Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Краевая клиническая больница Организационно-методический отдел Краевой центр медицинской профилактики
|
|
Скачать 393.67 Kb.
|
Электронный информационный бюллетень Материалы подготовлены референтской группой Выпуск № 22 (128) 23 ноября Пять принципов рационального питания детей Александра Макеева, кандидат педагогических наук, Институт возрастной физиологии РАО Когда речь идет о питании, редко используется слово «культура». Жаль! «Живем не для того, чтобы есть, но едим для того, чтобы жить», — часто цитируем мы, и формируется представление о питании как о процессе обеспечения «техническим топливом», на котором организм должен работать. Главное, организовать поставку топлива, а уж когда и как оно будет доставлено — это имеет второстепенное значение. Между тем АП. Чехов — вот уж кого можно считать образцом подлинно культурного человека — утверждал, что тот, кто не придает питанию должного значения, не может считаться интеллигентом и достоин всяческого осуждения в «приличном» обществе. А какого человека можно считать культурным в плане питания? Не претендуя на строгую научность определения, скажем, что это тот, кто способен организовать свое питание в соответствии с потребностями своего организма, способствуя тем самым сохранению и укреплению здоровья. В основе такого «культурного питания лежат 5 принципов. Основная задача формирования основ правильного питания заключается в том, чтобы помочь ребенку усвоить эти принципы. Регулярность. Рекомендации соблюдать режим питания — не прихоть гигиенистов и диетологов, потребность в регулярном приеме пищи обусловлена законами деятельности нашего организма. Все процессы, протекающие внутри нас (дыхание, биение сердца, деление клеток, сокращение сосудов, в том числе и работа пищеварительной системы), носят ритмичный характер, и регулярность — непременное условие эффективного функционирования сложной биологической системы. Режим питания призван обеспечить равномерную нагрузку в системе пищеварения в течение дня, вот почему должно быть как минимум 4 приема пищи. В дошкольном и младшем школьном возрасте — 4-5 приемов через каждые 3-4 часа (именно столько времени требуется на то, чтобы пища переварилась). Надо сказать, что еда ‘по часам важна в любом возрасте, но ее значение особенно велико для детей и подростков, когда происходит активный рост и созревание организма. Нерегулярное питание создает дополнительные нагрузки и напряжение в этом процессе, и... благоприятную почву для возникновения различного рода нарушений здоровья, причем не только физического, но психического. Исследования ученых показали, что у детей, имеющих «вольный» график’ приема пищи, отмечается более высокий уровень тревожности, утомляемости, у них чаще возникают конфликты со сверстниками и педагогами, им сложнее учиться. Но согласитесь, мало, кто из взрослых, столкнувшись подобного рода проблемами у собственного ребенка, задумается — а не режим ли питания (или, вернее, его отсутствие) тому причиной? Понятно, что привычка питаться регулярно должна воспитываться с раннего детства, и основа ее - организация питания в семье, позволяющая сформировать «рефлекс на время». Цель — появление у ребенка желания есть в «нужные» часы. А что надо знать и уметь самому ребенку? Уже у дошкольника должно быть сформировано представление о том, что ежедневная еда — это обязательно завтрак, обед, полдник, ужин. В 6-7 лет ребенка можно научить самостоятельно определять по часам время основных приемов пищи. В младшем школьном возрасте ребенок может принимать посильное участие в организации своего режима питания. Если в детском саду, дома ответственность за это полностью лежит на плечах родителей или воспитателей, то школьная жизнь предполагает большую самостоятельность. Поэтому хорошо, если ребенок привыкнет брать с собой в школу бутерброд или яблоко, будет знать, когда, на какой перемене его съесть, а придя домой, сумеет организовать себе обед, не дожидаясь родителей. Разнообразие. Наш организм нуждается в разнообразном пластическом энергетическом материале. Белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества — все это мы должны получать из пищи, У каждого из перечисленных веществ свои функции: белки — основной строительный материал, из которого формируется и «ремонтируется» (в случае возникающих неполадок) тело, углеводы и жиры участвуют в энергообеспечении систем и органов, витамины важнейший регулятор биологических процессов, протекающих в организме и т.д. Нехватка любого из них способна привести к возникновению серьезных сбоев в работе организма. Вот почему так важно формировать у ребенка разнообразный вкусовой кругозор, чтобы ему нравились разные продукты и блюда. Широта вкусовых пристрастий — залог того, что во взрослой жизни человек сумеет правильно организовать свое питание. В рацион ребенка необходимо включать все группы продуктов — мясные, молочные, рыбные, растительные. Одно и то же блюдо не следует давать ребенку в течение дня несколько раз, а в течение недели чаще 2 раз. Нередко взрослые сталкиваются с проблемой необъяснимого, на первый взгляд, консерватизма ребенка в отношении еды. Мальчик или девочка готовы целый день питаться одной картошкой или макаронами, или, не прекращая, есть сосиски. Идти у них на поводу ни в коем случае не стоит (несмотря на то, что приверженность одному и тому же блюду в значительной степени облегчает жизнь маме), ведь такое питание никак нельзя назвать полноценным. Но вряд ли удастся решить проблему с помощью «диктаторских» мер, заставляя есть то, «что положено» (вообще, насилие в деле питания — прием запрещенный). Попытайтесь помочь ребенку «распробовать» вкус разных блюд. Как этого добиться? Один из рецептов — предоставить возможность экспериментировать и самостоятельно создавать вкус и внешний вид блюда. Так, к примеру, в кашу (очень полезную, но не очень популярную у детей) можно добавлять варенье, сок (изменится цвет), сухофрукты, орехи, семечки... Картофельное пюре может быть выложено на тарелку скучной горкой, а может — в форме мишки, Чебурашки с глазками- горошинками и т.д. Такие эксперименты занимательны для ребенка, а практика показывает: интерес эстетический в скором времени превращается в интерес гастрономический. Адекватность. Пища, которую съедает в течение дня ребенок, должна восполнять знерготраты его организма. А они немалые — ведь ребенок растет, в нем происходят сложнейшие функциональные перестройки. Но в каждом конкретном случае цифра эта может меняться в зависимости от пола, условий жизни, вида деятельности, состояния здоровья. Так, очевидно, что рацион и режим питания ребенка, активно занимающегося спортом, должен отличаться от рациона и режима питания его менее подвижных сверстников. Питание во время болезни - от питания в обычное время. Летний стол от зимнего стола и т.д. В деле контроля адекватности питания основная ответственность — на взрослых. Но не стоит здесь лишать самостоятельности и ребенка. Уже у дошкольника должно быть сформировано представление о том, какое количество пищи для него недостаточно, достаточно и избыточно. Важно, чтобы мальчик или девочка понимали, что для здоровья опасно как недоедание, так и переедание, например, излишнее увлечение сладким. Ребенку можно предложить самостоятельно контролировать количество сладостей, которое он съедает в течение дня. При этом любимые лакомства не ставятся вне закона, их не относят к вредным продуктам, как порой рекомендуют некоторые методические пособия. Конечно, количество их должно быть ограничено, однако любой взрослый знает, как нелегко остановить сладкоежку. В этом случае мы рекомендуем переложить контролирующие функции на самого ребенка (задача взрослого — придумать для этого занимательную и интересную форму самоконтроля). Практика показывает, что ребенок в роли контролера самого себя очень успешно справляется с поставленной перед ним задачей. Безопасность. Безопасность питания обеспечивают три условия — соблюдение ребенком правил личной гигиены, умение различать свежие и несвежие продукты, осторожное обращение с незнакомыми продуктами. О том, что нужно мыть руки перед едой, известно даже самым маленьким. Но, к сожалению, знать — не значит всегда выполнять. Желудочно-кишечные расстройства - одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. В последние годы все чаще отмечаются вспышки гепатита, основная причина несоблюдение элементарных гигиенических правил. Вот почему обучение правильному питанию должно включать и задачу формирования основных гигиенических навыков. Причем, подчеркнем, именно навыков, а не знаний о том, как это важно и полезно. Уже к 5-6 годам ребенок получает некоторую самостоятельность в отношении собственного питания — может самостоятельно достать из холодильника и съесть йогурт, взять из вазочки печенье, яблоко и т.д. А значит, уже к этому возрасту у него должно быть сформировано представление о признаках, свидетельствующих о несвежести продукта (изменение запаха, цвета). Важно, чтобы ребенок знал: если есть даже небольшие сомнения в свежести продукта, есть его нельзя. Такое же осторожное отношение должно быть сформировано и к незнакомым продуктам. Сегодня, когда от обилия ассортимента продуктовых магазинов рябит в глазах, порой трудно удержаться от соблазна попробовать что-то новенькое. В самом по себе желании нет ничего плохого. Но дело в том, что новые, нетрадиционные для нашей культуры питания продукты могут содержать незнакомые для нашего организма вещества, которые могут стать для него аллергенами. Поэтому важно, чтобы ребенок запомнил, что знакомство с новым продуктом или блюдом должно происходить только в присутствии взрослого. Удовольствие. Почему-то, когда пишут о роли и значении питания, часто забывают об этой, весьма важной функции еды - доставлять удовольствие. А ведь приятные ощущения, которые возникают во время еды, имеют глубокий физиологический смысл, являясь показателем безопасности продукта (неприятный вкус воспринимается нашим организмом как сигнал тревоги — это есть нельзя!). Поэтому чем выше уровень развития вкусовой чувствительности, тем выше уровень защиты его организма. Призыв к получению удовольствия от еды — это не призыв к обжорству. Ведь удовольствие возникает не от количества съеденного (скорее, здесь обратная зависимость переедание ‘убивает” приятные ощущения), а от умения различать, дифференцировать вкусы и запахи, оценивать гармоничность их сочетания, внешний вид блюда и т.д. Понятно, что сформированность таких умений зависит от того, насколько разнообразна пища, которую ест ребенок и насколько вкусно она приготовлена (еще раз повторим: разнообразие и вкусовые качества блюда напрямую не определяются его стоимостью, гораздо большее значение имеют тут кулинарные способности и кулинарный кругозор повара). Важно, чтобы ребенок умел описывать запах, вкус блюда, не ограничиваясь простым «вкусно-невкусно». А для этого нужно, чтобы за обеденным столом взрослые вместе с ним обсуждали достоинства блюда. Ведь только так ребенок сможет понять, какой вкус называют «мягким», «кисло-сладким», «горько-сладким» и т.д. И еще удовольствие от еды напрямую зависит от атмосферы, царящей за столом. Здесь должно быть наложено табу на ссоры, выяснения отношений (какое уж тут полноценное переваривание, когда кровь пульсирует в висках, бешено сокращается сердце и кипят африканские страсти!) и воспитательные беседы! Пусть с самого раннего возраста у ребенка сформируется представление семейный стол - это место, где всем уютно, тепло, и, конечно, вкусно! ^ ? Итак, правильное питание должно быть регулярным, разнообразным, адекватным, безопасным и приносить удовольствие. Но как убедить ребенка в важности и необходимости соблюдения этих принципов? Традиционный воспитательный прием взрослых, стремящихся сформировать у ребенка те или иные полезные привычки, объяснение их пользы для здоровья. «Будешь есть кашу, вырастешь и станешь сильным и крепким или, наоборот, «Не будешь есть фрукты (заниматься физкультурой, закаляться и т.п.) – заболеешь…» Но является ли этот довод убедительным для ребенка? Нет! Ведь ему сейчас, в данный момент нужно отказаться от того, что приятно и вкусно, для того, чтобы когда-то в будущем получить «награду» (силу, рост, красоту). Как правило, здоровье для ребенка это то, что дано ему от рождения, ему сложно осознать, почему нужно заботиться и укреплять его, если оно и так есть. Прогнозировать же последствия своего отношения к здоровью в настоящем на далекую перспективу способен далеко не каждый взрослый (что уж говорить о ребенке). Что же делать? ^ Игра - эта наиболее действенный для дошкольника и младшего школьника способ познания и взаимодействия с окружающим миром, в игре мальчик или девочка учатся общаться друг с другом и взрослыми, проверяют свои силы, даже став боле взрослым, подросток продолжает играть, только содержание и форма игр меняются. Итак, играем! Но пусть правила в этой игре будут особенные, связанные с выполнением ребенком тех или иных правил здорового питания. Вариантов тут множество — вести дневник, где ставить себе улыбки’ каждый раз, когда без напоминаний вымыл руки, организовать конкурс на самую необычную кашу, провести соревнование знатоков фруктов и овощей и т.д. Здесь можно использовать разные виды игр. Сюжетно-ролевая игра, основанная на каких-то знакомых ребенку эпизодах из жизни, может быть связана с отработкой навыков поведения за столом (к хозяевам пришли гости, нужно накрыть стол и занять гостей). Игра с правилами предполагает соревновательный характер взаимодействия ее участников: кто быстрее соберет овощи для салата, выберет блюдо для завтрака и т.д. Такие нехитрые с точки зрения взрослого, приемы оказываются очень эффективными, то чего не удавалось добиться за счет бесконечных напоминаний и нотаций, легко достигается в игре. ^ И это не просто дань уважения истории. Традиции, прошедшие многовековую проверку временем, всегда выполняли функцию социокультурных регуляторов питания с позиции его рациональности и целесообразности. Блюда народной кухни обычно оптимально соответствуют условиям жизни народа и структуре пищевых ресурсов территории, на которой он проживает. Здесь можно приводить многочисленные примеры - распространение сыроедения у северных народов (сырое мясо и рыба — основной источник витаминов, так как растительные ресурсы невелики), популярность кисломолочных продуктов у жителей Средней Азии (свежее молоко быстро скисает в жаре), обилие жирных и горячих блюд у сибиряков и т.д. На протяжении столетий у различных народностей вырабатывалась определенная адаптация к конкретным продуктам и способам их приготовления. Помните трагикомическую историю про бедного немца из Железной воли Лескова, которого погубило традиционное русское блюдо — блины (и, безусловно, особенности характера). Известная поговорка «Что русскому здорово, то немцу— смерть» несколько категорично, но все же отражает биологическую целесообразность традиционного питания. Конечно, сегодня наш стол становится все более и более универсальным. Вряд ли можно и стоит препятствовать процессу взаимопроникновения различных кулинарных традиций. Однако при этом глупо и неразумно забывать о собственной национальной кухне. Вот почему так важно, чтобы у ребенка было сформировано представление о традиционной кулинарии, ее роли и значении для сохранения здоровья. При этом, кстати, решаются воспитательные задачи, непосредственно не связанные с формированием основ правильного питания. Так, для того, чтобы объяснить, почему различаются народные кухни, нужно, чтобы ребенок обладал определенными краеведческими знаниями — что растет в лесах, какая рыба водится в водоемах, каких животных разводят, каковы особенности климата. Знакомство с традициями и обычаями расширяет представление о культуре и истории народа вообще, а значит, может рассматриваться и как элемент патриотического воспитания. А обсуждение кулинарных традиций разных народов — прекрасный вариант организации интернационального воспитания — близкий и понятный ребенку, лишенный пафоса, которым зачастую «грешат традиционные методики. Обучение основам рационального питания должно отвечать принципу практической целесообразности. Все сведения, сообщаемые ребенку, формируемые навыки поведения, должны быть полезны в повседневной жизни. Да, наверное, информация о группах витаминов и их значении для тех или иных физиологических функций организма важна, но вряд ли необходима для 7-11 летнего мальчика или девочки. А вот представление о продуктах, являющихся источниками витаминов, безусловно, полезно, так как помогает понять — почему каждый день нужно есть фрукты или овощи, пить соки, молоко и т.д. Нужно ли рассказывать дошкольнику о технологии приготовления борща, если понятно, что пока ему рано вставать у плиты? Пока он может помогать маме на кухне, расставляя посуду на столе, и, значит, освоение правил сервировки будет иметь реальное практическое значение. Излишнее наукообразие, необоснованно большой объем сведений, который нередко рекомендуют программы, связанные с воспитанием здорового образа жизни, не только бесполезны, но и в определенном смысле, дискредитируют воспитательный процесс, снижают к нему интерес со стороны ребенка. Формирование основ правильного питания у ребенка — это, прежде всего, овладение полезными навыками, а степень их освоения напрямую зависит от того, востребованы ли они в повседневной жизни. Вот почему, при выборе содержания обучения правильному питанию, педагогу следует задуматься — насколько необходимо то, чему он собирается учить, детям. Испокон веков основы культуры питания закладывались в семье. Здесь ребенок знакомился с традициями питания, здесь происходило формирование его вкусовых пристрастий, осваивались правила поведения за столом и т.д. К сожалению, сегодня роль семьи в этой сфере воспитании снижается. Из нашей жизни по степенно уходят традиции семейных застолий (ужин, когда вся семья собирается за столом, воскресные завтраки), нередко получается, что 5 раз в неделю ребенок завтракает, обедает, а то и ужинает вне дома — в школе или детском садике. Таким образом, семейное воспитание существенно дополняется и корректируется воспитанием в школьном коллективе. Надо сказать, что с этической точки зрения проблема непростая. Обойтись без поддержки родителей в этой сфере воспитания школа, безусловно, не может (функцию кормильцев с родителей никто не снимал). Формирование культуры питания — это всегда сотрудничество родителей и педагога. Но возникает опасность того, что определенные школой нормы будут идти вразрез с тем, что принято в семье. Поэтому одна из важнейших задач, стоящих перед педагогом, заключается в эффективном взаимодействии с родителями. Первый шаг на этом пути — сформировать у взрослых членов семьи понимание важности и значения правильного питания для здоровья ребенка и их собственного здоровья, расширить их осведомленность в этой области (вариантов много лектории, клубы для родителей, выступление медиков, диетологов). Второй шаг убедить родителей в практической пользе воспитательной работы, проводимой школой. И третий не допустить неуважительного отношения к традициям питания в семье. Упоминаемые педагогом продукты, блюда должны быть доступны для семей с различным уровнем достатка, знакомы всем детям. Кстати, нередко родители отрицательно относятся к идее проведения занятий по основам рационального питания, именно потому, что считают правильное питание весьма дорогим удовольствием, чувствуют свою вину за то, что не могут обеспечить его своим детям. Между тем, рациональное питание не обязательно дорого. Существует огромное количество недорогих, полезных и вкусных продуктов. Смородина, клюква, протертые с сахаром и не менее вкусные, чем заморский фрукт. На завтрак ребенку можно дать бутерброд с колбасой, а можно рисовую кашу с различными добавками (вряд ли стоит выяснять, какой из этих вариантов завтрака полезней). ^ ОСНОВЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Методические рекомендации Учреждение-разработчик: Кафедра фундаментальной и клинической неврологии РГМУ НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ В представленных методических рекомендациях предлагается высокоэффективный метод организации реабилитационных мероприятий при церебральном инсульте в острый период течения заболевания, заключающийся в раннем, комплексном обсуждении проблем больного до формирования устойчивых патологических компенсаторных реакций. Мультидисциплинарный подход к формированию комплекса реабилитационных мероприятий позволяет подобрать необходимое и достаточное воздействие на организм пациента, не истощая его резервной и компенсаторной функции, не приводя к гипоперфузии мозга и снижению уровня метаболизма в нем. Впервые обсуждаются организационные принципы ранней, быстрой и структурированной реабилитации (1-ый месяц заболевания) и предлагаются новые онтогенетически обоснованные методики постепенной вертикализации, лечебной гимнастики, физиотерапии. Обсуждаются вопросы организации работы членов мультидисциплинарной бригады. Методические рекомендации по неврологии предназначены для неврологов, ангионеврологов, клинических ординаторов, интернов, врачей ЛФК и ФЗТ, методистов и инструкторов ЛФК. Составители: член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Скворцова, академик РАО, профессор В.М. Шкловский, профессор Б.А. Поляев, профессор Г.Е. Иванова, доценты Н.С. Чекнева, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова, ассистент О.В. Волченкова, старший научный сотрудник Т.В. Шанина, научный сотрудник Н.В. Борисова. Рецензенты: Е.И. Гусев - академик РАМН, профессор А.В. Чоговадзе - д.м.н., профессор Введение Проблема сосудистой патологии головного мозга является одной из ведущих в неврологии и имеет большое социальное значение. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от цереброваскулярных заболеваний стоит на третьем месте после таковой от заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Во многих странах мира (Англия, США, Индия, Канада, Япония и др.) удельный вес поражений нервной системы при сосудистой патологии возрастает и достигает 1,27 - 4,34 на 1000 населения ежегодно. В России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. Анализ данных регистра инсульта показал, что заболеваемость среди лиц старше 25 лет составляет 3,48 на 1 000 жителей в год. Наибольший процент заболеваемости и смертности приходится на возраст 50-70 лет. Однако обращает внимание факт повсеместного «омоложения» инсульта. Всё чаще встречаются расстройства мозгового кровообращения в возрасте 40-45 и даже 25-40 лет. Следует подчеркнуть, что только 15% из них возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. В настоящее время проблема сосудистой патологии головного и спинного мозга признана мультидисциплинарной - в разработке её принимают участие как клиницисты, так представители теоретических дисциплин (биохимики, патофизиологи, иммунологи и др.). Достижения молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии позволили расшифровать сложный каскад молекулярных и биохимических реакций, возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, что обеспечивает адекватное лечение и значительное снижение смертности в остром периоде инсульта. Однако около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и лишь менее 15% выживших могут вернуться к своей работе. Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. В связи с этим актуальным вопросом является совершенствование организации восстановительного лечения и применение современных методов и подходов, которые позволяют повысить его эффективность. ^ � При инсульте нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3^-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию, т.е. реабилитационное лечение следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, до развития выраженной мышечной спастичности, до формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. • контроль за процессами восстановления; • обеспечение слаженной работы всех систем и органов; • дестабилизация патологических систем; • восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности; • интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента; • компенсаторное формирование новых функциональных связей; • торможение нефизиологических движений и патологических позных установок; • коррекция речевых расстройств и нарушений глотания; • психологическая коррекция и социальная адаптация; • профилактика осложнений. Учитывая этапность в оказании помощи больным с инсультом и необходимость как можно более раннего начала восстановительного лечения, элементы ранней реабилитации должны быть использованы уже в блоке интенсивной терапии (или отделении нейрореанимации). Для правильного выбора тактики восстановительной терапии и ранней реабилитации нарушенных функций у больного с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо оценить «индикаторы» неблагоприятного прогноза течения заболевания. К ним относятся: > тяжелые нарушения функций при поступлении (тотальная афазия, выраженные общемозговые изменения, сопор или кома, нарушение функций тазовых органов и пр.); > перенесенные инсульты в анамнезе; > двигательные нарушения до инсульта; > преклонный возраст больного; > зрительно-пространственные нарушения. Факторы, которые могут задерживать восстановление: > неадекватная оценка больным наличия двигательного или речевого дефицита; > нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной; > проблемы восприятия; > болевые реакции; > депрессивный фон настроения; > отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям; > низкая толерантность к физическим нагрузкам. В блоке интенсивной терапии применяются следующие виды реабилитации: > лечение положением; > дыхательная гимнастика (пассивные приемы); > коррекция расстройств глотания; > кинезитерапия: комплексная система рефлекторных упражнений, включающая элементы авторских разработок: Баланс-I, PNF, Фельденкрайса, Войта; > ранняя вертикализация. ^ � (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует: снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Все это предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем -развитие контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным, вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта. Лечение положением включает: - укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку; - положение на парализованной стороне; - ограничение времени пребывания на спине. Отрицательными факторами положения больного на спине являются: - недостаточная респираторная функций легких; - плохой дренаж бронхов; - снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы; - высокий риск аспирации слюны; - усиления патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов (ведет к увеличению тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги); - боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе. При необходимости поворота больного на спину целесообразно помнить о некоторых правилах: - голова пациента должна находиться по средней линии; - паретичная рука поддержана подушкой (2-3 см высоты); парализованной ноге придается физиологическая укладка с согнутым коленным суставом, для чего под соответствующие суставы подкладывают подушки. При положении больного на здоровом боку необходимо следить з а тем, чтобы: - укладка парализованных конечностей была на одном уровне в горизонтальной плоскости, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку на конечности; - пораженное плечо было вынесено вперед (45-90 градусов), рука поддержана по всей длине; - кисть «больной» руки находилась в функциональном положении и не свисала с подушки (отведение в плечевом суставе до 45° и сгибание до 25-30°; в локтевом суставе сгибание до 90 градусов, в среднем положении между пронацией и супинацией; лучезапястный сустав в разгибании до 20°, проксимальные межфаланговые суставы - сгибание 70-80 °, дистальные межфаланговые суставы - 25-35°); - пораженная стопа ни во что не упиралась. При положении больного на парализованной стороне необходимо соблюдать следующие правила: - «больное» плечо вынесено вперед в положении сгибания в плечевом суставе под углом 45-90 градусов, сгибания в локтевом суставе с кистью, установленной в типичной позиции, а вся конечность опирается на поверхность постели, что способствует дополнительной стимуляции разгибателей, так как переводит их в фиксирующее положение; - «больная» нога согнута в тазобедренном суставе на 30-45 градусов и чуть согнута в коленном; - вертикальная ось головы является продолжением вертикальной оси туловища. ^ � направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Выделяют пассивные и активные приемы. Пассивные приемы: • контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке); • вибрация с помощью рук на выдохе; • встряхивание; • терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание, положения, облегчающие аэрацию, положения, способствующие мобилизации грудной клетки); • межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника). ^ . Оценка и коррекция расстройств глотания приобретает особое значение у больных с острым расстройством мозгового кровообращения. Поперхивание при глотании жидкой или твердой пиши, которое возникает, как правило, у большого процента больных может привести к тяжелым последствиям - аспирационной пневмонии, повышению артериального давления, асфиксии, потери сознания и даже к летальному исходу. В целях предупреждения развития подобных реакций показано: - возвышенное положение больного в момент приема пищи, - кормление маленькими глотками, - контроль за проглатыванием, - исключение скопления пищи и слюны в полости рта, - после кормления следует сохранять вертикальное положение больного около 30 минут. Всем пациентам с инсультом необходимо проводить оценку функции глотания. В зависимости от результатов тестирования осуществляется выбор питания для каждого больного. Зондовое питание предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное питание более экономично, безопасно, более полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника. При необходимости следует использовать установку назогастрального зонда. Показания к постановке назогастрального зонда: грубые нарушения функции глотания, коматозное или сопорозное состояние больного. При необходимости длительного применения показано смена зонда каждые 4 недели, при плохом прогнозе по дисфагии показана постановка гастростомы. При кормлении через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации) или, при отсутствии противопоказаний, посадить его. Энергетические потребности зондового питания определяются индивидуально. В среднем, для поддержания массы тела необходимо 30-35 ккал/кг в сутки. Для восстановления массы тела 35-40 ккал/кг. Потребность в белках 0,8-1,0 г/кг в сутки. Для купирования белкового дефицита - 1,1-1,5 г/кг белка в сутки. Суточная потребность жидкости 30 мл/кг веса +10% (при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,0 С). Потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени. Кинезитерапия. Механизмы спонтанного восстановления после инсульта напоминает становление моторики ребенка в онтогенезе: в начале восстанавливается функция аксиальной мускулатуры и проксимальных отделов конечностей, затем - дистальных: ходьба, и тонкая моторика. Т.е. сам организм использует проторенные в онтогенезе пути. Это делает обоснованным применение онтогенетической кинезитерапии в ранней реабилитации больных с инсультом. Кинезитерапия включает стимуляцию статокинетических рефлекторных реакций, осуществляемых с глубоких рецепторов латеральных мышц глаза, аксиальных и параксиальных мышц региона шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, рецепторов вестибулярного аппарата. Наиболее эффективным методом кинезитерапии в этот период является комплексная система рефлекторных упражнений. Не целесообразно использование в этот период обычных движений, которые осуществляются в суставах конечностей по основным осям (сгибание, разгибание, отведение, приведение), так как они могут способствовать закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие на данный момент программы, т.е. патологические. ^ � больных предусматривает поднятие головного конца кровати уже в первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни - опускание нижних конечностей и пересаживание больного. В полном объеме ранняя реабилитация в острый период течения инсульта проводится в условиях специализированных палат, куда больные переводятся из блока интенсивной терапии на 5-е - 7-е сутки заболевания. При переводе из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации целесообразен отбор больных с учетом тяжести общего состояния, оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-сосудистой и дыхательной систем. ^ : > ясное сознание; > отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, одышки, флеботромбоза, тромбофлебита и пр.); > отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия. Палаты ранней реабилитации должны иметь дополнительное оснащение - функциональные кровати, прикроватные функциональные кресла, функциональные прикроватные столики, переносные кресла-туалеты, ширмы, приспособления для укладки и перекладывания больных. Палаты должны быть просторными для обеспечения подхода к больным со всех сторон. В блоке ранней реабилитации необходимо дополнительно иметь «тренажер-вертикализатор», электроподъемник, стол для кинезитерапии, кабинет и оборудование для эрготерапии (социально-бытовой реабилитации), параллельньные брусья, терапевтические мячи, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице, «шведскую стенку». Анализ ходьбы может быть осуществлен с помощью комплекса «Биомеханика». В реабилитационных палатах применяются следующие методы: - лечение положением; - дыхательные упражнения (активные приемы); - дальнейшая постепенная вертикализация больных; - онтогенетически обусловленная кинезитерапия; - методы биоуправления, основанные на принципе обратной связи; - обучение бытовым навыкам; - физиотерапевтическое лечение; - иглорефлексотерапия; - логопедические занятия; - коррекция головокружений и нарушений равновесия сосудистой этиологии; - психологическая коррекция. Особенности использования лечения положением изложены выше. ^ Основной задачей активной дыхательной гимнастики является формирование навыка контроля за соотношением определенных фаз дыхательного цикла. Вдох обладает активирующим влиянием на симпатоадреналовую систему, выдох - тормозящим. Для поддержании эйтонии во время дыхательной гимнастики соотношение фаз вдоха и выдоха должно быть как 2:3, соотношение пауз в акте дыхания как 2:1. При необходимости достигнуть тормозной эффект следует увеличивать время выполнения фазы выдоха и второй паузы в цикле дыхания, и наоборот, при необходимости активизации симпатоадреналовой системы - увеличивать время выполнения фазы вдоха и первой паузы. Дыхание не должно вызывать напряжения. После 3-4 глубоких вдохов целесообразен перерыв на 20-30 секунд. Второй задачей дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с постепенным углублением его. Подобное выполнение дыхательных упражнений будет приводить к увеличению потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снижает артериальное давление и ЧСС, способствует установлению медленного паттерна дыхания, «разрушению» патологического гипервентиляционного, быстрого паттерна дыхания. Решению задач дыхательной гимнастики способствует так же гипоксическая тренировка, проводимая на специальных дыхательных тренажерах. Принцип работы этих аппаратов заключается в подаче воздуха в дыхательную маску с нормальным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Дозированное воздействие реабилитационных мероприятий без перенапряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем является необходимым условием ранней реабилитации. Интенсивность нагрузки, расширение двигательного режима, усложнение двигательных задач и активное изменение положения тела возможно только при адекватной реакции организма на предъявляемые малонагрузочные функциональные тесты (комфортная проба с апное на выдохе, комфортная проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба с последовательным использованием положений сидя и стоя). Реакция на нагрузку у больного с инсультом должна быть толькофизиологическая. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают. Объем общей двигательной активности пациента вне зависимости от ее формы лимитирован 60 % резерва максимальной частоты пульса (M.L.Karvonen с соавт., 1987), что тщательно объясняется пациенту и ухаживающим за ним лицам. ЧСС мах. сут. = (ЧСС мах. - ЧСС покоя) х 60 %) + ЧСС покоя, где ЧСС мах.=145 ударам в минуту, что соответствует 75 % уровню потребления кислорода у пациента в возрасте 50-59 лет независимо от пола (по K.L.Andersen с соавт., 1971). Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента, (артериального давления и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления. Чрезвычайно желательно проводить ЭКГ-мониторинг. ^ . Задача сохранения и восстановления устойчивости туловища обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная афферентация с суставов и мышц. Этими позами или исходными положениями должны являться те позиции, которые принимает организм ребенка последовательно в процессе постнатального развития и вертикализации. Исходными положениями, в которых можно достичь стабильности и использовать лечебную гимнастику являются: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе, положение лежа на животе с поднятой головой, положение на животе с опорой на предплечья, коленно-локтевое положение, коленно-кистевое положение, положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), ходьба примитивная, ходьба сложная. При этом, исходное положение становится непосредственно активированным с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений, направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется (пассивно или активно) в целях стимуляции должной афферентации. Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать следующим принципам: • от головы и позвоночника к суставам конечностей; • от крупных групп мышц к мелким; • от крупных суставов к мелким; • от изометрической нагрузки к динамической (изотонической). С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека (малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических нагрузок в суставах ног в дистальном направлении), обеспечение устойчивости возможно посредством стабилизация углов в суставах конечностей и позвоночника (в зависимости от позы). Ключевыми в антигравитационной работе являются следующие суставы (включающиеся последовательно): плечевые, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника; локтевые, коленные и суставы грудного отдела позвоночника; лучезапястные, коленные и суставы грудного и поясничного отделов позвоночника, коленные и суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника, голеностопные и суставы позвоночника в целом. В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять различные виды мышечной работы, используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения, апроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах, в зависимости от исходного положения. В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое равновесие, а затем динамическое равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении пациент переводится в последующее. В целях стабилизации состояния пациента с инсультом при выполнении физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем дыхательные упражнения проводятся последовательно с физическими, в медленном темпе, с удлинением выдоха. ^ . Один из наиболее эффективных методов нормализации мышечного тонуса, как повышенного, так и пониженного, является перемещение весовой нагрузки на пораженную сторону. При этом стимулируются сенсорные системы на пораженной стороне, что помогает восстановлению их функций. Правильное распределение весовой нагрузки возникает в положении лежа на пораженной стороне. Пациент должен учиться равномерному распределению весовой нагрузки на оба бедра в положении сидя и на обе стопы в положении стоя. Для восстановления нормальных движений необходимо стимулировать деятельность, которая обеспечивает независимое функционирование верхней и нижней частей туловища. Это активизирует мускулатуру туловища, повышает его устойчивость, а также способствует правильному распределению весовой нагрузки. Имеет значение темп выполнения движений. При попытке слишком быстро изменить положение тела или произвести любое движение пораженной конечностью происходит повышение мышечного тонуса и торможение выполнения действия. В положении сидя необходимо следить за расположением таза -предпочтительной является нейтральная позиция. Наклон таза назад приводит к увеличению разгибания бедер и повороту верхнего отдела туловища с одновременным разгибанием головы и шеи. Для достижения правильного расположения плеч и головы по средней линии следует переместить таз в нейтральную позицию. Обычно больной должен сидеть в прикроватном кресле с прямой спинкой. ^ . У больных с доминирующими расстройствами чувствительности акценты восстановительной терапии несколько смещаются. Данному контингенту необходимы дополнительные меры безопасности, направленные на: предупреждение контактов пораженной конечности с острыми, режущими и колющими предметами; предотвращение получения ожога при соприкосновении с горячими предметами; предупреждение пролежней от длительного давления на деафферентированные участки кожи частями собственного тела, деталями кровати или какими-либо посторонними предметами. Не следует оставлять больного на ночь в неудобном положении на парализованных конечностях. Днем время пребывания на больной стороне не должно превышать 1 часа. Необходимо следить за профилактикой раздражения, покраснения и отека кожи, правильной укладкой конечностей, ежедневным уходом за кожей. Целесообразно использование масляного массажа для поддержания мягкости и упругости кожи в пораженной области, частое изменение положения тела и конечностей. С целью более эффективного восстановления чувствительности следует дать возможность пациентам убедиться в потере чувствительности, показывать безопасные приемы действий (при умывании контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности), обучать зрительному контролю за движением и положением поврежденных конечностей, для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками; использовать элементы массажа (поглаживание, похлопывание, растирание пораженных участков махровым полотенцем, смазывание кожи лосьоном, и пр.), рекомендуется «замешивание» теста, лепка предметов из глины, пластилина, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев, вибрирующие движения при погружении конечности в такие сыпучие материалы, как рис, горох или кукуруза и т.д. Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной конечности краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют при неподвижном касании, определяя также локализацию прикосновения. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 минут до достижения положительных результатов. Для восстановления стереогностического чувства проводятся упражнения с различными предметами, вначале со знакомыми. Пациент с открытыми глазами берет предмет в руку, а затем, закрыв глаза, ощупывает его, сосредотачиваясь на тактильных ощущениях. Свои ощущения пациент описывает словами. С целью восстановления сложных видов чувствительности используются также: распознавание геометрических форм и размеров предметов, в частности, различных деревянных кубиков; сортировка предметов по форме и характеру материала; выбор определенных предметов из предложенной группы объектов (использование мозаики); различение объектов по весу; обнаружение предметов, спрятанных в песке или других сыпучих материалах; составление слов или чисел с помощью деревянных или картонных букв или цифр. ^ . Одним из эффективных методов восстановления функции парализованной руки является тренинг по ЭМГ, построенный на принципе биологической обратной связи (вариант компьютерной игры). Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса. Когда больной начинает самостоятельно передвигаться, проводится дополнительное обследование на комплексе «Биомеханика», что дает возможность оценить эффективность проводимой терапии, проследить механизмы восстановления и прогнозировать формирование в дальнейшем ортопедического дефекта. Восстановлению статики в вертикальном положении и ходьбы способствует тренировка статического и динамического равновесия по принципу обратной связи по стабиллограмме на комплексе «Биомеханика». ^ . Среди расстройств речи, вызываемых поражениями центральной нервной системы, дизартрия занимает значительное место. В зависимости от очага поражения различают следующие виды дизартрии: бульварная - связана с поражением бульбарных отделов продолговатого мозга. Она сопровождается вялым парезом мышц мягкого неба, глотки, гортани и языка и приводит к нарушению функций глотания, фонации, речевого дыхания, наблюдается снижение глоточного и небного рефлексов и пр.; псевдобулъбарная - возникает при двустороннем поражении корковонуклеарных путей, приводит к спастическому парезу речевой мускулатуры, сопровождается рефлексами орального автоматизма, дисфонией и дисфагией, отличается повышением глоточного и небного рефлексов; корковая - возникает при поражении коры доминантного (обычно левого) полушария нижних отделов постцентральных полей (кинестетическая артикуляторная апраксия), либо нижних отделов прецентральных полей (кинетическая артикуляторная апраксия); экстрапирамидная -- возникает при поражении подкорковых структур и их связей с корой, отвечающих за точность и координацию движений. Проявляется в нарушениях темпа (тахи-, брадилалии), дисметриях (гипо-, гиперкинезы), дизритмиях (запинки, нарушение плавности); мозжечковая - связана с нарушением работы координаторных механизмов речи, характеризуется ригидностью, скандированностью, взрывчатостью (атаксией), монотонностью речи; На практике в большинстве случаев дизартрические расстройства носят смешанный характер, т.к. ввиду многообразия органических поражений мозга происходит сочетание разных клинических вариантов дизартрии. Поэтому проведение дифференциальной диагностики является очень важным для определения патогенеза двигательных расстройств и составления плана коррекционных мероприятий. Методика логопедической работы должна быть комплексной и обязательно учитывать все составляющие компоненты клинической картины речевых нарушений. Основными симптомами, характерными для дизартрии являются: 1. Нарушения речевого дыхания: чрезмерный забор воздуха на фазе вдоха, форсированное начало фазы выдоха, сокращение длительности речевого выдоха, неравномерность выдоха на протяжении фразы, судорожность вдоха и выдоха, спастичность дыхательной мускулатуры в процессе дыхания и связанная с этим судорожность вдоха и выдоха, расстройства координации между дыханием и артикуляцией; 2. Нарушения общей моторики и тонуса мышц шеи, лица и артикуляторного аппарата, что проявляется скованностью и неловкостью движений, уменьшением объема и силы движений мышц речевого аппарата; 3. Изменения голоса, который становится слабым, глухим, хриплым или появляется носовой оттенок; 4. Нарушения просодических характеристик речи (темпо-ритмических и интонационно-мелодических), которые проявляются монотонностью, изменением темпа произнесения и т.д. Ввиду наличия этих изменений восстановительная терапия должна включать коррекцию дыхания, общей и артикуляторной моторики, тонуса мышц шеи, лица, носоглотки, голоса, мелодической стороны речи. Комплекс таких упражнений позволяет значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить явления дизартрии (Е.Н. Винарская, А.И. Пулатов, 1973; Т.С. Кузьмина, И.И. Перельмутер, 1989, и др.). ^ . Среди немедикаментозных средств, используемых в восстановительном лечении больных в острой стадии церебрального инсульта немаловажную роль играют лечебные физические факторы, направленные на основные звенья патогенеза заболевания. В основе применения физических факторов лежат результаты экспериментальных и клинических исследований, подтверждающие рефлекторный механизм их действия. Современные тенденции оптимизации лечебного воздействия физическими факторами подразумевают: минимизацию физических воздействий; приближение действующего фактора к патологическому очагу; синдромно-патогенетический подход к назначению физиотерапии. Однако возможность применения каких-либо физических факторов в острый период заболевания резко ограничена. К используемым в этот период физическим факторам относятся: • Электромагнитотерапия (ЭМТ) низкой частоты и интенсивности по методике венозного оттока на область пораженных конечностей и транскраниально. Противопоказаниями к транскраниальной электромагнитотерапии низкой интенсивности и частоты являются: кровотечения и склонность к ним; гипертонический криз; стойкая гипотония в сочетании с повышенной чувствительностью к магнитному полю. Терапевтическое действие ЭМТ проявляется в нейростимулирующем, аналгетическом, седативном, миорелаксирующем, гипотензивном и спазмолитическом эффектах. • Локальная (пакетная) криотерапия на крупные и средние мышцы верхних и нижних конечностей Противопоказания к локальной криотерапии: заболевания периферических сосудов (облитерирующий эндартериит, варикозная болезнь, болезнь Рейно), серповидно-клеточная анемия, гиперчувствительность к холодовому фактору, воспалительные заболевания легких или мочеполовой сферы. Терапевтическое действие локальной (пакетной) криотерапия проявляется в нейростимулирующем, аналгетическом, миорелаксирующем эффектах. Иглорефлексотерапия. Иглорефлексотерапия применяется с учетом состояния тонуса в мышцах-антагонистах. В ее задачи входит коррекция нарушений мышечного тонуса и локальных болевых синдромов, нормализация вегетативно-трофических функций и общая активизация больных. Эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Мульти-дисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четкой согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации. В состав бригады, как правило, входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК), нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Кинезитерапевтом обычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины. В задачу врача входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам. Инструктор-методист ЛФК - специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больным. Физиотерапевт - специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного. Врач-эрготерапевт - специалист по социальной и бытовой реабилитации больного. Задачей эрготерапевта является адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного. Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д. Следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи. К вопросам эрготерапии относятся: оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке, анализ зрительно-пространственных нарушений; восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.), разработка мелкой моторики руки, подбор специальной инвалидной техники. Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают медицинские сестры. Медицинская сестра, специально обученная приемам реабилитации, также является членов МДБ. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку она наиболее полно вовлечены в процесс ведения больного. Реабилитационная медицинская сестра является опорой не только врача-невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезитерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня - питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание. В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если ни одна медицинская сестра следит за состоянием 3-4-х пациентов. Логопед обеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройство функции глотания. Для выявления и лечения различных психопатологических расстройств у больных с инсультом, таких как депрессии, изменений психики по правополушарному типу, нарушений сна, интеллектуально-мнестических расстройств в состав МДБ целесообразно привлекать психиатра. Психолог оценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности психологического и социального статуса. Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности. Не менее важной задачей психолога является работа с родственниками и ухаживающими за больным лицами для создания благоприятной реабилитационной среды. В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты из других подразделений больницы: кардиолог, офтальмолог, массажисты, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи. Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов всей мультидисциплинарной бригады с последующим обсуждением каждого пациента и выработки единой программы восстановительного лечения. Членами МДБ совместно определяются все аспекты ведения больного: > исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций; > формулировка реабилитационного диагноза; > составление плана основных реабилитационных мероприятий; > анализ проблемы каждого больного (индивидуально); > выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных); > оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике; > осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады. Перед выпиской из стационара совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах. Опыт работы доказал высокую эффективность применения системы ранней реабилитации больных с инсультом в блоке интенсивной терапии и затем в специализированных реабилитационных палатах. Подобная организация процесса реабилитации позволила уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз, что повысило степень функциональной независимости больных уже на стадии окончания острого периода инсульта и улучшило качество их жизни (В.И. Скворцова с соавт., 2002, 2004). Кроме того, разнообразные многочасовые занятия с больными, вовлечение в реабилитационный процесс родственников создают положительный эмоциональный настрой в палатах. Внедрение модели преемственной поэтапной медицинской помощи, основанной на мультидисциплинарном принципе организации, позволило почти в 3 раза повысить процент хорошо восстановившихся больных. Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническое обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитационных мероприятий, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса. Так, по данным литературы экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением затрат на содержание инвалида, возможностью членам семьи продолжать свою работу, а при хорошем восстановлении функций - возвращение пациента к трудовой деятельности. Информационный бюллетень подготовлен редакционно-издательской группой Центра медицинской профилактики краевой клинической больницы Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА. Контактный телефон 68-98-19 E-mail [email protected] |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям