих та дій, регламентованих протоколом. Впровадження та розповсюдження такого методу лікування як сТЛТ при ІІ залежить від правильної організації надання медичної допомоги на всіх етапах. У зв’язку з тим, що виконання методу обмежене «вікном терапевтичних можливостей», досягнення позитивного результату та зменшення ускладнень при його проведенні прямо співвідноситься із чітким дотриманням вимог уніфікованого протоколу. Тому розробка окремого уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для виконання сТЛТ рТАП у пацієнтів з підтвердженим діагнозом ІІ, що регламентує використання цього методу лікування, дасть можливість ширше впроваджувати даний метод в медичну практику, стане документом, на основі якого кожний заклад охорони здоров’я (ЗОЗ) зможе скласти і затвердити локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) (маршрут пацієнта), забезпечити організацію надання спеціалізованої (диференційованої) високоефективної медичної допомоги пацієнтам з інсультом.

На даний час проведення сТЛТ регламентує наказ МОЗ України від 17.08.2007 р. № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія» та наказ МОЗ України від 13.06.2008р № 317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія» п.1.45 «Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу (ішемічний інсульт)».

Розробка УКПМД здійснювалась на основі організаційних принципів, наукових даних щодо ефективності даного медичного втручання, даних фармакодинаміки та фармакокінетики для оригінального лікарського засобу альтеплазе. Джерелом даних доказової медицини слугували третинні джерела – клінічні настанови (КН), які були створені на основі даних рандомізованих клінічних випробувань (РКВ), мета-аналізів, систематичних оглядів тощо.

Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою - відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказ МОЗ від 05.10.2011 р. №646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»).

^ А.2 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Діагноз: Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Код МКХ-10: І 64

А.2.1 ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

А.2.1.1 ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ екстрену^ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

РОЗДІЛ 1. ОРГАНІЗАЦІЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ СЛУЖБОЮ ШМД

Загальні положення

2.1.1.1. Головними завданнями на догоспітальному етапі є встановлення часу появи симптомів ГПМК (інсульту) та термінова доставка в спеціалізоване відділення, яке має відповідні умови для проведення сТЛТ, всіх пацієнтів з підозрою на ГПМК, які можуть бути кандидатами для сТЛТ, з попереднім повідомленням ЗОЗ про транспортування такого хворого-потенційного «кандидата на проведення сТЛТ».

2.1.1.2. Пацієнти з підозрою на ГПМК, мають бути визнані «кандидатами на проведення сТЛТ» вже на догоспітальному етапі.

2.1.1.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані «кандидатами на проведення сТЛТ», повинні бути доставлені в спеціалізований центр, який виконує процедури сТЛТ, за умови, що є можливість ввести болюс рТАП (альтеплазе) в межах «вікна терапевтичних можливостей».

2.1.1.4. Взаємодія між ЗОЗ, які надають догоспітальну та госпітальну медичну допомогу, повинна бути регламентована відповідними УКПМД та ЛПМД.

2.1.1.5. Організаційні питання на етапі надання екстреної медичної допомоги регламентуються такими діючими документами:

  1. Наказ МОЗ України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7).

  2. Наказ МОЗ України від 19.08. 2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».

Положення протоколу

1. Рекомендується терміновий контакт пацієнта з підозрою на ГПМК або його представників зі службою ШМД.

2. Пацієнти з точно визначеним часом початку захворювання мають визнані «кандидатами для проведення cТЛТ», якщо є можливість ввести їм болюс альтеплазе (в умовах ЗОЗ) в межах «вікна терапевтичних можливостей», а саме не пізніше 3-4,5 годин від перших ознак виникнення захворювання.

3. Пацієнти з підозрою на ГПМК, які є кандидатами для проведення сТЛТ, транспортуються бригадою ШМД з інформуванням завчасним повідомленням центру, який проводить сТЛТ.

4. Наявність узгодженого та затвердженого УКПМД та ЛПМД дозволить ефективно використати час від початку захворювання до моменту госпіталізації до ЗОЗ чи установи, які надають екстрену допомогу при ГПМК, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для проведення тромболізису.

Обґрунтування

Пацієнти з точно визначеним часом виникнення перших ознак ГПМК (інсульту) можуть бути розглянуті як кандидати на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

Необхідні дії

Обов’язкові

  1. Дії диспетчера ШМД

1. Прийом виклику, керуючись регламентованими правилами прийому виклику.

2. Для зручності диспетчер може скористатися опитувальником (Додаток № 1).

3. Негайне направлення бригади ШМД до пацієнта з підозрою на ГПМК.

4. Заповнення форми первинної медичної облікової документації №109/о «Картка виклику швидкої медичної допомоги» відповідно до наказу МОЗ України від 17.11.2010 № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої те невідкладної медичної допомоги України» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 03.02.2011 за № 147/18885, яка містить необхідний перелік питань для направлення бригади швидкої медичної допомоги на екстрений виклик.

2. Дії бригади ШМД

Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилиної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 « Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).

^ РОЗДІЛ 2. ДІАГНОСТИКА В УМОВАХ БРИГАДИ ШМД

Положення протоколу

  1. При проведенні обстеження та діагностики у пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт) необхідно максимально зберігати час «вікна терапевтичних можливостей».

  2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта бригадою ШМД проводиться в необхідному обсязі та записується відповідно до форми 110/о, яка затверджена Наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України».

Обґрунтування

Пацієнти з ознаками ГПМК (інсульт) можуть бути визнані кандидатами на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

^ Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

  1. Для підтвердження статусу «кандидата на проведення сТЛТ»:

  1. Встановити точний час появи перших симптомів захворювання (або точний час, коли пацієнт востаннє був без таких симптомів).

  1. Зібрати анамнез життя:

  1. Наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушень мозкового кровообігу в анамнезі.

  2. Уточнити хірургічні втручання, які проводилися впродовж попередніх 3 міс.

  3. Зібрати медикаментозний анамнез (які ліки приймає хворий, звернути особливу увагу на лікування антикоагулянтами та антитромбоцитарними засобами).

^ 3. Провести фізичне обстеження

  1. Оцінювання життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 2).

  2. Оцінювання ключових елементів соматичного статусу (аускультація серця та легенів, пальпація живота).

^ 4. Оцінити неврологічний статус пацієнта:

  1. Рівня свідомості.

  2. Ознак інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (тест FAST). (Додаток № 3).

^ 5. Визначити інші порушення соматичного статуту.

6. Лабораторні обстеження: визначення рівня глюкози крові.

7. Інструментальні обстеження:

  1. Визначення артеріального тиску.

  2. Вимірювання температури тіла.

  3. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ).

^ РОЗДІЛ 3. НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

  1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та гемодинаміки.

  2. Забезпечити прохідність та захист від аспірації дихальних шляхів.

  3. У разі необхідності провести інгаляцію киснем.

  4. Забезпечити контроль та корекцію рівня глюкози крові.

  5. Не рекомендовано рутинне зниження АТ.

  6. Не рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації призначення АСК, клопідогрелю, інших антитромботичних засобів, а також введення антикоагулянтів.

  7. Термінова госпіталізація в спеціалізований ЗОЗ.

Обґрунтування

  1. Правильне положення тіла та захист дихальних шляхів при транспортуванні пацієнта, профілактика гіпоксемії має вплив на подальший перебіг лікування і прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

  2. Некорегована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

І. Немедикаментозні методи втручання

^ 1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.

  1. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

    1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

      1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

      2. Повернути голову пацієнта набік.

      3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.3. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.3.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

2.3.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

^ 3. Проведення оксигенотерапії

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %.

3.1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.

3.2. ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.

^ 4. Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

ІІ. Медикаментозна терапія

1. Контроль АТ

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому, через складність адекватного контролю темпів зниження АТ, застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

NB! Не проводиться корекція АТ при виявленні САТ не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт. ст.

2. Інфузійна терапія: проводиться введення 0,9 % розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.

^ 3. Корекція рівня глюкози проводиться при виявленні рівня глюкози у крові менше ніж 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20 % розчину глюкози в/в болюсно.

4. Протисудомна терапія:

4.1. Діазепам - в/в 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення – 20 мг внутрішньом’язово або в/в крапельно.

4.2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі - вводити в/в повільно болюсно 25 % (250 мг/мл) розчин впродовж 10-15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 – 200,0 мл розчину 0,9 % натрію хлориду.


NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:

  1. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.

  2. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів для проведення інфузійної терапії.

  3. В теперішній час, відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти. Введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

ІІІ. Госпіталізація в заклади охорони здоров’я

Положення протоколу

  1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головний кінець медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.09 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування").

  2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у такі заклади охорони здоров’я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування), які мають в своїй структурі центр тромболітичного лікування (ЦТЛТ) або інсультне відділення, яке виконує процедуру тромболізису при ішемічному інсульті.

  3. Спеціалісти центру, який виконує сТЛТ (ЦТЛТ), повинні бути завчасно повідомлені службою екстреної медичної допомоги про пацієнта, який є «кандидатом для проведення сТЛТ» у спосіб, регламентований ЛПМД.

  4. При повідомленні лікаря ЦТЛТ керівник бригади ШМД надає інформацію про пацієнта з ознаками ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей» та є потенційним «кандидатом для проведення сТЛТ».

  5. Пацієнта госпіталізують у відповідний ЗОЗ у супроводі родичів (при можливості).

Обґрунтування

Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність, загальну смертність, інвалідність та витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.

Необхідні дії лікаря

  1. Керівник бригади ШМД повідомляє відповідальну особу в ЗОЗ, де знаходиться ЦТЛТ про наступне:

    1. Загальний клінічний стан хворого;

    2. Неврологічний статус хворого;

    3. Точний час появи перших симптомів ГПМК;

    4. АТ, температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (бажано);

    5. Відомості про перенесені найближчим часом операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду, гострі кровотечі та інфекції;

    6. Відомості про ліки, які приймає пацієнт щоденно та його алергологічний анамнез;

    7. Відомості про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;

    8. Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, серцева аритмія);

  2. Терміново доставляє пацієнта в ЗОЗ у відділення, яке визначене ЛПМД.

^ А.2.2 ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ (СТАЦІОНАРНИЙ ЕТАП)

Діагноз: Інфаркт головного мозку

Код МКХ 10:

I 63 Інфаркт головного мозку

Розділ 1. Організація медичної допомоги та госпіталізація пацієнтів, які є кандидатами на проведення сТЛТ.

Положення протоколу

  1. Пацієнтів з ознаками ГПМК, які визнані на догоспітальному етапі «кандидатами на сТЛТ» приймають ЗОЗ, які відповідають наступним критеріям:

    1. цілодобовий режим роботи (24/7) з надання допомоги пацієнтам з ГПМК;

    2. можливість проведення методів нейровізуалізації (КТ або МРТ);

    3. можливість лабораторного контролю та моніторингу стану хворого;

    4. спеціально підготовлений медичний персонал, який виконує процедури сТЛТ;

  2. Для отримання найкращих результатів при проведенні сТЛТ час витрачений в ЗОЗ на виконання ЛПМД (маршруту пацієнта) не повинен перевищувати 60 хв.

  3. Пацієнтам, які є «кандидатами для проведення сТЛТ» діагностичні процедури (КТ/МРТ, лабораторний контроль, огляд невролога та інших спеціалістів), проводять позачергово.

  4. Ця інформація повинна бути доведена до інших пацієнтів та їх представників у вигляді інформаційної об’яви на всіх кабінетах та службах, які виконують сТЛТ, із зазначенням регламентуючих ці дії документів (наказ по ЗОЗ).

Обґрунтування

  1. Метод сТЛТ може бути виконаний в умовах спеціалізованого центру, тим пацієнтам, які відповідають критеріям для проведення сТЛТ та доставлені в ЗОЗ в «межах вікна терапевтичних можливостей».

  2. Кількість геморагічних ускладнень, які можуть виникнути при проведенні сТЛТ, зменшується при зменшенні часу до в/в введення болюсу рТАП.

Необхідні дії лікаря

^ 1. Дії лікаря ЦТЛТ до приїзду пацієнта в лікарню:

  1. Прийняти повідомлення від керівника бригади ШМД про пацієнта-кандидата для проведення сТЛТ методом, який узгоджений ЛПМД та деталізує інформацію щодо анамнезу та стану цього пацієнта, з’ясувавши наступне:

    1. Загальний клінічний стан пацієнта;

    2. Характер неврологічних порушень;

    3. Точний час появи симптомів ГПМК;

    4. АТ, температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (якщо є);

    5. Відомості про перенесені нещодавно операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду, гострі кровотечі та інфекції;

    6. Відомості про ліки, які приймає пацієнт щоденно;

    7. Відомості про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;

    8. Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, аритмія, фібриляція передсердь);

    9. Тяжкість стану хворого на момент транспортування.

2. Направити бригаду ШМД згідно ЛПМД до відділення, де відбувається первинний огляд пацієнта спеціалістами ЦТЛТ.

^ 2. Дії лікаря ЦТЛТ після доставки пацієнта в лікарню бригадою ШМД:

1. Для зменшення втрат часу у межах «вікна терапевтичних можливостей» на етапі госпіталізації терміново повідомити всі служби ЗОЗ, які задіяні в процедурі госпіталізації, діагностиці та проведенні процедури сТЛТ, про пацієнта - кандидата для сТЛТ, а саме:

  1. відділення радіології (рентгенодіагностичне відділення),

  2. лабораторію,

  3. лікарів інсультного відділення та інші допоміжні служби, які приймають участь в наданні спеціалізованої медичної допомоги.

2. Для збереження часу «вікна терапевтичних можливостей» первинний огляд пацієнта, процедура забору лабораторних аналізів, зважування пацієнта (на вагах КТ/МРТ апарату) провести у відділенні радіології (рентгенодіагностичному відділенні, кабінеті КТ/МРТ).

^ РОЗДІЛ 2. Діагностика

Положення протоколу

  1. Процедура нейровізуалізації та лабораторна діагностика пацієнта, який є «кандидатом на проведення сТЛТ», проводяться терміново, позачергово.

  2. Огляд невролога проводиться в обсязі відповідно до алгоритму дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ.

  3. При відборі пацієнтів на проведення сТЛТ необхідно враховувати, що ризик виникнення ускладнень дуже високий у пацієнтів:

  1. старших за 75 років (високий ризик виникнення крововиливу в мозок);

  2. старше 75 років, які мають фібриляцію передсердь, (підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень);

  3. з гострим інсультом, у яких важкість стану становить більше 20 балів за шкалою оцінки NIHSS або за даними СКТ інфаркт мозку поширюється більш ніж на 1/3 басейну середньої мозкової артерії (БСМА);

  4. з неконтрольованою важкою АГ;

  5. з некомпенсованим ЦД.

  1. Для збереження часу «вікна терапевтичних можливостей» час очікування результатів нейровізуалізації та лабораторних тестів лікар використовує для збору анамнезу, клінічного та неврологічного огляду пацієнта.

  2. Рішення про можливість проведення процедури сТЛТ приймається лікарем (лікарями) центру ТЛТ, на підставі сукупних даних, отриманих після проведення діагностичного, лабораторного, клінічного та неврологічного обстеження пацієнта.

  3. Пацієнту та/або його представникам (родині) необхідно надати інформацію про потенційну користь та ризик проведення системної тромболітичної терапії при гострому ІІ та отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта або його представників в письмовому вигляді.

Обґрунтування

Виконання процедури сТЛТ обмежене «вікном терапевтичних можливостей» (4,5 год. від перших ознак інсульту).

Необхідні дії лікаря

^ 1. Алгоритм дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ:

  1. Загальний огляд невролога (5-7 хв    .)

  2. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту NIHSS – до 10 хв.

  3. Оцінка хворого за критеріями відбору на проведення сТЛТ - до 5 хв.

^ 2. Оцінка неврологічного статусу

2.1. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) (Додаток № 5).

Виконання оцінки за шкалою NIHSS:

  1. Оцінка стану хворого проводиться з використання шкали на тій мові, на якій говорить пацієнт;

  2. Опитування повинно бути проведене швидко (не більше 10 хв. на оцінювання;

  3. При оцінці стану пацієнта необхідно послідовно дотримуватись розділів шкали, реєструючи бали в кожному із підрозділів по черзі;

  4. Реєструйте відповіді та бали пацієнта впродовж дослідження; повертатися та змінювати раніше виставлені бали шкали ЗАБОРОНЕНО;

  5. Оцінка повинна відображати те, що робить пацієнт, а не що може зробити пацієнт на думку дослідника;

NB! Пацієнт є кандидатом на проведення сТЛТ, якщо оцінка за шкалою NIHSS становить 5-20 балів

2.2. Лікар повинен уважно оцінити клінічний стан пацієнта за «Критеріями включення/виключення пацієнтів для проведення ТЛТ при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе». (згідно Додатку № 6);

2.3. Оцінка індивідуального ризику розвитку ускладнень та потенційна користь тромболітичної терапії повинні бути оцінені (згідно Додатку № 8).

^ 3. Проведення нейровізуалізації

Положення протоколу

  1. Початковим методом для нейровізуалізації у пацієнтів з підозрою на ГПМК є проведення СКТ головного мозку без введення контрасту.

  2. При наявності ранніх ознак ішемічного інсульту більше 1/3 басейну середньої мозкової артерії користь від проведення сТЛТ буде невеликою.

  3. Ранні КТ - ознаки ішемічного інсульту включають:

    1. втрата межі між сірою та білою речовиною мозку,

    2. відсутність полоси острівця,

    3. гіподенсивне вогнище,

    4. згладженість борозен та звивин мозку,

    5. симптом «гіперденсивної середньої мозкової артерій»

Обґрунтування

  1. Нейровізуалізація головного мозку методом СКТ є доведеним методом швидкої діагностики типу інсульту.

  2. Для обстеження хворих з підозрою на ГПМК для виключення ознак крововиливу бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (4 та більше зрізів), тому що це більш чутливий та швидкий метод на відміну від покрокової та однозрізової КТ.

^ Необхідні дії лікаря

  1. Процедура нейровізуалізації пацієнта, який є «кандидатом на проведення сТЛТ» проводиться терміново, позачергово.

  2. Після проведення нейровізуалізації її результати оцінюють разом невролог та нейрорадіолог, надаючи погоджений короткий висновок про наявність внутрішньочерепних крововиливів та/або ранніх ознак ішемічного ураження.

^ 4. Лабораторна діагностика

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові перед проведенням ТЛТ:

4.1. вимірювання рівня глюкози крові,

4.2. визначення групи крові та резус-фактору,

4.3. визначення кількості тромбоцитів,

4.4. визначення АЧТЧ, МНВ (у разі, якщо пацієнт приймав антикоагулянти),

4.5. NB! Жінкам дітородного віку необхідно зробити тест на вагітність.

^ 5. Прийняття рішення про введення процедури сТЛТ

Необхідні дії лікаря

5.1. Перед тим як розпочати сТЛТ, лікар повинен отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта або його представників. (Додаток № 7).

5.2. Прийняття рішення про очікувану користь та ризики при проведенні процедури системного тромболізису на основі результатів нейровізуалізації, оцінки лабораторних даних, клінічного та неврологічного статусу пацієнта, та отримання інформованої згоди.

5.3. Рішення доцільно приймати використовуючи алгоритм:

Очікувана користь перевищує можливість розвитку ускладнень (необхідне позначити)
□ТАК
□НІ

Пацієнт має ВСІ показання для проведення тромболізису
□ТАК
□НІ

Пацієнт не має ЖОДНОГО протипоказання для проведення тромболізису
□ТАК
□НІ

5.4. Після прийняття рішення про введення болюсу альтеплазе пацієнт повинен бути переведений до відділення інтенсивної терапії або ПІС інсультного блоку.

РОЗДІЛ 3. Проведення процедури системного тромболізису з використанням рТАП (альтеплазе)

Положення протоколу

  1. Системний тромболізис рТАП при гострому ішемічному інсульті відноситься до спеціалізованих (диференційованих) методів лікування пацієнтів з точно встановленим діагнозом ІІ.

  2. Системний тромболізис при гострому інсульті виконують із застосуванням лікарського засобу альтеплазе.

  3. Рекомендується введення альтеплазе не пізніше 4,5 годин від початку перших симптомів ішемічного інсульту.

  4. Чим менший час, який пройшов від виникнення перших ознак інсульту до введення болюсу альтеплазе, тим менший ризик виникнення геморагічних ускладнень.

  5. Внутрішньовенне введення альтеплазе проводиться тільки тим пацієнтам, які повністю відповідають «Критеріям включення хворих для проведення тромболізису при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе» (Додаток № 6).

  6. При виконанні процедури сТЛТ артеріальний тиск має бути не вище 185/110 мм рт. ст.

  7. У випадку необхідності встановлення назогастрального зонду, катетеризації січового міхура або проведення ендотрахеальної інтубації для уникнення геморагічних ускладнень при встановленні - ці маніпуляції повинні бути виконані до початку введення альтеплазе або відкладені на 12-24 год. після проведеного сТЛТ.

  8. У пацієнтів, у яких виникли судоми на початку захворювання, сТЛТ може бути проведений, якщо у них точно встановлений діагноз ІІ (диференційна діагностика з паралічем Тода).

Обґрунтування

Системна тромболітична терапія (сТЛТ), шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплазе у проміжку вікна терапевтичних можливостей (не більше 4,5 год. від початку ішемічного інсульту) є безпечною медичною процедурою з доведеною ефективністю.

^ Необхідні дії лікаря

Обов’язкові
  1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

 Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Діабетична кома, патогенез, клініка, етіологія. Діагностика. Екстрена медична допомога на до госпітальному
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Реабілітація, профілактика І лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті Адаптована

 Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Обсяг медичної допомоги
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Обсяг медичної допомоги

 Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Обсяг медичної допомоги
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Міністерство охорони здоров’я україни центральний методичний кабінет вищої медичної освіти дніпропетровська

 Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Дніпропетровська обласна держадміністрація головне управління охорони здоров’я дніпропетровська обласна
Запропонований лікарям випуск інформаційного бібліографічного покажчика дає відомості про книги та...
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Xарактер та обсяг лікувальних заходів при наданні невідкладної допомоги при травмах, отриманих дітьми

 Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога) icon Тематичний план практичних занять з курсу " догляд за хворими дітьми " для студентів ІІ курсу ІІ
Основні професійні обов’язки молодшого та середнього медичного персоналу в дитячих поліклініках та...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы