Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Краевая клиническая больница Организационно-методический отдел Краевой центр медицинской профилактики
|
|
Скачать 291.72 Kb.
|
Электронный информационный бюллетень Материалы подготовлены референтской группой Выпуск № 4 (108) 16 февраля К настоящему времени имеется обширная база доказательств того, что большинство смертей среди жителей в возрасте до 65 лет можно предупредить, выполняя простейшие профилактические процедуры в кабинете врача. Эффективность и польза мероприятий по первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний получили подтверждение в сотнях исследований. ^ . Алгоритмы профилактической работы изложены в многочисленных публикациях краевого центра медицинской профилактики, доступных ПМСП. Вместе с тем с 2008 года в показатели качества работы ЛПУ ПМСП Алтайского края внесен ряд показателей, достичь которых можно только в поной мере освоив современные профилактические технологии, исключающие рутинную «профилактическую» работу. Публикуемый сокращенный вариант руководства, раздел «Профилактика БСК» еще раз обращает внимание клиницистов на необходимость профилактики только тех состояний, которые можно предупредить в рамках сегодняшних медицинских технологий. На такую профилактику должно хватать и времени, и средств. ^ неинфекционных заболеваний А.И. Старков Руководство по клинической профилактике Рекомендации Рабочей группы по профилактике, США, 2006 г. Что означают градации, выделяемые рабочей группой по профилактике. Рабочая группа по профилактике подразделяет свои рекомендации основываясь на степени доказательности и величины чистой пользы (польза минус вред). A. Рабочая группа настоятельно рекомендует клиницистам проводить профилактические мероприятия пациентам из групп риска. Рабочая группа считает доказанным, что профилактические мероприятия улучшают состояние здоровья и заключает, что польза от них значительно превышает вред. B. Рабочая группа рекомендует клиницистам проводить профилактические мероприятия пациентам из групп риска. ^ считает, что профилактические мероприятия улучшают состояние здоровья и заключает, что польза от них превышает вред. C. Рабочая группа не дает рекомендаций ни за ни против проведения обычных профилактических мероприятий. ^ считает, что профилактические меры могут улучшить состояние здоровья, но заключает, что соотношение польза/вред примерно одинаковы. D. Рабочая группа не рекомендует проводить обычные профилактические мероприятия пациентам без симптомов заболеваний. ^ считает по меньшей мере доказанным, что профилактические мероприятия неэффективны или, что вред от них превосходит пользу. I. Рабочая группа заключает, что доказательств недостаточно для рекомендаций за или против обычных профилактических мероприятий. Доказательств, что мероприятия эффективны недостаточно, или они недостаточно убедительны, или входят в противоречие с другими, и соотношение польза/вред не могут быть определены. Рекомендации по профилактике табакокурения и заболеваний, вызываемых курением Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует в обязательном порядке проводить скрининг на табакокурение всех взрослых и проводить вмешательство, направленное на отказ от курения. Градация: А. Рабочая группа по профилактике рекомендует в обязательном порядке обследовать всех беременных женщин на предмет табакокурения и давать дополнительные, адаптированные для беременных рекомендации, направленные на отказ от курения Градация: А. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» скрининга детей и подростков на предмет табакокурения и вмешательств по профилактике табакокурения и табачной зависимости. Градация: I. Вмешательство, направленное на отказ от курения, включающее скрининг, краткие рекомендации (3 минуты или менее) и/или фармакотерапию, доказало увеличение частоты возникновение табачной абстиненции, хотя существует взаимосвязь между количеством бросивших курить и интенсивностью вмешательства. Эффективное вмешательство может быть осуществляемо врачами различных специальностей. Рекомендуемая стратегия помощи пациенту состоит из пяти шагов:
Полезным для курильщика окажется руководство с выработанным планом действий, в котором можно найти ответы на типичные возникающие вопросы и найти помощь в преодолении препятствий. Телефон «бросающего курить» очень полезен для экстренного консультирования и медицинской помощи. Клиники, применяющие системы скрининга, разработанные для постоянного выявления курящих, повышают свой уровень клинического вмешательства, хотя доказательность вклада системы скрининга на число бросивших курить ограничена. Одобренная ФДА фармакотерапия курильщиков включает различные формы никотинзамещающего лечения (жевательная резинка с никотином, кожный пластырь с никотином, ингалятор и назальный спрей с никотином). Такие препараты как клонидин и нортриптилин показали свою эффективность и могут рассматриваться в лечении табакокурения (США). Для беременных курящих требуются более продолжительные консультации (по 5-15 минут). Данные об эффективности фармакотерапии при беременности ограничены. Отказ от курения при любом сроке беременности несет пользу матери и плоду. Данные об оптимальной частоте консультативных вмешательств при беременности ограничены. Эффективность скрининга и консультирования детей и подростков для профилактики курения и отказа от него на этапе первичной медицинской помощи малоизученна, но врачи могут использовать свое влияние на эту популяцию, поскольку известно, что большинство курильщиков начинают курить в детстве или подростковом возрасте. Консультативная помощь по модификации пищевого поведения в ПМСП Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» проведения консультативной помощи по модификации поведения для внедрения навыков здорового питания этапе первичного звена медицинской помощи в общей популяции. Градация: I. Рабочая группа по профилактике рекомендует оказывать активную консультативную помощь по изменению диеты взрослым пациентам с гиперлипидемией и с другими известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний, зависящих от диеты. Интенсивное консультирование может осуществляться как врачами общей практики, так и специалистами по питанию и диетологам. Градация: B Клиническое обсуждение. Несколько кратких диетических опросников утверждены к использованию на этапе первичной медицинской помощи. Эти опросники помогают определить исходные условия, необходимость вмешательства и в дальнейшем мониторировать происходящие изменения в питании. Однако, при использовании опросников для оценки эффективности консультирования, рекомендуется верификация результатов, поскольку пациенты, заинтересованные в изменениях, склонны отражать более позитивные изменения по сравнению с контрольной группой. Эффективное вмешательство предполагает обучение и консультирование, имеющее целью помочь пациенту освоить навыки, мотивацию и получить поддержку для изменения потребляемых продуктов и практики приготовления пищи. Примерами вмешательства, ориентированного на изменения привычек, являются обучение самоконтролю, тренировка в преодолении типичных препятствий в выработке здоровой диеты, помощь в выработке собственных целей, предоставление руководства в покупке и приготовлении продуктов, ролевые игры и обеспечение социальной поддержки. В общем, эти вмешательства можно описать с помощью 5 шагов: - оценить диетические привычки и факторы риска; - совет изменить диетические привычки; - договориться об индивидуальных целях изменения диетических привычек; - помощь в изменении диетических привычек и мотивационных барьеров; - обеспечить регулярное наблюдение и поддержку, либо при необходимости направить к специалистам по питанию. В общей популяции на этапе первичного звена обещающими являются два подхода: Консультация средней интенсивности лицом к лицу (группа из 2-х, 3-х человек или индивидуальная) проводимая специалистом по питанию или диетологом или специально подготовленным врачом, либо медицинской сестрой. Вмешательство низкой интенсивности, включающее 5-минутное консультирование врачом первичного звена. Снабжение пациента материалами для самопомощи, консультация по телефону, или иное интерактивное взаимодействие. Однако требуются дальнейшие исследования для оценки долгосрочного эффекта такого лечения и соотношения пользы/вреда. Наибольший эффект от диетического консультирования у взрослых без симптомов заболеваний оценен при более интенсивном вмешательстве(несколько сессий по 30 минут и более) среди пациентов с гиперлипидемией или гипертензией и среди лиц с повышенным риском хронических заболеваний, связанных с питанием. Эффективное вмешательство включало индивидуальное или групповое консультирование специалистом по питанию, диетологом или специально обученным врачом или специалистом по обучению. Многие исследования таких вмешательств выполнялись на предварительно отобранных пациентах, многие из которых были осведомлены о факторах риска, связанных с питанием, таких как, гиперлипидемия и гипертензия. Подобные подходы применимы и к пациентам без предварительного отбора, но приверженность советам по диете может оказаться ниже, и польза для здоровья меньшей, чем у пациентов, которым известно, что у них высок риск развития заболеваний, связанных с питанием. Определено, что поддержка на уровне офиса (усилия, напоминания и алгоритмы действий) значительно улучшают осуществление помощи на уровне первичного звена. Возможный вред от диетических консультаций не определен и не измерен. Некоторые специалисты находят, что если пациенты делают акцент на снижении потребления жира без внимания к снижению общей калорийности диеты, это приводит к увеличению потребления углеводов и, как следствие, к увеличению веса, повышению уровня триглицеридов, либо инсулинорезистентности. Несмотря на снижения потребления жира в масштабах страны, распространенность ожирения увеличивается, однако в исследованиях последовательно не изучался эффект консультативного вмешательства на снижение калорийности потребляемой пищи и веса. Данные об эффективности диетического консультирования на детей и подростков на этапе первичной медицинской помощи ограничены. Большинство исследований проводились при неврачебном вмешательстве (например, в школах), или использовали физиологические характеристики, например, уровень холестерина и вес, нежели более показательное и объемлющее изучение особенностей питания. Ожирение Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует обследование всех взрослых на предмет ожирения и проведение интенсивного вмешательства посредством косультативной помощи по модификации поведения для снижения веса у лиц с ожирением. Градация: B. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» проведения вмешательства низкой или средней интенсивности для снижения веса у лиц с ожирением. Градация: I. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» проведения вмешательства любой интенсивности для снижения веса у лиц с избыточной массой тела. Градация: I. Клиническое обсуждение. Ряд методик, таких как биоэлектрический импеданс, измерение абсорбции рентгеновского излучения и общего содержания воды в теле могут применяться в измерении жировой ткани, но они непрактичны для рутинного использования. Индекс массы тела (ИМТ) более практичен и широко применяется для скрининга. Увеличение ИМТ ассоциируется с неблагоприятными последствиями для здоровья. Абдоминальное отложение жира повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и других заболеваний независимых от ожирения. Врачи могут использовать измерение окружности талии для диагностики абдоминального ожирения. Риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается при увеличении талии у мужчин >102 cm и у женщин >88 см. Порог окружности талии не распространяется на лиц с ИМТ более 35. Комитеты экспертов предлагают руководствоваться в определении избыточной массы тела и ожирения индексом массы тела(ИМТ). При ИМТ 25-29,9 констатируется избыточная масса тела, при ИМТ >30 – ожирение. Выделяют три степени ожирения: I степень – ИМТ 30-34,9 II степень – ИМТ 35-39,9, при III степени ИМТ > 40. ИМТ вычисляется делением веса (в килограммах) на квадрат роста (в метрах). Наиболее эффективное вмешательство по снижению веса соединяет образование пациента в вопросах питания, диету и рекомендации по увеличению физической активности и изменению привычек питания. Схема «пяти шагов», применяемая при консультативной помощи для отказа от курения (оценить, посоветовать, договориться о целях, помочь, организовать наблюдение) может с ус пехом применяться при снижении веса. Начинать вмешательство следует одновременно с усилиями, имеющими целью последующее поддержание пониженного веса. Лицам с ожирением рекомендуется проводить интенсивные программы по снижению веса. Рабочая группа по профилактике подразделяет интенсивность по частоте вмешательства. К вмешательству высокой интенсивности относят более одной в месяц индивидуальных или групповых сессий в течение, по крайней мере, первых трех месяцев. К вмешательству средней интенсивности относят вмешательство в течение месяца. Менее интенсивные вмешательства относят к низкой интенсивности. Данные собственно об оптимальной структуре и последовательности многокомпонентного интенсивного вмешательства ограничены. Рабочая группа по профилактике заключает, что доказательность эффективности вмешательства на людей с ожирением возможно нельзя распространять на людей с избыточной массой тела. Доказательность эффективности вмешательства направленного на снижение массы тела среди людей с избыточной массой тела по сравнению с лицами, страдающими ожирением ограничена. Орлистат и сибутрамин, одобренные ФДА, могут приводить к снижению веса до 2,6-4,8 кг, и это снижение может поддерживаться, по меньшей мере, в течение 2-х лет при продолжении приема препарата. К побочным эффектам орлистата относятся: диарея, стеаторея, К побочным эффектам сибутрамина относятся повышение АД и ЧСС. Нет данных о долгосрочном (более 2-х лет) положительном эффекте или побочных эффектах этих препаратов. Эксперты рекомендуют применять фармакологическое лечение ожирения как часть комплексного лечения, включающего изменение образа жизни (диета, повышение физической активности, изменение привычек). Доказано, что у лиц с III степенью ожирения хирургические операции на желудке (шунтирование желудка, вертикальная гастропластика, ушивание желудка) приводят к стабильному снижению веса на 28-40 кг. Клиническое руководство разработанное Национальным институтом сердца, легких и крови рекомендует резервировать хирургические вмешательства для пациентов с III степенью ожирения и для пациентов со II степенью ожирения, имеющих не менее одного заболевания, вызванного ожирением. Послеоперационная смертность при таких вмешательствах составляет 0,2%. К другим осложнениям относятся инфицирование раны, повторные операции, витаминная недостаточность, диарея и кровотечения. Повторная операция бывает необходима в 25% случаев. Следует оценивать психологическое состояние пациентов перед такими вмешательствами. В долгосрочном плане эффект хирургического вмешательства на ожирение недостаточно хорошо оценен. Данные, подтверждающие эффективность хирургических вмешательств на уменьшение массы тела получены в основном на женщинах преимущественно белой расы. Эффективность хирургии менее изучена на других популяциях, особенно на пожилых. Рабочая группа полагает, что несмотря на ограниченность данных, эти вмешательства могут выполняться применительно к лицам с ожирением, физиологически зрелым подросткам и иным лицам, принимая во внимание культурные и прочие индивидуальные факторы. Консультативная помощь по модификации поведения для повышения физической активности на этапе в ПМСП Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» проведения консультативной помощи по модификации поведения для повышения физической активности на этапе первичного звена медицинской помощи. Градация: I. Клиническое обсуждение Регулярная физическая активность помогает предупредить сердечно-сосудистые заболевания, гипертензию, диабет второго типа, ожирение и остеопороз. А также может снижать общую смертность и увеличивать продолжительность жизни. Польза от увеличения физической активности видна уже от умеренного увеличения физической активности, такого как ходьба или езда на велосипеде в течение 30 минут в день большинство дней недели. Полезность возрастает с увеличением уровня физической активности. Неясно приводит ли консультации врачей первичного медицинского звена к увеличению физической активности их пациентов. Существующие исследования не позволяют сделать вывод об эффективности и выполнимости консультирования на этапе первичной медицинской помощи. В большинстве исследований изучалось влияние коротких, минимальных, низкоинтенсивных вмешательств, например 3-5 минутных консультаций в течение обычного визита к врачу. Более всего обещающим представляется многокомпонентное вмешательство, включающее рекомендации по изменению поведения, направленному на увеличение физической активности. Такие вмешательства часто включают определение целей для пациента, письменные предписания упражнений, индивидуально разработанного режима физической активности и наблюдения за выполнением предписаний по телефону или по почте специалистом. Включение пациентов в группы, занимающиеся повышением физической активности, увеличивает эффективность деятельности первичного медицинского звена. Потенциальный вред от рекомендаций по повышению физической активности не изучен в достаточной степени. К возможному вреду можно отнести повреждения мышц и иные травмы, а также сердечно-сосудистые события. Не ясно возрастает ли вероятность повреждений при более интенсивных нагрузках, ускорении темпа повышения нагрузок, более интенсивному подходу к рекомендациям и наблюдению за пациентами. Существующие исследования не позволяют считать доказанным вред определенных темпов нагрузок, например нагрузок средней интенсивности по сравнению с интенсивными. Скрининг и вмешательство по снижению злоупотребления алкоголем на этапе в ПМСП Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует проводить обследование и вмешательство по изменению поведения для снижения злоупотребления алкоголем (см. клиническое обсуждение) всех взрослых, включая беременных женщин на этапе первичного медицинского звена. Градация: B. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» обследования и вмешательства по изменению поведения для предупреждения или снижения злоупотребления алкоголем подростками на этапе первичного медицинского звена. Градация: I. Клиническое обсуждение Злоупотребление алкоголем включает «рискованное» и «вредное» по степени грядущих проблем. В США к «рискованному» употреблению относят употребление более 7 доз алкоголя (1 доза содержит в пересчете примерно 8,9 грамма чистого алкоголя) в неделю или более 3 доз за один раз для женщин и 14 и 4 дозы соответственно для мужчин. К «вредному» относят употребление алкоголя в количествах вред в физическом, социальном и психологическом плане в настоящее время, однако не сопровождающееся зависимостью. Злоупотребление алкоголем и зависимость ассоциируются с повторяющимися негативными физическими, психологическими и социальными эффектами. Рабочая группа по профилактике не рассматривала эффективность вмешательства по отношению к лицам, имеющим зависимость от алкоголя, поскольку эффективность таких мероприятий хорошо определена и таковые лица нуждаются в специальном лечении. Употребление малых доз алкоголя в среднем возрасте и старше ассоциируется со снижением риска ИБС. Умеренным употреблением алкоголя считается 2 стандартных дозы (например, 355 мл или 12 унций пива) или менее в день для мужчин или менее 1 дозы в день для женщин и лиц старше 65 лет. По современным данным сравнимый эффект приносят меньшие дозы алкоголя: 1 доза 3-4 раза в неделю. Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, наиболее изучен на уровне первичного звена медицинской помощи. Тест хорошо зарекомендовал себя в выявлении злоупотребления алкоголем и выявлении алкогольной зависимости, и может применяться самостоятельно, либо в комплексе других тестов. Тест CAGE (4 стадии: ощущение необходимости уменьшить количество потребляемого алкоголя, раздражение от критики, чувство вины, необходимость похмелиться) наиболее популярен для выявления злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости на этапе первичного медицинского звена. Пятиступенчатая шкала теста TWEAK и T-ACE разработана для скрининга беременных. С их помощью определяется употребление алкоголя в меньших количествах, однако, приносящее вред во время беременности. Врачи могут выбирать наиболее приемлемые тесты для их практики. Методики тестов см.: http://www.niaaa.nih.gov/. Эффективное вмешательство по снижению употребления алкоголя включает: первоначальную 15-минутную беседу, наличие обратной связи, советы и определение целевых задач. Выявленным лицам необходима дальнейшая помощь и наблюдение. Вмешательства, сопровождавшиеся продолжительным наблюдением со многими контактами, с лицами от 12 до 75 лет показали снижение потребления алкоголя до 3-9 доз в неделю с эффектом, продолжавшимся до 6-12 месяцев после вмешательства. Помощь врачу в проведении эффективного вмешательства оказывает краткое обучение пациента специалистом и наличие системы поддержки (собственные усилия, напоминания, советы-алгоритмы и материалы для самообразования). В рамках структуры действий при скрининге и вмешательстве, направленном на снижение потребления алкоголя предполагаются следующие действия: оценка уровня потребления алкоголя; совет уменьшить потребление до умеренных величин; акцент на индивидуальных причинах необходимости снижения потребления алкоголя, либо полного отказа от него; помощь пациенту определить мотивации; способы самопомощи и помощи по изменению привычек; организация наблюдения и повторных консультаций, включая направление на спецлечение зависимых. Общая практика в дополнение этих рамок включает мотивационное интервью, лечение табакокурения и оценку готовности к изменениям. Оптимальный интервал между скринингами не определен. Пациенты с алкогольными проблемами в прошлом, молодые, и такие группы риска, как, например, курильщики, могут получить пользу от более частых обследований. Все беременные женщины и планирующие беременность должны быть проинформированы о вреде алкоголя для плода. Безопасный уровень потребления алкоголя во время беременности неизвестен, поэтому беременным женщинам следует рекомендовать воздержаться от употребления алкоголя. Нужны дополнительные исследования употребления алкоголя при беременности. Полезность вмешательства, направленного на снижение злоупотребления алкоголем подростков не изучена. Вопросник CRAFFT недавно предложен для обследования подростков на этапе первичного звена медицинской помощи. Полезность скрининга подростков нуждается в изучении. Артериальная гипертензия. Скрининг Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует в обязательном порядке обследовать всех лиц старше 18 лет на предмет выявления повышенного АД. Градация: А. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» скрининга детей и подростков с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Градация: I. Клиническое обсуждение Измерение АД на врачебном приеме чаще всего выполняется сфигмоманометром. Высоким артериальным давлением (гипертензией) обычно считается для взрослых: систолическое АД>140 мм рт.ст. или диастолическое АД>90 мм рт.ст. Вследствие того, что точность измерения зависит от инструментария, индивидуальных особенностей обследуемого и обследующего, рекомендуется ставить диагноз АГ только после 2-х или более зарегистрированных результатов повышенного АД, полученных по меньшей мере в период от одного до нескольких недель. По некоторым данным суточное мониторирование АД (которое позволяет вычислить среднее АД в течение 24-х часов), может иметь лучшую прогностическую значимость в плане кардио-васкулярных событий, однако суточное мониторирование АД подвержено ошибкам, которые исключаются при врачебном измерении. Связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний неоднозначна. Величина АД не должна быть определяющим фактором для проводимой терапии. Врач должен принимать во внимание общий профиль риска, включающий курение, диабет, нарушения липидного обмена, возраст, пол, малоподвижный образ жизни, ожирение. Гипертензия у детей диагностируется при превышении АД 95% персентиля для возраста, пола и роста. До 28% детей с повышенным АД имеют вторичную гипертензию, т.е. гипертензию, вызываемую такими причинами как коарктация аорты, паренхиматозные заболевания почек, стеноз почечной артерии и другие врожденные аномалии. Эксперты таких организаций, как Американская ассоциация педиатрии (ААР), Американская ассоциация сердца (АНА), Американская медицинская ассоциация (АМА) рекомендуют обычный скрининг подростков без симптомов заболеваний при профилактическом обследовании, учитывая потенциал возможностей в лечении вторичных гипертензий (например, коарктации аорты). Однако данные о пользе и рисках в лечении вторичных гипертензий у детей ограничены. Решение о скрининге детей и подростков должно приниматься на основе клинических данных. Доказательность недостаточна для рекомендаций о периодичности скрининга по АД у взрослых. Шестой отчет Объединенного национального комитета по предупреждению, определению, оценки лечению артериальной гипертензии (JNC6) рекомендует проводить скрининг каждые два года для лиц с АД c< 130 мм рт. ст. и АДд < 85 мм рт. ст. и более частые обследования для лиц с более высоким АД. В настоящее время существует много препаратов для коррекции АД. JNC 6 рекомендует целевые цифры при лечении АГ: АД c< 140 мм рт. ст. и АДд < 90 мм рт. ст. и менее при хорошей переносимости. Доказано, что у больных диабетом следует иметь целью АДд < 80 мм рт. ст. Рассматривая эффективность лечения АГ, следует отметить, что возможность снижения АД не соотносится непосредственно к снижению риска кардио-васкулярных событий. Нефармакологическая терапия (снижение потребления соли, увеличение потребления калия, повышение физической активности, снижение веса, управление стрессом и уменьшение потребления алкоголя ассоциируются со снижением АД, но их вклад в состояние сердечно-сосудистой системы не изучен. Уменьшение потребления алкоголя приводит к снижению АД. Нет достаточных доказательств рекомендовать какое-либо именно нефармакологическое вмешательство, а также рекомендовать выбор из них. Ишемическая болезнь сердца. Скрининг Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике не рекомендует для выявления ИБС и прогнозирования кардиоваскулярных событий у взрослых с низким риском ИБС проводить запись ЭКГ в покое, нагрузочные ЭКГ-тесты, компьютерную томографию для выявления кальциноза коронарных артерий или иного их стеноза. Градация:D. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для выполнения обычного скрининга с применением ЭКГ покоя, нагрузочных тестов и компьютерной томографии как для выявления существующей ИБС, так и для прогнозирования кардиоваскулярных событий у взрослых с повышенным риском ИБС. Градация: I Клиническое обсуждение Различные факторы ассоциируются с повышенным риском кардио-васкулярных событий (наиболее значимые: нефатальный ИМ и коронарная смерть), включая возраст, мужской пол, АГ, курение, нарушения липидного обмена, диабет, ожирение и малоподвижный образ жизни. Можно рассчитать индивидуальный риск кардио-васкулярных событий. Хотя точный вклад каждого риск-фактора в развитие ИБС не установлен, лица более молодого возраста (например, мужчины моложе 50 лет и женщины моложе 60 лет при отсутствии других факторов риска) расцениваются как лица с низким фактором риска (менее 5-10% в ближайшие 10 лет). Мужчины старше 50, женщины старше 60 лет или лица с одним и более факторами риска (более 15-20% в ближайшие 10 лет) оцениваются как лица с повышенным риском. Скрининг с применением ЭКГ покоя, нагрузочных тестов и компьютерной томографии коронарных сосудов может потенциально снижать частоту кардио-васкулярных событий двумя путями: во-первых, выявлением лиц с высоким риском кардио-васкулярных событий, которые могут получить пользу от активной профилактики, во-вторых, установлением лиц с выраженным коронарным стенозом, чья продолжительность жизни может быть увеличена операцией аорто-коронарного шунтирования. Однако доказательность недостаточна для выбора вида терапии лиц с выявленной ИБС. Последствия ложно-положительных результатов могут перевесить полезность скрининга. Ложно-положительные результаты – частое явление среди взрослых без симптомов заболевания, особенно среди женщин, и могут приводить к ненужным диагностическим процедурам, лечению и иметь негативные психо-социальные последствия. Поскольку чувствительность тестов ограничена, скрининг может приводить к ложно-отрицательным результатам. Отрицательный результат не свидетельствует об отсутствии выраженного коронарного стеноза с последующими кардио-васкулярными событиями. Для лиц определенных профессий (пилоты, операторы машин и механизмов), чья внезапная смерть опасна для окружающих, соображения отличные от индивидуальной пользы должны приниматься во внимание при решении вопроса о необходимости скрининга. Нет достаточных доказательств для определения пользы и вреда при применения нагрузочных тестов в скринирующих программах. ^ Краткие рекомендации Рабочая группа по профилактике рекомендует однократный скрининг для выявления аневризмы абдоминального отдела аорты (AAA) методом ультразвуковой диагностики у мужчин от 65 до 75 лет, когда-либо куривших. Градация: B. Рабочая группа по профилактике не дает рекомендаций ни «за» ни «против» скрининга по выявлению AAA у мужчин от 65 до 75 лет никогда не куривших. Градация: C. Рабочая группа по профилактике не рекомендует обычный скрининг для выявления AAA у женщин. Градация: D. Клиническое обсуждение Основные риск-факторы аневризмы абдоминального отдела аорты (AAA) включают возраст (старше 65 лет), мужской пол, курение в анамнезе (по меньшей мере, 100 сигарет в жизни). Родственники первой степени, перенесшие операцию по поводу ААА, также представляют риск-фактор; это также может относиться к женщинам, но доказательность менее определенна. Существует слабая связь между факторами риска атеросклероза и ААА. Скрининг по выявлению ААА окажется наиболее полезным для лиц имеющих высокую вероятность ААА с достаточно большим диаметром. В общем случае лица моложе 65 лет и никогда не курившие в любом возрасте имеют низкий риск развития ААА и вероятно получат мало пользы от скрининга. Чтобы предотвратить одну смерть от ААА в течение пяти последующих лет необходимо обследовать 500 курильщиков или 17883 никогда не куривших мужчин в возрасте от 65 до 74 лет. Врач, обычно должен подходить к каждому случаю индивидуально. Например, врач может предложить обследование пациенту некурящему мужчине в возрасте 65 лет с отягощенной наследственностью по ААА. Потенциальная польза от скрининга по выявлению ААА среди женщин от 65 до 75 лет низкая, вследствие низкой смертности от ААА в популяции. Большинство смертей вызванных разрывом ААА происходит у женщин старше 80 лет. Поскольку смертность в этом возрасте обусловливается множеством причин, полезность скрининга по выявлению ААА будет минимальной. Индивидуальный подход, однако, необходим. Например, следует рассматривать необходимость скрининга по выявлению ААА при определенных условиях у здоровой курящей женщины 70 лет имеющей родственника первой степени с ААА и оперированным по этому поводу в анамнезе. Операционная смертность при лапаротомии по поводу ААА составляет 4-5% и около трети больных подвергнутых этой операции имеют другие осложнения со стороны сердца и легких. Кроме того, у мужчин высок риск импотенции. Альтернативой лапаротомии является эндоваскулярный доступ к ААА (EVAR). Текущие исследования показывают заболеваемость и смертность при EVAR сопоставимую с лапаротомией, однако долгосрочные результаты эффективности EVAR в снижении разрывов ААА и смертности пока не изучены. Вред от EVAR включает необходимость последующей лапаротомии и разрыв ААА как таковой. Сообщается, что EVAR выполнявшийся при помощи старых методик, приводил к 1% последующих разрывов ААА и в 2% - к последующей лапаротомии. Переход эндоваскулярной операции в открытую хирургическую повышает смертность до 24%. Долгосрочные результаты новой методики EVAR будут опубликованы в ближайшее время. В большинстве случаев скрининг по выявлению ААА у мужчин старше 75 лет не принесет пользы от последующего хирургического вмешательства, из-за возрастающего числа сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике ААА составляет 95%, специфичность – 100% при квалифицированном выполнении. Пальпацию брюшной полости нельзя считать адекватной методикой в скрининге ААА. Для скрининга ААА достаточно однократного ультразвукового исследования. Оперативное вмешательство через открытый доступ (лапаротомия) при ААА>5,5 см приводит к снижению смертности от ААА на 43%. Однако нет доказательств, что скрининг по поводу ААА снижает общую смертность в этой популяции. При ААА среднего размера (4,0-5,4см) врачебное наблюдение с хирургическим вмешательством по показаниям приводит к аналогичному снижению смертности. Нет доказательств эффективности хирургического лечения при ААА небольшого размера (3,0-3,9см), однако эксперты рекомендуют проводить периодическое ультразвуковое обследование таких пациентов. Нарушения липидного обмена у взрослых, скрининг Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует в обязательном порядке обследовать мужчин старше 35 лет и женщин старше 45 лет на предмет нарушений липидного обмена и проводить лечение таковых у лиц с повышенным риском ИБС. Градация: А. Рабочая группа по профилактике рекомендует проводить обследование более молодых людей (мужчин от 20 до 35 лет и женщин от 20 до 45 лет) на наличие нарушений липидного обмена, если у них присутствуют другие факторы риска ИБС (см. клиническое обсуждение). Градация: B. Рабочая группа по профилактике не дает рекомендаций ни «за» ни «против» скрининга молодых людей (мужчин от 20 до 35 лет и женщин от 20 до 45 лет) на наличие нарушений липидного обмена, если у них отсутствуют известные факторы риска ИБС. Градация: C Рабочая группа по профилактике рекомендует для выявления нарушений липидного обмена определять уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов высокой плотности (альфа-ХС). Градация: B. Рабочая группа по профилактике находит доказательность недостаточной для рекомендаций «за» или «против» определения триглицеридов (ТГ) при обычном скрининге. Градация: I. Клиническое обсуждение ОХС и альфа-ХС не обязательно измерять натощак. В случае выявления нарушений липидного обмена следует повторить анализ при повторном обследовании и брать средний уровень между двумя измерениями для оценки риска. Хотя определение ОХС и альфа-ХС более чувствительно при определении риска ИБС, определение только ОХС вполне приемлемо, если возможности лаборатории не позволяют определять альфа-ХС. Определение ЛПНП дает дополнительную информацию, но требует выполнение исследования натощак. У пациентов с повышенным риском ИБС, анализ липопротеидов, включая анализ триглицеридов натощак, может дать полезную информацию для выбора оптимального лечения. Рекомендуется обследовать мужчин 20-35 лет и женщин 20-45 лет при наличии у них: Диабета Отягощенной наследственности (родственники по мужской линии до 50 лет и женской до 60 лет) Отягощенной наследственности по гиперлипидемии Множественных факторов риска ИБС (например, курение, АГ). Оптимальный интервал между скринингами не определен. По мнению экспертов, достаточно обследования каждые 5 лет. Интервалы следует сократить при наличии пограничных уровней липидов и можно удлинить при отсутствии факторов риска и нормальном уровне липидов. Возраст прекращения скрининга не определен. Скрининг возможен у пожилых ранее его не проходивших. Повторный же скрининг пожилых не имеет большого значения, т.к. уровень липидов вряд ли повысится после 65 лет. Решение о начале лечения должно принимать во внимание не только уровень липидов, но и все факторы риска ИБС: возраст, пол, диабет, АГ, наследственность (у молодых) и курение. Методики оценки риска, включающие специфическую информацию о всех факторах риска, дают более точные результаты чем методики, основанные только на констатации числа риск-факторов. При выборе лечения следует учитывать его стоимость, а также предпочтения пациента. Медикаментозное лечение обычно более эффективно, чем только диета, но выбор терапии должен включать оценку общего риска, цену лечения и предпочтения пациента. С руководством по лечению высокого уровня холестерина можно познакомиться в Национальной образовательной программе холестерина Национального Института Здоровья. Хотя диетотерапия приемлема в начале лечения у большинства пациентов, медикаментозная терапия часто бывает необходима для достижения целевых уровней липидов, особенно у людей с высоким риском ИБС. Лечение, направленное на нормализацию уровня липидов, должно сопровождаться усилиями по изменению факторов риска, на которые можно воздействовать, например, отказ от курения, лечение АГ, диабета, ожирения, изменение диетических привычек и повышение физической активности. Следует акцентировать внимание на том, что лечение будет продолжительным. Всем пациентам вне зависимости от уровня липидов следует рекомендовать диету с пониженным содержанием насыщенных жиров, увеличением в пище количества фруктов и овощей, регулярную физическую активность, отказ от курения и поддержание нормального веса. Болезнь периферических артерий (облитерирующий эндоартеринт), скрининг Краткие рекомендации Рабочая группа по профилактике не рекомендует обычный скрининг для выявления болезни периферических артерий (облитерирующего эндоартериита). Градация:D. Клиническое обсуждение Лодыжечно-брахиальный индекс – отношение систолического АД к диастолическому АД, измеренных на периферических артериях допплеровским методом – простой и точный неинвазивный тест для диагностики ОЭ. Чувствительность и специфичность метода составляют 95% и точно отражает степень ограничения функции и толерантности к физическим нагрузкам. Отказ от курения и снижения уровня дислипопротеинемии улучшает симптоматику у больных ОЭ. В ранней стадии ОЭ отказ от курения и физические тренировки увеличивают расстояние, которое может преодолевать пациент без возникновения болей. Совет бросить курить нужно давать, однако, всем курящим независимо от наличия ОЭ. Это же относится и к рекомендациям по повышению физической активности. Аспирин в профилактике кардиоваскулярных событий Краткие рекомендации. Рабочая группа по профилактике рекомендует в обязательном порядке обсуждать применение аспирина у лиц с повышенным риском ИБС. Следует обсуждать потенциальную пользу и потенциальный вред от применения аспирина. Градация: А. Клиническое обсуждение Решение о начале приема аспирина должно принимать во внимание общий риск ИБС. Оценка риска должна включать опрос на наличие и выраженность следующих риск-факторов: возраст, пол, диабет, гиперхолестеринемия, пониженный уровень альфа-холестерина, артериальная гипертензия, наследственность и курение. Методики оценки риска ИБС, основанные на специфической информации по многим риск-факторам дают более точную оценку риска по сравнению с методиками основанными только на констатации числа факторов риска ИБС. Мужчины старше 40 лет, женщины в постменопаузе, более молодые лица при наличии факторов риска (АГ, диабет, курение) имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, им может быть назначен профилактический прием аспирина. Хотя соотношение польза/вред наиболее благоприятно для лиц с высоким риском ИБС (5-летний риск >3%), у некоторых лиц с невысоким риском польза от аспиринотерапии может быть достаточной, чтобы перевесить потенциальный вред. Обсуждение аспиринотерапии должно быть направлено на пользу в отношении ИБС, инфаркта миокарда и потенциального вреда: желудочно-кишечного кровотечения и инсульта. Обсуждение должно принимать в расчет, чего человек опасается больше: инфаркта миокарда или же желудочно-кишечного кровотечения и инсульта. Хотя время начала и частота обсуждений с пациентами возможного начала аспиринотерапии не изучены, имеет смысл проводить их каждые 5 лет, начиная со среднего возраста или же, по мере выявления новых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В большие исследования по аспиринопрофилактике включались мужчины в возрасте 40-75 лет. Исследования не включали женщин и лиц более пожилого возраста. С возрастом увеличивается полезность аспиринопрофилактики, однако повышается и риск кровотечений. Неконтролируемая гипертензия может снижать полезность аспирина в профилактике ИБС. Оптимальная дозировка аспирина не определена. В первичных и повторных больших исследованиях показана полезность аспиринопрофилактики в дозах 75 мг, 100 мг, и 325 мг в день. Доза в 75 мг, по-видимому, столь же эффективна, как и более высокие дозы, тогда как эффективность дозы менее 75 мг не изучена. Не ясно, снижает ли кишечнорастворимые формы аспирина риск желудочно-кишечных кровотечений. Неконтролируемая гипертензия, а также одновременный прием нестероидных противовоспалительных средств или антикоагулянтов повышает риск серьезного кровотечения.
* Оценка базировалась на снижении относительного риска кардиоваскулярных событий в 28% у лиц, получающих аспирин. Принимаемое снижение риска не варьировало значительно в зависимости от возраста. ** Нефатальный инфаркт миокарда и случаи со смертельным исходом. Пятилетний риск в 1%, 3% и 5% эквивалентны 10-летнему риску в 2%, 6% и 10% соответственно. *** Данные повторных исследований позволяют полагать, что увеличение числа геморрагических инсультов может происходить за счет снижения других видов инсультов среди пациентов с высоким риском ИБС (более 10% риск в ближайшие 5 лет). **** Частота может быть в 2-3 раза выше у лиц старше 70 лет. Информационный бюллетень подготовлен редакционно-издательской группой Центра медицинской профилактики краевой клинической больницы Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА. Контактный телефон 68-98-19 E-mail [email protected] |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям